甲亢危象-教學(xué)查房-吳曉涓省公開課一等獎全國示范課微課金獎

甲狀腺功效亢進(jìn)危象ICU吳曉涓由NordriDesign提供教學(xué)查房第1頁主要內(nèi)容配色方案修改：配色方案在【格式】-->【幻燈片設(shè)計】-->【配色方案】-->【編輯配色方案】下調(diào)整。LOGO添加：Logo添加修改在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。直接選擇logo圖片刪除或修改。字體格式設(shè)置：括標(biāo)題和文本格式設(shè)置在【視圖】-->【母版】-->【幻燈片母版】下調(diào)整。第2頁主要內(nèi)容病例介紹疾病講解健康護(hù)理第3頁病例介紹

李定權(quán)，男性，33歲，急性起病，系“重復(fù)發(fā)作性四肢抽搐三小時余”于年1月18日入院。患者昨天下午飲酒至深夜（詳細(xì)情況不詳），今晨4時左右患者朋友發(fā)覺患者已經(jīng)開始頻繁嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見咖啡樣液體。七時左右患者重復(fù)發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直、抽搐，意識不清，呼之不應(yīng)，有牙關(guān)緊咬，每次連續(xù)數(shù)分鐘后緩解。但間歇期患者依然神志不清，呼之不應(yīng)，而后由患者朋友送入我院急診科，在急診科予安定10mg靜推控制抽搐后行CT檢驗，擬“抽搐待查”收住神經(jīng)內(nèi)科。病程中有發(fā)燒嘔吐。四肢抽搐、二便失禁。既往無類似發(fā)作病史，否定高血壓。冠心病、糖尿病病史，有煙酒癖好。

體格檢驗：T38.4℃P165次|分R20次|分BP140|78mmHg

淺-中度昏迷，營養(yǎng)發(fā)育正常，查體不合作，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。心律齊，未聞及顯著異常雜音，腹軟無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，脊柱四肢無畸形。神經(jīng)系統(tǒng)：雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射存在，四肢肌張力高，肌力檢驗不合作，雙側(cè)病理征未引出，頸軟，克氏征陰性。

輔助檢驗：急診頭顱CT未見顯著異常。

初步診療：1癲癇連續(xù)狀態(tài)2發(fā)燒待查3心動過速待查

診療辦法：1心電監(jiān)護(hù)，吸氧，吸痰，保持呼吸道通暢。2完善三大常規(guī)，電解質(zhì)，腎功效，血糖，心電圖等相關(guān)檢驗。3對癥治療：丙戊酸鈉控制癲癇，醒腦靜促醒，呋塞米脫水降顱壓，頭孢哌酮舒巴坦抗感染，泮托拉唑抑酸護(hù)胃第4頁轉(zhuǎn)入統(tǒng)計當(dāng)前診療：甲狀腺功效亢進(jìn)危象急性酒精中毒吸入性肺炎呼吸衰竭癲癇連續(xù)狀態(tài)入科情況：T39.2℃P166次|分R25次|分BP145|75mmHg淺中度昏迷，頸稍抵抗，四肢肌張力增高、屈曲，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，雙側(cè)眼球外突，雙瞳孔基本等大，直徑2.5mm，對光反射存在，甲狀腺可觸及腫大。搶救辦法：急查動脈血氣、血乳酸、血常規(guī)。生化全套等;重癥監(jiān)護(hù)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼，糾正呼衰;丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素、抑制甲狀腺激素釋放;冰毯、冰帽應(yīng)用退熱;胺碘酮、艾司洛爾減慢心率；丙泊酚，咪達(dá)唑侖抗癲癇；頭孢西丁抗感染；泮托拉唑抑制胃酸分泌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；營養(yǎng)支持等。會診意見:患者既往有甲亢病史，此次飲酒后出現(xiàn)昏迷、抽搐、高熱。心率增快等。內(nèi)分泌科考慮甲狀腺功效亢進(jìn)危象，提議加用丙硫氧嘧啶抗甲狀腺激素，糖皮質(zhì)激素抑制甲狀腺激素分泌，普萘洛爾減慢心率等。第5頁查房統(tǒng)計1.19中度昏迷，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，低熱（最高37.8℃），心率90-110次|分。今日停胃腸減壓，行腸內(nèi)營養(yǎng)，以保護(hù)胃腸粘膜屏障，預(yù)防細(xì)菌移行，加強(qiáng)營養(yǎng)。自主呼吸良好，可間斷試脫機(jī)。1.20神志淺昏迷，較前好轉(zhuǎn)。體溫不高，暫停冰毯冰帽應(yīng)用。心率65次|分，竇性心律，普萘洛爾減量預(yù)防心動過緩，丙硫氧嘧啶改維持量600mgqd。氣插管吸氧2L|min。1.21患者仍昏迷，考慮呼吸衰竭及癲癇造成大腦皮層缺血缺氧所致，予奧拉西坦?fàn)I養(yǎng)腦神經(jīng)，行高壓氧治療。

