談?wù)勌バ谋O(jiān)護(hù)

談?wù)勌バ谋O(jiān)護(hù)前幾天，在網(wǎng)站管理聊天中，林蓮蓮教授提到了現(xiàn)在很多產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)的內(nèi)容很欠缺。個(gè)人認(rèn)為確實(shí)如此?；叵胍郧?，上學(xué)的時(shí)候，監(jiān)護(hù)的內(nèi)容就是知道個(gè)概念即可。上班后，很少有專門(mén)的胎心監(jiān)護(hù)培訓(xùn)。都是一點(diǎn)一點(diǎn)摸索和上級(jí)醫(yī)師的口口相傳、講授。講胎心監(jiān)護(hù)的書(shū)籍少的可憐。各種產(chǎn)科會(huì)議，基本是沒(méi)有講授胎心監(jiān)護(hù)的。以前看胎心監(jiān)護(hù)，3成是在看圖形，7成有猜的成分在里面。很多產(chǎn)婦，迷迷糊糊的就加了一個(gè)胎兒窘迫的帽子，給剖了。幾年前，參加了ALSO培訓(xùn)后，才對(duì)胎心監(jiān)護(hù)如何看圖，如何分析有了了解。這里，我不是在為ALSO培訓(xùn)推銷，但作為產(chǎn)科醫(yī)生，我認(rèn)為參加一次，受益終身。程志厚教授、宋樹(shù)良教授編著的《胎兒電子監(jiān)護(hù)學(xué)》是學(xué)習(xí)胎心監(jiān)護(hù)的一本好書(shū)，雖然很多年前的書(shū)籍了，里面很多概念和現(xiàn)在不一樣，但確實(shí)是胎心監(jiān)護(hù)入門(mén)、提高的優(yōu)秀參考書(shū)。對(duì)于看胎心監(jiān)護(hù)，它并不是一個(gè)單純的圖形，而是要聯(lián)合孕婦當(dāng)時(shí)的情況進(jìn)行綜合的評(píng)定。胎心監(jiān)護(hù)是一種對(duì)宮內(nèi)胎兒安危的外監(jiān)護(hù)手段。現(xiàn)在的技術(shù)，還沒(méi)有做到完全通過(guò)它去了解宮內(nèi)胎兒的情況，所以，對(duì)其的態(tài)度應(yīng)該是不可全信、不可不信。其胎兒窘迫陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較低，會(huì)由于操作、機(jī)器、人為等原因，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。另一方面，一份變異良好，可靠的胎心監(jiān)護(hù)圖形可以預(yù)示胎兒良好的預(yù)后，其陰性預(yù)測(cè)值高。美國(guó)國(guó)立研究院認(rèn)為：如胎心率和變異正常，且無(wú)減速，預(yù)示胎兒無(wú)發(fā)生酸中毒的危險(xiǎn)。90％的腦癱并不是與產(chǎn)間時(shí)間有關(guān)，大多數(shù)的圍產(chǎn)兒窒息，即便是嚴(yán)重，也不會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)異常。曾看過(guò)一篇文章，里面有國(guó)外產(chǎn)科專家的一句話，“把所有腦癱的患兒都?xì)w罪于產(chǎn)科醫(yī)生的產(chǎn)時(shí)處理錯(cuò)誤，這無(wú)外乎是最大的冤枉”。下面談點(diǎn)胎心監(jiān)護(hù)的心得和學(xué)習(xí)摘抄：首先，對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)，我們要明確以下概念。一個(gè)良好的圖形，在機(jī)器設(shè)置方面，我們最好做到橫坐標(biāo)1分鐘走紙3cm，縱坐標(biāo)1cm＝30bpm。這樣看起來(lái)清晰一些。