心內(nèi)科個案護理查房課件

心內(nèi)科毛雪娟2013.12.122015.8.14心內(nèi)科護理查房心內(nèi)科個案護理查房本次查房目的1.了解與本病案有關(guān)的心血管疾病相關(guān)知識2.了解患者的病情及各項治療、護理措施的落實情況，針對護理問題及時處理，以提示在以后的工作中注意此類問題，不斷提高護理質(zhì)量及護士自身的素質(zhì)。心內(nèi)科個案護理查房相關(guān)知識心內(nèi)科個案護理查房心力衰竭（簡稱心衰）是指各種心臟疾病導致心功能不全的一種臨床綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血的表現(xiàn)心內(nèi)科個案護理查房誘因感染：呼吸道感染最常見；心律失常：尤其是各類快速心律失常，如心房顫動；生理或心理壓力過大：勞累過度、情緒激動等；妊娠與分娩；血容量增加或銳減：如輸液過快過多，嚴重脫水等；其他：治療不當、合并甲亢或貧血。心內(nèi)科個案護理查房心力衰竭的類型

按部位分型（1）左心衰：指左心室代償功能不全而發(fā)生的心力衰竭，臨床上較為常見，以肺循環(huán)淤血為特征。（2）右心衰：單純的右心衰竭主要見于肺源性心臟病及某些先天性心臟病，以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)；（3）全心衰：左心衰竭后肺動脈壓力增高，使右心負荷加重，長時間后，右心衰竭也繼之出現(xiàn)，即為全心衰。心內(nèi)科個案護理查房心力衰竭的類型按發(fā)病速度分型

（1）急性心衰：因急性的嚴重心肌損害或突然加重的負荷，使心功能正?；蛱幱诖鷥斊诘男呐K在短時間內(nèi)發(fā)生衰竭或使慢性心衰急劇惡化，臨床上以急性左心衰常見，表現(xiàn)為急性肺水腫或心源性休克。（2）慢性心衰：有一個緩慢的發(fā)展過程一般均有代償性心臟擴大或肥厚及其他代償機制參與。心內(nèi)科個案護理查房臨床表現(xiàn)一、左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主[癥狀]1、程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難急性肺水腫心內(nèi)科個案護理查房臨床表現(xiàn)2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭昏、心慌4、少尿及腎功能損害癥狀[體征]1、肺部濕性啰音2、心臟體征(心臟擴大、奔馬律)心內(nèi)科個案護理查房臨床表現(xiàn)二、右心衰竭以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主[癥狀]1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難[體征]1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征心內(nèi)科個案護理查房美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年心功能分級：

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心內(nèi)科個案護理查房美國紐約心臟病學會(NYHA)1928年心功能分級：Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。心內(nèi)科個案護理查房6分鐘步行試驗6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全、方便的試驗，用以評定慢性心力衰竭病人的運動耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離，少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評價心衰治療的療效。

心內(nèi)科個案護理查房心臟是一個強而有力的泵，通過復雜的動脈及靜脈網(wǎng)將血液輸送到所有重要的器官。心臟、動脈和靜脈處于良好的狀態(tài)是非常重要的輸送血液去心臟的動脈稱作“冠狀動脈”冠狀動脈發(fā)生病變，即稱為“冠心病”心內(nèi)科個案護理查房冠狀動脈冠狀動脈心內(nèi)科個案護理查房診斷冠心病常需要做哪些檢查？超聲心動圖放射性核素心臟CT冠狀動脈造影動態(tài)心電圖心內(nèi)科個案護理查房冠心病診斷金標準——冠狀動脈造影阻塞面積：0%30%65%90%心內(nèi)科個案護理查房心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟電活動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常，按其發(fā)生原理分為沖動形成異常和沖動傳導異常。心內(nèi)科個案護理查房

心房顫動簡稱房顫，是最常見的持續(xù)性心律失常。房顫時心房激動的頻率達300-600次／分，心跳頻率往往快而不規(guī)則，有時候可以達到100-160次／分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。心內(nèi)科個案護理查房心內(nèi)科個案護理查房

