腫瘤學(xué)總論講課

腫瘤學(xué)總論

腫瘤科薛妍奧黛麗赫本陳曉旭—源自拉丁語cancer螃蟹

crablungcancer

形狀生長特性Cancer

學(xué)習(xí)目標了解腫瘤的概念、病因熟悉腫瘤的分類熟悉良性腫瘤與惡性腫瘤的臨床與病理特點熟悉惡性腫瘤的檢查診斷方法、分期與轉(zhuǎn)移方式、預(yù)防和治療原則掌握常見的體表良性腫瘤的診斷和治療腫瘤流行狀況腫瘤分類腫瘤病因、發(fā)病機制腫瘤預(yù)防腫瘤診斷腫瘤治療腫瘤的止痛與姑息腫瘤學(xué)的未來一、腫瘤概論二、常見體表腫瘤與腫塊腫瘤流行狀況全球1086萬腫瘤新增病例（2002）1.亞洲44.9％2.歐洲26.0％3.北美13.2%中國20.3%全球672萬腫瘤死亡病例（2002）1.亞洲49.9％2.歐洲25.3％3.北美8.4%中國160萬全球2457萬的帶瘤生存者（2002）1.亞洲37.0％2.歐洲29.6％3.北美21.1%中國312萬2006年我國居民疾病死亡原因構(gòu)成（/10萬）順位市縣死亡原因（ICD-10）死亡專率（1/10萬）構(gòu)成％死亡原因（ICD-10）死亡專率（1/10萬）構(gòu)成％1惡性腫瘤144.627.3惡性腫瘤130.225.12腦血管病93.717.7腦血管病105.520.43心臟病90.017.1呼吸系病84.916.44呼吸系病69.313.1心臟病71.813.95損傷和中毒32.46.1損傷和中毒46.18.96內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝17.63.3消化系病17.03.37消化系病15.62.9內(nèi)分泌營養(yǎng)代謝8.21.68泌尿生殖系病7.31.4泌尿生殖系病6.71.39神經(jīng)系病5.00.9神經(jīng)系病4.20.810精神障礙3.40.7精神障礙3.80.710種死因合計90.410種死因合計92.3EstimatedNewCancerCases*10LeadingSitesbyGender,US,20071.前列腺癌2.肺癌3.結(jié)直腸癌1.乳腺癌2.肺癌3.結(jié)直腸癌1.肺癌2.前列腺癌3.結(jié)直腸癌1.肺癌2.乳腺癌3.結(jié)直腸癌我國2005年常見惡性腫瘤的發(fā)病死亡統(tǒng)計男性女性腫瘤發(fā)病率％死亡率％腫瘤發(fā)病率％死亡率％肺癌49.041.8(1)乳腺癌24.86.7(5)肝癌40.036.2(2)肺癌22.919.3(1)胃癌37.128.8(3)胃癌17.413.3(3)食管癌24.018.8(4)肝癌15.313.9(2)結(jié)直腸癌15.08.6(5)食管癌9.77.7(4)白血病5.94.4(6)結(jié)直腸癌9.75.4(6)膀胱癌4.01.9(8)宮頸癌7.03.2(7)鼻咽癌3.82.3(7)白血病4.02.8(8)鼻咽癌1.81.1(9)膀胱癌1.50.6(10)全國腫瘤防治研究辦公室流行病學(xué)總結(jié)惡性腫瘤是危害人類生命健康的第一殺手中國居民疾病死亡率居第一位的是腫瘤發(fā)達國家死亡率較高發(fā)病率、死亡率逐漸上升無論全球還是中國，肺癌是死亡率第一的腫瘤，病因與吸煙和環(huán)境污染有關(guān)腫瘤的概念和分類腫瘤分類良性：瘤（脂肪瘤、纖維瘤）形態(tài)學(xué)生物學(xué)惡性：癌、肉瘤重點腫瘤：機體中正常細胞在不同的始動和促進因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。腫瘤的病理命名原則腫瘤命名①上皮組織來源：癌(carcinoma)；鱗癌、腺癌②間葉組織來源（纖維結(jié)締組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織）：肉瘤(sarcoma)；平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、骨肉瘤③混合：癌肉瘤(carcinosarcoma)重點胚胎性腫瘤：母細胞瘤（神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤）腫瘤的命名原則重點傳統(tǒng)名稱：瘤、病（惡性淋巴瘤、精原細胞瘤、白血病、霍奇金病）組織器官來源：乳癌、肺癌、結(jié)腸癌細胞形態(tài)：鱗癌、腺癌、腺鱗癌分化程度：高分化、中分化、低（未）分化良性腫瘤與惡性腫瘤的比較良性惡性一、生長特性1.生長方式2.生長速度3.質(zhì)地與色澤4.侵襲性5.轉(zhuǎn)移性6.