麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)

麻醉手術(shù)期間病人的容量治療與血液保護(hù)液體治療的基本思路BasicConsiderayion體液平衡體液失衡疾病因素手術(shù)因素

液體治療：祛因治本第2頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)麻醉手術(shù)期間病人的容量治療

術(shù)前補(bǔ)液根據(jù)原發(fā)病所致的水、電解質(zhì)紊亂而定。兩種病人第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期液體治療應(yīng)該選擇哪類液體？第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一、麻醉期間的液體選擇晶體液：低滲、等滲、高滲。根據(jù)癥狀、治療需要選擇相應(yīng)晶體。膠體液→天然膠體（白蛋白）↘人工合成（糖苷、明膠、羥乙基淀粉）適應(yīng)：(1)血容量嚴(yán)重不足補(bǔ)充治療。

(2)麻醉期間增加血容量液體治療。

(3)嚴(yán)重低蛋白或大量蛋白丟失補(bǔ)充治療。第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天液體種類e.g.0.9%NaCIRinger`slactate膠體液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins天然膠體GelatinDextranHES晶體液血制品Albumin人工膠體第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天葡萄糖(自由水)將水加入血管內(nèi)間隙擴(kuò)充總體水分

–

無容量效應(yīng)細(xì)胞外液血管間隙第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天等張晶體液將晶體液加入血管內(nèi)間隙部分?jǐn)U充血管內(nèi)和血管外間隙細(xì)胞外液血管間隙細(xì)胞外液血管間隙ktkt

250ml.min-1Svensenetal,BrJAnaesth,1999第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天高張溶液將高張溶液加入到血管內(nèi)間隙擴(kuò)充血管內(nèi)間隙減少細(xì)胞外液細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天高張液血容量200%

c-

t=25細(xì)胞外液-100%500ml=1000ml血漿容量第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天晶體液血容量

20%

c-

t=25細(xì)胞外液80%500ml=100ml血漿容量第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天晶體液真實(shí)溶液跨半透膜自由分布血漿擴(kuò)容<輸入的容量快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液:擴(kuò)充血漿

4:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限

(±90min)第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天晶體液的特點(diǎn)：

優(yōu)點(diǎn)：

1)補(bǔ)充組織間液；

2)增加尿量；

3)費(fèi)用低廉；

缺點(diǎn)：1)改善血流動(dòng)力學(xué)效果短暫；2)外周水腫（蛋白稀釋）3)肺水腫（蛋白稀釋及肺動(dòng)脈嵌壓升高）

第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天臨床常用晶體液的成分及滲透壓溶液名稱Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu

滲透壓(mOsm/L)pH其他生理鹽水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸鹽=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脈力A1405232947.4醋酸根=27第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血漿容量治療中要求包括膠體液的主要論點(diǎn)：為了避免病人水中毒為了改善心輸出量和全身血流量為了改善微循環(huán)和血液—組織交換為了改善臨床效果治療質(zhì)量？患病率？死亡率？第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天等張膠體液將等張膠體液加入到血管內(nèi)間隙主要擴(kuò)充血管內(nèi)間隙細(xì)胞外液血管間隙血管間隙細(xì)胞外液第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天等張膠體液

(假設(shè)無毛細(xì)血管滲漏)血漿容量100%

c-

t=25細(xì)胞外液0%500ml=500+ml血漿容量第17頁,共62頁，2024年2月25日，星期天膠體液的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：1)擴(kuò)容效果好；2)擴(kuò)容維持時(shí)間長；3)很少引起外周組織水腫；缺點(diǎn)：1)影響凝血功能；2)降低腎小球?yàn)V過壓；3)肺水腫（肺毛細(xì)血管滲漏）；4)費(fèi)用高；第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

理想膠體液的特點(diǎn)組織中無蓄積血漿中無蓄積不影響止血功能不影響免疫系統(tǒng)功能無傳染性無抗原性無致敏原不引起促炎反應(yīng)無毒性，致畸性與致突變性對(duì)診斷試驗(yàn)無影響與其他藥物相容性好耐受性好消除完全第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

臨床常用的膠體液：

5%白蛋白鮮凍血漿（FFP）羥乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70

明膠制劑如血定安、血脈素等第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天5%血漿蛋白（SPPS）1)含85%白蛋白和15%球蛋白2)補(bǔ)充血容量（燒傷、擠壓綜合征、腹膜炎）3)治療低蛋白血癥第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

