腎病綜合征的診斷和治療

腎病綜合征的診斷和治療

[定義]

是指以大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥及水腫為特征的臨床征侯群。這是一組由多種病因引起，但臨床表現(xiàn)又相同的一組臨床綜合征。其主要特征有四大癥，醫(yī)學(xué)上習(xí)慣稱之為“三高一低征”：大量蛋白尿(24h蛋白尿定量，成人>3.5g，小兒≥50mg／kg)，低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)，高脂血癥(膽固醇>5.7mmol/L)，明顯浮腫。其中以大量蛋白尿是NS最主要也是最基本的特征。第2頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

[病因]

本病是一種免疫性疾病，近年來研究認(rèn)為，主要與T-L細(xì)胞功能障礙有關(guān)：循環(huán)中L細(xì)胞產(chǎn)物及某些因子作用于腎小球?yàn)V過膜而致病，研究較多的血管通透因子（VPF）、可溶性免疫抑制因子（SIRS）、血小板活化因子（PAF）、血小板生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGFβ）等。但引起NS的原因很多，也較復(fù)雜，其確切的病因目前尚未明了，但大體上與下列因素有關(guān)：

一、遺傳因素：近年有研究發(fā)現(xiàn)人類白細(xì)胞表面抗原(HLA)與NS有一定關(guān)系,如對(duì)激素敏感患兒以HLA-DR7抗原頻率較高，頻繁復(fù)發(fā)或激素依賴者與HLA-DR9、

HLA-B12相關(guān)。

二、過敏因素：過敏原可為各種微生物(細(xì)菌、病毒)、食物、藥物、疫苗、化學(xué)物質(zhì)等，甚至有人研究證實(shí)，在NS患者中，有過敏因素者占35.3％。

第3頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、感染：多種細(xì)菌、病毒以及某些寄生蟲、原蟲(瘧疾)的感染，均可能誘發(fā)NS的發(fā)生。

四、系統(tǒng)性疾病：許多其他系統(tǒng)性疾病,如過敏性紫癜、乙型肝炎、SLE、腫瘤、等在成人糖尿病、痛風(fēng)病等均可引起繼發(fā)性腎病。五、其他：藥物中毒、蜂毒、血清、預(yù)防接種、腎移植慢性排異、腎動(dòng)脈狹窄等。第4頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

[診斷及分型]

一、按病因分型

原發(fā)性NS——僅有腎臟本身的病變。找不到其他全身性疾病的證據(jù)(此類實(shí)質(zhì)上屬原因不明)。

繼發(fā)性NS——指由其他疾病引起，腎臟病變僅為全身性疾病的一個(gè)組成部分，如：HSN、LN、乙肝表面抗原相關(guān)性腎病、糖尿病腎病、尿酸性NS……中毒性NS(藥物，蜂毒……)。在兒童時(shí)期：以原發(fā)性NS最多見。成人中，繼發(fā)性NS所占比例雖比兒童大，但仍以原發(fā)性NS為主。第5頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、按病理分型

<一>微小病變型（MCNS）：兒童80％以上屬此型，成人占30％。光鏡檢查，腎小球基本正常，電鏡下可見腎小球毛細(xì)血管袢上皮細(xì)胞足突融合，熒光鏡下，未見免疫復(fù)合物沉積。

<二>系膜增生型（MsPGN）：原發(fā)性NS中，5～10％屬此病變，成人占51.7％。光鏡：彌漫性腎小球系膜增生及基質(zhì)增多（輕、中、重），晚期可出現(xiàn)節(jié)段或全球硬化及小管間質(zhì)損害，無明顯基膜改變。電鏡：系膜細(xì)胞增生、胞漿擴(kuò)大細(xì)胞器顯著，50%病例基質(zhì)中可見電子致密物，節(jié)段性足突融合，基膜正常。免疫熒光：有C3、IgG、IgA、IgM沉積。

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<三>局灶性節(jié)段硬化型（FSGS）：成人15％，兒童8％。

光鏡：節(jié)段性腎小球玻璃樣變性或硬化，有時(shí)累及整個(gè)腎小球，可有彌漫性系膜細(xì)胞增生，常有血管及小管間質(zhì)病變。晚期可致全球硬化，小管間質(zhì)病變由灶狀發(fā)展為彌漫分布。

依硬化特點(diǎn)分：①門型（血管極）②尖端型（尿極）③周緣型（血管袢周緣）④萎陷型（血管袢萎陷）⑤結(jié)節(jié)型（基質(zhì)結(jié)節(jié)狀積聚）。