心臟聽診心率快慢不一，心音強弱不等，節(jié)律絕對不規(guī)整，同時可發(fā)現(xiàn)脈搏短絀。即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。心內(nèi)科個案護理查房中國高血壓分級標準正常血壓:收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg正常高值:收縮壓120～139mmHg和舒張壓80～89mmHg高血壓:收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg1級高血壓（輕度）:收縮壓140～159mmHg或舒張壓90～99mmHg2級高血壓（中度）:收縮壓160～179mmHg或舒張壓100～109mmHg3級高血壓（重度）:收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg單純收縮期高血壓:收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg心內(nèi)科個案護理查房高血壓患者心血管危險分層標準其他危險因素血壓水平1級2級3級無其他危險因素低中高1-2個危險因素中中極高?！?個危險因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危心內(nèi)科個案護理查房危險因素:吸煙；血膽固醇>220mg/dl；糖尿病；男性年齡>55歲，女性>65歲；早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡：女性<65歲，男性<55歲)。靶器官損害:左心室肥厚(心電圖或超聲心電圖)；蛋白尿或/和血肌酐輕度升高(1.2-2.0mg/dl)；超聲或X線證實有動脈粥樣斑塊(頸、髂、股或主動脈；視網(wǎng)膜動脈局灶或廣泛狹窄。心內(nèi)科個案護理查房病歷介紹心內(nèi)科個案護理查房病史匯報李同芬女57歲已婚心內(nèi)科個案護理查房病史匯報現(xiàn)病史：患者源于1個月前多于體位變動時出現(xiàn)心悸，無胸悶、胸痛、無氣短、無惡心、嘔吐、無頭暈、黑矇，無意識障礙及抽搐，未予重視。1個月來患者上述癥狀間斷發(fā)作，每次持續(xù)約數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后自行緩解。3天前患者上述癥狀加重，急診以“急性心梗”收入我科室。主訴:發(fā)作性心悸一個月，加重伴乏力3天。心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報（起搏器植入術(shù)）心內(nèi)科個案護理查房病史匯報遵醫(yī)囑予參麥、環(huán)磷腺苷葡胺靜脈輸液，西地蘭、速尿靜脈推注，單硝酸異山梨脂、安體、辛伐他汀、華法林、貝那普利、替米沙坦、地高辛、美托洛爾口服，予活血化瘀、改善心肌代謝，強心、利尿，擴冠、抗凝，調(diào)脂、降壓等治療。心內(nèi)科個案護理查房病史匯報予I級護理，下病重，取端坐臥位，氧氣4L/min持續(xù)吸入，適量抬高床位，遙測心電監(jiān)護示房顫，予低鹽低脂飲食，詳記24h尿量，入院時壓瘡評估得分為-21分，預防跌倒評估得分為-5分。心內(nèi)科個案護理查房病史匯報輔助檢查：心電圖電解質(zhì)生化全套重點血凝四項心內(nèi)科個案護理查房病史匯報通過積極治療與護理，患者呼吸困難癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，停吸氧，停記24h尿量，停病重，停遙測心電監(jiān)護，改測HR、PRQ1H,停測測HR、PRQ1H，改測BPBID。心內(nèi)科個案護理查房病史匯報現(xiàn)患者神志清，精神明顯好轉(zhuǎn)，無明顯胸悶、氣喘癥狀，無頸靜脈怒張，口唇微紺食納可，尿量正常，大便每日一次，能下床至衛(wèi)生間如廁。心內(nèi)科個案護理查房護理問題1.心輸出量減少：與心臟負荷增加有關(guān)；2.氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血、肺部感染有關(guān)；3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔心病情預后等有關(guān)；4.活動無耐力：與呼吸困難、心搏出量減少有關(guān)；5.體液過多：與體循環(huán)淤血有關(guān)；6.潛在護理問題：壓瘡、便秘；7.知識缺乏8.潛在并發(fā)癥：栓塞、心源性休克、猝死、洋地黃中毒、體位性低血壓；心內(nèi)科個案護理查房1.心輸出量減少：與心臟負荷增加有關(guān)護理目標：病人心輸出量改善，生命體征正常，尿量正常。①嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。②觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。減少或排除增加心臟負荷的原因和誘因，如防止感冒，保持大便通暢，避免用力大便；③按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，輸液速度不超過30d/min，并限制水、鈉攝人。心內(nèi)科個案護理查房④給予雙鼻導管氧氣持續(xù)吸入，病房保持適宜的溫濕度，環(huán)境安靜舒適，保持充足的休息和睡眠⑤準確記錄24h尿量，維持水、電解質(zhì)平衡。⑥觀察藥物療效與毒副作用，出現(xiàn)情況時及時處理，利尿藥可引起水、電解質(zhì)平衡紊亂；強心劑可引起洋地黃中毒；擴血管藥可引起血壓下降等護理評價：患者心輸出量增加，生命體征平穩(wěn)，允許停吸氧，停記24h尿量。心內(nèi)科個案護理查房2.氣體交換受損：與肺循環(huán)瘀血、肺部感染等有關(guān)