患者飲酒后屢次嘔吐，并誤吸入肺，造成急性肺部感染?，F(xiàn)體溫仍較高，肺部啰音顯著，痰多且濃稠，白細(xì)胞14.50*10-9\L中心粒細(xì)胞84.30％。繼續(xù)予抗感染，霧化化痰治療。甲功全套：FT37.78pg|mlFT43.38ng|dLTSH<0.005uIU|Ml.繼續(xù)予丙流氧嘧啶治療。會診意見：甲亢危象已基本控制，提議丙硫氧嘧啶100mg鼻飼TID，普萘洛爾10mg鼻飼BID,停用激素治療。第6頁1.22昨日行高壓氧治療，今日觀察患者可自主睜眼+不能言語+疼痛屈曲，GCS評分8分。1.23外出復(fù)查頭顱MRI，以明確昏迷原因，了解神經(jīng)系統(tǒng)情況。1.24復(fù)查結(jié)果示：急性缺血缺氧性腦病，急性廣泛皮層梗死。近期可能并發(fā)腦疝，多器官功效衰竭，感染性休克，神志基本不能恢復(fù)，預(yù)后較差。家眷放治療，自動出院。第7頁甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大第8頁相關(guān)知識甲狀腺激素為甲狀腺素（thyroxine，T4）和三碘甲腺原氨酸（3，5，3′-triiodothyronine，T3）統(tǒng)稱。T3、T4均是由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞中甲狀腺球蛋白上酪氨酸殘基碘化而成。

生理功效

三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝提升大多數(shù)組織耗氧量，促進(jìn)能量代謝，增加產(chǎn)熱和提升基礎(chǔ)代謝率。

骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及正常功效維持增強(qiáng)未成年者長骨骨骺增殖造骨，促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育。甲狀腺激素在胎兒期和新生兒期最為主要。對成人則可維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常興奮性。

其它作用甲狀腺激素可產(chǎn)生類似腎上腺素β受體激動樣心血管作用，加緊心率，提升心肌收縮力，增加心肌氧耗，擴(kuò)張外周血管。第9頁定義及分類甲狀腺功效亢進(jìn)癥（hyperthyroidism）簡稱甲亢。指各種原因造成甲狀腺腺體產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）分泌過多引發(fā)甲狀腺毒癥。以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)。是一個臨床綜合征。

甲狀腺功效亢進(jìn)類型---彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┓羌谞钕俟πЭ哼M(jìn)類型第10頁Graves病（GD）最常見,約占甲亢85%高發(fā)年紀(jì):20-40歲

女性顯著高發(fā)4~6:1臨床四大表現(xiàn)高代謝癥狀彌漫性甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫第11頁病因與發(fā)病機(jī)制病因不明，公認(rèn)與本身免疫相關(guān)，屬器官特異性本身免疫病最顯著體液免疫特征：血清中存在甲狀腺細(xì)胞TSH受體特異性本身抗體，即TSH受體抗體－TRAb。在80%-95%初發(fā)GD患者中陽性。TRAb可分為刺激性抗體（TSAb）、刺激阻斷性抗體（TSBAb）、甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）刺激性抗體TSAb與TSH受體結(jié)合，產(chǎn)生類似TSH生物效應(yīng)，是GD直接致病原因。95％未經(jīng)治療GD病人TSAb陽性。刺激阻斷性抗體TSBAb與TSH受體結(jié)合后則阻斷TSH與受體結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生。甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，其生物效應(yīng)與TSAb不一樣，它僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引發(fā)甲狀腺功效亢進(jìn)。GD患者可有刺激性和阻斷性兩種抗體并存。其甲狀腺功效結(jié)果取決于何種抗體占優(yōu)勢，臨床上GD患者出現(xiàn)自發(fā)性甲狀腺功效減退與血清TSBAb出現(xiàn)相關(guān)。第12頁GD危險原因遺傳傾向

部分GD有家族史感染原因細(xì)菌感染（腸耶森桿菌中TSH受體樣物質(zhì)增加GD發(fā)病危險）精神原因第13頁臨床表現(xiàn)1甲狀腺毒癥表現(xiàn)

