淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌的應(yīng)用

淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌的應(yīng)用

【摘要】目的比較腔鏡和開(kāi)放式甲狀腺乳頭狀癌切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的療效。方法回顧性分析2015年1月至2017年1月期間石泉縣醫(yī)院收治的81例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料，其中38例行開(kāi)放式手術(shù)者作為開(kāi)放組，43例行腔鏡手術(shù)者作為腔鏡組，比較兩組患者手術(shù)一般情況(切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間、引流量、術(shù)后住院時(shí)間)、術(shù)后不同時(shí)間視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、手術(shù)前后炎癥因子水平[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)]、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后3個(gè)月美容效果及隨訪3年的腫瘤復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率。結(jié)果腔鏡組患者切口長(zhǎng)度為(2.23±1.18)cm，明顯短于開(kāi)放組的(6.82±1.41)cm，術(shù)中出血量為(14.12±5.63)mL，明顯少于開(kāi)放組的(28.41±10.75)mL，手術(shù)時(shí)間為(110.85±23.65)min，明顯長(zhǎng)于開(kāi)放組的(97.98±30.69)min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；腔鏡組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分明顯低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前，兩組患者的WBC、CRP、IL-6比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72h，兩組患者的WBC、CRP、IL-6明顯上升，與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腔鏡組患者的總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于開(kāi)放組的28.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，腔鏡組患者的美觀效果主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性評(píng)分及總分明顯高于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨訪3年，腔鏡組的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率分別為11.63%、9.30%，與開(kāi)放組的10.53%、7.89%比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌與開(kāi)放式手術(shù)根治效果相似，且微創(chuàng)，術(shù)后疼痛輕微，并發(fā)癥少，美觀效果好，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率均較低?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃；腔鏡；開(kāi)放手術(shù)；療效；預(yù)后甲狀腺乳頭狀癌(papillarythyroidcarcinoma，PTC)約占全部甲狀腺癌的85%，女性、兒童多發(fā)，惡性程度低，但病程長(zhǎng)，易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高[1]。外科手術(shù)是治療PTC的首選，術(shù)式以患側(cè)甲狀腺葉切除及頸部淋巴結(jié)清掃為主[2]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，PTCCN0期患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)隱形轉(zhuǎn)移率超過(guò)80%，故主張對(duì)PTC行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，避免癌灶頸側(cè)轉(zhuǎn)移[3]。傳統(tǒng)開(kāi)放式甲狀腺手術(shù)根除效果好，但創(chuàng)傷大，應(yīng)激程度高，術(shù)后患者頸部遺留明顯瘢痕，尤其年輕女性患者接受度低，身心創(chuàng)傷大，且更易出現(xiàn)切口感染[4]。相對(duì)而言，腔鏡手術(shù)切口小，微創(chuàng)，美容效果好[5]。但對(duì)腔鏡手術(shù)是否可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的根治效果及其淋巴結(jié)清掃的徹底性尚存在爭(zhēng)議。本研究旨在對(duì)比腔鏡手術(shù)與開(kāi)放術(shù)式治療PTC的療效及預(yù)后，評(píng)估腔鏡手術(shù)治療PTC的可行性，旨在為其微創(chuàng)治療提供依據(jù)。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2015年1月至2017年1月期間石泉縣醫(yī)院收治的81例經(jīng)手術(shù)病理確診為PTC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為PTC，均為初發(fā)；影像學(xué)證實(shí)為單側(cè)孤立結(jié)節(jié)，直徑≤3cm，未侵犯被膜；無(wú)外側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)；行開(kāi)放性/腔鏡甲狀腺切除術(shù)+中央淋巴結(jié)清掃術(shù)；有完善手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、疼痛評(píng)分、美容效果評(píng)估隨訪結(jié)果；臨床及隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)；有頸部手術(shù)史；雙側(cè)腺體均存在結(jié)節(jié)；臨床及隨訪資料不全者。