藥物外滲預(yù)防以及相關(guān)處理

藥物外滲預(yù)防以及相關(guān)處理定義藥物外滲的主要原因藥物外滲的分期臨床表現(xiàn)藥物外滲的分類藥物外滲的預(yù)防與處理第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天定義滲出：是指靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。外滲：是指靜脈輸液過程中,腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%～6%第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲的主要原因藥物因素血管因素操作因素其他因素第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1、藥物的因素：藥物的PH值、滲透壓、藥物濃度、藥物對細(xì)胞代謝功能的影響。2、血管的因素：經(jīng)常采集血標(biāo)本或靜脈注射均可使血管脆性增加、血管栓塞、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后、腫瘤壓迫、上腔靜脈壓迫征等引起上游血管阻力增加。3、操作因素：由于穿刺不當(dāng)、穿刺技術(shù)不熟練、多次穿刺、針頭固定不牢，使藥液漏出至血管外或拔針后按壓針眼不準(zhǔn)確。4、其它因素：如淋巴水腫、輸液量大，病人不合作、血小板數(shù)量少，靜脈注射部位彎曲。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲的分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期局部組織炎性反應(yīng)期靜脈炎性反應(yīng)期組織壞死期第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常見臨床表現(xiàn)1輸液局部表現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常見臨床表現(xiàn)2外滲液體在注射部位聚集成硬結(jié)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皰疹、大水皰，隨后出現(xiàn)潰瘍或大斑塊，斑塊或潰瘍下方?？梢姀V泛組織壞死第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常見臨床表現(xiàn)3潰瘍、斑塊最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦痂，焦痂外周紅斑腫脹第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常見臨床表現(xiàn)4由于皮下組織受累，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動受限、受累部位灼痛第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天化療藥物外滲臨床表現(xiàn)Ⅰ期局部組織炎性反應(yīng)期Ⅱ期靜脈炎性反應(yīng)期Ⅲ期組織壞死期

滲漏后2～3天沿靜脈走向條索狀腫脹、發(fā)紅，引流淋巴結(jié)腫大、疼痛，可出現(xiàn)發(fā)熱。

淺層組織壞死，潰瘍形成累及皮下肌層，甚至深部組織結(jié)構(gòu)受累。

早期局部腫脹紅斑、持續(xù)刺痛。第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天下列情況應(yīng)考慮外滲病人主訴注射部位有尖銳的刺痛或燒灼感注射部位有腫脹靜脈推注時有阻力滴注過程中溶液的流速突然變慢第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天如何判斷是否外滲1．護(hù)士應(yīng)注意觀察回血情況，觀察注射部位有無腫脹是否出現(xiàn)局部隆起、輸液不通暢。2．對肥胖患者用手適中按壓注射部位，如外滲時有凹陷或有張力無彈性。3．對暴露的血管可觀察血管的硬度走向有無條索狀的紅線，詢問患者有無脹痛感。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天藥物外滲分類化療藥物外滲非化療藥物外滲

