血脂和高脂血癥

血脂和高脂血癥

鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

高脂血癥（Hyperlipidemia）

指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

鑒于不少病人常伴有HDL降低，有人建議采用脂質(zhì)異常血癥（Dyslipidemia）以更全面反映血脂代謝紊亂狀態(tài)。

表現(xiàn)為某一類或某幾類脂蛋白水平升高，即高脂蛋白血癥（Hyperlipoproteinemia）

指血漿中膽固醇（Cholesterol，C）或/和甘油三酯（Triglyceride,TG）含量升高

高脂血癥（Hyperlipidemia）第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類

二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1.

病因分類：

繼發(fā)性

原發(fā)性

2.表型分型：指繼發(fā)于某些全身疾病的血脂異常常見于：糖尿病、甲減、腎病綜合癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、口服避孕藥等。

經(jīng)排除繼發(fā)性原因后，可考慮為原發(fā)性大多原因不明，部分由先天性基因缺陷所致，屬遺傳性脂代謝紊亂疾病。

WHO分型法簡(jiǎn)易分型法第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

高脂蛋白血癥WHO分型(1970)

表型TCTGCMVLDLLDL血漿4℃過夜外觀

I↑→↑↑

↑↑

↑→↓→奶油上層,下層清

IIa↑↑→→→↑↑

透明

IIb↑↑↑→↑↑

透明

III↑↑↑↑

↑↑↓奶油上層,下層混濁

IV↑→↑↑

→↑↑→混濁

V↑↑↑

↑↑

↑↓→奶油上層,下層混濁第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

高脂血癥簡(jiǎn)易分型

分型TCTG相當(dāng)于WHO表型高膽固醇血癥↑↑IIa

高甘油三酯血癥↑↑IV、I

混合型高脂血癥↑↑↑↑IIb（III、IV、V）第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)

三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1．血脂水平升高

2．動(dòng)脈粥樣硬化

增多的脂質(zhì)易在大中動(dòng)脈血管內(nèi)皮下沉積并引發(fā)炎癥反應(yīng)，形成動(dòng)脈粥樣硬化病灶，可導(dǎo)致冠心病、腦血管疾病和周圍血管疾病。

3．黃色瘤脂質(zhì)也可在真皮和肌腱內(nèi)沉積，形成各種扁平、疹性、結(jié)節(jié)性黃色瘤。

第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天中國(guó)(1997年)項(xiàng)目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl

美國(guó)，NCEP-ATPIII(2001年)項(xiàng)目血漿總膽固醇水平血漿甘油三酯水平

mmol/Lmg/dlmmol/Lmd/dl合適水平＜5.20＜200＜1.7＜150合適水平＜5.2＜200＜1.7＜150臨界水平5.2-6.2200-2401.7-2.3150-200臨界水平5.23-5.69201-219高脂血癥＞5.72＞220＞1.7＞150高脂血癥＞6.2＞240＞2.3＞200低HDL-C血癥＜0.91＜35

低HDL-C血癥＜1.0＜40高脂血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥五、高脂血癥的藥物治療第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

家族性高脂血癥（familialhyperlipidemia）是指由于遺傳基因異常所致一大類高脂血癥，具有家族聚集性的特點(diǎn)。

常見家族性高脂血癥常用名基因缺陷表型

家族性高膽固醇血癥

LDL受體缺陷IIa，IIb

家族性載脂蛋白B100缺陷癥

ApoB100缺陷IIa，IIb

家族性混合型高脂血癥不明IIa、IIb、IV或V

家族性異常b脂蛋白血癥

ApoE異常III

家族性高甘油三脂血癥

LPL異常IV第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理臨床上常有多發(fā)性黃色瘤和早發(fā)性冠心病。常染色體顯性遺傳性疾病。(一)家族性高膽固醇血癥

familialhypercholesterolemia，F(xiàn)HTC水平和LDL-C水平升高

細(xì)胞膜表面LDL受體缺如或異常LDL代謝異常（LDL分解代謝減慢＋LDL產(chǎn)生過多）第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天Electronmicrographshowingatypicalfoamcell(scavengercell)filledwithnumerouslipiddroplets.Thismaturefoamcellwasobservedinaxanthomaexcisedfroma17-year-oldgirlwithhomozygousFH.第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理FDB與FH比較