復(fù)發(fā)膨脹性生長常有包膜與周圍組織一般分界清楚緩慢生長接近正常組織一般不侵襲，少數(shù)局部侵襲不轉(zhuǎn)移完整切除，一般不復(fù)發(fā)浸潤性生長無包膜與周圍組織分界不清生長較快與正常組織差別較大一般多有侵襲和蔓延現(xiàn)象一般多有轉(zhuǎn)移治療不及時，常易復(fù)發(fā)良性腫瘤與惡性腫瘤的比較良性惡性二、組織學(xué)特點1.組織分化程度2.排列與極性3.核膜4.染色質(zhì)5.核仁6.核分裂相分化好異型性小與原有組織的形態(tài)相似排列規(guī)則，極性保持良好通常較薄細膩，較少不增多及變大不見病理性核分裂相分化不好異型性大與原有組織的形態(tài)差別大極性紊亂，排列不規(guī)則通常增厚通常深染、增多、增粗粗大，數(shù)量增多常見到病理性核分裂相良性腫瘤與惡性腫瘤的比較良性惡性三、繼發(fā)改變四、功能代謝五、對機體影響很少發(fā)生壞死、出血除分泌激素腫瘤以外，一般代謝正常較小，主要為局部壓迫或阻塞作用。如發(fā)生在重要器官也可引起嚴重后果常出血、壞死、潰瘍核酸代謝旺盛、酶譜改變、常產(chǎn)生異常代謝較大，除壓迫、阻塞外，還可以破壞原發(fā)處和轉(zhuǎn)移處的組織，引起壞死出血合并感染，造成惡病質(zhì)癌與肉瘤的比較癌肉瘤1.組織來源2.腫瘤部位3.大體特點4.組織學(xué)特點5.網(wǎng)狀纖維6.超微結(jié)構(gòu)7.免疫組化特點8.轉(zhuǎn)移9.治療反應(yīng)上皮組織多位于體表或內(nèi)臟質(zhì)較硬，色灰白，干燥，切面常呈粗顆粒狀，常有壞死多形成癌巢，實質(zhì)與間質(zhì)分界清楚，纖維組織常有增生癌細胞間多無網(wǎng)狀纖維多有橋粒、張力微絲，腺癌有連接復(fù)合體，APUD瘤有神經(jīng)分泌顆粒，細胞器較發(fā)達上皮細胞性抗原主要為淋巴道轉(zhuǎn)移對放療、化療比較明顯間葉組織多位于軀干與四肢，腹膜后等處質(zhì)軟，色灰紅，濕潤，切面細膩，常有出血肉瘤細胞多彌漫分布，實質(zhì)與間質(zhì)分界不清，間質(zhì)內(nèi)血管豐富，纖維組織少肉瘤細胞間多有網(wǎng)狀纖維細胞器一般不發(fā)達，無特殊的細胞連接，各種肉瘤均有特異的超微結(jié)構(gòu)特點軟組織及其腫瘤的抗原標記物主要為血道轉(zhuǎn)移對放療和化療一般不敏感腫瘤分類總結(jié)答：機體中正常細胞在不同的始動和促進因素長期作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。新生物一旦形成后，不因病因消除而停止增生。①腫瘤的概念？②惡性腫瘤的主要特點？答：異型性、病理性核分裂相、侵襲轉(zhuǎn)移、不因病因消除而停止增生。腫瘤分類總結(jié)④腫瘤性增生與一般的炎性增生的區(qū)別？答：細胞有異型性，有病理性核分裂象。⑤癌與肉瘤最主要的區(qū)別？答：組織來源不同。癌來源于上皮組織，肉瘤來源于間葉組織。肉瘤最典型的肉眼特點是呈“魚肉狀”。③腫瘤的異型性指什么？答：腫瘤組織在細胞形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)上與其起源組織的差異。異型性越大，細胞分化差，惡性程度高。腫瘤的病因腫瘤宿主古代西方：黑膽汁凝聚東方：氣血凝滯近代：細胞局部惡變現(xiàn)代：細胞過度增殖染色體異常（異位、突變）癌基因活化、擴增正虛內(nèi)分泌失調(diào)細胞免疫功能低下遺傳缺陷抑癌基因變異不同時代對腫瘤的認識病因概述病因和發(fā)病機制非常復(fù)雜環(huán)境因素宿主因素社會病細胞疾病，涉及DNA結(jié)構(gòu)和功能改變①物理致癌因素②化學(xué)致癌因素③生物致癌因素環(huán)境因素（始動因素）腫瘤病因——環(huán)境因素物理致癌因素電離輻射——皮膚癌、肺癌、乳腺癌、白血病紫外線輻射——皮膚癌礦物纖維（石棉）——肺癌、惡性間皮瘤長期慢性機械性刺激（燒傷深瘢痕、皮膚慢性潰瘍）—癌變物理致癌因素——電離輻射物理致癌因素——紫外線輻射物理致癌因素——礦物纖維石棉腫瘤社會病化學(xué)致癌因素－與DNA結(jié)合造成DNA損傷多環(huán)芳烴類（煤油、煤焦油、瀝青、石油）—皮膚癌、肺癌芳香胺類（合成染料、橡膠、潤滑油）—膀胱癌氨基偶氮類染料—膀胱癌、肝癌黃曲霉素（污染糧食）——胃癌、肝癌烷化劑（有機農(nóng)藥、硫芥）———肺癌、血液腫瘤亞硝胺類——食管癌、胃癌、肝癌生物致癌因素寄生蟲華支睪吸蟲——肝細胞癌、膽管癌埃及血吸蟲——膀胱癌日本血吸蟲——大腸癌病毒與腫瘤HBV、HCV——肝細胞癌；皰疹病毒、HPV——宮頸癌；EB病毒——鼻咽癌、淋巴瘤細菌