第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天化療藥外滲的預(yù)防

1．化療前應(yīng)識別是發(fā)皰性還是非發(fā)皰性藥物，不同種類藥物以適當(dāng)劑量的稀釋液溶解，以免藥物濃度過高。2．輸液部位的選擇：避開手腕和肘窩及施行過廣泛切除性外科手術(shù)的肢體末端，輸液的適當(dāng)部位為前臂近端(未手術(shù))及重要結(jié)構(gòu)上覆蓋有大量皮下組織的部位。乳腺癌根治術(shù)后避免患肢注射，避免下肢靜脈。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天化療藥外滲的預(yù)防3．預(yù)期可能有聯(lián)合輸液時，應(yīng)考慮使用中心靜脈導(dǎo)管，經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管或皮下埋藏式導(dǎo)管輸注系統(tǒng)。如果患者拒絕使用中心靜脈，應(yīng)在護(hù)理記錄中說明，加強輸液觀察。4．化療給藥必須由經(jīng)驗豐富的護(hù)士執(zhí)行或指導(dǎo)，輸液過程中嚴(yán)密觀察靜脈情況，并詢問患者注射部位是否有疼痛和燒灼感。對于語言溝通障礙、老年或意識欠清的患者要給予重點關(guān)注。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天化療藥外滲的預(yù)防5．注射化療藥物前，應(yīng)檢查是否有回血，如果發(fā)現(xiàn)外滲明顯，應(yīng)及時另選注射部位，避免使用同一靜脈遠(yuǎn)端。如果同時使用多種藥物，應(yīng)先注入非發(fā)皰性藥物；如果兩種均為發(fā)皰性，應(yīng)先注入稀釋量最少的一種，兩次給藥之間應(yīng)用生理鹽水或5％葡萄糖液沖洗管道。6．輸入化療藥物后，應(yīng)該用0.9％生理鹽水充分沖洗管道后再拔針(除奧沙利鉑外，奧沙利鉑輸入前后必須要用5％葡萄糖沖洗靜脈管道)。7．在用藥前，做好詳細(xì)解釋工作，取得患者理解配合。第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天化療藥物外滲后處理1.基本處理原則：如發(fā)現(xiàn)藥物外滲應(yīng)立即停止輸液，或者患者主訴輸注部位疼痛，即使沒有外滲的征象，也立即停止輸液。2.用注射器連接原頭皮針將藥液回抽，以減少化療藥的滲出量。3.在原針頭靜脈推注NS5ml＋地塞米松5mg后拔掉針頭，或用0.1％利多卡因局部封閉。4.予冰敷或33％硫酸鎂濕敷或喜療妥外涂。5.避免局部按壓。6.抬高患肢，密切觀察及隨訪第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天化療藥物外滲后處理水皰的處理：對多發(fā)性小水皰注意保持水皰的完整性，避免摩擦和熱敷，保持局部清潔并抬高局部肢體，待自然吸收；對直徑大于2cm的大水皰，應(yīng)在嚴(yán)格消毒后用5號半針頭在水皰的邊緣穿刺抽吸使皮膚貼附，避免破壞表皮的完整性。外科的處理：一旦病人發(fā)生外滲，保守療法失效，潰瘍形成，用生理鹽水洗凈無菌紗布浸透慶大霉素或用4%～6%碘仿溶液浸泡的無菌紗布（醫(yī)用黃紗布）敷于創(chuàng)面，嚴(yán)格無菌操作。嚴(yán)重的經(jīng)久不愈的潰瘍需請整形外科會診處理。其他措施：發(fā)生外滲所致靜脈炎的患肢應(yīng)抬高并禁止靜脈注射，患處勿受壓。鼓勵患者多做肢體活動，經(jīng)常按摩四肢末梢血管。第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用化療藥物外滲后的處理1、蒽環(huán)類抗生素：最佳方法是冰敷或冷敷。冰敷時間通常在最初72小時之內(nèi)，每天冰敷4次，每次30分鐘。解毒劑可考慮選用二甲亞砜(DMSO)局部外用，每6小時1次，共2周或依情況而定。2、絲裂霉素：絲裂霉素可用維生素B6局部封閉

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用化療藥物外滲后的處理3、柔紅霉素：若漏出血管外，可以在局部注射50～100mg氫化可的松或注射8.4％碳酸氫鈉5ml局部封閉，減少藥物與DNA結(jié)合，同時給予冷敷局部降溫，減輕炎癥反應(yīng)。使用循環(huán)冰水的冰墊、冰袋等，外滲后24～48小時內(nèi)，每次冰敷15～20分鐘。4、氮芥：首選硫代硫酸鈉，可與氮芥發(fā)生化學(xué)性中和反應(yīng)。可應(yīng)用10%硫代硫酸鈉4ML加入注射用水6ML浸潤注射于外滲部位，同時局部冰敷6～12小時。第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用化療藥物外滲后的處理5、阿霉素外滲靜脈注射氫化可的松50mg或地塞米松5mg,冰敷至少60分鐘，抬高患肢。6、奧沙利鉑、順鉑外滲處理：可用地塞米松，利多卡因作局部封閉。將配制好的藥液沿外緣的周圍由外向內(nèi)多點注射，封閉范圍大于滲漏區(qū)。第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天常用化療藥物外滲后的處理7、植物堿類：毒性較強，應(yīng)盡可能避免使用外周血管。處理原則為稀釋藥物濃度，促進(jìn)組織吸收。常用方法為：①透明質(zhì)酸酶或生理鹽水1ml，局部皮下注射。透明質(zhì)酸酶能夠破壞組織中的透明質(zhì)酸，使抗癌藥物易于擴(kuò)散吸收；②給予氦氖激光照射。若無上述解毒劑可用2％利多卡因2ml加生理鹽水5～10ml或用50～100mg氫化可的松于患處注射局部封閉。第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲血管刺激性藥物：葡萄糖酸鈣、氯化鉀、10%氯化鈉等血管活性藥物：臨床上血管活性藥物發(fā)生外滲造成不良后果的多為血管收縮劑，如多巴胺、多巴酚丁胺、間羥胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、垂體后葉素等高滲性藥物：10%氯化鈉、20%甘露醇、脂肪乳劑、碳酸氫鈉、復(fù)方氨基酸、50%葡萄糖等其他常見藥物：胺碘酮等第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲預(yù)防1、穿刺過程中要保證針尖斜面完全刺入血管內(nèi)，回血通暢，嚴(yán)禁反復(fù)穿刺，避免針頭與血管形成不適宜的角度，導(dǎo)致針面緊貼血管壁，機(jī)械摩擦刺激引起血管痙攣、充血、水腫造成藥物滲出。2、穿刺成功前盡量應(yīng)用等滲溶液，如5%葡萄糖行穿刺，待穿刺成功固定好后，再輸入刺激性藥液。輸液結(jié)束時先靜推生理鹽水或5%葡萄糖注射液20ml再拔針，以減少藥物在局部滯留時間。3、拔針時要完全關(guān)閉輸液器開關(guān)，拔出針頭后不要只按壓皮膚穿刺點，而一定要按壓到血管穿刺點以免藥液沿血管壁針道外滲到皮下。第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲預(yù)防4、避免長時間使用同一條通路輸注刺激性藥物。5、輸注刺激性藥物應(yīng)使用外周靜脈留置針。6、選擇合適的穿刺血管，應(yīng)選用上肢靜脈，因為上肢靜脈管徑粗，走行直，且遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)部位，回流通暢，彈性好易固定又便于觀察。下肢靜脈不宜作為注射刺激性藥物的靜脈通道。7、合理把握用藥劑量與濃度，濃度過高時會提高引發(fā)靜脈炎和外滲的發(fā)生率8、強化護(hù)理責(zé)任加強護(hù)患溝通嚴(yán)格床前交接班制度，一旦發(fā)現(xiàn)有外滲傾向，應(yīng)立即停止輸液。第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲的常規(guī)處理