FDB和FH

相同點(diǎn)：LDL分解代謝障礙而引起的高膽固醇血癥不同點(diǎn)：FH是LDL受體的遺傳缺陷所致

FDB則是LDL受體的配基即ApoB的遺傳缺陷所致ApoB100基因突變（堿基替換：Arg3500～Gln）ApoB100的受體結(jié)合功能域二級(jí)結(jié)構(gòu)的構(gòu)形發(fā)生變化LDL與LDL受體結(jié)合障礙影響LDL的分解代謝(二)家族性載脂蛋白B100缺陷癥（familialdefectiveapolipoproteinB100，F(xiàn)DB）第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床有顯著特點(diǎn)發(fā)病率較高發(fā)生率1-2%。在60歲以下冠心病者中常見（占11.3％），在40歲以下原因不明缺血性腦卒中患者中，F(xiàn)CH為最多見的血脂異常類型。(三)家族性混合型高脂血癥

(familialcombinedhyperlipidemia，F(xiàn)CH)在同一家庭成員甚至同一病人的不同時(shí)期，血漿脂蛋白譜可不同：IIa型（以LDL升高為主）

IIb型（LDL和VLDL同時(shí)升高）

IV型（以VLDL升高為主或伴有LDL升高）第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天FCH的發(fā)病機(jī)理尚不十分清楚，可能與以下幾方面有關(guān)：1．2．3．4．5．ApoB產(chǎn)生過多，VLDL的合成增加

小而密LDL增加（脂蛋白的結(jié)構(gòu)異常，即LDL顆粒中含apoB相對(duì)較多）

LPL活性降低

（LPL或apoCII的遺傳變異）載脂蛋白A1-CIII-AIV基因異常脂肪細(xì)胞中脂溶障礙第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

一般認(rèn)為，對(duì)于TC,TG水平同時(shí)升高者，只要存在第1、2和3點(diǎn)可診斷FCH。FCH的臨床和生化特征以及診斷要點(diǎn)：

1．第一代親屬中有多種類型高脂蛋白癥的患者

2．早發(fā)性冠心病的陽性家族史

3．血漿apoB水平增高

4．第一代親屬中無黃色瘤檢出

5．家族成員中20歲以下者無高脂血癥患者

6．表現(xiàn)為IIa、IIb、IV或V型高脂血癥

7．LDL-膽固醇／apoB比例變低

8．HDL2-膽固醇水平降低

第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機(jī)理病因：ApoE基因變異,使CM和VLDL殘粒清除障礙（ApoE2與LDL受體的親和力僅有正常E3的1-2％）

四、家族性異常β脂蛋白血癥（familialdysbetalipoproteinemia，F(xiàn)D）又名III型高脂蛋白血癥apoE2E2是發(fā)生FD的必要條件，但不是唯一條件需有其它遺傳或環(huán)境因素異常共存。但只有少數(shù)ApoE2E2攜帶者會(huì)發(fā)展為FD

絕大多數(shù)FD病人屬于apoE2E2純合子第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷最可靠的生化標(biāo)記是ApoE表型或ApoE基因的測(cè)定。ApoE2E2與上述任何一個(gè)特征同時(shí)存在，即可確立診斷。FD的臨床和生化特征

1.

早發(fā)性動(dòng)脈粥樣硬化2.

掌紋條狀黃色瘤3.

血漿膽固醇和甘油三酯同時(shí)升高且程度大體相當(dāng)4.

b-VLDL

特征為富含CE（大于25％，正常VLDL為15％左右）

可通過測(cè)定VLDL-C/TG（mg/mg）比值評(píng)定：>0.3第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率和臨床特點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)理

在兒童時(shí)期，F(xiàn)HTG患者并不表現(xiàn)出高甘油三酯血癥。提示病除存在某一基因缺陷外，還與某些環(huán)境因素有關(guān)?；颊叱Ｍ瑫r(shí)合并肥胖、高尿酸血癥和糖耐量異常，表明可能存在其他遺傳缺陷，干擾了TG代謝。具體環(huán)境因素及致病機(jī)制尚未完全闡明。五、家族性高甘油三酯血癥（familialhypertrigridemia，F(xiàn)HTG）人群患病率約為1/300~400，血漿TG通常為3.4~9.0mmol/L(300~800mg/dl)而LDL-C和HDL-C常低于一般人群的平均值第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥

五、高脂血癥的藥物治療第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天概念和病因臨床考慮

繼發(fā)性高脂血癥（SecondaryHyperlipidemia）指由于某些全身性疾病或藥物所引起的TC或/和TG水平升高，伴或不伴HDL-C濃度降低。許多疾病均可引起血漿脂蛋白代謝紊亂，較為常見的是糖尿病、甲狀腺疾病和腎臟疾病。