HP——胃癌機體因素（本質(zhì)因素）遺傳因素內(nèi)分泌因素免疫因素心理、社會因素腫瘤的病因——機體因素腫瘤的病因——機體因素機體因素——遺傳因素癌的家族聚集現(xiàn)象——

食管癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌

遺傳缺陷者易發(fā)生腫瘤——BRCA1與乳腺癌、APC與腸道腺瘤病

腫瘤的種族分布差異——代謝酶多態(tài)性

遺傳性腫瘤綜合征

遺傳性癌前病變Gardner綜合征：常染色體顯性遺傳；多發(fā)性腸息肉，同時可伴有纖維瘤、骨瘤、粉瘤等機體因素內(nèi)分泌因素——

雌激素、催乳素、生長激素

免疫因素——HIV、長期使用免疫抑制劑

心理、社會因素——性格、情緒、工作壓力、環(huán)境變化

機體因素（本質(zhì)因素）遺傳因素（癌家族、缺陷基因、種族、遺傳性腫瘤綜合征

）

內(nèi)分泌因素（雌激素、催乳素、生長激素）免疫因素（HIV、腎移植）心理、社會因素（精神、情緒、工作壓力）腫瘤病因環(huán)境因素（始動因素）物理因素（電離、紫外線、石棉）化學(xué)因素（多環(huán)芳羥類、芳香胺類、氨基偶氮類、亞硝胺類、黃曲霉素、烷化劑

）

生物因素（寄生蟲、細菌、病毒）腫瘤的發(fā)病機制腫瘤的發(fā)病機制細胞增殖細胞周期細胞分化腫瘤轉(zhuǎn)移腫瘤的生物學(xué)特性腫瘤細胞的生物學(xué)特性—細胞增殖正常細胞正常細胞腫瘤細胞腫瘤細胞腫瘤的生物學(xué)特性—細胞增殖細胞增殖的信號傳遞細胞外因子（生長因子、細胞因子、激素和神經(jīng)遞質(zhì)）受體（酪氨酸激酶受體和G蛋白聯(lián)結(jié)受體）第二信使（cAMP、cGMP、DAG、IP3）聯(lián)結(jié)蛋白（Grb2、Shc）G蛋白（經(jīng)典G蛋白、小分子量G蛋白）胞漿激酶（MAPK、PI3K、PKA、PKC）核受體（性激素、維甲酸）EGFR,HER2RafMEK1/2RasERK1/2p90rskCblAKTGRB2SOSp110PI3Kinasep85p160ERCBPBasalTranscriptionMachineryERETargetgenePPPRac1cdc42MLK3MKK3/6MEKK1P38SurvivalInflammatorycytokinesTNFa,IL-1ProliferationIGFRPgR,Bcl-2ProliferationCytokinesstressCellMembraneNucleus腫瘤的生物學(xué)特性—細胞周期檢測點：checkpoint，檢查細胞周期各期的狀態(tài)腫瘤：細胞周期調(diào)控障礙→細胞生長失控G1期6～12h2倍DNAS期6～8hDNA合成2～4倍DNAM期1hG0期G2期3～4h4倍DNA細胞周期調(diào)控細胞周期素依賴的蛋白激酶（CDK1～7），催化亞單位細胞周期素（A、B、C、D、E、F、G），調(diào)節(jié)亞單位CDK抑制因子家族：p21WAF/CIP1、p27KIP1細胞周期調(diào)控系統(tǒng)低氧DNA損傷癌基因激活p53細胞凋亡p21抑制CDK阻斷細胞周期運行、修復(fù)DNA細胞重新進入細胞周期p53對細胞周期的監(jiān)控腫瘤的生物學(xué)特性——細胞分化

細胞分化是多細胞生物生命活動的基礎(chǔ)，指在個體發(fā)育中，原始多潛能細胞向具有特殊功能的終末細胞逐漸成熟的過程。細胞分化的意義①產(chǎn)生不同種類的細胞，最終由一個受精卵形成一個完整和統(tǒng)一的生物個體②是個體發(fā)育過程中組織和器官形成的基礎(chǔ)③經(jīng)過分化后的各種功能細胞，其基因組是完整和相同的分化與腫瘤腫瘤細胞去分化（dedifferentiation）腫瘤細胞胚胎化發(fā)展：AFP、CEA分化程度與惡性程度：反比高分化Ⅰ級、中分化Ⅱ級、低分化（未分化）Ⅲ級治療策略：誘導(dǎo)分化全反式維甲酸→急性早幼粒白血病→腫瘤化學(xué)預(yù)防腫瘤的生物學(xué)特性—腫瘤轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移（metastasis）腫瘤細胞不斷向周圍組織擴展性生長，穿破基底膜的過程，稱為侵襲侵襲是腫瘤轉(zhuǎn)移的前奏和前提轉(zhuǎn)移是一個多步驟的序貫過程直接蔓延：腫瘤細胞向原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴散生長。直腸癌、宮頸癌侵及骨盆壁

惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式淋巴轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）皮膚真皮層淋巴管轉(zhuǎn)移（乳腺癌橘皮樣改變）遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌橘皮樣改變血行轉(zhuǎn)移：消化道腫瘤經(jīng)門靜脈系統(tǒng)到肝肉瘤經(jīng)體靜脈到肺經(jīng)椎旁靜脈系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移：乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移乳腺癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式乳腺癌腦轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移癌胃癌骨轉(zhuǎn)移甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移：胃癌卵巢、網(wǎng)膜種植

惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)研究促進腫瘤轉(zhuǎn)移①粘附分子與受體：整合素、免疫球蛋白超家族、CD44②基質(zhì)降解酶：纖維蛋白溶酶原激活因子、MMP③細胞運動因子：MSF、HGF、EGF抑制腫瘤轉(zhuǎn)移①E-cadherin：上皮性鈣粘附蛋白②TIMPs：抑制MMP活性③nm23基因：1989年克隆，小鼠腫瘤轉(zhuǎn)移抑制基因癌基因與抑癌基因：c-ras、c-myc、c-fos、erbB2、c-fes、p53腫瘤發(fā)病機制分化程度與惡性程度：反比高分化Ⅰ級——惡性程度低低分化（未分化）Ⅲ級——惡性程度高惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：直接蔓延：腫瘤細胞向原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴散生長。直腸癌、宮頸癌侵及骨盆壁

淋巴轉(zhuǎn)移：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（最常見，乳腺癌同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）皮膚真皮層淋巴管轉(zhuǎn)移（乳腺癌橘皮樣改變）遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（胃癌左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）腫瘤發(fā)病機制惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移方式：血行轉(zhuǎn)移：消化道腫瘤經(jīng)門靜脈系統(tǒng)到肝肉瘤經(jīng)體靜脈到肺經(jīng)椎旁靜脈轉(zhuǎn)移：乳腺癌、甲狀腺癌、前列腺癌骨轉(zhuǎn)移乳腺癌、肺癌腦轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移胃癌卵巢、網(wǎng)膜種植腫瘤的臨床表現(xiàn)一、局部表現(xiàn)腫塊體表或潛在腫瘤的首要癥狀：乳腺癌、甲狀腺癌、淋巴瘤等部位較深或內(nèi)臟腫瘤：臟器受壓或梗阻癥狀疼痛刺激、壓迫末梢神經(jīng)或神經(jīng)干。刺痛、跳痛、隱痛、燒痛、放射痛、絞痛潰瘍生長迅速、血供不足，繼發(fā)性壞死乳腺癌胸壁癌性潰瘍一、局部表現(xiàn)出血嘔血、便血、咳血、尿血、陰道出血、胸腹腔出血梗阻嘔吐、黃疸、肺不張浸潤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、骨、臟器轉(zhuǎn)移二、全身表現(xiàn)早期癥狀不明顯，體檢/篩查發(fā)現(xiàn)非特異性全身癥狀：消瘦、乏力、低熱、貧血惡病質(zhì)：晚期全身衰竭的表現(xiàn)相應(yīng)器官的功能亢進或低下：腦腫瘤——顱內(nèi)壓增高、定位障礙、情感障礙腎上腺嗜鉻細胞瘤——高血壓甲狀旁腺瘤——骨質(zhì)改變腫瘤的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：腫塊、疼痛、潰瘍、出血、梗阻、浸潤與轉(zhuǎn)移全身表現(xiàn)：不明顯，體檢或篩查時發(fā)現(xiàn)非特異性癥狀（消瘦、乏力、低熱、貧血）惡病質(zhì)相應(yīng)器官功能亢進或低下腫瘤的診斷腫瘤診斷的目的病史體檢各種檢查腫瘤診斷明確有無腫瘤及性質(zhì)惡性者了解范圍和程度擬定治療方案，評估預(yù)后一、病史年齡兒童——胚胎性腫瘤、白血病青少年——骨、軟組織、淋巴造血系統(tǒng)肉瘤年齡越輕，腫瘤進展越快，以轉(zhuǎn)移灶或繼發(fā)癥狀為主病程低度惡性——發(fā)展較慢高度惡性——發(fā)展迅速個人史及過去史癌前期病變或相關(guān)疾患個人行為、職業(yè)因素——吸煙、飲食、職業(yè)家族史——胃癌、大腸癌、食管癌、乳腺癌、鼻咽癌二、體格檢查局部檢查部位——不同組織好發(fā)腫瘤不一性狀——大小、外形、軟硬度、表面溫度、血管分布、包膜、活動度區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶——根據(jù)部位檢查全身檢查常規(guī)體檢——局部及全身淋巴結(jié)——頸部、腋窩、腹股溝直腸指診三、實驗室檢查血、尿、便常規(guī)——提供線索消化道腫瘤——貧血、大便隱血、便血泌尿系統(tǒng)——尿血白血病——血象改變明顯多發(fā)性骨髓瘤——Bence-Jones蛋白血清酶學(xué)檢查堿性磷酸酶——肝癌、骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脫氫酶——肝癌、淋巴瘤三、實驗室檢查腫瘤標志物CEA——肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌AFP——肝癌、惡性畸胎瘤CA199、CA50、CA125、CA153激素類絨毛膜促性腺激素——絨毛膜上皮癌抗利尿激素——垂體腫瘤胰島素分泌過多的低血糖——胰島細胞瘤高血鈣——甲狀旁腺腫瘤三、實驗室檢查免疫學(xué)檢查流式細胞分析術(shù)基因診斷四、影像學(xué)檢查X線檢查——肺癌、乳腺癌、骨腫瘤造影檢查——對比劑（鋇餐、碘劑）、器官造影（腎盂靜脈造影、胰膽管造影）、血管造影（選擇性動脈造影）CT——顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)臟器腫瘤超聲——囊腫與實性腫塊、穿刺活檢ECT——甲狀腺癌、骨腫瘤MRI——軟組織、神經(jīng)系統(tǒng)PET-CT——靈敏度高，可早期發(fā)現(xiàn)腫瘤五、內(nèi)鏡檢查食管鏡、胃鏡、纖維腸鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡氣管鏡腹腔鏡縱隔鏡膀胱鏡陰道鏡、子宮鏡六、病理形態(tài)學(xué)檢查臨床細胞學(xué)檢查：體液自然脫落細胞——胸水、腹水、尿液沉渣、痰液、陰道涂片粘膜細胞——食管拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸刮片穿刺涂片——細針穿刺組織學(xué)：粗針穿刺活檢或手術(shù)中切除組織金標準腫瘤分期——TNM分期制定合理治療方案、正確評價治療效果、判斷預(yù)后UICC提出TNM分期法

