化療所致惡心嘔吐中西醫(yī)診治專家共識(shí)

化療所致惡心嘔吐中西醫(yī)診治專家共識(shí)科室：講述人：年

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日目錄概念及分類危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估西醫(yī)發(fā)病機(jī)制中醫(yī)對(duì)CINV的認(rèn)識(shí)CINV的治療調(diào)護(hù)總結(jié)與展望第一部分概念及分類概念CINV通常由化療藥物或者化療相關(guān)藥物引起的一些惡心、嘔吐類癥狀，臨床典型特征為反胃和（或）胃內(nèi)容物經(jīng)?吐出。分型第二部分危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素（1）藥物因素CINV與年齡、化療藥物致吐的強(qiáng)弱、化療藥物用法、單次使用劑量、治療周期、既往化療期間是否合理有效使用止吐藥物及預(yù)期性惡心嘔吐等有關(guān)。CINV風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)不進(jìn)行任何預(yù)防措施時(shí)發(fā)生急性惡心嘔吐的概率分為輕微、低度、中度和高度致吐風(fēng)險(xiǎn)4個(gè)等級(jí)，不同致吐風(fēng)險(xiǎn)的定義如下：①高度致吐風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生急性嘔吐概率大于90%；②中度致吐風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生急性嘔吐概率為30%～90%；③低度致吐風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生急性嘔吐概率為10%～30%；④輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生急性嘔吐概率小于10%。臨床常用化療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)參見(jiàn)表1[2]。當(dāng)多個(gè)化療藥物同時(shí)使用時(shí)，致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)取決于聯(lián)合方案中致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物。（2）非藥物因素除了藥物因素外，還有一些非藥物因素也可以影響CINV的發(fā)生和程度。焦慮、緊張、恐懼和抑郁等情緒狀態(tài)可以增加惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。此外，患者對(duì)治療的預(yù)期和信仰效應(yīng)也是關(guān)鍵因素。年齡和性別也有差異，女性、年輕人和老年人相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更高。同時(shí)還需注意一些其他可能影響惡心嘔吐的因素，如吸煙、酗酒、飲食不當(dāng)、缺乏營(yíng)養(yǎng)、前庭功能障礙、與阿片類藥物聯(lián)合使用及伴隨疾病如胃腸道疾病、甲狀腺疾病、暈動(dòng)癥、腦轉(zhuǎn)移、低鈉低氯血癥、高鈣血癥等[3]危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第三部分西醫(yī)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制目前化療藥物誘發(fā)的惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制仍不完全清楚。一般認(rèn)為嘔吐的發(fā)生機(jī)制主要包括外周途徑和中樞途徑。外周途徑為化療藥物及其代謝產(chǎn)物刺激消化道黏膜上的嗜鉻細(xì)胞，使其釋放大量的5-羥色胺3（5-HT3），與腸道迷走神經(jīng)上5-HT3受體結(jié)合，使迷走神經(jīng)產(chǎn)生沖動(dòng)并傳遞至大腦的化學(xué)感受器，進(jìn)一步將信號(hào)傳至嘔吐中樞[7]。