對(duì)每一例高脂血癥患者，都應(yīng)測(cè)定空腹血糖、甲狀腺功能和腎功能。藥物對(duì)脂蛋白代謝的影響血漿，也應(yīng)考慮。第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性高脂血癥的常見原因原因血漿膽固醇升高血漿甘油三酯升高甲狀腺功能低下+糖尿病+腎病綜合征++腎功能衰竭+阻塞性黃疸+糖原累積病+多發(fā)性骨髓瘤+神經(jīng)性厭食+生長(zhǎng)激素缺乏+脂肪萎縮病+第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

藥物對(duì)血脂的可能影響藥物TCTGLDL-CHDL-C噻嗪利尿劑↑↑±↑↓

-阻滯劑↑↑±↑↓雌激素↑↑↓↑

孕激素±↑±↑±↑↓雄激素↓±↑↓糖皮質(zhì)激素↑↑↑±↑±↓微粒體酶誘導(dǎo)劑↑樹脂類藥↑第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

可能影響血脂水平的其他因素

飲食：飽和脂肪酸TC↑高碳水化合物TG↑

少量飲酒HDL↑TG↑LDL↓

吸煙：(>20支/d)TC及TG↑，HDL↓;同時(shí)飲酒者更明顯體重：超重TG↑HDL↓（體重及脂肪與HDL呈負(fù)相關(guān)）年齡：TC水平隨年齡增長(zhǎng)而升高性別：HDL水平女性高于男性妊娠：在妊娠的第二、三周TC和TG↑,產(chǎn)后恢復(fù)正常。第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天B.高脂血癥

一、高脂血癥分類二、高脂血癥的臨床表現(xiàn)三、家族性高脂血癥

四、繼發(fā)性高脂血癥

五、高脂血癥的治療第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

一般首先是考慮調(diào)整飲食和生活方式對(duì)超體重者限制熱卡攝入，并減少食物中飽和脂肪酸和膽固醇的含量。

高脂血癥的治療

包括飲食治療、生活方式治療和藥物治療

若經(jīng)六個(gè)月治療不能使血脂濃度降低至正常，則應(yīng)開始采用藥物治療。第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（一）飲食治療保持我國(guó)良好的傳統(tǒng)膳食習(xí)慣避免西方膳食能量和脂肪過高的弊端第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（1）主食以谷類為主，粗細(xì)搭配；（2）食用油以植物油為主；（3）動(dòng)物性食品以含蛋白質(zhì)較高、飽和脂肪酸較低的魚、禽、瘦肉等為主。減少脂肪和膽固醇含量高的動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃等的攝入；（4）增加豆類和含植物纖維多的食品；（5）多食深綠色、紅黃色蔬菜和新鮮水果，少食糖果、甜糕點(diǎn)和含糖多的飲料；（6）多喝茶（綠茶為好）少飲酒（最好不飲）。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

1．減肥肥胖通常以體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）為依據(jù)。

BMI=體重(kg)/身高(m)2。

體重分型

歐美地區(qū)BMI(kg/m2)亞太地區(qū)BMI(kg/m2)

過輕

<18.5<18.5

正常

18.5~24.918.5~22.9

過重(超重)25~29.923~24.9

輕度

30~34.925~29.9

中度

35~39.9>30

重度

>40（二）生活方式治療肥胖第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

近年研究發(fā)現(xiàn)脂肪分布比肥胖程度更重要：腹內(nèi)型肥胖比皮下型肥胖對(duì)代謝紊亂影響更大。腹內(nèi)脂肪代謝活躍，產(chǎn)生的過量脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟合成過多VLDL。

腰圍一般與腹部脂肪含量成正比，可作為臨床檢測(cè)指標(biāo)。不同地區(qū)或人群腹部肥胖分界值（腰圍，cm）

歐美地區(qū)

亞太地區(qū)

日

本

男性

>102>90>85

女性

>88>80>90第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天2．運(yùn)動(dòng)保持中等度體力活動(dòng)的生活方式有利于血脂異常的調(diào)整，可使血清TG降低而HDL-C增高。機(jī)理概念

中等度體力活動(dòng)是指每天通過鍛煉能消耗200千卡的熱能，相當(dāng)于快步走或騎自行車30分鐘，其他方式如散步、慢跑、游泳、打球、太極拳、跳舞等也可采用。

運(yùn)動(dòng)增加體能消耗，減輕體重，增加胰島素敏感性，從而減少體內(nèi)TG的合成及加速脂肪的分解代謝，使TG水平降低；運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌和脂肪組織中的脂蛋白脂酶被激活，使VLDL與HDL相互平衡轉(zhuǎn)移，從而HDL-C水平增高。第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