胎心：在妊娠18－20W可用聽(tīng)診器經(jīng)孕婦腹壁聽(tīng)到。正常為120次/分－160次/分，也有書(shū)籍是110次/分－160次/分。在胎心形成初期，胎心率往往較慢，約65bpm－75bpm，妊娠8周時(shí)可以達(dá)到125bpm，11周末可能達(dá)到175bpm，中晚期即現(xiàn)在監(jiān)護(hù)的正常值范圍。胎心率基線：在無(wú)胎動(dòng)、無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。明確基線基線數(shù)值，要掌握以下幾點(diǎn)：1、無(wú)胎動(dòng)時(shí)；2、無(wú)分娩活動(dòng)時(shí)；3、宮縮間歇；4、胎兒不受刺激時(shí)；5、加速或減速之間。胎動(dòng)：正常妊娠時(shí)孕婦在孕18周－20周開(kāi)始感到胎動(dòng)。初始時(shí)胎動(dòng)間斷微弱，不易與腸蠕動(dòng)鑒別，隨著妊娠的延續(xù)，胎動(dòng)逐漸增多。有一定規(guī)律。上午8－12時(shí)比較均勻，下午2－3時(shí)最少，晚8－11時(shí)增至最多。正常情況下，30次－40次/天，差異較大，每個(gè)孕婦有自己的胎動(dòng)規(guī)律。80bpm或降至100bpm以下，或頻發(fā)于產(chǎn)程早期，均應(yīng)考慮臍帶受壓，胎兒缺氧可能。特點(diǎn)：1、減速與宮縮同步發(fā)生。宮縮結(jié)束，減速的胎心率也回到原基線水平；2、宮縮頂峰與胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差小于15秒，平均3.5秒；3、常出現(xiàn)在宮口開(kāi)大5－7cm，胎頭下降過(guò)程中；4、改變母體體位或吸氧，圖形不變；5、注射阿托品可使減速消失；6、胎心率下降振幅多在20－30bpm。二、晚期減速判斷晚期減速的臨床意義要結(jié)合宮縮強(qiáng)弱及產(chǎn)程進(jìn)展階段。若在正常宮縮情況下，晚期減速頻發(fā)，尤其出現(xiàn)在產(chǎn)生早期，或雖在產(chǎn)程晚期，但合并長(zhǎng)時(shí)間無(wú)加速，基線率過(guò)速或過(guò)緩，變異消失等，均為嚴(yán)重表現(xiàn)。晚期減速在產(chǎn)程中偶然發(fā)生，或于宮口開(kāi)全時(shí)暫時(shí)出現(xiàn)，后又好轉(zhuǎn)，則多無(wú)大礙。特別在伴有加速的情況下，仍可視為“放心圖形”。特點(diǎn)：1、減速常開(kāi)始于宮縮頂峰之后。宮縮結(jié)束，減速的胎心率延遲回到基線水平，減速持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。2、宮縮頂峰和胎心率下降最低點(diǎn)之時(shí)間差一般大于30秒，平均40秒。3、可發(fā)生在產(chǎn)程的任何時(shí)期。4、胎心率基線多偏高，變異常減少。5、用阿托品不能使減速消失。6、吸氧、改變體位可能使減速消失。三、變異減速臍帶因素所致的變異減速是產(chǎn)時(shí)，尤其是在第二產(chǎn)程中最常見(jiàn)的圖形。變異減速常發(fā)生在臍帶纏繞，過(guò)度卷曲，過(guò)短及羊水過(guò)少的病例。變異減速偶發(fā)，或接近胎兒娩出前出現(xiàn)，則無(wú)意義。變異減速由升降迅速的典型圖形變?yōu)榛厣徛蚪咏砥跍p速圖形，是缺氧加重的表現(xiàn)。特點(diǎn)：1、可發(fā)生在產(chǎn)程中任何階段，和宮縮無(wú)固定關(guān)系。2、減速發(fā)生突然，恢復(fù)迅速。3、較強(qiáng)的連續(xù)胎動(dòng)，也可引起明顯的變異減速圖形。4、典型的輕度變異減速一般與胎兒預(yù)后關(guān)系不大，但重度變異減速或不典型變異減速大多提示缺氧。5、改變體位多可使減速消失，但吸氧多不能改變圖形。變異減速具有下列條件，則預(yù)后良好：1、減速的持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30秒－50秒。2、減速后能夠迅速返回原基線率水平。3、保持正常的胎心率基線以及正常的基線變異。