T－TumorT1-4N－NodeN1-3M－MetastasisM0-1無法判定用X表示TXNX根據(jù)TNM的不同組合，臨床分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期TNM分類的具體標準由各類腫瘤的專業(yè)會議協(xié)定腫瘤的診斷病史：年齡、病程、個人史及過去史體檢：局部檢查、全身檢查實驗室檢查：血尿便常規(guī)、血清酶學(xué)、腫瘤標志物、激素類；免疫學(xué)、流式細胞術(shù)、基因診斷影像學(xué)檢查：CT、X線、B超、ECT、PET-CT內(nèi)鏡檢查：胃鏡、腸鏡、氣管鏡病理學(xué)檢查：細胞學(xué)、組織學(xué)腫瘤的預(yù)防策略及實施上工不治已病治未病，不治已亂治未亂。

——黃帝內(nèi)經(jīng)腫瘤預(yù)防概述——歷史回顧疾病譜發(fā)生變化，腫瘤死亡率明顯上升腫瘤預(yù)防的概念未被重視，早期治療可提高患者存活率1943年，Papanicolaou和Traut—宮頸涂片細胞學(xué)檢查—宮頸癌1985年，X線照片普查——乳腺癌80年代，全球綜合戒煙預(yù)防計劃——肺癌定量估計—30％腫瘤與吸煙相關(guān)，30％與飲食習(xí)慣相關(guān)，其余與病毒、激素、遺傳、環(huán)境因素相關(guān)世界各國對腫瘤防治投入了大量財力、物力1937年，NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）成立了NCI（國家癌癥研究所）1958年，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院成立1965年，世界各國衛(wèi)生大會建立了國際腫瘤防治中心1969年，我國成立全國腫瘤防治研究辦公室70年代和90年代，“中國惡性腫瘤死亡回顧調(diào)查”腫瘤預(yù)防概述——歷史回顧常見腫瘤的預(yù)防和控制方法腫瘤預(yù)防一級預(yù)防（病因?qū)W預(yù)防）：對一般人群消除或降低致癌因素，促進健康，防患于未然的預(yù)防措施二級預(yù)防（發(fā)病學(xué)預(yù)防）：對特定高風(fēng)險人群篩檢癌前病變或早期腫瘤病例，從而進行早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防和早期治療，其措施包括篩查和干預(yù)實驗三級預(yù)防：對現(xiàn)患腫瘤病人防止復(fù)發(fā)，減少其并發(fā)癥，防止致殘，提高生存率和康復(fù)率，以及減輕由腫瘤引起的疼痛等措施腫瘤的病因?qū)W預(yù)防控制吸煙：30％腫瘤可被預(yù)防合理的飲食和營養(yǎng)：30％的腫瘤工作環(huán)境中致癌物的預(yù)防：10％左右免疫預(yù)防：疫苗接種——預(yù)防乙型肝炎流行和母嬰傳播