電鏡：多數(shù)或所有小球有節(jié)段或廣泛足突病變，彌漫系膜細(xì)胞增生。有電子致密物在內(nèi)皮下沉積。

熒光：有IgM、C1q、C3沉積。

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<四>膜性腎?。∕N）：小兒占6％。多繼發(fā)光鏡：病變彌漫累及所有小球，毛細(xì)血管壁特征性增厚(基膜增厚)，基膜的上皮下有沉積物。

I期：基膜厚度，形態(tài)正常，上皮下有細(xì)小，顆粒狀沉積物，使足突結(jié)構(gòu)有些變形。

II期：基膜上皮側(cè)沉積形成釘突，基膜上皮側(cè)不規(guī)則。

Ⅲ期：基膜沉積物進(jìn)一步增大，足突明顯變形。

Ⅳ期：基膜內(nèi)沉積物溶解，基膜呈“蟲蝕狀”熒光：以IgG沿血管袢顆粒狀沉積為主，可見較弱的IgA、IgM、C3。電鏡：上皮下有電子致密物沉積。第8頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

<五>膜增生性腎炎(系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎MPGN)，兒童占5％，成人占12％。光鏡：以彌漫性系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增多及毛細(xì)管壁增厚為特點(diǎn)系膜增生沿內(nèi)皮插入，呈“雙軌跡”。電鏡：Ⅰ型：內(nèi)皮下大的致密物沉積。

Ⅱ型：致密沉積物在基膜致密層內(nèi)廣泛沉積。

Ⅲ型：同時(shí)兼有Ⅰ型和膜性腎病之特點(diǎn)，系膜增生、插入、雙軌形成基膜增厚、上皮下釘突形成。第9頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、臨床表現(xiàn)分型。

(一)單純型NS，典型的三高一低：大量蛋白尿，定性+++～++++，定量(成人≥3.5g／d，小兒≥0.1g／kg／d)。低蛋白血癥（血清白蛋白＜30g/d﹚。高脂血癥(CHO＞5.7mmol/L)。全身性水腫（指陷性）。

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(二)腎炎型NS：除以上四大特征外，尚有以下四項(xiàng)中的一項(xiàng)或多項(xiàng)。1．尿中RBC＞10個(gè)／HF(2周內(nèi)3次離心標(biāo)本)。2．高血壓學(xué)齡兒＞130／90mmHg，學(xué)齡前兒＞120／80mmHg，成人>130／90mmHg(排除藥物如激素引起者)。

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3．氮質(zhì)血癥BUN＞10.7mmol／L(30mg／dl),(排除因血容量不足等腎前因素引起)。

4．補(bǔ)體C3或CH50下降。

(先天性NS：為隱性遺傳性疾病，在新生兒或生后1歲以內(nèi)尤其3～4月發(fā)病，治療無效，占0.1％)。第12頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、按激素療效分型：

(一)激素敏感型NS：激素常規(guī)治療8周內(nèi)，尿蛋白轉(zhuǎn)(—)，此型類似成人Ⅰ期腎病。

(二)激素耐藥型NS：激素持續(xù)治療8周無效應(yīng)者，尿蛋白持續(xù)》+++，(要注意排除感染，高凝……等因素的干擾)，此型類似成人Ⅱ型NS。

第13頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天以上分型雖各有不同，但之間常有一定聯(lián)系。如：?jiǎn)渭僋S，從病理角度―多見于微小病變，也可見于系膜增生、膜性NS。從病因角度－多見于原發(fā)性NS。從激素療效來看－多屬激素敏感型。

腎炎型NS：病理類型較復(fù)雜，均為非微小病變型。病因既可為原發(fā)也可為繼發(fā)，在繼發(fā)性NS中，腎炎型為多。激素療效－耐藥型病例，其病理改變以非微小病變型為多，臨床類型也以腎炎型為多。第14頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

[治療]

一、一般療法

1．休息。

2．飲食，低蛋白、低脂、高維生素，高熱卡飲食。

二、對(duì)癥治療

1．預(yù)防控制感染。

2．利尿。速尿，安體舒通。

3．降壓?？ㄍ衅绽?，洛丁新；心痛定，絡(luò)活喜。

三、支持療法(擴(kuò)容利尿)

