骨質(zhì)疏松實驗室檢查與鑒別診斷

骨質(zhì)疏松實驗室檢查與鑒別診斷成骨細胞與破骨細胞成骨細胞是骨形成的主要功能細胞，負責骨基質(zhì)的合成、分泌和礦化。骨不斷地進行著重建，骨重建過程包括破骨細胞貼附在舊骨區(qū)域，分泌酸性物質(zhì)溶解礦物質(zhì)，分泌蛋白酶消化骨基質(zhì)，形成骨吸收陷窩；其后，成骨細胞移行至被吸收部位，分泌骨基質(zhì)，骨基質(zhì)礦化而形成新骨。破骨與成骨過程的平衡是維持正常骨量的關鍵。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥

實驗室指標與鑒別診斷一.實驗室指標二.鑒別診斷第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標（一）基本檢查項目為幫助鑒別診斷，對于診斷和臨床懷疑骨質(zhì)疏松的患者至少應注意以下幾方面的檢查。1.骨骼X線片：關注骨骼任何影像學改變與疾病的關系。2.實驗室檢查：包括血、尿常規(guī)，肝、腎功能，鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。需要注意的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者血的鈣、磷和堿性磷酸酶值的通常是在正常范圍內(nèi)的，只有在骨折的時候血的堿性磷酸酶值水平才會有輕度的升高，如果這些指標有一個非常明顯的異常，需要做進一步檢查做鑒別診斷。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標（二）酌情檢查項目為了進一步鑒別診斷的需要，我們還要酌情做一些檢查項目，包括：性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲狀旁腺激素、尿的鈣磷；甲狀腺功能、皮質(zhì)醇；血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物；放射性核素骨掃描；骨髓穿刺或骨活檢等等。通過這些檢查幫助我們判斷引起骨質(zhì)疏松的原因。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標（三）骨轉(zhuǎn)換生化指標骨轉(zhuǎn)換生化指標有利于我們判斷骨轉(zhuǎn)換類型、骨丟失的速率、骨折風險的評估，以了解病情進展。而且在一定程度上可以對我們干預措施的選擇以及療效監(jiān)測有一定的指導意義，在有條件的單位可以選擇性做骨轉(zhuǎn)換生化標志物測定，以指導臨床決策。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標（四）骨轉(zhuǎn)換生化標志物1.骨重建（骨轉(zhuǎn)換）骨轉(zhuǎn)換又叫做骨重建，是成熟骨組織的一種替換機制，是以新骨替代舊骨的一個過程，它主要由骨重建單位來完成，主要過程就包括骨形成和骨吸收兩個方面。骨重建的意義就是可以進行微損傷的修復，進行骨骼適宜性重塑，維持鈣、磷的穩(wěn)定，以維持骨強度。骨重建的過程主要包括靜息期、活化期、骨吸收期、逆轉(zhuǎn)期以及骨形成期，在這個過程中，破骨細胞和成骨細胞是最主要的參與者，它們介導的破骨和成骨過程是一個動態(tài)平衡的過程，是骨量得以維持的根本。第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標2.骨轉(zhuǎn)換生化標志物（BTM）在骨轉(zhuǎn)換過程中產(chǎn)生的一些代謝產(chǎn)物，就是我們所說的骨轉(zhuǎn)換生化標志物。它包括骨形成標志物和骨吸收標志物，分別是成骨細胞和破骨細胞形成的代謝產(chǎn)物。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標3.常用的骨轉(zhuǎn)換指標第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標1.骨特異性堿性磷酸酶堿性磷酸酶在人體中是廣泛存在的。血中總體堿性磷酸酶的水平是缺乏特異性的，而骨特異性堿性磷酸酶是由成骨細胞分泌的糖蛋白，它可以較特異的反映骨形成情況。單克隆抗體檢測的骨特異性堿性磷酸酶與肝臟交互作用較低，因此，在存在肝病和一些骨轉(zhuǎn)換略微升高的情況下，我們用骨特異性堿性磷酸酶來檢測，可以較早的發(fā)現(xiàn)異常情況，而在大多數(shù)情況下總的堿性磷酸酶水平就可以提供足夠的信息。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標2.骨鈣素第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標骨鈣素是骨基質(zhì)中最重要的一種特異性非膠原蛋白，是骨特異的依賴于維生素K發(fā)揮作用的鈣結(jié)合蛋白。骨鈣素分子含49個氨基酸，分子量約5800D。在骨合成中，成骨細胞產(chǎn)生骨鈣素，此過程依賴于維生素K，同時維生素D3有促進產(chǎn)生骨鈣素的作用。骨鈣素產(chǎn)生后一部分吸收進入骨基質(zhì)，另一部分釋放進入外周血。因此，血清（或血漿）中骨鈣素的含量與各種骨代謝紊亂中的骨轉(zhuǎn)換率有關。骨鈣素含量異常多見于骨質(zhì)疏松、原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進以及Paget病等疾病中。目前，骨鈣素已被視為骨轉(zhuǎn)換標志物，用于對上述疾病進行抗再吸收治療效果的監(jiān)測。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標總I型前膠原氨基端延長肽(tP1NP)：骨基質(zhì)的有機成分中，I型膠原的含量超過90%。纖維母細胞和成骨細胞先合成I型前膠原，后者繼而形成I型膠原。I型前膠原在其氨基端（N端）和羧基端（C端）存在延伸肽鏈。這些延伸肽鏈（前肽）在前膠原轉(zhuǎn)化為膠原的過程中將被特異性的蛋白酶切割。當成熟的膠原形成后會沉積于骨基質(zhì)中。本中心檢測的是氨基端的延長肽鏈，即1型前膠原氨基末端肽（P1NP）。P1NP反映的是I型膠原的沉積情況，因此是作為一項骨形成標志物。在I型膠原的形成過程中，P1NP被釋放至細胞外間隙最終進入血液。P1NP為三聚體形式（由三聚體膠原轉(zhuǎn)化而來），但很快會在熱降解作用下成為單體形式。P1NP試劑檢測的是血液中所有的P1NP形式，因此稱為總P1NP。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標注意事項：1.清晨空腹檢查