腫瘤的發(fā)病學(xué)預(yù)防腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)和篩查WHO明確提出：1/3的癌癥可以預(yù)防1/3的癌癥如能早期診斷可以治愈1/3的癌癥可以減輕痛苦，提高生存質(zhì)量甚至延長壽命1995年美國癌癥協(xié)會對無癥狀人群癌癥篩查的建議檢查方法人群性別年齡（歲）頻率乙狀結(jié)腸鏡大便隱血試驗肛門指檢宮頸涂片宮內(nèi)膜組織取樣乳腺自我檢查乳腺臨床檢查乳腺照片健康咨詢癌癥檢查**男和女男和女男和女女女女女女男和女男和女50以上50以上40以上有性生活或18歲以上高危婦女*20以上20～4040以上40～4950以上20以上40以上每3～5年，根據(jù)醫(yī)生建議每年每年每年，如3次陰性按醫(yī)囑不定期檢查每月每3年每年每1～2年每年每3年每年注：*未生育、肥胖、不排卵、不正常陰道流血、雌激素治療者；**檢查甲狀腺、睪丸、前列腺、卵巢、淋巴結(jié)、口腔和皮膚腫瘤的發(fā)病學(xué)預(yù)防腫瘤的營養(yǎng)與化學(xué)預(yù)防腫瘤的化學(xué)預(yù)防是指通過使用藥物、食物或營養(yǎng)成分來預(yù)防癌前病變的發(fā)生，或逆轉(zhuǎn)、阻止已有的癌前病變發(fā)展成為侵襲癌。阿司匹林——結(jié)腸癌

鈣——結(jié)腸癌

β胡蘿卜素——肺癌、宮頸癌、食管癌、口腔癌

維生素A、E——多種腫瘤JanuszJankowskiOxfordUniversityA:

Alcohol

consumption>3unitsaday:mostsquamouscancers,especiallybladderandoesophagusB:Body

massindex>25andcertainly>30:allsolidcancersC:

Cigarettesmokingatanylevel(evenpassivesmoking):bladder,lung,headandneck,oesophagus,andoropharyngealcancersD:

Diet,especiallyonethatishighinfat:allsolidcancersE:

Exercising<30minutesaday:allsolidcancersF:

Familyhistoryofcancer(inatleastonefirstdegreerelativeandatleastthreepeopleintwoormoregenerations):inheritedcancersyndromes,includingbreast,colorectal,diffusegastric,ovarian,prostate,anduterinecancersJanuszJankowskiOxfordUniversityG:

Genitalandsexualhealth(sexuallytransmittedinfections):cervicalcancerH:Healthpromotingdrugsthatmaydecreaseglobalcancerrisks(butneedacarefulriskbenefitanalysis):colonicadenomascanbetreatedwithlowdoseaspirinbutcanhaveserioussideeffects;hormonereplacementtherapyislinkedwithbreastcancerI:Intensesunburn:melanomaJ:

Jobrelatedfactors:lungcancer(exposuretoasbestosandparticulates),skincancer(contactwitharsenic)K:

Knowndiseaseassociations:colorectalcancerhaspredisposingmucosalpathology—adenomas,coeliacdisease,ulcerativecolitis腫瘤的治療對癌癥宣戰(zhàn)——綜合治療腫瘤治療①手術(shù)治療②放射治療③化學(xué)治療④生物治療腫瘤治療——局部與整體結(jié)合TNM分期Ⅰ期——以手術(shù)治療為主，酌情全身治療Ⅱ期——以局部治療為主，輔以有效的全身化療Ⅲ期——手術(shù)前后及術(shù)中放療或化療等綜合治療Ⅳ期——全身治療為主，輔以局部對癥治療NCCN（美國癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)）指南——一、手術(shù)治療預(yù)防性手術(shù)——切除癌前病變（大腸腫瘤性息肉、粘膜白斑）診斷性手術(shù)——活檢或探察術(shù)（獲取病理）根治性手術(shù)——原發(fā)腫瘤、周圍正常組織及區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除——單個、孤立性病灶姑息性手術(shù)——解除或減輕癥狀二、放射治療利用放射線的電離輻射作用，破壞或殺滅腫瘤細胞X線、γ線、電子束、中子束外照射和內(nèi)照射高度、中度和低度敏感放療后副反應(yīng)骨髓抑制：白細胞、血小板減少、貧血胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、粘膜炎皮膚粘膜改變鄰近臟器損害：心臟、肺臟、腸道、五官腫瘤化學(xué)治療——歷史回顧和現(xiàn)狀第二次世界大戰(zhàn)后期，化學(xué)武器氮芥，骨髓抑制，白血病，Gilman和Philips治療淋巴瘤，1946年，近代腫瘤化療的開端，血液腫瘤1957年，環(huán)磷酰胺、5-氟尿嘧啶，實體瘤，第二個里程碑70年代初，順鉑、阿霉素，適應(yīng)癥廣，第三個里程碑，睪丸腫瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤、兒童白血病根治性療效90年代，紫杉類、喜樹堿類衍生物，作用機制獨特21世紀，生物治療、靶向治療、基因治療姑息治療根治性療效腫瘤化學(xué)治療的水平1.可根治的腫瘤（治愈率?30％）滋養(yǎng)細胞腫瘤睪丸生殖細胞腫瘤霍奇金病

