中醫(yī)內科學第一節(jié)-胃-痛

第一節(jié)胃痛中醫(yī)內科學脾胃系病證[概

述]

一、定義胃痛，又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。特點：1、自覺癥狀：疼痛2、部位：上腹胃脘部近心窩處

二、文獻摘要

“胃脘痛”之名最早記載于《內經》?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》：“胃病者，腹膜脹，胃脘當心而痛?！辈⑹紫忍岢鑫竿吹陌l(fā)生與肝、脾有關。《素問·六元正紀大論》：“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛?！碧扑我郧拔墨I多稱胃脘痛為心痛，與屬于心經本身病變的心痛相混。

宋代之后醫(yī)家對胃痛與心痛混談提出質疑。

金元時代，《蘭室秘藏》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨立的病證。明清時代進一步澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內容。三、范圍現代西醫(yī)學中急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良、胃黏膜脫垂等病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學胃痛范疇，均可參考本節(jié)進行辨證論治，必要時結合辨病處理。[病因病機]一、病因1.外邪犯胃

2.飲食傷胃

3.情志不暢

4.脾胃素虛二、病機寒、熱、濕諸邪

內客于胃氣機阻滯，胃氣不和

飲食不節(jié)，過饑過飽五味過極，辛辣無度

損傷脾胃胃氣壅滯，胃失和降

憂思惱怒，傷肝損脾肝失疏泄，橫逆犯胃

脾失健運，胃氣阻滯

胃失和降

不通則痛素體脾虛，勞倦過度久病脾胃受損腎陽不足藥物損傷脾胃虛弱運化失職

或中陽不足，中焦虛寒

胃失溫養(yǎng)熱病、火郁、藥物損傷胃陰胃失濡養(yǎng)不榮則痛

三、

病機小結

1.病位:病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為密切。

2.病理因素：胃痛的病理因素主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。3.病機關鍵：基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。病性及轉歸：胃痛早期由外邪、飲食、情志所傷者，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜。

[診查要點]

一、

診斷依據

1．主證：上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質。

2．兼證：常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吞腐等上消化道癥狀。

3．發(fā)病年齡：以中青年居多。

4．病史：多有反復發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因。二、

病證鑒別

1.胃痛與真心痛真心痛是心經病變所引起的心痛證。多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急。2．胃痛與脅痛

脅痛是以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。3．胃痛與腹痛腹痛是以胃脘部以下，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主癥。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥，要從其疼痛的主要部位和如何起病來加以辨別。三、

相關檢查1.電子胃鏡或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍胃黏膜脫垂等的診斷，并可與胃癌作鑒別診斷。2.幽門螺旋桿菌(HP)檢測可查是否為(HP)感染。3.膽紅素、轉氨酶、淀粉酶化驗和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診斷。4.腹部透視可與腸梗阻、腸穿孔作鑒別診斷。5.血常規(guī)可協助與闌尾炎早期作鑒別。6.心肌酶譜，肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病心絞痛、心肌梗死作鑒別診斷。[辨證論治]

一、辨證要點1.辨虛實寒熱，在氣在血，還應辨兼夾證。實者:病程短，起病急，多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者：病程長，痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。寒證：胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減。熱證：胃脘灼痛，勢急迫，遇熱則痛甚，得寒則痛減。初病在氣

氣滯：多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣頻頻，疼痛與情志因素顯著相關；

氣虛：指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛或空腹痛明顯外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華，舌淡脈弱等。久病在血：疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血等。

二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主。三、證治分類1、寒邪客胃證癥狀：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲。舌脈：舌淡苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒凝胃脘，陽氣被遏，氣機阻滯。治法：溫胃散寒，理氣止痛。代表方：香蘇散合良附丸加減。常用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒；香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。加減：風寒表證者，蘇葉、藿香；寒夾食滯者，枳實、神曲；寒熱錯雜者，半夏瀉心湯。

