心臟瓣膜手術(shù)的麻醉課件

心臟瓣膜手術(shù)的麻醉

四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科魏蔚2010-11心臟瓣膜手術(shù)的麻醉術(shù)前評估現(xiàn)病史：心功能，有無心衰、呼吸困難、心絞痛或心梗，內(nèi)科治療情況…合并癥:

冠心病、高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、腎功不全…過敏史：尤其是肝素、魚精蛋白、抗生素…目前服用的藥物：洋地黃類、利尿劑、降壓藥、抗心律失常藥、抗凝藥…TEE檢查禁忌癥：吞咽困難、消化道潰瘍…查體：一般情況，心肺情況，有無體循環(huán)瘀血表現(xiàn)，雙側(cè)橈動脈…

（頭、頸、胸、腹、四肢）心臟瓣膜手術(shù)的麻醉輔助檢查胸片：心胸比，主動脈有無鈣化，肺，有無胸水…ECG：心率/律，異常傳導(dǎo)，缺血，心梗…血液、生化檢查：Hb，PLT，K+，GLU，PT、APTT，肝腎功…乙肝、丙肝、HIV感染情況超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查：心腔大小、瓣口面積、瓣口狹窄或返流情況，心功能情況…心臟瓣膜手術(shù)的麻醉需向病人交待的信息：禁食，口服藥物，有關(guān)動脈、CVP、PA穿刺置管的必要性與可能的并發(fā)癥，術(shù)后機(jī)械通氣與鎮(zhèn)痛。糖尿病人的胰島素的用量可能會變化，腎功不全的病人術(shù)后可能加重腎功能障礙，可能會有可恢復(fù)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。下列情況麻醉危險(xiǎn)增加：>60歲；合并有重要臟器功能不全、高血壓、糖尿病等；心功能Ⅳ級以上，EF<30％，心胸比大于0.7；肺動脈平均壓大于75mmHg；心律失常；再次手術(shù)；急診手術(shù)。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉前用藥鎮(zhèn)靜：術(shù)前日睡前使用苯二氮卓類藥物，入室前肌注嗎啡0.1mg/kg，抗膽堿藥用東莨菪堿；治療性藥物房顫病人的洋地黃藥物應(yīng)持續(xù)至手術(shù)前24小時(shí)停用；口服硝酸甘油類藥物、β-腎上腺素受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥可持續(xù)至術(shù)日晨；糖尿病人的胰島素可帶入手術(shù)室于麻醉后用，也可在病房使用半量并需輸入葡萄糖；阿斯匹林、華法林、潘生丁應(yīng)于術(shù)前7-10d停用；某些危重病人連續(xù)泵入的靜脈藥物應(yīng)帶入手術(shù)室。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉準(zhǔn)備誘導(dǎo)準(zhǔn)備藥物：芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松劑；急救藥物：腎上腺素、間羥胺、阿托品…病人準(zhǔn)備：面罩給氧、建立靜脈通道（≥16G），監(jiān)測：ECG、SpO2、NIBP、EtCO2，直接動脈壓、CVP，如需要可在局麻下行PAC；術(shù)中非麻醉藥物：西地蘭、多巴胺、硝酸甘油、肝素…常規(guī)全麻誘導(dǎo)的準(zhǔn)備心臟瓣膜手術(shù)的麻醉有下列情況時(shí)需安置飄浮導(dǎo)管：LVEDP>18mmHg；EF<0.4；有室壁運(yùn)動異常；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過心肌梗塞；有心肌梗塞后的并發(fā)癥；曾發(fā)生過充血性心衰和肺水腫；同時(shí)有二尖瓣、主動脈瓣或三尖瓣病變。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉TEE應(yīng)用于瓣膜手術(shù)的意義補(bǔ)充術(shù)前TTE診斷；指導(dǎo)瓣膜成形術(shù)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜置換術(shù)后瓣周漏發(fā)生并指導(dǎo)進(jìn)一步處理；指導(dǎo)心臟復(fù)跳后左心排氣；指導(dǎo)CPB后血流動力學(xué)的管理。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉主動脈瓣狹窄病生改變左心室發(fā)生向心性肥厚，順應(yīng)性下降；左心室做功增加；心臟灌注下降，易發(fā)生內(nèi)膜下缺血；30%主訴有心絞痛；當(dāng)出現(xiàn)低PG，SV，和CO時(shí)，說明已失代償。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉誘導(dǎo)和維持麻醉性鎮(zhèn)痛藥物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、嗎啡；鎮(zhèn)靜藥物：咪唑安定、依托咪酯、異丙酚、硫噴妥鈉；吸入麻醉藥：異氟醚、七氟醚；肌松?。号藥熹邃@、維庫溴銨、羅庫溴銨，哌庫溴銨；原則：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定為選擇藥物的指導(dǎo)。