公路用表匯編(監(jiān)管、檢驗、施工)

錫林郭勒瞿進(jìn)京通道上都至十五號

（蒙翼界）段一級公路工程

麟、也工

錫林郭勒元和路標(biāo)管理有F艮責(zé)任公司

二0一一年五月

刖S

錫林郭勒盟進(jìn)京通道上都至十五號（蒙冀界）段一級公路工程，由錫林

郭勒元和路橋管理有限責(zé)任公司投資建設(shè)。本項目采用BOT形式建設(shè)，由

于本工程建設(shè)管理的特殊性，為保證本工程的質(zhì)量和建設(shè)目標(biāo)的全面實(shí)現(xiàn),

特制定本套表格，本套表格編制的主要依據(jù)是《公路工程質(zhì)量檢驗評定標(biāo)

準(zhǔn)》、《公路工程施工監(jiān)理規(guī)范》及相關(guān)的施工技術(shù)規(guī)范、試驗規(guī)程。且針

對本項目的實(shí)際情況進(jìn)行編制，并匯編成冊。

本套表格按照不同的內(nèi)容分為四類，分別為：A類（監(jiān)管表）、B類（檢

驗報告單）、C類（施工記錄表），試驗表、計量與合同管理等表格采用管

理軟件形式。

為規(guī)范統(tǒng)一施工監(jiān)理過程中各種表格的應(yīng)用和填寫，本次編寫時還對

各工序用表進(jìn)行列表，按照具體施工項目進(jìn)行填寫。

本表格填寫過程中，必須認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)規(guī)范，領(lǐng)會表格的內(nèi)容，實(shí)事

求是，及時填寫，內(nèi)容完整，字跡清楚，能夠真實(shí)反映施工監(jiān)理全過程，

真正起到控制工程質(zhì)量的作用。

本套表格的解釋權(quán)歸錫林郭勒元和路橋管理有限責(zé)任公司。在用表過

程中，若發(fā)現(xiàn)表格中的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)及測（試）規(guī)程與交通部部頒標(biāo)準(zhǔn)、招

標(biāo)文件不一致時，應(yīng)執(zhí)行交通部部頒標(biāo)準(zhǔn)和招標(biāo)文件有關(guān)規(guī)定，并及時函

告錫林郭勒元和路橋管理有限責(zé)任公司總工辦以便進(jìn)行修訂。

填寫說明

為規(guī)范、統(tǒng)一施工過程中各種表格的應(yīng)用，對填寫各表時做如下說明：

1、表格內(nèi)容所列項目不得隨意更改，如需更改，需經(jīng)錫林郭勒元和路

橋管理有限責(zé)任公司總工辦、總監(jiān)辦統(tǒng)一修訂。

2、填寫數(shù)據(jù)必須是真實(shí)可靠的實(shí)測數(shù)據(jù)；

3、施工、監(jiān)理單位在施工過程中，各道工序應(yīng)填寫的施工原始記錄和

檢驗表以編制的附表為準(zhǔn)，不再單列施工、監(jiān)理用表；

4、檢驗申請批復(fù)單為駐地監(jiān)理組對分項工程質(zhì)量的確認(rèn)用表，現(xiàn)場質(zhì)

量檢驗報告單和所附施工記錄表均作為其附件同時報驗批復(fù)；

5、填表必須采用不易褪色的黑色碳素墨水或中性筆書寫，字體盡可能

符合表格規(guī)定的字體，大小以空格和實(shí)際填寫情況確定；

6、專項說明：

A類表：所有簽署的意見均要填寫具體實(shí)質(zhì)性意見，所附資料必須有

相應(yīng)簽字并加蓋公章，日期必須符合工程實(shí)際情況和文件傳遞流程，所有

需填寫的數(shù)值必須加帶國際計量單位；

B類表：填寫的施工、檢驗項目必須是本次檢驗的實(shí)際內(nèi)容，對于本

次檢驗未涉及的內(nèi)容可不填，不得編報。每項次的規(guī)定值或允許偏差值、

檢驗方法和頻率應(yīng)與規(guī)范相符，檢驗結(jié)果欄填寫“合格”或“合格率”，不

填寫測點(diǎn)數(shù)據(jù)。結(jié)論內(nèi)容應(yīng)填寫對本次檢測的評價，填寫“符合”或“不

符合”規(guī)范和設(shè)計要求，可否繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)工作或重新返工。不得只填“合