2．飲食傷胃證癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒。舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食積滯，阻塞胃氣。治法：消食導滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。常用藥：神曲、麥芽、萊菔子；茯苓、半夏、陳皮。加減：脘腹脹甚者，枳實、砂仁；便秘者，小承氣湯；胃痛急劇而據按者，大承氣湯。3．肝氣犯胃證癥狀：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜嘆息，大便不暢。舌脈：舌苔多薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理氣止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。常用藥：疏肝解郁柴胡、川芎；理氣和中陳皮、枳殼。

加減：胃痛甚者，川楝子、延胡索；噯氣較頻者，沉香、旋復花；泛酸者，烏賊骨、煅瓦楞子；嘈雜吐酸，口干口苦者，丹梔逍遙散加減。4．濕熱中阻證癥狀：胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，納呆惡心，小便色黃，大便不暢。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數。證機概要：濕熱蘊結，胃氣痞阻。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。

常用藥：清熱燥濕的黃連、梔子；祛濕健脾的半夏、茯苓；和中理氣的陳皮、甘草。加減：濕偏重者，蒼術、藿香；熱偏重者，蒲公英、黃芩；惡心嘔吐者，竹茹、陳皮；大便不通者，大黃；氣滯腹脹者，厚樸、枳實；納呆食少者，神曲、麥芽。5．瘀血停胃證癥狀：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便。舌脈：舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。證機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。治法：化瘀通絡，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。

常用藥：活血散瘀止痛的蒲黃、五靈脂、丹參；行氣和胃的檀香、砂仁

加減：胃痛甚者，延胡索、郁金；四肢不溫者，黨參、黃芪；便黑者，三七、白及；口干咽燥者，生地、麥冬。

6．胃陰虧耗證癥狀：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結。舌脈：舌紅少津，脈細數。證機概要：胃陰虧耗，胃失濡養(yǎng)。治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。常用藥：養(yǎng)陰益胃的沙參、麥冬；養(yǎng)血活血的當歸；理氣止痛的川楝子；緩急止痛的芍藥、甘草。

加減：胃脘灼痛者，牡蠣、海螵蛸；疼痛加氣滯者，厚樸、佛手；大便干燥者，火麻仁、瓜蔞仁；陰虛胃熱者，石斛、知母。

7．脾胃虛寒證癥狀：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄。舌脈：舌淡苔白，脈虛弱或遲緩。證機概要：脾虛胃寒，失于溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。

常用藥：補中益氣的黃芪；溫脾散寒的桂枝、生姜；緩急止痛的芍藥、炙甘草。

加減：泛吐清水者，干姜、半夏；胃脘冷痛者，理中丸；形寒肢冷者，附子理中丸。

[預防調護]1.發(fā)病多與情志不遂、飲食不節(jié)有關，故在預防上要重視精神與飲食的調攝。2.患者要養(yǎng)成有規(guī)律的生活與飲食習慣，忌暴飲暴食，饑飽不勻。3.胃痛持續(xù)不已者，應在一定時期內進流質或半流質飲食，少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，忌粗糙多纖維飲食，盡量避免進食濃茶、咖啡和辛辣食物，進食宜細嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質激素等西藥。4.保持樂觀的情緒，避免過度勞累與緊張也是預防本病復發(fā)的關鍵。[結語]1.發(fā)?。何竿炊嘤赏飧泻?、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發(fā)。2.病機：胃是主要病變臟腑，常與肝脾等臟有密切關系。但胃氣郁滯、失于和降是胃痛的主要病機。胃痛初期，病變臟腑單一，久則累及多個臟腑。寒邪、食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等多屬實證；脾胃虛寒、胃陰不足多為虛證。3.預后轉歸：胃痛日久可發(fā)生吐血、便血、嘔吐、反胃、噎膈等變證。4.治療：治療以理氣和胃為大法，實證者應區(qū)別寒凝、氣滯、食積、熱郁、血瘀，分別給予散寒止痛、疏肝解郁、消食導滯、清泄肝胃、通絡化瘀治法；