Burkkit淋巴瘤大細胞淋巴瘤兒童急性淋巴細胞白血病兒童神經(jīng)母細胞瘤

Willms瘤2.少數(shù)病人可能根治的腫瘤（治愈率?30％）

急性粒細胞白血病成人淋巴細胞白血病骨肉瘤小細胞肺癌乳腺癌

3.姑息療效腎癌黑色素瘤子宮內(nèi)膜癌前列腺癌慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤頭頸部癌胃腸道癌

4.配合手術(shù)/放療可提高治愈率乳腺癌大腸癌骨肉瘤、軟組織肉瘤部分卵巢癌非小細胞肺癌視網(wǎng)膜母細胞瘤、神經(jīng)母細胞瘤化療藥物分類—結(jié)構(gòu)、來源、作用機制烷化劑（氮芥、環(huán)磷酰胺、白消安）抗代謝類（甲氨蝶呤、5-Fu、阿糖胞苷）抗生素類（阿霉素、表阿霉素、絲裂霉素）生物堿（長春新堿、羥基喜樹堿）植物（紫杉醇、多西紫杉醇）激素類（他莫昔芬、甲地孕酮、雄激素）細胞周期非特異性藥物：

——氮芥類、抗生素類細胞周期特異性藥物：——氟尿嘧啶類細胞周期時相特異藥物：——長春新堿、紫杉醇化療藥物分類—細胞周期作用G1期6～12h2倍DNAS期6～8hDNA合成2～4倍DNAM期1hG0期G2期3～4h4倍DNA轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線化療方案：多西紫杉醇＋表柔比星表柔比星：細胞周期非特異性藥物多西紫杉醇：G2期先用表柔比星：細胞停滯，G0期腫瘤細胞逐漸恢復(fù)，同步后用多西紫杉醇：G2期，最大殺滅

處于細胞周期不同時相的腫瘤細胞對于臨床所用化療藥物和放射線的敏感程度不同。處于G0期的腫瘤細胞對于各類化療藥物均不敏感。G1期6～12h2倍DNAS期6～8hDNA合成2～4倍DNAM期1hG0期G2期3～4h4倍DNA靜脈滴注（紫杉類、5-Fu、順鉑）靜脈注射（生物堿類、抗生素類）口服（激素類、氟尿嘧啶類）肌肉注射（博萊霉素、平陽霉素）瘤體注射（今又生、順鉑）腔內(nèi)注射（順鉑、生物制劑）動脈灌注（阿霉素、絲裂霉素）化療藥物給藥方式腫瘤分子靶向治療什么是腫瘤靶向治療？新一代抗腫瘤治療作用于特定的分子靶點腫瘤生長和進展過程中的重要分子源于對腫瘤分子機制研究的進展常見靶點分子調(diào)控細胞增殖：EGFR、C-Kit、BCR-ABL、PDGFR、B-Raf調(diào)控細胞周期：CDK’s調(diào)控凋亡：BCL-2、mTOR、caspases調(diào)控血管生成：VEGF、VEGFR、Cox-2靶向突變激酶男性，39歲01年4月進食后腹部絞痛不適，行部分小腸盲腸切除并吻合術(shù)，見腸壁上4×4cm包塊，術(shù)后病理：SMA(灶狀＋)、CD34(－)、CD117未查，小腸平滑肌肉瘤04年6月下腹脹痛不適、小便頻繁，盆腔CT：10×13cm巨大腫塊，膀胱受壓移位04年7月入住我科

CD117(＋)，診斷GIST口服格列衛(wèi)

600mg1次/日配合IFN-γ治療

靶向突變激酶格列衛(wèi)作用機制C-KitPDGFRC-KitPDGFRSignalsforgrowth,survivalSignalsInhibited治療3月后復(fù)查盆腔CT腫塊明顯縮小，膀胱無明顯受壓跡象，療效達PR患者服藥后耐受性良好，無明顯副反應(yīng)

靶向突變激酶治療前治療3月男性，64歲04年1月便血，直腸鏡檢并活檢：CD20(＋)、CD79α(＋)，結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤，CHOP1周期，骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)04年3月根治切除術(shù)，病理：彌漫性B細胞淋巴瘤（小細胞型）、CD20(＋)04年5月結(jié)腸鏡：末端回腸及全結(jié)腸多個彌漫散在大小不等結(jié)節(jié)。頸部、鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)腫大靶向細胞表面抗原直腸乙狀結(jié)腸回腸末端回腸末端回盲瓣CD20(＋)的B細胞淋巴瘤CD20抗原作為免疫治療的靶點非抗原依賴性抗原依賴性CD20表達惡性增生:前B細胞白血病

B細胞淋巴瘤/慢淋WM/

骨髓瘤干細胞前-前B細胞前B細胞未成熟細胞成熟B細胞活化B細胞漿細胞IgMIgGIgAsIgMsIgGsIgAsIgM+DsIgMHCRR/DHCRR/DμHCRHCR