格”、“不合格”，對于特殊檢驗項目，采用“工程檢驗報告單”，檢

驗項次按實(shí)際情況填寫；

c類表：施工原始記錄按照所列檢驗內(nèi)容填寫實(shí)際檢驗值，不能填寫

代表值和差值，檢驗頻率和方法要符合規(guī)定，可以續(xù)表；

備注欄內(nèi)填寫和本次檢驗相關(guān)的文字說明，檢測時不可預(yù)見的問題處

理辦法和結(jié)果，檢測時環(huán)境條件等；

外觀檢查必須對被檢實(shí)物進(jìn)行外觀描述，不得有猜測性的結(jié)論；

自檢結(jié)論，必須按規(guī)范和設(shè)計要求進(jìn)行頻率和方法衡量，對檢測的真

實(shí)性進(jìn)行描述，監(jiān)理意見是對該檢測頻率和方法是否符合規(guī)范、數(shù)據(jù)的真

實(shí)性進(jìn)行評價。

錫林郭勒元利路橋管理有限責(zé)任公司

二O一一年五月

修訂頁

一

序

號通知文號修訂日期修訂說明修訂內(nèi)容修訂人審批人

總目錄

第一^笛

監(jiān)管.......................................01?39

弟一

檢驗.......................................01?72

第二篇

施工.......................................01-101

附件

各施工工序填寫資料列表01?47

第一篇

監(jiān)管表

目錄

1、工程開工令(A—001)

2、項目開工申請報告(A—002)

3、總體施工組織設(shè)計報審表(A—003)

4、分項工程開工申請批復(fù)單(A—004)

5、分項工程施工組織設(shè)計報審表(A—005)

6、施工放樣報驗單(A—006)

7、進(jìn)場設(shè)備報驗單(A—007)

8、工地會議紀(jì)要(A—008)

9、分包申請報告單(A-009)

10、承包人每周工作計劃(A-010)

11、承包單位(人)報告(A—011)

12、監(jiān)理工程師報告(A—012)

13、監(jiān)理日報(A—013)

14、通知(監(jiān)理通用)(A—014)

15、監(jiān)理工程師指令(A—015)

16、工程質(zhì)量事故處理報告單(A—016)

17、工程質(zhì)量事故處理意見通知單(A—017)

18、工程暫時停工指令(A—018)

19、復(fù)工申請(A—019)

20、復(fù)工指令(A—020)

21、變更設(shè)計報告單(A—021)

22、工程變更令(A—022)

23、索賠申請單(A—023)

24、索賠時間、金額審批表(A—024)

25、工程延期申請報告(A—025)

26、工程延期申請批復(fù)單(A—026)

27、檢驗申請批復(fù)單(A—027)

28、中間交工申請報告(A—028)

29、中間交工證書(A—029)

30、分項工程質(zhì)量檢驗記錄表(A—030)

31、分項工程質(zhì)量檢驗評定表(A—031)

32、分部工程質(zhì)量檢驗評定表(A—032)

33、單位工程質(zhì)量檢驗評定表(A—033)

34、標(biāo)段工程質(zhì)量檢驗評定表(A—034)

35、建設(shè)項目質(zhì)量檢驗評定表(A—035)

36、工程交工申請報告(A—036)

37、工程交工證書(A—037)

38、工程缺陷責(zé)任期終止證書(A—038)

39、建設(shè)項目交樁記錄表(A-OOl(l))

工程開工令

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號-：A-001

致承包人先生：

根據(jù)你合同段呈報的項目開工報告及合同通用條款第41.1條的規(guī)定，經(jīng)審核確認(rèn)符合合同文

件有關(guān)規(guī)定，特發(fā)此開工令。接到開工令后，應(yīng)按合同條款要求連續(xù)均衡安排施工。并提出分部分

項工程開工報告，報駐地監(jiān)理組審批。

總監(jiān)理工程師：________________

二。____年月日

項目開工申請報告

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-002

致總監(jiān)理工程師先生：

根據(jù)合同條款的要求，我合同段已做好開工前的一切準(zhǔn)備工作，現(xiàn)申請正式開工，請予審批。

附件：合同段總體施工組織設(shè)計

承包人：_____________日期：______________

駐地監(jiān)理組意見：

簽字：______________日期：_____________

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：_____________日期：_____________