按手術(shù)方式將患者分為開(kāi)放組38例和腔鏡組43例。開(kāi)放組中男性13例，女性25例；年齡20~69歲，平均(41.5±10.7)歲；結(jié)節(jié)直徑0.5~3cm，平均(1.5±0.4)cm；病灶位于左側(cè)16例，右側(cè)22例。腔鏡組中男性15例，女性28例；年齡21~68歲，平均(41.7±10.5)歲；結(jié)節(jié)直徑0.5~3cm，平均(1.6±0.5)cm；病灶位于左側(cè)17例，右側(cè)26例。兩組患者的性別、年齡、病灶直徑、位置等資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2手術(shù)方法兩組術(shù)前10h常規(guī)禁食，4h禁水，手術(shù)前常規(guī)靜脈補(bǔ)液維持電解質(zhì)平衡。開(kāi)放組氣管內(nèi)插管全麻，去枕仰臥，頭頸后仰過(guò)伸，暴露頸胸區(qū)，消毒術(shù)區(qū)，無(wú)菌鋪巾。胸骨切跡兩橫指沿皮紋處做4cm弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、頸闊肌，分離頸闊肌深筋膜疏松組織皮瓣，上緣達(dá)喉結(jié)區(qū)域，下緣至胸骨柄切跡，甲狀腺拉鉤牽開(kāi)皮瓣組織，顯露術(shù)區(qū)，切開(kāi)頸白線，沿正中線自上而下游離帶狀肌，暴露甲狀腺葉，沿胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切開(kāi)筋膜，分離頸前肌群，縱行切開(kāi)深筋膜，暴露甲狀腺峽部，健側(cè)腺葉內(nèi)側(cè)結(jié)扎甲狀腺峽部，手指探查腺體邊緣、頸前肌群下緣，鈍性游離甲狀腺、假包膜，自上而下游離腺體組織，鈍性分離及結(jié)扎腺體附近血管、韌帶，切除瘤體，快速送病理檢查，原位保留甲狀旁腺。全程暴露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)清掃氣管旁、氣管中央淋巴結(jié)，電鉤分離淋巴脂肪組織，上至舌骨上緣，下至鎖骨，外側(cè)至頸血管鞘，深達(dá)喉返神經(jīng)后方，徹底清掃喉前淋巴結(jié)及胸骨切跡氣管前淋巴結(jié)，注意識(shí)別及保護(hù)甲狀旁腺組織及血管，完畢后生理鹽水沖洗術(shù)區(qū)，無(wú)活動(dòng)性出血后，置管引流，可吸收線皮內(nèi)縫合。腔鏡組采用腔鏡胸乳入路，氣管內(nèi)插管全麻，體位同開(kāi)放組，雙乳頭連線中央作橫切口，長(zhǎng)約1.2cm，前胸頸部預(yù)造隧道區(qū)注射含腎上腺素生理鹽水，鈍性分離皮下組織，打通隧道至頸前，置入10mm套管針作為觀察孔，縫線固定，連接氣管，建立氣腔通道，壓力5mmHg(1mmHg=0.133kPa)。雙側(cè)乳暈上緣做0.5cm橫切口，置入5mm套管針為操作孔，自下而上縱行切開(kāi)頸白線，分離頸前肌群，游離胸鎖乳突肌間隙，拉鉤牽開(kāi)頸前肌群，暴露術(shù)區(qū)，切開(kāi)甲狀腺被膜，超聲刀斷開(kāi)甲狀腺峽部及周圍血管，從外之內(nèi)、自下而上游離腺葉，注意保護(hù)狀甲狀旁腺，切斷瘤體組織快速送病理，常規(guī)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，方法同開(kāi)放組。1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)情況。記錄兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間、引流量及術(shù)后住院時(shí)間。②疼痛程度評(píng)定。兩組患者術(shù)后6h、24h、48h、72h均采用視覺(jué)模擬評(píng)分表(VAS)[6]評(píng)定切口疼痛程度，量表共0~10分，評(píng)分越高，表示疼痛程度越明顯。③炎癥因子水平。術(shù)前、術(shù)后72h均采集外周血標(biāo)本，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司LH750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平；酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血C反應(yīng)蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平，試劑盒購(gòu)自美國(guó)R&D公司，嚴(yán)格按試劑使用說(shuō)明操作。④手術(shù)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。⑤美容效果。兩組患者均于術(shù)后3個(gè)月評(píng)估切口美容效果，參照文獻(xiàn)[7]，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性等方面，每項(xiàng)1~4分，評(píng)分越高，表示美容效果越好。⑥近期預(yù)后。兩組患者均完成術(shù)后3年隨訪，采用電話及門(mén)診復(fù)查的形式，出院1年內(nèi)每3個(gè)月隨訪，2年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪截止至2020年3月，統(tǒng)計(jì)隨訪期間兩組患者的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)進(jìn)行自然轉(zhuǎn)化呈對(duì)數(shù)或近似對(duì)數(shù)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，重復(fù)測(cè)定數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析，組內(nèi)行LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1兩組患者的手術(shù)情況比較腔鏡組患者的切口長(zhǎng)度短于開(kāi)放組，術(shù)中出血量少于開(kāi)放組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者的中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目、拔管時(shí)間、引流量、術(shù)后住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。