血漿5～l0ml／kg／d，低右5～l0ml／kg／d。第15頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、激素的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：起效快，消除蛋白尿有肯定療效。缺點(diǎn)：副作用大，復(fù)發(fā)率高。

1．適應(yīng)癥：原發(fā)性NS(單純型：MS、MSPGN、MPGN)，繼發(fā)性NS：LN、HPS。

2．禁忌癥：原發(fā)性NS－－伴高血壓，消化道潰瘍，腎功不全(急進(jìn)性例外)，繼發(fā)性NS－－糖尿病NS，尿酸性NS。

第16頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

3．方案的選擇：短療程8～12周，中療程6個(gè)月，中長(zhǎng)療程9～12月，長(zhǎng)療程>1年。

4．中長(zhǎng)療程方案的實(shí)施：誘導(dǎo)期――8～12周，（成人60mg／m2／d，小兒1.5～2mg／kg/d）。鞏固期－－撤藥階段，全國(guó)方案，本院方案(過渡減)；維持期－－用最小有效劑量維持治療(0.5mg／kg／qod)第17頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

5．激素療效判定(以8周治療反應(yīng)為限)1)完全效應(yīng)尿蛋白轉(zhuǎn)(—)。

2)部分效應(yīng)尿蛋白減少定性在+～++，臨床癥狀消失。

3)無效應(yīng)尿旦白仍持續(xù)在+++以上。

4)遲反應(yīng)8周無效應(yīng)或部分效應(yīng)，在繼續(xù)治療的過程中，尿蛋白轉(zhuǎn)(—)。第18頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

［難治性腎病的治療］定義：1、頻繁復(fù)發(fā)和/或反復(fù)

2、激素依賴

3、激素耐藥復(fù)發(fā)－療程結(jié)束，病情完全緩解期，再次出現(xiàn)蛋白尿(一周內(nèi)連續(xù)3次以上≥50mg／kg，或定性≥++)

反復(fù)－療程未結(jié)束，但尿檢轉(zhuǎn)(—)后，又出現(xiàn)以上同樣變化。頻繁反復(fù)及復(fù)發(fā)―6月內(nèi)≥2次，1年內(nèi)≥3次。

第19頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理：首先尋找原因：用藥不規(guī)范

感染高凝高脂低蛋白血癥低免疫狀態(tài)在解除這些誘因后仍不緩解，可采用：第20頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一、環(huán)磷酰胺（CTX）的應(yīng)用適應(yīng)癥：

1.激素?zé)o效應(yīng)或部分效應(yīng)，

2.頻繁反復(fù)、復(fù)發(fā)，

3.激素依賴。

禁忌癥：

1.造血系損害，

2.肝損，

3.合并感染時(shí)。

第21頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天用法：口服：小兒：2～3mg／kg/d，8～12周。成人：50～100mg／d，靜脈沖擊：0.5～1.0／m2／次或8～12mg／kg／次（平均10mg／kg），每2周連用2次×10～15次，總量：成人5~8~log，小兒150mg／kg。水化療法：成人2000ml液量，小兒按500~1000ml/m2

。

副作用：1．造血：粒細(xì)胞減少，2．肝損，3．感染，4．膀胱出血，5．性腺損害。

第22頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

二、甲基潑尼松龍沖擊治療：

用法：每次15～30mg／kg，加入10％葡萄糖溶液中靜點(diǎn)，連用3日或隔日一次，連用三次，為一療程，間隔一周后重復(fù)下一個(gè)療程，連用3個(gè)療程，以后每月用1個(gè)療程，連用三個(gè)月。

沖擊治療可使臨床癥狀迅速緩解，收到較好效果。但應(yīng)謹(jǐn)防感染、高凝、高血壓的發(fā)生。第23頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

三、霉酚酸酯(ＭＭＦ)：

（驍悉）一種新型免疫抑制劑，是高效、選擇性、非競(jìng)爭(zhēng)性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑,可抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑,特異性地抑制Ｔ和Ｂ淋巴細(xì)胞增殖,抑制抗體的形成。ＭＭＦ治療以腎病綜合征為表現(xiàn)的腎小球疾病療效肯定,安全,毒副作用小，但價(jià)格昂貴。兒童劑量20～40ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),分2～3次餐后服,1～3個(gè)月后減量10～20ｍｇ/(ｋｇ·ｄ),維持療程6個(gè)月。第24頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