總工程師意見：

簽字：_____________13期：___________

總體施工組織設(shè)計報審表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-003

致駐地監(jiān)理組先生：

根據(jù)合同條款，現(xiàn)報上工程的總體施工組織設(shè)計，請予審批。

主要內(nèi)容：

1、工程概況及主要工程數(shù)量

2、詳細(xì)施工進(jìn)度計劃（網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖）

3、項目管理組織機(jī)構(gòu)、人員組成及分工

4、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場計劃

5、關(guān)鍵工程施工技術(shù)方案

6、質(zhì)量控制措施

7,安全生產(chǎn)保證措施

8、環(huán)境保護(hù)措施

承包人：_____________日期：______________

駐地監(jiān)理組初審意見：

簽字:_____________日期：_____________

總監(jiān)理工程師審批意見：

簽字：_____________日期：_____________

總工程師意見：

簽字：_____________日期：_____________

分項工程開工申請批復(fù)單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號-：A-004

開工項目：

計劃開工日期：

計劃完工日期：

此項工程負(fù)責(zé)人：

附件：

1、分項工程施工組織設(shè)計報審表（附分項工程施工組織設(shè)計）

2、進(jìn)場設(shè)備報驗單

3、施工放樣報驗單

4、建筑材料使用許可證

承包人：日期：

駐地監(jiān)理組意見：

分項工程施工組織設(shè)計報審表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-005

致駐地監(jiān)理組先生：

根據(jù)合同條款，現(xiàn)報上分項工程的實(shí)施性施工組織計劃，請予審批。

主要內(nèi)容：

□1、工程概況及主要工程數(shù)量

□2、詳細(xì)施工進(jìn)度計劃（網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖）

□3、組織機(jī)構(gòu)及人員分工

□4、材料、設(shè)備、人員進(jìn)場情況

□5、關(guān)鍵工程施工技術(shù)方案

□6、質(zhì)量控制措施

□7、安全生產(chǎn)保證措施

□8、環(huán)境保護(hù)保證措施

承包人：________曰期：_______________

專業(yè)工程師意見：

簽字：___________1：1期：_______________

駐地監(jiān)理組意見：

簽字：_______日期:_______________

施工放樣報驗單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-006

致測量工程師_______________先生：

根據(jù)合同要求，業(yè)已完成______________________施工放樣工作，清庫-如下，請予查驗。

承包人測量工程師：日期：

樁號或位置工程或部位名稱放樣內(nèi)容備注

附件：

測量及放樣資料

自檢結(jié)論：

簽字：_____________日期：_______________

測量監(jiān)理工程師意見：

簽字：_____________日期：_______________

進(jìn)場設(shè)備報驗單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—007

致監(jiān)理工程師_______________________先生：

根據(jù)合同要求，下列施工機(jī)械設(shè)備已經(jīng)進(jìn)場，報請驗證，并準(zhǔn)予使用。

承包人：日期：

設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量進(jìn)場時間技術(shù)狀況擬用何處機(jī)械主要技術(shù)指標(biāo)及生產(chǎn)能力

監(jiān)理工程師意見：

簽字：_________________日期：_________________

機(jī)械負(fù)責(zé)人：制表：日期：

工地會議紀(jì)要

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ一2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號:A—008

時間：

地點(diǎn)：

主持人：

參加者

監(jiān)理人員承包人其他人員

記錄整理人：本次會議紀(jì)要共頁

抄送：

監(jiān)理工程師：日期：

承包人（或代簽收人）：日期：

分包申請報告單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號:A—009

分包理由：

附件：分包人資質(zhì)、經(jīng)驗、能力、質(zhì)量信譽(yù)、財務(wù)設(shè)備、主要人員經(jīng)歷等資料。

承包人：____________日期：________________

分包單位名稱：承包單位負(fù)責(zé)人：

占合同總金

項目號單位數(shù)量單價分包金額

題的比例(%)

合計：

分包工程開工日期：

分包工程竣工日期：

駐地監(jiān)理組審批意見：

簽字：_____________日期：____________

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：_____________日期：____________