2.兩次檢查盡量在同一時間第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

4.I型膠原羥基端肽β降解產(chǎn)物(β-CTX)：基質(zhì)的有機成分中，I型膠原的含量超過90%。I型膠原受骨基質(zhì)合成和分解的調(diào)控,因此，骨代謝的過程中成熟的I型膠原被降解成小分之片段進入血循環(huán)，并通過腎臟進行排泄。通過檢測骨吸收指標，可了解骨轉(zhuǎn)換的程度。生理或病理性骨吸收增強時（如老年人或骨質(zhì)疏松癥），I型膠原的降解也增高，血中的分解片段含量隨之也相應升高。I型膠原降解產(chǎn)物的主要分子片段是羧基端肽（CTx）。在骨成熟過程中，C端肽的α-天冬氨酸轉(zhuǎn)變成β型天冬氨酸（β-CTx）。此類羧基端的異構(gòu)肽是I型膠原降解的主要特異性產(chǎn)物。血清β-CTx水平的增高表明患者的骨吸收程度增加，骨吸收抑制治療后血清β-CTx水平會恢復正常。檢測血清CTx適用于監(jiān)測骨質(zhì)疏松癥或其它骨疾病的抗吸收治療（如二磷酸鹽類和激素替代治療）。療效一般幾周后就能體現(xiàn)。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標5.1型膠原的吡啶交聯(lián)物1型膠原的吡啶交聯(lián)物，吡啶啉和脫氧吡啶啉是在膠原分子降解過程中形成的，如果膠原分子降解與羥賴氨酸殘基形成交聯(lián)物，就產(chǎn)生了吡啶啉。如果它與賴氨酸殘基形成交聯(lián)物，就叫做脫氧吡啶啉。兩者在組織中的分布是不同的，脫氧吡啶啉主要存在于骨和牙齒當中，而且是以骨骼為主，因此它的骨特異性更高，在骨的異性膠原中脫氧吡啶啉與吡啶啉的比例大約為1：3.5，脫氧吡啶啉就比吡啶啉更為特異。6.抗酒石酸酸性磷酸酶5b血中酸性磷酸酶來源于多種組織，它有6種同功酶，其中第5種同功酶也就是TRACP5，它有2個亞型，5a亞型和5b亞型。其中5b亞型主要由人的破骨細胞分泌，也是目前反映破骨細胞活性的惟一指標，是一個反映骨吸收的指標。但這個指標目前在臨床應用的并不是特別廣泛，被廣泛應用于一些科研研究。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標（五）BTM在OP診療中的應用1.骨質(zhì)疏松的診斷我們都知道絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松患者，她的骨轉(zhuǎn)換指標會有一定的升高，通常是一個輕度升高的狀態(tài)，而且骨轉(zhuǎn)換指標與骨密度是呈負相關的。但是目前并沒有一個理想的介質(zhì)來界定這個水平就可以診斷骨質(zhì)疏松癥。因此，目前骨轉(zhuǎn)換指標尚不能用于骨質(zhì)疏松的診斷。2.預測絕經(jīng)后女性的骨量流失在實際應用當中，骨轉(zhuǎn)換標志物可以在一定程度上預測絕經(jīng)后婦女的骨量流失，并且骨吸收指標較骨形成指標預測效果更好。3.預測絕經(jīng)后女性骨折風險骨轉(zhuǎn)換標志物可以作為獨立的預測骨折風險的指標，而且骨吸收指標較骨形成指標的預測更為可靠。研究表明骨轉(zhuǎn)換標志物與骨密度的聯(lián)合，對絕經(jīng)后婦女髖部骨折的預測具有更好的預測作用。但是如果同時具有較低的髖部骨密度和較高的骨轉(zhuǎn)換標志物水平的時候，它的骨折風險是明顯增加的，因此我們可以看到，骨轉(zhuǎn)換標志物可以作為骨密度的補充來對髖部骨折進行預測。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標4.治療方案的選擇對于治療方案的選擇，骨轉(zhuǎn)換標志物的基礎水平，抗骨吸收藥物可以抑制升高的骨轉(zhuǎn)換標志物，但是基礎的骨轉(zhuǎn)換標志物水平無法預測用藥后的具體效果，因此目前并不主張骨轉(zhuǎn)換標志物來指導臨床藥物的選擇。5.監(jiān)測藥物治療反應在這方面骨轉(zhuǎn)換指標的反映是遠遠在骨密度變化之前，骨吸收指標通常治療后2-4周出現(xiàn)下降，3-6個月達到平臺。而骨形成指標的變化落后于骨吸收指標，通常治療后6-12個月達到平臺，但這個下降幅度取決于藥物種類、給藥途徑、具體檢測指標，它的不同下降幅度也是不同的。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標6.監(jiān)測藥物治療依從性抗骨吸收藥物需要長期用藥，藥物療程較長，尤其是雙膦酸鹽，在服用過程中要求比較嚴格，如果依從性差的患者，它的療效是比較差的。觀察服藥依從性是一個很重要的方面。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標