護理目標：病人呼吸困難癥狀改善。①協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如端坐臥位、高枕臥位、半坐臥位。②予雙鼻導管氧氣3L/min吸入，做好安全用氧知識宣教。③為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。心內(nèi)科個案護理查房④協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢，⑤病情允許時，鼓勵病人下床活動，以增加肺活量。⑥向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等。⑦患者呼吸困難明顯時，陪伴病人，予心理支持，避免不良心理加重呼吸困難。護理評價：患者呼吸困難癥狀緩解，紫紺癥狀緩解。心內(nèi)科個案護理查房3.恐懼、焦慮：與呼吸困難及擔心病情預后等有關(guān)；

護理目標:恐懼、焦慮減輕，治療信心增加，能配合治療和護理。①病人出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等不適時，立即取端坐位，予氧氣吸入，守護在病人身旁，給病人以安全感。②耐心解答病人提出的問題，給予疾病相關(guān)知識的健康指導。③與病人及家屬建立融洽的護患關(guān)系，護理操作細致、耐心。心內(nèi)科個案護理查房④盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。⑤提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，使病人樹立信心。護理評價：患者情緒穩(wěn)定，11-20恐懼、焦慮心理緩解，能積極配合治療與護理心內(nèi)科個案護理查房4.活動無耐力：與心輸出量減少，組織缺血、缺氧致四肢無力有關(guān)。護理目標：逐漸調(diào)高患者的機體耐力，生活自理能力基本恢復。①根據(jù)心功能決定活動量，患者心功能Ⅳ級：絕對臥床，生活護理由護士完成。協(xié)助患者做好生活護理如：飲食護理、皮膚護理等，以滿足患者的基本生理及心理需求。②予低鹽低脂飲食，適量進食蔬菜和水果，少量多餐進食，以滿足機體能量需要。心內(nèi)科個案護理查房③指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動④讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。⑤鼓勵病人參與設計活動計劃，逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。護理評價：患者活動耐力增加，自理能力基本恢復。心內(nèi)科個案護理查房5.體液過多：與靜脈系統(tǒng)瘀血致毛細血管壓增高有關(guān)。護理目標：患者3日內(nèi)水腫癥狀消失，尿量增加。①予低鹽低脂、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入。②保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。③觀察病人皮膚水腫消退情況，適量抬高雙下肢避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和壓瘡形成。心內(nèi)科個案護理查房④嚴格控制入水量及輸液速度，控制滴速在30d/min,詳記24小時尿量，告知患者及家屬記錄方法。⑤應用利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡情況，及時補鉀。護理評價：11-21患者雙下肢水腫消退，患者尿量增加（尿量在1175—1800ml之間）心內(nèi)科個案護理查房6.潛在護理問題：壓瘡、便秘；

護理目標：患者住院期間無壓瘡及便秘發(fā)生。①保持床單元整潔、平坦，無碎屑，患者衣物穿著舒服，臥床時按時翻身，避免局部長時間受壓與潮濕，按摩受壓部位，必要時予氣墊床。②予低鹽低脂飲食，多進食蔬菜和水果，適量進水，飯后根據(jù)病情予適量活動，按摩胃腸道，促進腸蠕動，防止便秘。護理評價：患者住院期間無壓瘡及便秘發(fā)生，11-25壓瘡評估得分為25分，水腫消退，每日大便一次。心內(nèi)科個案護理查房7.知識缺乏：對疾病與治療缺少了解。

護理目標：患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識①選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解疾病相關(guān)的知識。②心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)?，日常生活中要避免誘因的發(fā)生。③心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀或原有癥狀加重應就醫(yī)。心內(nèi)科個案護理查房④飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙限酒。⑤活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。護理評價：患者患者了解并掌握自身疾病相關(guān)的知識，能按要求進食與活動。心內(nèi)