醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)書

精品感謝下載載附表5醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)置單位（蓋章）組建負(fù)責(zé)人簽字登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制附表5－1填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號(hào)文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5－2隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5－2所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)5、附表5－2服務(wù)對(duì)象填寫要求同46、際表5－2法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法人代表姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法人代表姓名。7、附表5－3在診療科目代碼前的□內(nèi)用劃“√”方式填報(bào)。8、附表5－3醫(yī)療機(jī)構(gòu)如在某項(xiàng)一級(jí)科目下未劃分二級(jí)學(xué)科（專業(yè)組）的，只填報(bào)一級(jí)科目。如劃分并開展二級(jí)科目診療活動(dòng)，應(yīng)填報(bào)二級(jí)科目。9、附表5－3開展專科疾病診療的機(jī)構(gòu)，如其它診療科目未能涵蓋該專科疾病的，應(yīng)填報(bào)?？萍膊∷鶎俚目颇?，并在備注欄注明專科疾病名稱。如填報(bào)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病”。10、附表5－4在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5－4管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12、附表5－4康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、附表5－5普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、填表5－6凡是在94年9月15、附表5－6出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表5－6平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、附表5－6平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、附表5－6出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表5－2醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年月登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其它（）隸屬關(guān)系(4)省轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)屬(8)村屬(9)其它()主管單位名稱服務(wù)對(duì)象(1)社會(huì)(2)內(nèi)部(3)境外人員(4)社會(huì)+境外人員()醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼□□□□□□法定代表人主要負(fù)責(zé)人姓名出生年月性別□男□女職務(wù)最高學(xué)歷專業(yè)職稱占地面積m2建筑面積m2建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積m2資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式□門診□急診□住院□家庭病床□巡診□其它床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表5-3-1醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)凇踔袆潯啊獭贝a診療科目代碼診療科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□01.02.03.03.103.203.303.403.503.603.703.803.903.1003.1104.04.104.204.304.404.504.604.704.804.905.05.105.205.305.405.505.606.06.106.206.306.406.506.607.07.107.207.307.4預(yù)防保健科全科醫(yī)療科內(nèi)科呼吸內(nèi)科專業(yè)消化內(nèi)科專業(yè)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)心血管內(nèi)科專業(yè)血液內(nèi)科專業(yè)腎病學(xué)專業(yè)內(nèi)分泌專業(yè)免疫學(xué)專業(yè)變態(tài)反應(yīng)專業(yè)老年病專業(yè)其它外科普通外科專業(yè)神經(jīng)外科專業(yè)骨科專業(yè)泌尿外科專業(yè)胸外科專業(yè)心臟大血管外科專業(yè)燒傷科專業(yè)整形外科專業(yè)其它婦產(chǎn)科婦科專業(yè)產(chǎn)科專業(yè)計(jì)劃生育專業(yè)優(yōu)生學(xué)專業(yè)生殖健康與不孕癥專業(yè)其它婦女保健青春期保健專業(yè)圍產(chǎn)期保健專業(yè)更年期保健專業(yè)婦女心理衛(wèi)生專業(yè)婦女營養(yǎng)專業(yè)其它兒科新生兒專業(yè)小兒傳染病專業(yè)小兒消化專業(yè)小兒呼吸專業(yè)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□07.507.607.707.807.907.1007.1107.1208.08.108.208.308.408.508.609.09.109.209.309.409.509.610．11.11.111.211.311.412.12.112.212.312.412.512.613.13.113.213.314．