中樞途徑為P物質(zhì)與位于嘔吐中樞的神經(jīng)激肽-1（NK-1）受體結(jié)合[7]。嘔吐中樞接受傳入沖動(dòng)，并發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)至唾液中樞、顱神經(jīng)、呼吸中樞和腹肌等，引起唾液分泌、呼吸頻率改變、腹部肌肉收縮等一系列動(dòng)作，產(chǎn)生嘔吐。上述神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞是由神經(jīng)遞質(zhì)和相應(yīng)的受體介導(dǎo)。參與嘔吐反射的神經(jīng)遞質(zhì)包括5-HT3、P物質(zhì)、多巴胺、乙酰膽堿、組胺、阿片類物質(zhì)等。嘔吐中樞、消化道、化學(xué)感受器分布著眾多上述神經(jīng)遞質(zhì)的受體，參與嘔吐神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞。惡心和嘔吐在機(jī)制上相互關(guān)聯(lián)，但可能存在不同的神經(jīng)傳導(dǎo)通路[8]，確切的機(jī)制仍不清楚。第四部分中醫(yī)對(duì)CINV的認(rèn)識(shí)中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為CINV屬“嘔吐”“反胃”范疇，化療藥物為外邪，進(jìn)入人體產(chǎn)生“藥毒”。“藥毒”進(jìn)入人體，損傷脾胃，致脾胃功能虧虛、運(yùn)化失常，胃失和降，氣逆而上，發(fā)為嘔吐。腫瘤患者脾胃素虛或者病久體虛，化療藥物對(duì)脾胃進(jìn)一步損傷，導(dǎo)致胃虛不能受盛水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆為嘔。腫瘤患者化療期間感受寒邪、濕邪，或脾虛不能運(yùn)化水濕，聚而生痰，痰濕郁久而化熱，痰濕或濕熱內(nèi)阻，影響氣機(jī)，胃氣上逆則嘔吐。腫瘤患者平素易情志不舒，引起肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降而嘔吐，或憂思傷脾，影響運(yùn)化功能，食停難化，發(fā)為嘔吐?？偟牟C(jī)是胃失和降，胃氣上逆。其病理表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其中本虛以脾胃氣虛、陽(yáng)虛、陰虛為主，標(biāo)實(shí)包括藥毒在內(nèi)的外邪、食滯、痰濕、肝氣等邪氣犯胃，胃失和降。病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。中醫(yī)證候診斷中醫(yī)對(duì)CINV的證候診斷是依據(jù)其病因病機(jī)基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體內(nèi)寒熱虛實(shí)具體辨證。《景岳全書(shū)嘔吐》中記載，“嘔吐一證，最當(dāng)詳辨虛實(shí)。實(shí)者有邪，去其邪則愈；虛者無(wú)邪，則全由胃氣之虛也”。同理，中醫(yī)辨證論治此病，亦需要首辨虛實(shí)。實(shí)證嘔吐通常起病較急，嘔吐胃內(nèi)容物量多，吐物多酸腐臭穢難聞，脈實(shí)而有力；虛證嘔吐，多常與脾胃虛寒、胃陰不足等因素有關(guān)，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，同時(shí)伴隨神情委頓、倦怠乏力、少氣懶言等虛弱證候表現(xiàn)，脈細(xì)弱而無(wú)力。整理近年來(lái)中醫(yī)藥治療化CINV的臨床研究數(shù)據(jù)，通常將其歸納為三種類型：實(shí)證、虛證及虛實(shí)夾雜證；而實(shí)證又再分為四型，虛證又再分為五型。具體辨證分型如下：實(shí)證分型痰濕困脾[9]：化療藥物使用前后均可出現(xiàn)。癥見(jiàn)：納食減退，惡心嘔吐，其嘔吐物多為清稀痰涎，口渴而不欲飲水，甚或水入即吐，伴有胸悶心悸，頭暈?zāi)垦?