高代謝綜合征甲狀腺激素分泌增多造成交感神經(jīng)興奮性增高，新陳代謝加速。表現(xiàn)為：疲乏無力、皮膚潮濕、怕熱多汗、多食善饑、體重下降。精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動，擔(dān)心焦慮，易怒，失眠不安，思想不集中，記憶力減退，手和眼瞼震顫心血管系統(tǒng)心悸氣短，心動過速，第一心音亢進(jìn)，收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲亢性心臟病時，出現(xiàn)心律失常，心臟增大和心力衰竭。消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn),多食消瘦。老年甲亢病人可有食欲減退、厭食。因為胃腸蠕動快,消化吸收不良而排便次數(shù)增多,大便普通呈糊狀,含較多不消化食物,少數(shù)有脂肪瀉。病情重者,可有及肝功效損害,偶有黃疸。

肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性周期性癱瘓。誘因包含猛烈運(yùn)動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，主要累及下肢，有低鉀血癥，病程呈自限性，甲亢控制后可自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、重癥肌無力。血液和造血系統(tǒng)外周血白細(xì)胞總數(shù)降低，淋巴細(xì)胞百分比增加，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)血小板降低性紫癜。生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)降低或閉經(jīng)。男性陽痿皮膚及肢端表現(xiàn)脛前粘液性水腫，大多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗；后期皮膚粗厚，如樹皮樣，皮損融合，有深溝，下肢粗大似象皮腿。第14頁臨床表現(xiàn)甲狀腺腫多呈彌漫性、對稱性腫大,腫大程度與甲亢輕重?zé)o顯著關(guān)系,隨吞咽動作上下移動;質(zhì)軟、久病者較韌;左右葉上下極可有震顫或血管雜音,為診療本病主要體征。

眼征單純性突眼：與甲狀腺毒征所致交感神經(jīng)興奮性增高相關(guān)，輕度突眼(<18mm)、stellwag征、vonGraefe征、Joffroy征、Mobius征浸潤性突眼：眼球顯著突出，突眼度>22mm，少數(shù)患者單側(cè)突眼，自訴異物感、脹痛、畏光、流淚、復(fù)視、視力下降。查體：眼瞼腫脹、結(jié)膜充血水腫、眼球活動受限、重者眼球固定，眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、全眼炎、失明。第15頁輔助檢驗1、血清游離甲狀腺素（FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)增高，是臨床診療甲亢首選指標(biāo)2、血清總甲狀腺激素（TT4)增高：判斷甲狀腺功效最主要篩查指標(biāo)3、血清總?cè)庠彼幔═T3)增高：療效和停藥指標(biāo)4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：降低才支持甲亢診療5、促甲狀腺激素測定：反應(yīng)甲狀腺功效最敏感指標(biāo)6、甲狀腺碘131攝取率：7、基礎(chǔ)代謝率：BMR％=脈率+脈壓-111，正常范圍是-10％~+15％，輕度增高為+15％~+30％，中度增高為+30％~+60％，重度為+60％以上8、影像學(xué)檢驗B超、CT、MRI等有利于眼部、甲狀腺、異位甲狀腺腫大診療第16頁甲狀腺功效亢進(jìn)危象概念是指危及生命甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)狀態(tài)，是在甲亢病情還未控制時，因為一些誘因使原有癥狀突然加劇一組癥候群。發(fā)病率占甲亢患者1%-2%；病死率高，達(dá)20-50%,多生于中老年人，女性多于男性。多發(fā)生于未經(jīng)治療或治療不正規(guī)、病程較長重型患者，近半數(shù)甲亢危象患者在發(fā)生危象前未經(jīng)抗甲狀腺藥品治療。第17頁病因與發(fā)病機(jī)制１、血循環(huán)中甲狀腺激素水平驟然增加。手術(shù)時擠壓甲狀腺或131碘治療甲亢時引發(fā)放射損傷性甲狀腺炎，使甲狀腺激素向血循環(huán)中“傾倒”，甲狀腺激素水平突然增加。２、機(jī)體對甲狀腺激素耐受性降低。３、交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)活力增加。４、腎上腺皮質(zhì)功效衰竭。常見誘因(1)甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，機(jī)體仍在高代謝狀態(tài)下即進(jìn)行手術(shù)—最常見原因。(2)精神刺激、過勞、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩、心梗、肺梗、未控制糖尿病、嚴(yán)重藥品反應(yīng)（如青、鏈霉素所致過敏性休克，洋地黃中毒、胰島素所致低血糖），輸液反應(yīng)也可誘發(fā)危象。(3)131碘治療誘發(fā)甲亢危象常見于甲狀腺腫較著及病情較重者。放射性甲狀腺炎激素釋放入血(4)嚴(yán)重甲亢，藥品未奏效而病情進(jìn)展。(5)病情未控制隨意停藥。第18頁臨床表現(xiàn)原有甲亢癥狀急劇加重，也有癥狀存在多日并未診療，來診已為危象臨床表現(xiàn)主要為顯著高代謝癥狀和過量腎上腺素能反應(yīng)