2.2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間的VAS評(píng)分比較腔鏡組患者術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分明顯低于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。2.3兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較術(shù)前，兩組患者的WBC、CRP、IL-6比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后72h，兩組患者的上述炎癥因子水平明顯上升，與本組術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。2.4兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較腔鏡組患者的總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%，明顯低于開(kāi)放組的28.95%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.838，P=0.003<0.05)，見(jiàn)表4。2.5兩組患者的美容效果比較術(shù)后3個(gè)月，腔鏡組患者的美觀效果主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性評(píng)分及總分明顯高于開(kāi)放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。2.6兩組患者的近期預(yù)后比較兩組患者隨訪3年的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。3討論P(yáng)TC患病以中青年女性居多，不僅關(guān)注手術(shù)療效，同時(shí)重視美觀效果[8]。腔鏡輔助下甲狀腺術(shù)頸部基本無(wú)瘢痕遺留，近年來(lái)成為PTC治療的熱門(mén)術(shù)式[9]。但對(duì)該術(shù)式的根治效果存在一定的爭(zhēng)議。本研究中兩組患者分別采用腔鏡與開(kāi)放式PTC切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，結(jié)果顯示：在手術(shù)時(shí)間方面，腔鏡組長(zhǎng)于開(kāi)放組。這與趙群仔等[10]研究結(jié)果一致，考慮腔鏡下操作難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)要求高，術(shù)中需游離大面積頸前皮下隧道建立操作空間，較開(kāi)放性手術(shù)直視下分離組織消耗時(shí)間長(zhǎng)，造成手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。在術(shù)中出血方面，腔鏡組出血較開(kāi)放組少，這與LEE等[11]報(bào)道結(jié)論相同，主要與腔鏡直視下操作，有助于辨別細(xì)小血管及解剖結(jié)構(gòu)，減少血管損傷；其次，腔鏡下超聲刀應(yīng)用可及時(shí)止血，減少術(shù)中滲血。在引流方面，兩組拔管時(shí)間、引流量相似，表示腔鏡下創(chuàng)面滲出與開(kāi)放術(shù)式相同，這與王中林等[12]提出的腔鏡術(shù)后1d引流量較開(kāi)放術(shù)式高的結(jié)論存在差異，考慮與本組樣本量小所產(chǎn)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚有關(guān)，分析腔鏡下術(shù)后首日引流量較開(kāi)放手術(shù)高的原因主要可能為：腔鏡下手術(shù)需建立皮下隧道，皮下組織游離范圍大，滲出范圍廣；術(shù)中高能器械諸如超聲刀等誤傷皮下脂肪組織引起組織液滲出。在淋巴結(jié)清掃方面，腔鏡組、開(kāi)放組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目相同，表明完全腔鏡下手術(shù)可獲取與開(kāi)放術(shù)式相同的根治效果。但需注意，PTC部分中央淋巴結(jié)位于鎖骨下緣，可能出現(xiàn)清掃不全，故在清掃過(guò)程中需盡可能提拉鎖骨后、胸骨柄后組織，確保充分顯露喉返神經(jīng)，完整清掃鎖骨平面及胸骨后淋巴結(jié)[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分皆較開(kāi)放組低，說(shuō)明腔鏡下手術(shù)更能減輕患者術(shù)后疼痛感，手術(shù)耐受性更高，微創(chuàng)價(jià)值更高?？紤]與腔鏡下手術(shù)切口小，皮神經(jīng)刺激小，術(shù)后疼痛程度低有關(guān)。在美容效果方面，腔鏡組主觀滿意度、皮膚顏色、手術(shù)瘢痕、質(zhì)地與彈性評(píng)分皆優(yōu)于開(kāi)放組，肯定腔鏡手術(shù)的美容效果，有助于提升患者主觀滿意度；而開(kāi)放術(shù)式應(yīng)用側(cè)頸區(qū)“L”形切口，垂直于皮紋外，影響美觀。但對(duì)腔鏡甲狀腺手術(shù)是否會(huì)增加PTC圍術(shù)期炎癥反應(yīng)尚未得出確切結(jié)論。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72h，兩組患者的炎癥因子均較術(shù)前上升，主要與手術(shù)應(yīng)激所引起輕度炎癥反應(yīng)有關(guān)。但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與李紅強(qiáng)等[14]結(jié)論相同，表明腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)輕微，不會(huì)引起機(jī)體免疫抑制。此外，在并發(fā)癥方面，腔鏡組患者總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于開(kāi)放組，開(kāi)放組并發(fā)癥以切口感染、低鈣血癥、一過(guò)性聲嘶為主。一般認(rèn)為低鈣血癥、一過(guò)性聲嘶的發(fā)生與術(shù)中甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)誤傷有關(guān)[15]。故術(shù)中必須重視精細(xì)操作，仔細(xì)辨認(rèn)甲狀旁腺，充分熟悉喉返神經(jīng)解剖及走行，確保包膜完整性，對(duì)已出現(xiàn)誤傷者及時(shí)行甲狀旁腺自體移植，