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉循環(huán)管理要點(diǎn)SBP=LVESP-PG.保持足夠的舒張壓，維持冠脈灌注；維持竇性心律，心率70~90b/min;維持較高的PCWP（15~25mmHg)，提供足夠的前負(fù)荷；麻醉后低血壓的原因及處理；EF<60%需正性肌力藥物支持心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB中及之后管理要點(diǎn)CPB中因心肌肥厚需采用積極的心肌保護(hù)措施；LVESV下降,EF和SV增大，且對后負(fù)荷變化反應(yīng)敏感；少量的正性肌力支持是需要的；維持肥厚心肌的灌注仍是重要的。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉主動脈瓣反流病生改變左室增大，心肌容量增加；左心做功增加；舒張壓降低，DBP=LVEDP時(shí)，反流停止；心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點(diǎn)維持心率75~85次/分，快比慢好；避免后負(fù)荷增加；維持較高的PAWP，以保證足夠的前負(fù)荷；CO<2.2L/min/m2,正性肌力藥物；低血壓處理，不能使用血管收縮藥心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB后的管理要點(diǎn)反流消失后心室直徑明顯減??；較能耐受較慢的心率；心肌保護(hù)不夠時(shí)，可能需要小量的正性肌力藥物支持。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉二尖瓣狹窄病生改變舒張期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV↓；LAP增加，LA增大，肺循環(huán)瘀血；心房纖顫，LVEDV進(jìn)一步下降；正常成人MV瓣口面積，正常4~6cm2,中度狹窄1.5~2.0cm2,重度狹窄<1.0cm2;心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點(diǎn)維持心室率70~90b/min，慢比快好；維持較高PCWP以保證LVEDV；維持正常的LV后負(fù)荷；維持心肌收縮力；出現(xiàn)肺循環(huán)阻力增高時(shí)，減低右室后負(fù)荷有助于提高CO；避免引起肺動脈壓增高的因素心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB后的管理要點(diǎn)手術(shù)效果評價(jià)；左室前負(fù)荷儲備明顯提高，PCWP10~15mmHg;維持右心功能，氨力農(nóng)，米力農(nóng)；心率<100b/min;心臟瓣膜手術(shù)的麻醉二尖瓣返流病生改變長期LV超負(fù)荷使LV增大；LAP=LVP時(shí)，返流停止；長期LAP增高，肺靜脈瘀血，肺高壓心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉誘導(dǎo)和循環(huán)管理要點(diǎn)心率80~100b/min,盡量維持竇性，快較慢好；降低左室后負(fù)荷；維持心肌收縮力；有肺循環(huán)阻力增高時(shí)，需維持右心功能，防止進(jìn)一步增加肺動脈壓的因素；低血壓時(shí)，不單獨(dú)使用增加血管張力的藥物。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB后的管理要點(diǎn)維持心室率<100b/min；避免LVEDV升高；繼續(xù)使用正性肌力藥物和降低左室后負(fù)荷；處理肺動脈高壓，防止右心功能不全。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉麻醉誘導(dǎo)明確如有意外可迅速建立CPB（外科醫(yī)師，灌注師）；一般咪唑安定1~2mg，芬太尼10~20g/kg，潘庫溴銨0.1mg/kg，如血壓較高可適當(dāng)選用少量異丙酚或硫賁妥鈉；應(yīng)注意：誘導(dǎo)平穩(wěn)，維持HR60~80次/分，BP90~120/60~80mmHg，放入喉鏡后應(yīng)無明顯反應(yīng)，插管動作宜輕柔，中斷呼吸賴受時(shí)間少于一般病人，不同的病人由于病理生理變化不同，對誘導(dǎo)時(shí)HR、BP的維持的要求也有所不同；氣管插管后，插入溫度探頭（鼻咽及肛溫），TEE探頭；完成CVP或PAC置入后標(biāo)識并與液體通道和傳感器連接。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB前的麻醉管理麻醉維持切皮時(shí)加深麻醉，可用吸入麻醉或泵入異丙酚維持。肝素化獲得基礎(chǔ)ACT值后，肝素400萬IU/kg（3mg/kg)由中心靜脈注入，5min后采動脈血測定ACT，ACT>450s方可CPB，如用抑肽酶ACT>750s；劈胸骨保持麻醉深度，斷開呼吸機(jī)以防撕破胸膜；主動脈插管注意血壓不宜過高(SBP90~100mmHg)，插管后的低血壓可能與出血和或插管偏大有關(guān)上腔靜脈插管插入后應(yīng)注意觀察上腔靜脈引流情況；盡量維持循環(huán)穩(wěn)定；心臟瓣膜手術(shù)的麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉開始CPB前應(yīng)檢查