，大便稀溏，舌淡紅，苔白膩或滑，脈滑。肝氣犯胃：以女性患者多見(jiàn)。癥見(jiàn)：胃脘痞滿悶塞，脘腹不舒，胸膈脹滿，噯氣頻繁，甚有氣從少腹上沖心胸，平素多憂思善慮，情志不舒時(shí)可導(dǎo)致癥狀加重，舌暗紅，苔薄白，脈沉弦。脾胃濕熱[10]：通常為急性嘔吐，多見(jiàn)于使用化療藥物期間。癥見(jiàn)：胃脘灼熱疼痛，噯腐吞酸，口干苦，但渴而不欲飲水，或有口甜黏滯感，尤其甜食后易出現(xiàn)反酸明顯，口有異味，反胃惡心，納食減少，身體困重，肢體倦怠不喜動(dòng)，小便黃，大便黏滯，舌紅苔黃膩脈滑而數(shù)。痰濁內(nèi)阻[11]：通常為急性嘔吐，多見(jiàn)于使用化療藥物期間。癥見(jiàn)：反胃嘔吐，咳吐涎沫，胸悶心痞，噫氣不除，舌質(zhì)淡，苔白膩或滑，脈弦滑。虛癥分型胃陰不足[12]：多見(jiàn)于發(fā)熱傷津的患者。癥見(jiàn)：惡心嘔吐癥狀反復(fù)，多嘔吐唾液沫，甚或干嘔，脘腹痞悶嘈雜，似饑而不欲食，口燥咽干，口渴欲飲水，形體消瘦，肢軟乏力，大便干結(jié)，舌紅少津或光剝無(wú)苔，脈細(xì)而數(shù)。脾胃氣虛：見(jiàn)于多次化療患者出現(xiàn)的嘔吐。癥見(jiàn)：惡心嘔吐，食入難化，胃部痞滿，神疲乏力，少氣懶言，舌苔白膩，脈虛弦。脾胃虛寒：多見(jiàn)于年老體弱，或經(jīng)受多程化療的患者。癥見(jiàn)：惡心嘔吐，不欲飲食，胺腹喜溫喜按，兼見(jiàn)面色恍白，神情疲憊，少氣懶言，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉弱或虛大無(wú)力。胃虛有熱[13]：多見(jiàn)于經(jīng)受多程化療的患者。癥見(jiàn)：干嘔反胃，呃逆頻頻，口渴喜冷飲，但不欲飲食，胃脘嘈雜吞酸，口干咽燥、舌紅嫩，苔少，脈虛數(shù)。氣血兩虛[14]：見(jiàn)于多次化療患者出現(xiàn)的嘔吐。癥見(jiàn)：嘔吐反復(fù)發(fā)作，饑不欲食，口咽干燥，面白少華，倦怠乏力，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。虛實(shí)夾雜多見(jiàn)于經(jīng)受多程化療的患者。癥見(jiàn)：嘔吐反胃，脘腹痞悶脹滿不舒，腸鳴漉漉，口淡乏味，納呆，肢軟乏力，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。第五部分CINV的治療西醫(yī)治療（2）止吐藥的選擇：根據(jù)患者所選用化療方案的致吐風(fēng)險(xiǎn)、既往應(yīng)用止吐藥物的情況和患者本身的相關(guān)危險(xiǎn)因素。當(dāng)聯(lián)合使用化療藥物，應(yīng)基于致吐風(fēng)險(xiǎn)最高的藥物來(lái)選擇止吐藥。在采用高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物化療時(shí)，將若干種止吐藥聯(lián)用能夠更好地控制惡心和嘔吐。在預(yù)防和治療嘔吐的同時(shí)，還應(yīng)該注意避免止吐藥物的不良反應(yīng)。此外，應(yīng)充分評(píng)估患者的高危因素和伴隨疾病，重視個(gè)體化用藥。（1）預(yù)防為主：在開(kāi)始化療之前，應(yīng)充分評(píng)估患者嘔吐風(fēng)險(xiǎn)，并制定個(gè)性化的預(yù)防嘔吐方案。例如，在化療之前使用預(yù)防性止吐治療；如患者使用中度和高度催吐風(fēng)險(xiǎn)藥物進(jìn)行化療，在末次化療后，其引起惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)分別持續(xù)至少2d和3d，因此在整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)期均應(yīng)對(duì)嘔吐進(jìn)行防治[16]。治療原則西醫(yī)治療治療藥物CINV治療藥物主要包括了5-HT3受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)基肽-1（NK-1）受體拮抗劑、非典型抗精神病藥物等。