四、抗凝治療

1．作用于凝血因子、血小板一一肝素(0.5～1mg／kg+GS，50~100U／kg+GS，15～20分。

2．溶栓類(蛇毒，成人0.5～1／次，小兒：0.008u／kg／次×10～14天）。

五、降脂治療

西藥—他酊類、肌醇煙酸酯中成藥—血脂康、五脂膠囊中草藥—玉米須、生山楂等第25頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

中醫(yī)分型與治療

(一)辨證分型

本證：肺脾氣虛，肺腎氣虛，脾腎陽(yáng)虛，肝腎陰虛，氣陰兩虛。

標(biāo)證：外感，水濕，濕熱，瘀血，濕濁。第26頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(1)本證

①肺脾氣虛辨證：本證多由外感而誘發(fā)，以頭面腫甚，自汗出，易感冒，納呆便溏，自汗氣短乏力為特點(diǎn)。輕癥可無浮腫，但有自汗，易感冒的特點(diǎn)。本型多見于病程的早期或激素維持治療階段。

治法：益氣健脾，宣肺利水。

方藥防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥物：黃芪、白術(shù)益氣健脾，防己、茯苓、澤瀉、豬苓健脾利水，桂枝、防己宣肺通陽(yáng)利水。方藥：防己黃芪湯合五苓散加減。常用藥物：黃芪、白術(shù)益氣健脾，防己、茯苓、澤瀉、豬苓健脾利水，桂枝、防己宣肺通陽(yáng)利水。第27頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天②脾腎陽(yáng)虛辨證：本證多見于大量蛋白尿持續(xù)不消，病情加劇者。臨床以高度浮腫，面色白，畏寒肢冷，小便短少不利為辨證要點(diǎn)。若脾陽(yáng)虛偏重者，則腹脹滿納差，大便溏瀉；若腎陽(yáng)虛偏重者，則形寒肢冷，面色白，神疲倦臥為突出。治法：溫腎健脾，化氣行水。方藥：偏腎陽(yáng)虛：真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。常用藥物：制附子、干姜、黃芪、茯苓、白術(shù)、桂枝、豬苓、澤瀉等。偏脾陽(yáng)虛：實(shí)脾飲加減。制附子、干姜、黃芪、白術(shù)、茯苓、草果、厚樸、木香等。第28頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③肝腎陰虛辨證：本證多見于素體陰虛，過用溫燥或利尿過度，尤多見于大量使用激素，水腫或輕或無。臨床以頭痛頭暈、心煩易怒、手足心熱、口干咽燥、舌紅少苔為特征。偏于肝陰虛者，則頭痛頭暈，心煩躁擾，目睛干澀明顯；偏于腎陰虛者，口干咽燥、手足心熱、面色潮紅突出；陰虛火旺則見痤瘡、失眠、多汗等。治法：滋陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)。方藥：知柏地黃丸加減。常用藥物：地黃、山藥、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉、知母、黃柏、女貞子、旱蓮草等。第29頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天④氣陰兩虛辨證：本證多見于病程較久，或反復(fù)發(fā)作，或長(zhǎng)期、反復(fù)用激素后，其水腫或重或輕或無。本證的氣虛是指脾氣虛，陰虛指腎陰虛。其中以汗出、反復(fù)感冒、神疲乏力為氣虛特點(diǎn)；而陰虛則以頭暈耳鳴、口干咽燥，長(zhǎng)期咽痛、咽部暗紅、手足心熱為特征。此外在激素減撤過程中，患兒由陰虛轉(zhuǎn)向陽(yáng)虛，而見神疲乏力，面色蒼白，少氣懶言，口干咽燥，頭暈耳鳴，舌由紅轉(zhuǎn)淡，此乃陰陽(yáng)兩虛之證，臨床應(yīng)注意辨別。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕清熱。主藥：六味地黃丸加黃芪。常用藥物：黃芪、生地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮等。第30頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）標(biāo)證

①外感風(fēng)邪辨證：本證可見于腎病的各個(gè)階段，尤多見于腎病的急性發(fā)作之始。此乃氣虛衛(wèi)表不固，加之長(zhǎng)期用激素或細(xì)胞毒藥物，使免疫功能低下，衛(wèi)外功能更虛，易感受風(fēng)邪而致。臨床應(yīng)區(qū)別風(fēng)寒或風(fēng)熱之不同。外感風(fēng)寒以發(fā)熱惡風(fēng)寒、無汗、頭身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脈浮緊為特點(diǎn)；外感風(fēng)熱則以發(fā)熱、有汗、口渴、咽紅、流濁或黃涕、舌紅、脈浮數(shù)為特征。如見喘咳氣急，肺部細(xì)濕羅音者，則屬風(fēng)邪閉肺之癥。