經(jīng)典甲亢危象包含：1）高熱：體溫＞39℃，普通解熱辦法無效。

2）皮膚癥狀：皮膚濕潤、發(fā)紅、潮熱多汗、重者大汗淋漓，伴發(fā)燒。晚期循環(huán)衰竭，皮膚蒼白、末梢發(fā)紺、濕冷。

3）心血管表現(xiàn)：心率＞160次/分，心搏強(qiáng)而有力，部分有心律失常，重者可發(fā)心衰。血壓起初正常，脈壓差偏大，后期血壓下降，脈壓縮小，甚至休克。

4）胃腸道癥狀：惡心嘔吐、食欲不振、腹痛腹瀉等，可出現(xiàn)黃疸。

5）精神神經(jīng)障礙：焦慮、煩躁、驚慌不寧、精神變態(tài)、譫妄、昏迷第19頁臨床表現(xiàn)2、危象前期或危象先兆（1）體溫在38－39℃之間。（2）心率在120-159次/分，可有心律不齊。（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力。（4）多汗。（5）焦慮、煩躁不安、危機(jī)預(yù)感。3、不經(jīng)典甲亢、尤其原有全身衰竭、惡液質(zhì)病人，危象發(fā)生時無經(jīng)典表現(xiàn)，只以某一系統(tǒng)表現(xiàn)較突出，如心血管癥狀突出：房顫等嚴(yán)重心律紊亂或心力衰竭。消化系統(tǒng)癥狀。體溫過低，皮膚干燥無汗。精神神經(jīng)障礙：精神冷淡、木僵、極度萎弱、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷。4、危重指標(biāo)（1）超高熱（2）驚厥、昏迷（3）嚴(yán)重心律失常、心衰（4）休克（5）體溫不升、極度衰弱。第20頁試驗室及其它檢驗1、普通檢驗：（1）白細(xì)胞：普通無改變，感染時升高。（2）電解質(zhì)：半數(shù)以上患者血鈉中度降低，有時血鎂、血磷降低。（3）肝功效：可有轉(zhuǎn)氨酶，γ－谷酰轉(zhuǎn)肽酶升高，膽紅素升高。（4）心電圖：大部分患者有心電圖異常。2、甲狀腺功效檢驗：（1）血清T３、T４增高，不一定高于普通甲亢,因為甲狀腺激素和甲狀腺激素結(jié)合球蛋白(TBG)、甲狀腺激素結(jié)合前球蛋白（TBPA）結(jié)合減少，血清總T３、T４，反而比原來降低，F(xiàn)T３（游離三碘甲狀腺原氨酸）、FT４（血清游離甲狀腺素）增高顯著。（2）基礎(chǔ)代謝率多在＋60％以上。第21頁臨床診療思維1、診療主要強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)。臨床特征突出是高熱和心率顯著加速.有以下情況應(yīng)考慮發(fā)生危象：（1）譫妄、極度煩躁、昏睡、昏迷。（2）高熱伴大汗，普通解熱辦法難以奏效。（3）心率超出每分鐘160次／分。（4）嘔吐、腹瀉。大便檢驗無炎癥表現(xiàn)。假如無甲亢明確病史，僅有上述癥狀而疑診本病時，應(yīng)速取血測定激素水平，不要等候具備全部臨床癥狀時才診療甲亢危象。2、判別診療：（1）各種感染（2）心臟?。?）胃腸炎（4）精神病（5）慢性嚴(yán)重消耗性疾病判別診療關(guān)鍵是提升甲亢危象發(fā)生警覺性。只要想到本病可能，不片面地強(qiáng)調(diào)某一系統(tǒng)突出表現(xiàn)，即不易與其它病相混同。其表現(xiàn)不經(jīng)典者可結(jié)合血清T3、T4測定以判別診療。第22頁治療關(guān)鍵點治療標(biāo)準(zhǔn)：早期診療，在危象先兆時即應(yīng)主動處理。

①抑制甲狀腺激素合成。②降低甲狀腺激素釋放。③拮抗甲狀腺激素作用。④消除誘因及支持療法。第23頁治療辦法（1）普通治療：①全身支持療法：補(bǔ)液（-3000ml）；足夠鹽量和維生素；注意調(diào)整電解質(zhì)和酸堿平衡。心