腦腱黃瘤病-討論

疑難病例討論

病史特點(diǎn)患者男性，27歲，未婚。主訴：先后視力下降，智能減退，雙下肢無力，易跌跤20年?，F(xiàn)病史：1996年出現(xiàn)視物不清診斷白內(nèi)障1998年白內(nèi)障手術(shù)后視力改善1999年發(fā)現(xiàn)雙側(cè)跟腱部有硬腫物及智能減退2011年出現(xiàn)雙側(cè)跟腱部疼痛，雙下肢痙攣性癱瘓2012年診斷雙腎結(jié)石并手術(shù)2015年因智能明顯下降、雙下肢無力加重再次就診。既往史：患者6歲時(shí)有“高熱”史，具體情況不詳。個(gè)人史及家族史無特殊。2可編輯課件PPT病史特點(diǎn)查體：神志清楚，言語略含糊，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向力差，計(jì)算力差僅能完成“2+2=4”，遠(yuǎn)近記憶力差；遠(yuǎn)視力左側(cè)裸眼0.8，右側(cè)裸眼1.2，雙下肢肌力IV°，雙下肢肌張力呈重度折刀樣增高，雙下肢膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙手指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)不準(zhǔn),快復(fù)輪替動(dòng)作笨拙，Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)，行走呈輕度剪刀步態(tài)，雙下肢皮膚呈魚鱗樣改變，雙側(cè)高足弓，雙側(cè)跟腱可觸及條索狀腫物，約15cm*7cm*3cm，質(zhì)硬，壓痛（+）。

智能障礙雙下肢痙攣性癱雙眼白內(nèi)障小腦性共濟(jì)失調(diào)跟腱腫物皮膚魚鱗變3可編輯課件PPT病史特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺激素測(cè)定：T42.9ng/mL，TSH5.73IU/L。腦脊液檢查示：氯化物116.8mmol/L,潘氏試驗(yàn)（+），蛋白定量0.66g/L；腦脊液免疫球蛋白IgG7.6mg/dl；特殊檢查：腹部彩超示：雙腎結(jié)石；腰椎骨密度CT檢查示骨密度減低；SEP：雙下肢脛神經(jīng)分別刺激，雙側(cè)P40波潛伏期延長(zhǎng)；韋氏成人智力量表結(jié)果：全智商<23分（提示智力缺損）。4可編輯課件PPT病史特點(diǎn)CT檢查示：雙側(cè)小腦齒狀核對(duì)稱性高密度灶。頭顱MRI平掃示：雙側(cè)小腦齒狀核可見對(duì)稱性異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈混雜信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈混雜信號(hào)5可編輯課件PPT診斷定位診斷：神經(jīng)系統(tǒng)體征定位：定時(shí)、定向力差，計(jì)算力差，遠(yuǎn)近記憶力差——定位于廣泛大腦皮層（額顳葉為主）雙下肢肌力IV°，雙下肢肌張力呈重度折刀樣增高，雙下肢膝腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)踝陣攣陽性，行走呈輕度剪刀步態(tài)——定位于雙側(cè)錐體束：脊髓？雙手指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)不穩(wěn)不準(zhǔn),快復(fù)輪替動(dòng)作笨拙，Romberg征睜閉眼均不穩(wěn)——定位于雙側(cè)小腦（CT及MRI支持）6可編輯課件PPT診斷定位診斷：非神經(jīng)系統(tǒng)體征定位：雙眼白內(nèi)障——雙眼晶狀體雙腎結(jié)石——雙腎雙下肢皮膚呈魚鱗樣改變——雙下肢皮膚雙側(cè)跟腱可觸及條索狀腫物——雙側(cè)跟腱??！多系統(tǒng)損害7可編輯課件PPT診斷定性診斷：根據(jù)幼年起病，表現(xiàn)為早發(fā)白內(nèi)障、跟腱條硬腫物（黃色瘤？）、進(jìn)行性智能減退、錐體束性癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)、雙腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、魚鱗狀皮膚改變考慮為遺傳代謝性疾?。耗X腱黃瘤病可能性大。8可編輯課件PPT診斷定性診斷：根據(jù)幼年起病，表現(xiàn)為早發(fā)白內(nèi)障、跟腱條硬腫物（黃色瘤？）、進(jìn)行性智能減退、錐體束性癱瘓、小腦性共濟(jì)失調(diào)、雙腎結(jié)石、骨質(zhì)疏松、魚鱗狀皮膚改變考慮為遺傳代謝性疾?。耗X腱黃瘤病可能性大。？缺乏癲癇（EEG?）、精神行為異常、肌病、周圍神經(jīng)病等；病理征陰性，肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。9可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)是一種先天性脂酸代謝障礙引起的脂質(zhì)異常貯積病，屬于常染色體隱性遺傳病。CYP27A1突變所致固醇-27羥化酶缺乏，膽固醇合成膽汁酸受阻，引起不同組織膽固醇代謝障礙。10可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病因及發(fā)病機(jī)制：膽甾烷醇及膽汁醇異常堆積在腦和肌腱等組織11可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