治法：外感風(fēng)寒：辛溫宣肺祛風(fēng)。外感風(fēng)熱，辛涼宣肺祛風(fēng)。

方藥：外感風(fēng)寒麻黃湯加減。常用藥物：麻黃、桂枝、杏仁、連翹、牛蒡子、蟬衣、僵蠶、桔梗、荊芥等。外感風(fēng)熱銀翹散加減。常用藥物：銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、荊芥、蟬衣、僵蠶、柴胡、桔梗等。第31頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

②水濕辨證：本證以中度以上水腫，伴水臌(腹水)、懸飲(胸水)為特征。此外尚可結(jié)合西醫(yī)物理診斷，腹胸部B超、X線等檢查不難確診。水臌(腹水)責(zé)之脾腎肝；懸飲(胸水)責(zé)之肺脾。治法：一般從主證治法。伴水臌、懸飲者可短期采用補(bǔ)氣健脾、逐水消腫法。方藥：防己黃芪湯合已椒藶黃丸加減。常用藥物：黃芪、白術(shù)、茯苓、澤瀉、防己、椒目、葶藶子、大黃等。此外，當(dāng)純中藥不能奏效時(shí)，可配合西藥利尿劑短期應(yīng)用。第32頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

③濕熱

辨證：濕熱為腎病患兒最常見的兼夾證(標(biāo)證)，可出現(xiàn)于病程各階段，尤多見于足量長(zhǎng)期用激素及大量用溫陽(yáng)藥之后。臨證應(yīng)區(qū)分上、中、下三焦?jié)駸嶂煌?。上焦?jié)駸嵋云つw瘡毒為特征；中焦?jié)駸嵋钥谡晨诳?、脘悶納差、苔黃膩為主癥；下焦?jié)駸釀t以小便頻數(shù)不爽、量少、尿痛，小腹墜脹不適等為特點(diǎn)。此外，下焦?jié)駸嶂p癥可無明顯癥狀，但尿有白細(xì)胞、膿細(xì)胞增多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

治法：上焦?jié)駸幔呵鍩峤舛?。中焦?jié)駸幔呵鍩峤舛?，化濁利濕。下焦?jié)駸幔呵鍩崂麧瘛?/p>

方藥：上焦?jié)駸幔何逦断撅嫾訙p。常用藥物：銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黃芩、黃連、半枝蓮等。中焦?jié)駸幔焊事断镜ぜ訙p。常用藥物：黃芩、茵陳、藿香、厚樸、白蔻仁、滑石、薏苡仁、木通、豬苓等。下焦?jié)駸幔喊苏⒓訙p。常用藥物：木通、車前子、蓄、滑石、梔子、連翹、黃柏、金錢草、半枝蓮、大黃等。

第33頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

④血瘀辨證：血瘀也為腎病綜合征常見的標(biāo)證，可見于病程的各階段，尤多見于難治病例或長(zhǎng)期足量用激素之后，臨床以面色晦暗，唇暗舌紫，有瘀點(diǎn)瘀斑為特點(diǎn)。也有以上證候不明顯，但長(zhǎng)期伴有血尿或血液流變學(xué)檢測(cè)提示有高凝情況也可確診。治法：活血化瘀。方藥：桃紅四物湯加減。常用藥物：桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、丹參、赤芍、川芎、黨參、黃芪、益母草、澤蘭等。第34頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

⑤濕濁辨證：本證多見于水腫日久不愈，水濕浸漬，脾腎衰竭，水毒潴留，使?jié)駶崴局吧夏娑?。臨床以惡心嘔吐、納差、身重困倦或精神萎靡，血尿素氮、血肌酐增高為辨證要點(diǎn)。治法：利濕降濁。方藥：溫膽湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳實(shí)、石菖蒲等。第35頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天在腎病的發(fā)病與發(fā)展過程中，本虛與標(biāo)實(shí)之間是相互影響、相互作用的，正虛易感外邪、生濕、化熱致瘀而使邪實(shí)，可謂“因虛致實(shí)”；邪實(shí)反過來又進(jìn)一步耗傷臟腑功能，使正氣更虛，從而表現(xiàn)出虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜、病情反復(fù)、遷延不愈的臨床特點(diǎn)，尤其難治性病例更為突出。在腎病不同階段，標(biāo)本虛實(shí)主次不一，或重在正虛，或重在標(biāo)實(shí)，或虛實(shí)并重。一般來講，在水腫期，多本虛標(biāo)實(shí)兼挾，在水腫消退后，則以本虛為主。第36頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