鼠/人嵌合單克隆抗體：美羅華鼠可變區(qū)，與B細胞上的CD20特異性結(jié)合人kappa恒定區(qū)人IgG1Fc區(qū)域與人效應(yīng)機制協(xié)同作用嵌合性IgG1美羅華作用機制惡性B細胞CD20RituximabRituximabCD20補體殺傷性白細胞靶向性清除B細胞，突破傳統(tǒng)化療局限顯著延長生存時間，提高NHL的治愈率

04年6月至8月美羅華治療，8w后結(jié)腸鏡：盲腸2-3個0.3×0.4cm隆起，療效達CR女性，62歲00年3月右乳外下2×2cm包塊，病理：浸潤性導(dǎo)管癌，腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（0/0），ER(－)、PR(＋)，CAF、放療0405手術(shù)切口處包塊，病理：浸潤性導(dǎo)管癌，ER(－)、PR(－)、HER2(＋＋＋)0406肝右葉轉(zhuǎn)移癌，射頻治療0408肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移靶向細胞表面受體認識HER2HumanEpidermalgrowthfactorReceptor-2屬于EGFR家族成員，又稱為ErbB-2(EGFR2)在約25％的乳腺癌患者中有HER2的過表達可作為診斷和預(yù)后的評估標準之一SignaltransductiontonucleusNucleusBindingsiteTyrosinekinaseactivityCytoplasmPlasmamembraneGeneactivationCELLDIVISIONHER2結(jié)構(gòu)提供了胞外治療靶點人源化抗HER2單克隆抗體—赫賽汀95％人源，5％鼠源特異性結(jié)合HER2單用或與化療合用

04年9月赫賽?。Ａ_達，治療6w及12w后，復(fù)查肝臟病灶明顯縮小，療效達PR靶向細胞表面受體治療前治療6w治療12w女性，52歲02年4月左乳浸潤性導(dǎo)管癌，ER(-)、PR(-)，化療、放療03年8月右乳、腋下腫塊，再次手術(shù)04年4月頸、胸背部紅色彌漫性斑丘疹，病理：乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移6月-8月化療，4度骨髓抑制,病灶擴大、腫瘤標志物表達增高Her2++，赫賽汀+希羅達（8月-11月）8w，基本消失；12w，完全消失，CR

治療8w治療前治療8w治療前靶向細胞表面受體Anti-VEGFmechanisms

在未來的腫瘤治療中，可以預(yù)計除了細胞毒類的傳統(tǒng)化療藥物會繼續(xù)發(fā)展外，針對分子靶點的新一代抗腫瘤藥物將憑借其特異性與靶向性，在抗癌治療中發(fā)揮重要作用，成為抗癌治療的主要方向。腫瘤的止痛與姑息姑息治療概念（palliativecare）1987年姑息醫(yī)學(xué)在英國被確認為是臨床醫(yī)學(xué)的一個分支。定義：姑息醫(yī)學(xué)的對象是活躍進展性和預(yù)后不佳的晚期患者，處理的目標主要是提高病人的生活質(zhì)量。WHO定義：姑息處理是把生死看作人生的自然過程，既不促進也不需后延?？刂铺弁春推渌o病人帶來痛苦的癥狀。加入心理和心靈方面的照顧，提供支持使病人可能生活到死亡來臨；在整個治療過程中對病人的家屬提供支持使他們能夠面對現(xiàn)實和與親人死別。醫(yī)生、護士、患者、家屬、社會工作者姑息醫(yī)學(xué)與腫瘤學(xué)醫(yī)生的職責：有時能治愈病人，通常是解除病人的痛苦，永遠給病人安慰（Tocuresometimes,torelieveoften,tocomfortalways）姑息治療①綜合治療②疼痛治療③對癥處理④營養(yǎng)支持治療疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺

國際疼痛研究會1980判斷癌癥患者疼痛的標準“患者說痛，就是痛”“患者說有多痛，就有多痛”患者的述說出于種種考慮，常常有避重趨輕的傾向癌性疼痛的特點發(fā)生在走到人生最低點的特殊人群：經(jīng)受死亡前漫長的精神、肉體折磨，高度緊張、疲憊、經(jīng)濟拮據(jù)、沮喪、抑郁……慢性持續(xù)性，如影隨形，伴隨整個病程有嚴重的難以忍受的爆發(fā)痛難治性疼痛（神經(jīng)源性，神經(jīng)病理性）發(fā)生率癌痛的影響降低生命質(zhì)量降低生活質(zhì)量降低醫(yī)療質(zhì)量向親友、環(huán)境“輻射”痛苦要求無痛患者的權(quán)利

讓患者無痛醫(yī)生的責任癌痛治療的五項原則口服給藥按階梯給藥：阿斯匹林→可待因→嗎啡按時給藥，不是按需給藥劑量個體化注意具體細節(jié)三階梯止痛原則常見體表腫瘤與腫塊皮膚體表腫瘤皮膚附件（汗腺、皮脂腺、毛囊）皮下組織（動脈、靜脈、皮下脂肪層）皮膚結(jié)構(gòu)組織皮膚乳頭狀瘤特點——表皮乳頭狀結(jié)構(gòu)的上皮增生所致，易惡變?yōu)槠つw癌鑒別診斷乳頭狀疣：非真性腫瘤，由病毒所致。老年性色素疣：頭