高血壓治療用藥醫(yī)學(xué)

一招制敵

--高血壓降壓治療全球高血壓控制情況美國27%(JNCVI,1997)英國6%(J.Hypertension1998)中國4.1%(ChineseJ.hypertension,1991)為什么高血壓控制率低？醫(yī)師療效耐受性病人如何做到

隨生活水平提高，人們對疾病的認(rèn)識、知情權(quán)的普及，患者對醫(yī)師提出更高要求。

病歷匯報(bào)患者李**男性48歲已婚某企業(yè)高管主因發(fā)現(xiàn)血壓高3年，血壓波動1周于2014-04-20入院。既往史：“糖尿病”2年，最高空腹血糖12mmol/l，現(xiàn)口服瑞格列奈1.0mgtid治療，平時(shí)空腹血糖在6.0mmol/l，餐后2小時(shí)血糖7.0-9.0mmol/l?！肮谛牟⌒慕g痛”2月，1月前于北京阜外醫(yī)院行PCI治療，于RCA植入支架1枚。個人史：吸煙20-30支/天/20年，戒煙1年，飲酒100-200ml/天/10年，近1年偶有飲酒?，F(xiàn)病史：患者3年前，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)血壓170/90mmHg,患者無頭暈、頭痛等不適癥狀。給予降壓藥物治療，具體不詳，患者間斷口服藥物，未曾監(jiān)測血壓情況。近1年來，患者血壓偶有升至180/110mmHg，間斷口服“硝苯地平緩釋片10mgbid”、“依那普利10mgbid”、“氨氯地平10mgqd”等藥物，血壓維持在140-120/100-80mmHg。1周前，患者無明顯誘因出現(xiàn)血壓波動，最高達(dá)180/120mmHg，口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，降壓效果不理想，血壓維持在140/90mmHg左右，遂改“硝苯地平控釋片30mgbid”，血壓最低可降至100/70mmHg,患者感頭暈、乏力不適。為求診治而來我院，遂以“高血壓”收入院。目前診斷：1.高血壓3級（極高危）2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

穩(wěn)定性心絞痛PTCA+支架植入術(shù)后3.2型糖尿病口服藥物情況拜阿司匹林0.1qd氫氯吡格雷75mgqd硝苯地平控釋片30mgqd單硝酸異山梨酯緩釋片30mgqd，阿托伐他汀20mgqn瑞格列奈1.0mgtid輔助檢查生化檢查腎功能輕度異常，血糖高，血脂控制滿意，肝功能正常：CREA78umol/lGLU6.8mmol/lCHO4.2mmol/lLDL2.8mmol/l血常規(guī)正常,便常規(guī)+潛血正常尿常規(guī)：蛋白+葡萄糖-糖化血紅蛋白6.5%凝血功能正常：INR1.01APTT28S輔助檢查心臟彩超示：LV5.6cm

EF55%左室輕大，二、三尖瓣少量反流，心臟舒張功能尚可，收縮功能正常。雙側(cè)頸部血管彩超示：右側(cè)鎖骨下動脈散在斑塊。胸片示：心肺膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律心率58次/分IIIIIAVFT波低平。雙腎及雙腎上腺彩超示：雙腎形態(tài)正常，雙側(cè)腎上腺未見明顯異常。

患者要求：快速、平穩(wěn)降壓，使用方法便捷（最好一天一次），副作用小，對冠心病、糖尿病有好處。

根據(jù)患者要求，選擇降壓藥物詳細(xì)詢問病史曾經(jīng)應(yīng)用的降壓藥物及停用原因：1.CCBa氨氯地平b非洛地平緩釋片降壓效果不滿意c硝苯地平緩釋片腳踝部水腫d硝苯地平控釋片降壓不平穩(wěn)2.ACEIa依那普利降壓效果不滿意b開博通有漏服，降壓不滿意3.ARBa纈沙坦降壓效果不滿意b替米沙坦降壓效果不滿意常用降壓藥物分類分

類

適應(yīng)癥

絕對禁忌癥

相對禁忌癥鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)老年高血壓

周圍血管病快速型心律失常

單純收縮期高血壓

無心力衰竭

穩(wěn)定性心絞痛

頸動脈粥樣硬化

冠狀動脈粥樣硬化

鈣通道阻滯劑（非二氫吡啶類)心絞痛

頸動脈粥樣硬化

Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

心力衰竭

心力衰竭

室上性心動過速常用降壓藥物分類分

類

適應(yīng)癥

絕對禁忌癥

相對禁忌癥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）心力衰竭

心肌梗死后

左室肥厚

妊娠

左室功能不全

頸動脈粥樣硬化

高血鉀

非糖尿病腎病

糖尿病腎病

雙側(cè)腎動脈狹窄

蛋白尿/微量白蛋白尿

代謝綜合征血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）糖尿病腎病

蛋白尿/微量白蛋白尿

妊娠

心力衰竭

左室肥厚

雙側(cè)腎動脈狹窄

心房纖顫預(yù)防

ACEI引起的咳嗽高血鉀

代謝綜合征常用降壓藥物分類分類適應(yīng)癥絕對禁忌癥相對禁忌癥

噻嗪類利尿劑

心力衰竭

老年高血壓

痛風(fēng)妊娠

高齡老年高血壓

單純收縮期高血壓

袢利尿劑

腎功能不全

心力衰竭

利尿劑(醛固酮拮抗劑)心力衰竭

高血鉀

心肌梗死后

腎功能衰竭β受體阻滯劑

心絞痛

慢性阻塞性肺病

心肌梗死后

Ⅱ—Ⅲ度房室阻滯

周圍血管病

快速性心律失常

哮喘糖耐量減低

穩(wěn)定型充血性心力衰竭

運(yùn)動員

α-受體阻滯劑

前列腺增生

體位性低血壓心力衰竭

高血脂美國高血壓協(xié)會（ASH）推薦ARB/HCTI聯(lián)合降壓治療的優(yōu)先選擇方案優(yōu)先方案ARB/利尿劑ACEI/利尿劑ACEI/CCBARB/CCB在患者原藥物治療方案中，停用硝苯地平控釋片，給予安博諾（厄貝沙坦氫氯噻嗪）150mgqd。1天后，血壓波動于140-120/70-90mmHg4天后，血壓波動于130-110/70-80mmHg患者無不良感覺，遂出院。出院后1月后門診隨診：血壓控制滿意，患者依從性好尿常規(guī)示蛋白-，腎功能CREA65umol/l賽諾菲全球