(二)中藥治療中應(yīng)注意的問題

基本治療法則：健脾益腎

①調(diào)整陰陽(yáng)失衡：根據(jù)激素的不同療程，療效采用不同的治則：用激素早期：多采用健脾益腎，溫陽(yáng)利水法(以溫陽(yáng)為主)。用激素以后或長(zhǎng)期用激素階段：多用氣陰雙補(bǔ)法，尤其要注意養(yǎng)陰清熱。激素維持治療期：多用氣陰雙補(bǔ)，但以益氣溫陽(yáng)為主。

第37頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天本病初期多為陽(yáng)虛，病久、尤其長(zhǎng)期和大劑量應(yīng)用皮質(zhì)激素后則陽(yáng)損及陰，出現(xiàn)陰虛或氣陰兩虛之證。激素副作用所表現(xiàn)的柯興氏證侯群如：滿月臉、痤瘡、口干、煩熱、高血壓等，表面上屬陰虛陽(yáng)亢，而實(shí)質(zhì)是陰陽(yáng)兩虧。因此，應(yīng)根據(jù)患兒的不同病程階段，始終堅(jiān)持調(diào)整陰陽(yáng)平衡這一關(guān)鍵。在本病早期及水腫明顯階段以益氣溫陽(yáng)為主，兼以養(yǎng)陰；在中期，尤其是用激素之后，則重在滋養(yǎng)腎陰兼以扶陽(yáng)；恢復(fù)期則又以益氣溫陽(yáng)兼以養(yǎng)陰，使陰平陽(yáng)秘，臟腑功能得以相對(duì)平衡。常用的益氣溫陽(yáng)藥有：黃芪、刺五加、肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿等；養(yǎng)陰之藥有：生地、太子參、山茱萸、五味子、知母等。第38頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天②本證與標(biāo)證的關(guān)系：本虛標(biāo)實(shí)腎病以肺、脾、腎三臟虛弱為本，由于正虛于內(nèi)，常不可避免出現(xiàn)外感、濕熱、血瘀等邪實(shí)之標(biāo)證。根據(jù)這一點(diǎn)，目前臨床常分為：肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛等四個(gè)基本證型及外感、水濕、濕熱、血瘀、濕濁等五個(gè)標(biāo)證，對(duì)指導(dǎo)腎病治療有極大實(shí)用價(jià)值。就小兒難治性腎病而言，基本證型以氣陰兩虛型為多，其中又以肺脾氣虛和腎陰陽(yáng)兩虛為核心，標(biāo)證中則以外感、濕熱及血瘀為突出。故治療應(yīng)以益氣、健脾、滋補(bǔ)腎之陰陽(yáng)為主要方法，同時(shí)必須標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，適時(shí)的予以宣肺、清熱、活血化瘀，方能取得滿意療效。第39頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天

筆者常用的腎必寧沖劑即根據(jù)這一原則而組方，經(jīng)多年臨床應(yīng)用獲得較好療效。由黃芪、太子參、淫羊藿、刺五加、生地、知母、白花蛇舌草、丹參、川芎、郁金等組成。加減：陰虛甚者加五味子、玄參、石決明；陽(yáng)虛偏重去知母加肉蓯蓉、菟絲子；兼外感加金銀花、連翹；兼濕熱加黃柏、黃芩；血瘀突出加水蛭等。第40頁(yè),共49頁(yè)，2024年2月25日，星期天③辨證與辨病相結(jié)合：高凝，隱性感染，尿感，血象升高，尿中白細(xì)胞增加，低免疫狀態(tài)。例如：為提高本病的緩解率，常須合理應(yīng)用激素及細(xì)胞毒藥物，因此如何運(yùn)用中藥配合治療，最大限度地發(fā)揮激素及細(xì)胞毒藥物的作用，防止其副作用，是臨床應(yīng)注意的問題。一般來講，在激素誘導(dǎo)期及鞏固期，中藥多以益氣養(yǎng)陰為主，維持治療期則以益氣溫陽(yáng)為主。大量研究證實(shí)，中藥補(bǔ)陰藥可拮抗外源性激素對(duì)腎上腺皮質(zhì)