一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止輸注藥液,利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲的常規(guī)處理常規(guī)用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉。有特效解毒劑、拮抗劑的應(yīng)用解毒劑、拮抗劑進(jìn)行封閉。根據(jù)藥物的特性給予冷敷、熱敷、藥物濕敷、土豆片外敷、中藥外敷、物理治療等處理。第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲的常規(guī)處理小水泡的處理對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷保持局部清潔并抬高局部肢體每天用碘伏消毒、生理鹽水沖洗后貼水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷）大水泡的處理（直徑1cm以上）傷口消毒針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液粘貼貼水凝膠片狀敷料第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天非化療藥物外滲的常規(guī)處理潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術(shù)治療第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天外科處理如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無愈合傾向，則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術(shù)范圍。第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天鈣劑外滲的處理1、一旦發(fā)現(xiàn)液體外滲應(yīng)立即停止輸液，用5ml注射器連接輸液針頭，抽吸輸液針頭及細(xì)管內(nèi)未進(jìn)入皮下的藥液。2、抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。3、用0.25%～0.5%普魯卡因或者0.1%利多卡因封閉療法，以緩解腫脹部位的發(fā)炎損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙，這是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死最關(guān)鍵的一步。4、局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液有活血化瘀藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)、強心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。因此，局部濕敷香丹注射液是防止葡萄糖酸鈣外滲部位壞死的重要環(huán)節(jié)。5、用25%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。6、TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天氯化鉀外滲處理

1、早期處理：發(fā)現(xiàn)外滲時根據(jù)藥物特性及局部組織反應(yīng)采取相應(yīng)的處理措施，立即停止輸液回抽殘留藥物，更換輸注部位，抬高患肢、制動。2、局部封閉：常用0.5%利多卡因+地塞米松針5mg或1%普魯卡因皮下環(huán)形注射，可減少藥物與組織細(xì)胞結(jié)合減輕局部組織反應(yīng)，減輕疼痛。也可以應(yīng)用靜脈應(yīng)用硫酸鎂。從而有效地預(yù)防靜脈反應(yīng)和疼痛。3、藥液外滲后使用馬鈴薯切片外敷時間越早,紅腫消退越快,從而越早減少患者的不適。在取材的過程中,應(yīng)注意選擇優(yōu)質(zhì)馬鈴薯,無變質(zhì)生芽或變綠,防止因吸收大量變質(zhì)馬鈴薯所含龍葵素而中毒。第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血管活性藥物外滲處理立即用654-2藥物熱敷或一般熱敷，使患部局部組織血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)藥液的吸收，使腫脹的組織盡快恢復(fù)正常。