肝素已注入，ACT>450s(750s)；麻醉加深（芬太尼10g/kg，非去極化肌松劑，安定…)

停止所有液體、強(qiáng)心藥物；將Swan-ganz導(dǎo)管后退5cm，以免被割破；關(guān)掉監(jiān)護(hù)儀報(bào)警；全流量CPB后：關(guān)掉呼吸機(jī)及呼吸機(jī)報(bào)警，維持氣道壓3~5cmH2O心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB中的血液保護(hù)肝素化

血液稀釋估計(jì)CPB中需要放血或預(yù)充血量，如果體重70kg，Hb15g/L，預(yù)充液1500ml，目標(biāo)Hb8g/L，采血量約1650ml；如為負(fù)數(shù)則是應(yīng)是預(yù)充血量。淺低溫

防止紅細(xì)胞破壞抗纖溶氨甲環(huán)酸，總量100mg/kg心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB中灌注流量一般情況下，2.2~2.4L/m2·min，成人為75ml/kg；體溫下降時(shí)，氧需量減少

DO2=1.34×Hb×SaO2×CO影響流量的因素

1.側(cè)支循環(huán)分流；

2.存在未閉動脈導(dǎo)管；

3.升主動脈阻斷不完全；

4.動脈端分流，如分含血停跳液、超濾、排氣等。判斷流量能否滿足機(jī)體需要的指標(biāo)：

SvO2>60%，PvO2>30mmHg

心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB中壓力全流量下壓力應(yīng)維持在：低溫期40~50mmHg；復(fù)溫期50~60mmHg；頸動脈病變、腎功不全的病人60~80mmHg常用的調(diào)控CPB中血壓的藥物：硝普鈉、壓寧定、硝酸甘油、尼卡地平、間羥胺、去甲腎上腺素等。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB中的監(jiān)測泵流量泵壓V引流/CVP尿量動脈壓血?dú)怆娊赓|(zhì)血糖SvO2

血乳酸ACT體溫心臟瓣膜手術(shù)的麻醉補(bǔ)鉀量（mmol）

=[目標(biāo)值-實(shí)測值（mmol/L）]×體重（kg）×0.3。1mmolK=75mgKCl，1000mgKCL=13.3mmol/LK。如體重50kg，補(bǔ)鉀1g，血鉀可升高13.3/（50×0.3）=0.9mmol/L補(bǔ)NaHCO3