鮮凍血漿（FFP）

1)含有血漿蛋白及除血小板外的所有凝血因子

2)用于急需補(bǔ)充血容量又需補(bǔ)充凝血因子的病人第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

葡聚糖（右旋糖苷）

1)高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物

2)補(bǔ)充血容量

3)可通過包裹血小板和紅血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滯性和血小板粘滯性降低

4)限量1000ml第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血定安Gelofusine4%琥珀明膠鈉154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小時(shí)，24小時(shí)經(jīng)腎排出62%第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血代Haemaccel500ml含血脈素17.5克鈉72.5mmol鉀2.55mmol鈣3.13mmol氯72.5mmol半衰期4-6小時(shí)明膠分子量28000—35000道爾頓峰值容量效力70%維持時(shí)間1-2小時(shí)第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天新型HES130/0.4(萬汶）的理化特點(diǎn)萬汶是當(dāng)今羥乙基淀粉的最新產(chǎn)品。通過改良的藥理特性及α淀粉酶降解特性，使其對(duì)血液流變學(xué)與止血功能的副面影響明顯減少。主要理化特性：濃度6%平均分子量130,000D取代級(jí)0.4第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天以傳統(tǒng)羥乙基淀粉比較，1)能快速排泄的小分子更少；2)體內(nèi)平均分子量在腎閾值以上；3)過大分子更少；萬汶的臨床治療優(yōu)勢：1)快速的初始容量效力；2)峰值血漿容量效力為100%,平臺(tái)期4-6h；3)相應(yīng)臨床容量效應(yīng)持續(xù)6h以上；4)快速經(jīng)腎臟清除；5)重復(fù)給藥無蓄積；6)組織蓄積少；第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

多方面研究結(jié)果證明，任何情況下單一種液體治療方案都不是最合理的，膠體液過量會(huì)因容量過大可導(dǎo)致心衰及腎功能障礙；同樣，單一晶體液的（乳酸林格氏液）復(fù)蘇治療可引發(fā)組織水腫，增加術(shù)后惡心發(fā)生率和加重術(shù)后疼痛等多種后遺癥。

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TongJ.GanM.DDurham,NorthCarolina第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天液體治療的基本概念臨床液體治療應(yīng)該基于每個(gè)病人的特殊需要當(dāng)增加血容量成為當(dāng)務(wù)之急時(shí)，在大多數(shù)情況下膠體液應(yīng)該作為首選對(duì)于需要糾正血管外液體失衡時(shí)則需要晶體液第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變代謝性酸中毒誘因：過量輸入高氯成分液體（LR液）病理生理改變：損傷末端臟器的組織灌流和細(xì)胞功能；增加初尿形成時(shí)間，對(duì)腎臟血流和腎小球?yàn)V過率產(chǎn)生負(fù)面影響；增加肺動(dòng)脈壓；損傷胃腸道動(dòng)力和組織灌注，增加術(shù)后胃腸道不適及嘔吐發(fā)生率；最大危害在于因認(rèn)識(shí)不足，易將其與其他病癥混淆而延誤治療。第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

對(duì)免疫功能的影響：創(chuàng)傷和手術(shù)可使免疫系統(tǒng)激活，是誘發(fā)細(xì)胞損傷和復(fù)蘇后器官功能低下的原因之一。研究證明，不同種類液體對(duì)免疫系統(tǒng)可產(chǎn)生不同影響。

1)等滲晶體液中LR的誘發(fā)免疫激活作用最強(qiáng)，而高滲鹽水的作用最弱。

2)膠體液中，右旋糖酐（Dextran)和HES可引發(fā)嗜中性粒細(xì)胞活化及細(xì)胞水平損傷。

3)與高滲鹽水和血漿相比較，LR和HES更易誘發(fā)急性肺損傷。

4)

目前，尚未發(fā)現(xiàn)血漿和白蛋白有免疫激活作用。第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天液體治療不當(dāng)引發(fā)的病理生理改變

對(duì)凝血功能的影響：

研究結(jié)果表明，不恰當(dāng)?shù)妮斪⑷斯ず铣赡z體液均會(huì)損傷凝血功能，造成血小板功能低下和增加出血。白蛋白液是目前對(duì)凝血功能產(chǎn)生負(fù)面影響最小的膠體液。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)凝血功能的影響：