臨床特征：慢性腹瀉和幼年期白內(nèi)障是嬰幼兒CTX患者主要的臨床表現(xiàn)。精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，小腦和錐體束征同樣比較常見。12可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

臨床特征：成人CTX患者的臨床表現(xiàn)有：(I)青年期白內(nèi)障和跟腱黃色瘤(2)非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥(如早期AS、骨質(zhì)疏松、呼吸功能不全、腎結(jié)石、心血管疾病、內(nèi)分泌和肝臟異常)(3)神經(jīng)系統(tǒng)體征(如神經(jīng)精神發(fā)育遲滯或癡呆、小腦癥狀、錐體束性癱瘓、延髓麻痹、外周神經(jīng)病和肌病、癲癇和精神異常)，錐體外系體征比較少見如肌張力障礙和震顫麻痹。13可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病理檢查：是CTX診斷金標(biāo)準(zhǔn)（1）肌腱部位膽固醇結(jié)晶沉積。14可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病理檢查：是CTX診斷金標(biāo)準(zhǔn)（2）腦組織(小腦齒狀核和小腦白質(zhì)、內(nèi)囊等)標(biāo)本肉眼可見黃色軟組織在小腦等部位的沉積，伴有壞死和出血15可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

病理檢查：是CTX診斷金標(biāo)準(zhǔn)（3）部分CTX患者可累及脊髓，受累脊髓呈脫髓鞘樣和膠質(zhì)細(xì)胞增生樣改變（4）周圍神經(jīng)病理：為有髓和無髓神經(jīng)纖維不同程度的缺失，軸索變性，脫髓鞘和髓鞘再生，可見洋蔥皮樣結(jié)構(gòu)以及再生簇現(xiàn)象16可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

神經(jīng)影像學(xué)CTX的MRI典型表現(xiàn)為T2WI和FLAIR序列像雙側(cè)小腦齒狀核高信號(hào)，不同程度的腦萎縮和皮質(zhì)病變。

17可編輯課件PPT診斷腦腱黃瘤病(CTX)

實(shí)驗(yàn)室生化檢測(cè)與CYP27Al包括：血漿膽甾烷醇顯著升高(正常值小于14.2moL/L)，而膽固醇正?；蛏越档?。膽甾烷醇／膽固醇比值升高(正常值小于0.002)

CTX致病基因CYP27A1位于2q35，包括9個(gè)外顯子和8個(gè)內(nèi)含子，錯(cuò)義突變較為常見，占所有突變的45％，無義突變占20％，剪切突變占18％，缺失突變14％，插入突變2％18可編輯課件PPT鑒別診斷與其他脂代謝性疾病鑒別

19可編輯課件PPT鑒別診斷從臨床表現(xiàn)角度鑒別--神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病

雙下肢痙攣性癱小腦性共濟(jì)失調(diào)1.Friedreich共濟(jì)失調(diào)（FRDA）反射保留型2.脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)（SCA）3.遺傳性痙攣性截癱（HSP）復(fù)雜型進(jìn)行性智能減退早年起病早期白內(nèi)障跟腱黃色瘤腎結(jié)石骨質(zhì)疏松皮膚魚鱗變不支持無感覺障礙20可編輯課件PPT治療無膽固醇飲食治療、鵝去氧膽酸（CDCA）、HMGCoA還原酶抑制劑等藥物治療CDCA可使膽汁酸代謝正?；訌?qiáng)CDCA對(duì)膽固醇代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔?，降低腦脊液和血漿膽甾烷醇水平，改善受損的神經(jīng)功能和非神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，是目前治療CTX的最有效的治療方法VMB,GS,SS.Long-termtreatmentofcerebrotendinousxanthomatosiswithchenodeoxycholicacid.[J].NewEnglandJournalofMedicine,1985,311.21可編輯課件PPT總結(jié)幼年起病，逐漸進(jìn)展；早期白內(nèi)障和跟腱腫物，非神經(jīng)系統(tǒng)合并癥，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征；MRI表現(xiàn)為T2WI和FLAIR序列像雙側(cè)小腦齒狀核高、低混雜信號(hào)。

我們最后考慮診斷：腦腱黃瘤病

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