量（mmol）=[剩余堿負(fù)值]×體重（kg）×0.3。1gNaHCO3=12mmolHCO3

-

。一般給予5%NaHCO3

溶液，因5%NaHCO3溶液1ml=0.6mmolNaHCO3,所以可按下列公式計(jì)算：5%NaHCO3

毫升數(shù)=[剩余堿負(fù)值]×體重（kg）×1/2。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB中的麻醉持續(xù)泵入異丙酚3~6mg/kg·h;或在人工肺的供氧管路上連接吸入麻醉劑的揮發(fā)罐；復(fù)溫時(shí)應(yīng)加深麻醉麻醉深度監(jiān)測：較難心臟瓣膜手術(shù)的麻醉主動脈開放后除顫，溫度>29℃，血?dú)?、電解質(zhì)，放空心臟，粗顫，利多卡因100mg/胺碘酮150mg，腎上腺素10~50μg20~30ws直流電除顫，雙向減半；輔助循環(huán)期：使手術(shù)后的心臟適應(yīng)并逐漸恢復(fù)其功能；藥物調(diào)整合適的心率、心律及心肌收縮力和血管張力；繼續(xù)復(fù)溫；調(diào)整血容量、HCT、電解質(zhì)和血?dú)?；治療心律不齊；改善肺順應(yīng)性；

TEE檢查，評價(jià)手術(shù)效果和心臟功能、氣栓。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉并行循環(huán)期間常用藥物多巴胺，多巴酚丁胺；腎上腺素；異丙腎上腺素；米力農(nóng)/安力農(nóng)；硝普鈉；硝酸酯/硝酸甘油；去甲腎上腺素/間羥胺；艾司洛爾、胺碘酮…心率心肌收縮力外周阻力心律心臟瓣膜手術(shù)的麻醉SNP直接松弛血管平滑肌的藥物，靜滴30秒~1分鐘起效，停藥后2~5分鐘效應(yīng)消失，容易控制。可同時(shí)擴(kuò)張阻力血管和容量血管，降低心臟的前后負(fù)荷，但以擴(kuò)張小動脈為主，還可降低肺動脈壓和肺血管阻力。NTG擴(kuò)張全身動、靜脈，擴(kuò)張小靜脈的作用強(qiáng)于小動脈。靜滴1~3分鐘起效，停藥后5~10分鐘消退。其主要優(yōu)點(diǎn)是舒張壓的下降較收縮壓少，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉NTGSNP主要作用于容量血管（小靜脈）主要作用于阻力血管（小動脈）降壓不明顯，能保持心肌血流，改善心肌代謝降壓明顯，不能保持心肌血流灌注增加冠狀血流，不產(chǎn)生“竊血”舒張冠狀動脈阻力血管，產(chǎn)生“竊血”降低室壁張力，增加冠狀動脈透壁血流效果不如NTG很少發(fā)生血壓過低，適用于老年患者可能發(fā)生血壓過低，老年人需慎用毒性與劑量有關(guān)，可導(dǎo)致正鐵血紅蛋白血癥過量或滴注過快可產(chǎn)生硫氰鹽中毒或氰化物中毒起效1~3min，維持5~10min起效30sec~1min，維持2~5min不需避光，可被聚氯乙烯管道吸附需避光熱，不被任何塑料管道吸附心臟瓣膜手術(shù)的麻醉多巴胺0.5~2μg/kg?min主要激活多巴胺受體，2~5μg/kg?min通過興奮β受體而增強(qiáng)心肌收縮力，>5μg/kg?min則興奮α受體，>7~10μg/kg?min則血管發(fā)生強(qiáng)烈收縮。多巴酚丁胺主要興奮β1，其次是β2。2~10μg/kg?min可使心排血量增加，處周阻力和肺血管阻力降低，而心率和血壓的變化很小。其主要優(yōu)點(diǎn)是正性肌力作用>正性頻率作用。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉腎上腺素對心血管的作用來自直接刺激α和β二種受體，并具有劑量依賴性。如劑量超過10μg/kg?min則α作用占優(yōu)勢。使用中應(yīng)注意監(jiān)測尿量。異丙腎上腺素對β1和β2受體的興奮比較均衡，增加心率及心肌收縮力，使外周阻力下降。劑量0.01~0.1μg/kg?min。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉洋地黃甙常用西地蘭成人一次靜注0.2~0.4mg，小兒為0.1~0.2mg.氨力農(nóng)第一代選擇性磷酸二酯酶抑制藥，同時(shí)產(chǎn)生正性肌力和適度的血管擴(kuò)張作用，還可降低左室舒張末壓。靜注0.5~1.5mg/kg可在5分鐘內(nèi)增加心排量，持續(xù)輸注2~10μg/kg·min可產(chǎn)生持久反應(yīng)。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉血管張力的估計(jì)SVR=[(MAP-CVP)/CO]*80