西醫(yī)治療治療方案中醫(yī)治療CINV的核心病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆，因此和胃降逆止嘔是中醫(yī)治療的總原則。因邪之寒熱與痰飲、氣滯、濕熱等病理性質(zhì)的不同以及臟腑病位、氣血陰陽(yáng)之不足，治療上常以健脾和胃、益氣化痰、疏肝健脾、清熱化濕、溫中散寒、益氣養(yǎng)陰、降逆止嘔等為具體治療方法。治療原則中醫(yī)治療辨證用藥——實(shí)證中醫(yī)治療辨證用藥——實(shí)證中醫(yī)治療辨證用藥——虛癥中醫(yī)治療辨證用藥——虛癥中醫(yī)治療辨證用藥——虛癥中醫(yī)治療辨證用藥——虛實(shí)夾雜型[證候特點(diǎn):化療后嘔吐頻頻，伴院腹脹滿，心下痞塞，口干口苦，腸鳴，納差，全身乏力，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)治則:辛開(kāi)苦降，降逆止嘔方藥:半夏瀉心湯加減藥物組成:姜半夏、黃琴、黃連、干姜、人參、炙甘草、大棗等。加減:如癡滿較重，去大棗加積實(shí)，以增強(qiáng)行氣除癌之力:如舌苔白膩甚者，加蕾香、佩蘭、獲夢(mèng)以化濁利濕:如形寒肢冷，加肉桂以增強(qiáng)溫中祛寒之力。中醫(yī)治療針刺治療中醫(yī)治療耳穴治療穴位注射法穴位貼敷中醫(yī)治療艾灸療法穴位按摩第六部分調(diào)護(hù)中醫(yī)治療

生活調(diào)護(hù)居室陽(yáng)光充足，每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30min，保持室內(nèi)空氣清新。溫度控制在18～20℃，濕度以50%～60%為佳。膳食調(diào)護(hù)適宜的膳食既可以增加患者的食欲、降低胃腸道反應(yīng)又能保證患者營(yíng)養(yǎng)。化療前3h完成早餐，以高蛋白、高熱量、低脂、多維生素、清淡、易消化的食物為主，避免食用油膩、辛辣、易產(chǎn)氣的食物。飲食不宜過(guò)飽，飲食量控制在原來(lái)食量的2/3。化療結(jié)束后4h開(kāi)始進(jìn)食，少食多餐，多食用新鮮的水果和蔬菜。飲水量控制在2000～2500mL/d。進(jìn)食后不要立即躺下，若有惡心者將生姜片放入口中，幫助緩解其癥狀。

情志調(diào)護(hù)研究顯示：心理護(hù)理干預(yù)，可減少、減輕化療相關(guān)性惡心嘔吐[57]。情志調(diào)護(hù)在促進(jìn)患者完成化療中起至關(guān)重要作用。用五行音樂(lè)療法[58]和移情易性法來(lái)調(diào)理情志，讓其保持情志暢達(dá)?？啥嗯惆椤A聽(tīng)并鼓勵(lì)患者宣泄不良情緒，建議患者聽(tīng)五行音樂(lè)、與好友聊天、看多媒體等多種方式，將負(fù)性情緒的注意力轉(zhuǎn)移到其他地方，以免其沉浸在負(fù)面情緒當(dāng)中。第七部分總結(jié)與展望惡心嘔吐作為腫瘤化療患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響，嚴(yán)重者將導(dǎo)致患者治療依從性下降，甚至?xí)?duì)患者生命造成威脅。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑、糖皮質(zhì)激素等止吐藥物來(lái)治療CINV。5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松為我國(guó)目前常用的惡心嘔吐防治方案，但惡心嘔吐的控制率仍不盡如人意，約30%的患者其惡心嘔吐癥狀未得到滿意控制[59]。但若過(guò)多地聯(lián)合運(yùn)用多種止吐藥物，將會(huì)增加藥物的不良反應(yīng)。中醫(yī)藥通過(guò)中藥湯劑內(nèi)治和針刺、耳穴、穴位注射、穴位貼敷和艾灸等外治技術(shù)相結(jié)合來(lái)治療CINV，具有療效確切，不良反應(yīng)較少，患者依從性好等優(yōu)勢(shì)。通過(guò)中醫(yī)藥治療，不但能緩解患者惡心嘔吐癥狀，提高患者對(duì)化療的耐受性，有效保障化療的順利完成。但中醫(yī)藥治療CINV也存在一