承包人每周工作計劃

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—010

承包人遞交日期：監(jiān)理收到日期：

工作計劃日期：

簽字：簽字：

計劃施工項目申請監(jiān)理安排

施工項目說明

樁號部位日期檢查試驗測量

監(jiān)理工程師意見：

簽字：______________日期：_______________

承包單位（人）報告

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編^號：A—011

致監(jiān)理工程師：先生：

承包人：____________________II期：_____________

監(jiān)理工程師意見：

簽字：____________________日期：______________

監(jiān)理工程師報告

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—012

致總監(jiān)理工程師：________________先生：

監(jiān)理工程師：____________________日期：一—

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：一____________________日期：——

監(jiān)理日報

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—013

工程名稱：氣溫：最局：最低：

工程地點(diǎn)：氣象：降雨量：

完成工程數(shù)量：

工地分段總數(shù)

工種

樁號數(shù)量樁號數(shù)量

人

員

總計

設(shè)備停

設(shè)備名稱型號在場數(shù)量工作數(shù)量停置數(shù)量備注

置原因

檢查和試驗：材料進(jìn)場和儲存：

監(jiān)理評述：

監(jiān)理員:監(jiān)理工程師:

日期:日期:

通知（監(jiān)理通用）

（號）

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-014

致承包人先生:

監(jiān)理工程師：日期：

第號通知于年月日時收到，我將根據(jù)通知內(nèi)容立即執(zhí)行。

承包人（代簽收人）：日期：

監(jiān)理工程師指令

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—015

致承包人先生：

請按照該指令在時間內(nèi)予以解決。

監(jiān)理工程師：日期：

第號監(jiān)理工程師指令于年月日時收到，我將根據(jù)通知內(nèi)容立即執(zhí)行

承包人（代簽收入）：日期：

工程質(zhì)量事故處理報告單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—016

工程名稱:

時間:

樁號:

原因:

性質(zhì)：

造成損失：

應(yīng)急措施：

處理意見：

承包人：_____________日期：_______________

監(jiān)理工程師意見：

簽字：________日期：______________

工程質(zhì)量事故處理意見通知單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編^號：A—017

致承包人先生：

你合同段于年一月一日發(fā)生工程質(zhì)量事故，經(jīng)查證,

提出如下處理意見，請遵照實(shí)施。

處理意見:

監(jiān)理工程師：日期：

工程暫時停工指令

（第號）

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—018

停工依據(jù):

停工范圍:

停工原因:

停工日期：年月日時

停工后應(yīng)做如下處理:

駐地監(jiān)理組：日期：

第號工程暫停工指令于年月日時收到，我將根據(jù)指令內(nèi)容立即執(zhí)行。

承包人（代簽收入）：H期：

復(fù)工申請

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—019

致駐地監(jiān)理組先生：

鑒于號暫時停工指令所指工程，我已按時停止施工,

并按要求進(jìn)行認(rèn)真處理，現(xiàn)已消除停工因素，具備復(fù)工條件，報請復(fù)工，請批復(fù)。

附件：對停工因素的處理過程及開工條件說明。

承包人:

總監(jiān)理工程師意見:

簽字:

復(fù)工指令

（第號）

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—020

復(fù)工依據(jù)：

復(fù)工范圍：

復(fù)工原因：

復(fù)工日期：年月日時

復(fù)工應(yīng)做如下工作：

駐地監(jiān)理組：一_日期：—

第______號復(fù)工指令于——年_____月_____日______時_收到，我將根據(jù)指令內(nèi)容立即執(zhí)行。

承包人（代簽收人）：一

——B期：_—

變更設(shè)計報告單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—021

申報單位申報人

工程內(nèi)容樁號

原設(shè)計圖名稱圖號

變更原因

變更內(nèi)容摘要

（附變更設(shè)計資料?）

駐地監(jiān)理組意見：

簽字：_________________日期：_____________

設(shè)計代表意見：

簽字：_________________日期：_____________

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：_________________日期：____________

總工程師審批意見：

簽字：_________________日期：____________

工程變更令

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—022

變更理由及詳細(xì)說明：

變更清單編號計量單位單價（元）變更增減數(shù)量變更增減金額（元）

總監(jiān)理工程師：日期：

索賠申請單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A—023

索賠項目：

申請依據(jù)：

證明文件：

索賠金額和工期：

承包人______IIMU_________

駐地監(jiān)理組意見：

簽字：_—_____日期:___________

總監(jiān)理工程師審核意見：

簽字：_—_____日期:___________

總工程師審批意見：

簽字_—_____日期:___________

索賠時間/金額審批表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—024

索賠項目：

上報日期：收受日期：

申請延期天數(shù)：申請索賠金額：

批準(zhǔn)延期天數(shù)：批準(zhǔn)索賠金額：

索賠金額和延期累計：

截止目前索賠累計此項索賠所有索賠累計

金額天數(shù)金額天數(shù)金額天數(shù)