3．戒煙

國(guó)際大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證實(shí)吸煙（包括被動(dòng)吸煙）與血清總膽固醇、甘油三酯正相關(guān)，與血清HDL-C呈負(fù)相關(guān)。吸煙已被認(rèn)為是冠心病的重要危險(xiǎn)因素

但這種影響是可逆的。停止吸煙，冠心病危險(xiǎn)程度可迅速下降，戒煙一年，危險(xiǎn)度可降低50％，甚至可與不吸煙者相似。第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天NCEPATPIII指出：調(diào)脂治療的首要目標(biāo)是降低LDL-C水平將LDL-C降至何種程度，需要結(jié)合患者是否存在其他冠心病的主要危險(xiǎn)因素綜合考慮

（三）藥物治療（NCEPATPIII：美國(guó)膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第三次指南）

經(jīng)調(diào)整飲食及改善生活方式3～6個(gè)月仍未見效者應(yīng)合理選擇藥物，盡早進(jìn)行藥物治療。第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)狀態(tài)飲食治療開始標(biāo)準(zhǔn)藥物治療開始標(biāo)準(zhǔn)治療目標(biāo)危險(xiǎn)度動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素TCLDL-CTGTCLDL-CTGTCLDL-CTG低無無≥5.72≥3.64≥2.86≥6.24≥4.16≥2.75<5.72<3.64<2.20中無有≥5.20≥3.12≥2.20≥5.72≥3.64≥2.20<5.20<3.12<1.98高有有或無≥4.68≥2.60≥1.98≥5.20≥3.12≥1.98<4.68<2.60<1.76不同冠心病危險(xiǎn)狀態(tài)血脂異常開始治療標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)

(mmol/L)*危險(xiǎn)因素是指除TC及LDL-C以外的其他冠心病危險(xiǎn)因素第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天A.主降TC藥（以他丁類為代表）

1．膽酸螯合劑：陰離子堿性樹脂,在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合。服用后TC可降20％一30％，TG變化不大，HDL-C中度增加。降膽寧消膽胺別名6—12g／d地維烯胺(Divistyramine)10-20g／次，1-2次／d考來替泊(Cholestipol)4-5g／次，1-6次／d，總量每日不超過24g。服藥時(shí)可從小劑量開始，l-3個(gè)月內(nèi)達(dá)最大耐受量?？紒硐┌?Cholestyramine)常規(guī)劑量藥物名第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

2．HMG-CoA還原酶抑制劑：通過對(duì)膽固醇生物合成早期限速酶HMG-CoA（3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A）還原酶的抑制，減少膽固醇的合成。

10-80mg/d,每日一次立普妥阿托伐他汀(atorvastatin)

10-40mg/d,每晚頓服普拉固

美百樂鎮(zhèn)普伐他汀(pravastatin)

20-80mg/d,每晚頓服來適可氟伐他汀(fluvastatin)舒降之美降之

羅華寧

洛特

洛之特

血脂康別名5-80mg/d,每晚頓服辛伐他汀(simvastatin)

10-80mg/d,每晚頓服洛伐他汀(lovastatin)常規(guī)劑量藥物名第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3.普魯布考（Probucol）：又名丙丁酚，可積聚在脂蛋白的核心中，通過改變脂蛋白結(jié)構(gòu)，使之易于被細(xì)胞攝取。能促進(jìn)細(xì)胞LDL受體非依賴性對(duì)脂蛋白的攝取。

近年發(fā)現(xiàn)本藥具有抗氧化、抑制黏附分子和趨化因子及促進(jìn)RCT等作用，有助于防止或減輕動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展

—S—C—S—HO—(CH3)3C(CH3)3C—OHC(CH3)3C(CH3)3CH3CH34,4’-[(1-甲基亞乙基)雙(硫)]-雙[2,6-雙(1,1-二甲基乙基)苯酚]第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天藥物名別名常規(guī)劑量煙酸(Niacin)l-2g／次，3次／d。為減少服藥反應(yīng)，開始服藥的3—7日內(nèi)，可服0.1-0.5g／次，4次／d，以后酌情漸增至1-2g／次，3次／d。阿西莫司(Acipimox)氧甲吡嗪

樂脂平0.25g／次，3次／d煙酸肌醇酯(lnositolHexanicotinate)0.2g—0.6g／次，3次／d1.

煙酸（Nicotinicacid）及其衍生物

降脂機(jī)制：抑制脂肪組織中