小兒心臟病專業(yè)小兒腎病業(yè)小兒血液病專業(yè)小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)小兒內(nèi)分泌專業(yè)小兒遺傳病專業(yè)小兒免疫專業(yè)其它小兒外科小兒普通外科專業(yè)小兒骨科專業(yè)小兒泌尿外科專業(yè)小兒胸心外科專業(yè)小兒神經(jīng)外科專業(yè)其它兒童保健兒章生長發(fā)育專業(yè)兒童營養(yǎng)專業(yè)兒童心理衛(wèi)生專業(yè)兒童五官保健專業(yè)兒童康復(fù)專業(yè)其它眼科耳鼻咽喉科耳科專業(yè)鼻科專業(yè)咽喉科專業(yè)其它口腔科口腔內(nèi)科專業(yè)口腔頜面外科專業(yè)正畸專業(yè)口腔修復(fù)專業(yè)口腔預(yù)防保健專業(yè)其它皮膚科皮膚病專業(yè)性傳播疾病專業(yè)其它醫(yī)療美容科附表5-3-2代碼診療科目代碼診療科目□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□15.15.115.215.315.415.515.615.715.816.16.116.216.316.416.516.616.717.18.19.20.21.22.23.23.0123.0223.0323.0423.0523.0624.25.26.30.30.130.230.330.430.5精神科精神病專業(yè)精神衛(wèi)生專業(yè)藥物依賴專業(yè)精神復(fù)專業(yè)社區(qū)防治專業(yè)臨床心理專業(yè)司法精神專業(yè)其它傳染科腸道傳染病專業(yè)呼吸道傳染病專業(yè)肝炎專業(yè)蟲媒傳染病專業(yè)動(dòng)物源性傳染病專業(yè)蠕蟲病專業(yè)其它結(jié)核病科地方病科腫瘤科急診醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科職業(yè)病科職業(yè)中毒專業(yè)塵肺專業(yè)放射病專業(yè)物理因素?fù)p傷專業(yè)職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)其它臨終關(guān)懷科特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科麻醉科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科臨床體液、血液專業(yè)臨床微生物學(xué)專業(yè)臨床生化檢驗(yàn)專業(yè)臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)其它□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□31.32.32.0132.0232.0332.0432.0532.0632.0732.0832.0932.1032.115050.0150.0250.0350.0450.0550.0650.0750.0850.0950.1050.1150.1250.1350.1450.1550.1650.1750.185151.0151.0251.0351.0451.0551.0652.病理科醫(yī)學(xué)影像科X線診斷科專業(yè)CT診斷專業(yè)磁共振成像診斷專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè)超聲診斷專業(yè)心電診斷專業(yè)腦電及腦血流圖診斷專業(yè)神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)介入放射學(xué)專業(yè)放射治療專業(yè)其它中醫(yī)科內(nèi)科專業(yè)外科專業(yè)婦產(chǎn)科專業(yè)兒科專業(yè)皮膚科專業(yè)眼科專業(yè)耳鼻咽喉科專業(yè)口腔科專業(yè)腫瘤科專業(yè)骨傷科專業(yè)肛腸科專業(yè)老年病科專業(yè)針灸科專業(yè)推拿科專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)急診科專業(yè)預(yù)防保健科專業(yè)其它民族醫(yī)學(xué)科維吾爾醫(yī)學(xué)藏醫(yī)學(xué)蒙醫(yī)學(xué)彝醫(yī)學(xué)傣醫(yī)學(xué)其它中西醫(yī)結(jié)合科附表5－4人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥劑師副主任藥劑師主管藥劑師藥劑師藥劑士檢驗(yàn)人員主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士護(hù)理人員主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士放射技術(shù)人員主任技師副主任技師主管技師技師技士工程技術(shù)人員高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員研究人員研究員副研究員助理研究員實(shí)習(xí)研究員教學(xué)人員教授副教授講師助教財(cái)會(huì)人員高級(jí)會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)師助理會(huì)計(jì)師會(huì)計(jì)員管理人員工人營養(yǎng)師營養(yǎng)士康復(fù)治療人員助產(chǎn)士鄉(xiāng)村醫(yī)生村衛(wèi)生員其它人員附表5－5儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大型儀器設(shè)備（1）伽瑪?shù)叮?0）γ－照相機(jī)（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環(huán)機(jī)（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術(shù)用）（4）頭部CT（13）碎石機(jī)（5）鈷－60治療機(jī)（14）彩色多普勒成像儀（6）加速器（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬元以上）（7）500mAX光機(jī)（16）血液透析機(jī)（8）600mAX光機(jī)（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（9）1000mA以上X光機(jī)普通設(shè)備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。附表5－6上一年度業(yè)務(wù)工作概況服務(wù)量門診診療人次急診診療人次入院病人次床位周轉(zhuǎn)人次出院者平均住院日床位使用率％家庭病床（張）出診人次收入來源（萬元）國家撥款業(yè)務(wù)收入集資捐款貸款其它經(jīng)常性撥款?？顦I(yè)務(wù)收入分類（元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)住院床位費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其它支出（萬元）人員開支藥品購置設(shè)備購置消耗品購置維修其它基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一,出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算機(jī)應(yīng)用□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其它附表5－7提交文件、證件和上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記提交的文件證件上級(jí)主管部門簽署意見年月日（公章）附表5－8審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表5－9核準(zhǔn)登記事項(xiàng)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址：郵編：□□□□□□法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式：注冊(cè)資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：占地面積：m2建筑面積：m2診療科目：床位數(shù)：牙椅數(shù)：其它項(xiàng)目核準(zhǔn)藥品