正常SVR為1000~1200unit，

CPB后SVR常為600~800unit，例如：MAP=50,CVP=10,流量5L/min，SVR=640;

如果此時(shí)停機(jī)，BP70/40,MAP50,原因?若SVR=1200，CO=5L/min，CVP=10，則可使MAP達(dá)到65，BP90/50.心臟瓣膜手術(shù)的麻醉停止CPB過程中病生理改變

減少靜脈引流右室血量增加肺循環(huán)逐步恢復(fù)心臟開始承擔(dān)部分輸出減低泵流量心臟瓣膜手術(shù)的麻醉停止CPB標(biāo)準(zhǔn)鼻咽溫37~37.5℃，直腸溫>35℃；Hb≥8g/L；血清鉀、鈣、血?dú)?、血糖基本正常；心功能良好，減少流量仍能維持血壓；血容量基本補(bǔ)足，LAP或CVP滿意；心率和血管張力已調(diào)整恰當(dāng)；人工通氣正常，監(jiān)護(hù)儀工作正常；有尿排出。心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB后繼續(xù)使用強(qiáng)心和調(diào)節(jié)血管張力的藥物，維持血壓100~120/60~80mmHg;保持血容量適當(dāng)，防止低血鉀；中和魚精蛋白，一般與體內(nèi)肝素1:1，不能在靜脈導(dǎo)管還未撥出時(shí)給魚精蛋白！中和后要盡快撥出主動脈插管改善凝血功能；維持麻醉心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB后常見問題魚精蛋白反應(yīng)：產(chǎn)生血管擴(kuò)張或心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為低血壓；過敏反應(yīng)，可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，甚至心跳停止；嚴(yán)重肺動脈高壓，右心排血受阻，氣道阻力增高；延遲性非心源性肺水腫，大量血性泡沫痰從氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出，也可出現(xiàn)暴發(fā)性出血性肺水腫。預(yù)防與處理：預(yù)先使用激素或組胺抑制劑；保留動脈插管；給試驗(yàn)劑量觀察5~10min，再緩注入剩余量；過度通氣，腎上腺素，降低肺動脈壓；重新CPB心臟瓣膜手術(shù)的麻醉CPB后低血壓的可能原因？血容量不足；魚精蛋白反應(yīng)；心率過緩或過速，心肌收縮力不足；外周血管阻力過低；肺動脈高壓；手術(shù)操作；麻醉過深心臟瓣膜手術(shù)的麻醉凝血功能障礙肝素中和不全；血小板減少/功能低下；凝血因子缺乏；纖維蛋白溶解亢進(jìn)；魚精蛋白過量；DIC心臟瓣膜手術(shù)的麻醉再次CPB需再次轉(zhuǎn)機(jī)的情況：心臟輸出不能滿足需要；