+—

附件：

駐地監(jiān)理組意見：

簽字：___________B期：____________

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：__________B期：____________

總工程師意見：

簽字：___________B期：____________

工程延期申請報告

（號）

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-025

致總監(jiān)理工程師先生：

我合同段工程，因原因，造成工程延誤，申

請延長工期，特此報告，請予審查批復(fù)。

附件：1、延期事件發(fā)生的時間、原因及憑證；

2、延期時間及進(jìn)度計劃。

承包人：____________________II期：_____________

駐地監(jiān)理組意見：

簽字：____________________日期：____________

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：___________曰期：____________

總工程師意見：

簽字：___________「1期：____________

工程延期申請批復(fù)單

（號）

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號：A-026

致承包人________________先生：

你合同段_____________________________________________工程發(fā)生的工期延誤事件，經(jīng)核查、研

究，現(xiàn)審批如下：

延期項目

上報日期收受日期

申報延期天數(shù)批準(zhǔn)延期天數(shù)

附件：

總監(jiān)理工程師意見：

簽字：_____________________日期_____________

檢驗申請批復(fù)單

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—027

工程項目

工程地點(diǎn)及樁號

具體部位

檢驗內(nèi)容

要求到現(xiàn)場檢驗時間：

承包人遞交日期、時間和簽字：

監(jiān)理員收件日期、時間和簽字：

監(jiān)理員意見：

簽字：日期：

本項目可以繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量證明附件（測量、試驗、檢驗報告）：

駐地監(jiān)理組意見：承包人收到日期、時間：

簽字：日期：簽字：

中間交工申請報告

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—028

致駐地監(jiān)理組先生：

我合同段_____________________________________工程（部位）

年月日已完工，申請年月日交工驗收，以便進(jìn)行下一道工序

的作業(yè)，特此報告，請予驗收批復(fù)。

附：施工自檢資料

承包人：日期：

監(jiān)理工程師意見:

簽字：日期：

中間交工證書

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司編號?：A—029

下列工程已完，申請交驗，以便進(jìn)行下一步作業(yè)

工程內(nèi)容:

—

樁號日期承包人簽字

監(jiān)理工程師收件日期：簽字：

結(jié)論:

駐地監(jiān)理組:II期:

承包人收件日期:

簽字:

分項工程質(zhì)量檢驗記錄表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司分部工程名稱：合同號：LJ-2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司所屬分部工程名稱：編號：A-030

工程部位（樁號、墩臺號、孔號）基本要求

規(guī)定值或質(zhì)量評定

項次檢查項目實(shí)測值或?qū)崪y偏差值

允許偏差平均、代表值合格率

實(shí)

測

項

目

檢驗負(fù)責(zé)人:檢測:記錄:復(fù)核:日期:

分項工程質(zhì)量檢驗評定表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司所屬分部工程名稱:工程部位:合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司分項工程名稱:編號:A—031

工程部位(樁號、墩臺號、孔號)基本要求

項

規(guī)定值或?qū)崪y值或?qū)崪y偏差值質(zhì)量評定

次檢查項目

允許偏差12345678910平均、代表值合格率(%)規(guī)定分實(shí)得分

實(shí)

測

項

目

合計100

外觀鑒定減分監(jiān)理

質(zhì)量保證資料減分意見

工程質(zhì)量評定得分：質(zhì)量等級：

檢驗負(fù)責(zé)人:檢測:記錄:復(fù)核:日期:

分部工程質(zhì)量檢驗評定表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司分部工程名稱:合同號：LJ—2

監(jiān)理單位：上海浦橋工程建設(shè)監(jiān)理有限公司所屬單位名稱:編號:A—032

工程部位（樁號、墩臺號、孔號）

備注

標(biāo)段名稱分部工程

質(zhì)量評定

分項工程名稱

實(shí)得分?jǐn)?shù)權(quán)值加權(quán)得分等級

合計

加權(quán)平均分質(zhì)量等級

評定意見

評定人員復(fù)核技術(shù)負(fù)責(zé)人監(jiān)理工程師日期

單位工程質(zhì)量檢驗評定表

承包單位：杭州市市政工程集團(tuán)有限公司單位建設(shè)項目:合同號：LJ—2

監(jiān)理