右旋糖酐(Dextran)1)降低VIIIR:Ag和VIIIR:Rco水平；

2)減少黏附到血小板膜受體蛋白GPIb

和GPIIb/IIIa上的數(shù)量，降低血小板的聚合作用。

動(dòng)物明膠產(chǎn)品(Gelatin)

對(duì)凝血功能產(chǎn)生的負(fù)面影響最小。

第34頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)凝血功能的影響：

羥已基淀粉（賀斯、HES）對(duì)凝血功能的影響，主要與濃度、平均分子量、取代級(jí)和C2:C6上的氫氧根乙烯化的比例有關(guān)。濃度：低濃度=3%;中濃度=6%;高濃度=10%平均分子量：低分子量=70KD;中分子量=130-260KD;高分子量=>450KD取代級(jí)：指每mol糖中的剩余羥已基淀粉。低=0.4;中=0.5;高=0.62-0.7

目前市場上的賀斯產(chǎn)品主要包括：6%(450/0.7),6%-10%(200/0.5)以及剛上市不久的新產(chǎn)品萬汶（6%(130/0.4)。第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

對(duì)凝血功能的影響：總結(jié)大量文獻(xiàn)報(bào)道，分子量大、取代級(jí)高的賀斯產(chǎn)品對(duì)凝血功能的負(fù)面影響大于中等分子量和取代級(jí)的產(chǎn)品（如200/0.5)。萬汶通過降低平均分子量和取代級(jí)（130/0.4)，大大改善了賀斯產(chǎn)品對(duì)凝血功能的負(fù)面影響，提高了臨床應(yīng)用的安全性。第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

體液平衡的基礎(chǔ)

體液

60%

細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液

40%20%

細(xì)胞間液血漿

15%5%第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天正常狀態(tài)下體液的分布

體液

男性占體重

60%

女性占體重

50%

細(xì)胞內(nèi)液

占體重

40%

細(xì)胞外液

占體重

20%

血管內(nèi)液

5%

組織間液

15%

功能性細(xì)胞外液

18%

非功能性細(xì)胞外液和第三間隙第38頁,共62頁，2024年2月25日，星期天體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

細(xì)胞內(nèi)液:K+Mg++

有機(jī)磷酸根蛋白質(zhì)細(xì)胞外液：Na+Cl-HCO3-

蛋白質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)、外液電解質(zhì)組成差異很大，但它們的滲透壓相等.

細(xì)胞內(nèi)液滲透壓較為恒定，細(xì)胞外液滲透壓的改變將引起液體細(xì)胞內(nèi)外的移動(dòng).第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

組織間液和血管內(nèi)液的離子組成相同，但血漿中蛋白質(zhì)濃度明顯高于組織間隙。

血漿

組織間液

晶體滲透壓

（Kpa）

724 723.3

膠體滲透壓（Kpa）

3.1 0.53

總滲透壓

（Kpa）

727.1 723.8第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天體液內(nèi)電解質(zhì)及滲透壓

血漿膠體滲透壓雖然在血漿總滲透壓中占比例很少，但對(duì)維持體液在血管內(nèi)外分布、維持血管內(nèi)容量起著舉足輕重的作用。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血漿與組織間液的滲透平衡取決于：

毛細(xì)血管壁兩側(cè)的靜水壓 膠體滲透壓 毛細(xì)血管通透性第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天V=kf[(Pcap

–PISF)–(

P

–

ISF)]

V:靜濾出量

kf：毛細(xì)血管通透系數(shù)

Pcap：毛細(xì)血管靜水壓

PISF：組織間液靜水壓

P：血漿膠體滲透壓

ISF：組織間液膠體滲透壓正常時(shí)

PISF

和

ISF數(shù)值很小，可省略不計(jì)第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天因此

V=kf[Pcap–

P]

正常時(shí)，毛細(xì)血管動(dòng)脈端靜水壓（Pcap

）4.5Kpa而血漿膠體滲透壓

（

P）

3.3Kpa

結(jié)果為正值，表明水分由毛細(xì)血管內(nèi)流向組織間液第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天正常時(shí)毛細(xì)血管靜脈端的靜水壓(Pcap)1.3Kpa±，膠體滲透壓

（

P）

3.3Kpa

前述結(jié)果為負(fù)值，表明水分由組織間液向毛細(xì)血管返流.