同時IOF建議，β-CTX主要用于抗骨吸收治療的監(jiān)測。它的期望值是較基線下降35％-55％，檢測的間隔是在治療前測定基礎值，治療后3個月或之后每6-12個月監(jiān)控一次。P1NP是骨形成標志物，它可以用于抗骨吸收治療的檢測和促形成治療的監(jiān)測。它的期望值是抗吸收治療以后下降大于40％，而促形成治療以后上升大于40%，檢測的間隔是同倍CTX的，如果我們后期的檢測達到期望的下降的幅度，表明我們治療是有效的。在臨床上我們一般要維持目前的治療并繼續(xù)監(jiān)控，每隔6-12個月檢測一次，如果沒有達到這個期望值的幅度，說明效果不顯著，需要詢問患者的依從性、副作用的發(fā)生，必要的時候需要調(diào)整治療方案。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查指標（六）BTM的特點1.BTM的優(yōu)點骨轉(zhuǎn)換標志物的優(yōu)點是可以預測骨折風險，在一定程度上導致了藥物選擇以及療效監(jiān)測，它的檢測比骨密度更為便捷、為非侵襲性、相對比較便宜、而且可以重復應用。2.BTM的局限性BTM也有一定的局限性，主要在它的變異度。（1）生物變異度：骨轉(zhuǎn)換標志物有一定的晝夜節(jié)律和季節(jié)節(jié)律。（2）個體間差異：不同年齡、不同性別的患者，以及不同的身體狀態(tài)情況下，它的檢測是受到影響的。（3）檢測誤差：不同實驗室的不同檢測方法也為檢測帶來一定的誤差。（4）標本保存變異：在標本采集的過程中，儲存方法不得當也會使檢驗產(chǎn)生一些誤差。因此，我們一般采用清晨空腹采血，避免采血前劇烈運動，冷藏儲存血，在采血后4小時內(nèi)離心，這樣就便于我們減少誤差。在檢驗結(jié)果的分析當中，我們要注意考慮到年齡和性別的因素，同樣還要考慮到伴隨疾病、用藥情況、以及最小有益變化值，從而對療效的監(jiān)測得出合理的解釋。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松癥

實驗室指標與鑒別診斷一.實驗室指標二.鑒別診斷第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（一）骨質(zhì)疏松癥的診斷標準根據(jù)WHO建議的診斷標準，與同性別、同種族的健康成人骨峰值比較，如果骨密度下降在一個標準差以內(nèi)，為正常骨量，下降在一個標準差到2.5個標準差以內(nèi)診斷為骨量低下，下降大于2.5個標準差診斷為骨質(zhì)疏松，如果骨密度下降符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標準，同時又有一處或多處的骨折，就可以診斷嚴重骨質(zhì)疏松。根據(jù)這樣一個診斷標準，就不難識別和診斷臨床中的骨質(zhì)疏松患者，但是需要注意的是骨密度測定只是定量檢查，而不是定性檢查。臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥的完整的內(nèi)容應包括兩個方面：除了要確定骨質(zhì)疏松癥以外，還要排除其他影響骨代謝的疾病，也就是進行骨質(zhì)疏松的鑒別診斷。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（二）骨質(zhì)疏松癥需要鑒別的疾病

1.影響骨代謝的內(nèi)分泌疾病；

2.免疫性疾病，如類風濕性關節(jié)炎；

3.影響鈣和維生素D吸收和調(diào)節(jié)的消化道和腎臟疾病；

4.多發(fā)性骨髓瘤等惡性疾病；

5.藥物如糖皮質(zhì)激素等；

6.先天性和獲得性骨代