654-2熱敷一次的時間最好不超過半小時，因為血管長時間的過度的擴(kuò)張會反射性的收縮，所以一般一次不超過半小時，每天3-4次敷。0.9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。注意：不能使用50%的硫酸鎂濕敷，因其是高滲液，可使細(xì)胞脫水，加重組織壞死。第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天10%氯化鈉外滲處理

1、局部封閉。高濃度氯化鈉外滲，由于局部的無菌性炎性反應(yīng)及軟組織充血刺激神經(jīng)系統(tǒng)引起疼痛,故選用封閉液時選擇無菌注射用水+利多卡因利多卡因局部封閉可以改變局部血液循環(huán),起到鎮(zhèn)痛、抗感染作用,具有操作簡單、癥狀減輕快、恢復(fù)快等特點,能消除無菌性炎性滲出。2、減輕腫脹抬高患肢,促進(jìn)回流。局部以50%硫酸鎂持續(xù)濕敷,注意避開破損部位。72h后腫脹逐漸消退。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天甘露醇外滲的處理1濕敷促進(jìn)外滲于組織的藥液消散吸收。20%甘露醇外滲引起的組織損傷可采用654-2濕敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可采用25%～50%硫酸鎂濕敷。2封閉療法封閉注射可阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合。常用0.25%普魯卡因或0.1%利多卡因或生理鹽水局部封閉。3中西藥制劑依照中醫(yī)祛瘀活血消腫方法制成的中藥制劑，對藥物滲漏引起的水腫、淤血、疼痛療效好。如:燙傷膏外涂腫脹部位治療輸液外滲效果好。4照射療法可用紅外線照射10min左右，使局部組織干燥，用浸有慶大霉素8萬U、654-210mg的紗布敷于外滲處，在用紫外線照射20min左右2～3次/d，可達(dá)到預(yù)防感染、抗炎收斂，促進(jìn)微循環(huán)的效果。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳外滲的處理

1、在輸注脂肪乳劑過程中，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲應(yīng)立即停藥物輸注，斷開輸液器，保留穿刺輸液的頭皮針頭，然后接無菌注射器盡可能抽吸滲到血管外的藥液后迅速拔針，壓迫針眼2～3min，立即用25%～50%硫酸鎂液冷濕敷，滲出藥液較少者，可自行吸收痊愈。2、局部用酒精擦敷外滲皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓水解為游離脂肪酸。透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收，常稀釋后以細(xì)針頭在滲出處分5處注射。第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天脂肪乳外滲的處理3、為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150～300μm加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收。4、75%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調(diào)勻成糊狀存于有蓋小瓶內(nèi)，然后用棉簽將藥涂于外滲處皮膚上，面積要超過外滲邊緣2～3cm，厚1～2mm，再用清潔紗布包上，膠布固定，蓋上瓶蓋。每隔4h換藥1次。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鈉外滲的處理發(fā)現(xiàn)外滲應(yīng)立即拔針，抬高肢體，局部用2％利多卡因2.5ml+地塞米松5mg封閉治療，以稀釋并阻止藥物與組織細(xì)胞相結(jié)合.用50%的硫酸鎂或95%的酒精持續(xù)濕敷，6小時更換1次。第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮外滲處理胺碘酮注射液所引起的靜脈炎屬于無菌性炎癥，因此輕中度的靜脈炎一般不需要抗菌素治療。出現(xiàn)外滲后立即更換輸液部位，抬高患肢，炎癥局部予以冰片酒精外敷。如外滲部位紅腫較重，疼痛劇烈時，用冰袋間斷冷敷局部，冷敷時避開針眼，以免造成感染，降低皮溫，可減輕疼痛，同時盡量抬高患肢，局部組織紅腫、疼痛、炎癥的癥狀即可減輕。應(yīng)用50%硫酸鎂和土豆片交替濕敷，同時輔以濕潤燒傷膏外用。方法:用50%硫酸鎂浸潤的無菌紗布敷于患處，完全覆蓋病變，為避免水分蒸發(fā)可用干凈塑料薄膜包括紗布后固定，30分鐘后更換為新鮮土豆片。土豆片不宜太薄，太薄易干涸以2～3mm厚為宜。依此交替。48h后在可塑料薄膜外用熱毛巾外敷。夜間給予濕潤燒傷膏外用。第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天局部封閉的方法用4號半或5號半針頭，從漏出部位外范圍或紅腫皮膚的邊緣向中心呈點狀環(huán)形、菱形或扇形緩緩皮下注射封閉。進(jìn)針深度以15—20°為宜，注射藥物量以能使紅腫范圍