任何病理改變導(dǎo)致

kf、Pcap、

P

變化都可影響血管內(nèi)和組織間隙間體液的分布和流動(dòng)第45頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

二、圍術(shù)期體液的改變

1.禁食水:根據(jù)術(shù)前禁食時(shí)間來估算.

人體每日生理需要量

體重液體容量(ml/kg)輸入速度（ml/kg/h)第一個(gè)1０kg

100

4第二個(gè)1０kg

50

2以后每個(gè)1０kg20-251第46頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2.非正常體液丟失3.體液再分布4.不顯性失液第47頁,共62頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期生理病理需要量1.每日正?；A(chǔ)生理需要量；2.術(shù)前禁食液體缺少量；3.術(shù)前病人非正常體液丟失；4.體液再分布。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天不同手術(shù)創(chuàng)傷的體液再分布和蒸發(fā)喪失液

組織創(chuàng)傷程度額外體液需要量（ml/kg)

小手術(shù)中手術(shù)大手術(shù)0-22-44-8第49頁,共62頁，2024年2月25日，星期天三、圍術(shù)期的液體治療（一）圍術(shù)期生理病理需要量從禁食→手術(shù)結(jié)束例：７０kg，禁食８小時(shí)，麻醉手術(shù)時(shí)間４小時(shí)，中等創(chuàng)傷，圍術(shù)期生理病理需要量（４×１０﹢２×１０﹢１×５０）ml/h×(8﹢4)=1320ml。額外體液需要量７０kg×４ml/kg＝２８０ml。１３２０＋２８０＝１６００ml，故圍術(shù)期生理病理需要量的液體補(bǔ)充量１６００ml。補(bǔ)充液選晶體液，兒童葡萄糖輸入速度２－５mg/kg/min。第50頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（二）麻醉手術(shù)期間失血和血管擴(kuò)張補(bǔ)充量失血：（１）紅細(xì)胞（２）凝血因子（３）血容量１．任務(wù)之一：維持機(jī)體組織氧供危重手術(shù)病人維持Hb100g/L(或Hct30%)以上，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)病人維持Hb７0g/L以上。機(jī)體攝取比率（ER)=VO2/DO2，高攝取率器官，則低氧貯備。

第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天機(jī)體對(duì)貧血的代償：（１）CO增加。（２）不同器官血流再分布。（３）增加某些組織血管床攝取率。（４）血紅蛋白與氧能力的調(diào)節(jié)。第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天等容血液稀釋→體循環(huán)阻力（SVR）↓→心每搏輸出量(SV)↑→CO↑。血液的氧運(yùn)輸能力Hct３０％達(dá)高峰。輸血時(shí)機(jī)Hb60～70g/L(或Hct18～21%)，在心肌缺血、冠狀血管疾病患者，應(yīng)在Hb100g/L，Hct30%以上。失血量的判斷：稱重法失血量＞2000～2500ml時(shí)多采用全血。濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量（PRBC）=（Hct預(yù)計(jì)值×55×體重-Hct實(shí)際觀察值×55×體重）/0.6第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天大量輸血（MBT）：24小時(shí)內(nèi)輸入一倍或以上全身血容量；3小時(shí)內(nèi)輸入50%全身血容量；需要輸血＞150

ml/min。大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常的原因：（1）稀釋性凝血異常。（2）DIC。（3）低溫。（4）嚴(yán)重酸中毒。（5）紅細(xì)胞比容明顯下降。大量輸血病人處理：（1）維持Hb80g/L以上。（2）維持正常血容量。（3）維持正常凝血功能。第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天2.任務(wù)之二：維持機(jī)體凝血功能。臨床補(bǔ)充方法：輸注FFP，濃縮PLT，冷沉淀。輸注FFP適應(yīng)癥：（1）缺乏凝血因子病人的補(bǔ)充治療。（2）華法令抗凝病人逆轉(zhuǎn)的替代治療。輸注濃縮PLT適應(yīng)癥：PLT減少或功能異常。止血藥：去氨加壓素、纖溶亢進(jìn)抑制劑、重組活化凝血因子Ⅶ。第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天3.任務(wù)之三：維持