正弦圖形：在無(wú)胎動(dòng)反應(yīng)的基礎(chǔ)上，基線率保持在正常范圍內(nèi)規(guī)律的擺動(dòng)，其振幅變化一般是5bpm－15bpm，周期2－5cpm，短變異消失，基線平滑一致。持續(xù)10分鐘以上，認(rèn)為是缺氧的表現(xiàn)。在胎兒貧血、RH因子引起的胎兒有核紅細(xì)胞癥時(shí)可能見(jiàn)到。在妊高癥、過(guò)期妊娠等病例中偶可見(jiàn)。延長(zhǎng)減速：減速時(shí)間長(zhǎng)，一般超過(guò)60秒，可以發(fā)生在任何缺氧的時(shí)候。如無(wú)宮縮，也可發(fā)生在仰臥位低血壓綜合征及臍帶持續(xù)受壓時(shí)。特點(diǎn)：減速時(shí)間長(zhǎng)，一般超過(guò)60－90秒，小于10分鐘。超過(guò)10分鐘的屬于胎心基線率低，不能算延長(zhǎng)減速。原因有如下可能：1、臍帶受壓，若為臍帶脫垂，減速隨即發(fā)生。2、孕婦仰臥位低血壓綜合征或麻醉引起低血壓，致嚴(yán)重的胎盤(pán)供血不足。3、子宮突然發(fā)生過(guò)強(qiáng)宮縮，特別是強(qiáng)直性痙攣收縮所致。4、產(chǎn)程中陰道檢查或胎頭下降迅速，由于胎頭受到較強(qiáng)刺激，迷走神經(jīng)興奮所致。如其后胎動(dòng)及加速出現(xiàn)，證明胎兒良好。若發(fā)生原因短時(shí)間內(nèi)無(wú)法解除。減速的持續(xù)時(shí)間進(jìn)行性加重，變異減少，尤其是當(dāng)延長(zhǎng)減速出現(xiàn)晚期減速的尾部延長(zhǎng)的特征時(shí)，說(shuō)明胎兒缺氧嚴(yán)重，應(yīng)盡快娩出胎兒。

胎心長(zhǎng)變異，胎心監(jiān)護(hù)圖形有胎兒睡眠周期變化，周期20min－60min，很少有超過(guò)60min的。所以，對(duì)于胎心監(jiān)護(hù)，如果基線平滑，對(duì)胎兒刺激后，需要再次監(jiān)護(hù)20分鐘以上。胎心率基線呈近似一條直線時(shí)，為基線變異消失，是胎兒窘迫的表現(xiàn)。健康胎兒在胎動(dòng)活躍時(shí)，振幅變動(dòng)為10－25bpm，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有6－10bpm的振幅變動(dòng)。胎心率過(guò)速的意義：孕期：1、未成熟兒由于迷走神經(jīng)優(yōu)勢(shì)差而心動(dòng)過(guò)速。2、腹部觸診導(dǎo)致心率上升，持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。3、母體感染或其它原因引起發(fā)熱。4、母體用阿托品類藥物。5、母體輕度貧血。6、胎兒發(fā)作性心房性心動(dòng)過(guò)速。7、孕婦因情緒激動(dòng)而心動(dòng)過(guò)速，胎心率隨母體增加而上升。分娩期：產(chǎn)時(shí)胎心率過(guò)速是胎兒窘迫的信號(hào)。在觀察體位、血壓是否正常，還應(yīng)檢查有無(wú)貧血、感染。若心動(dòng)過(guò)速發(fā)生在破膜后，應(yīng)陰道檢查是否有臍帶受壓。1、胎兒窘迫。2、母體用阿托品類藥物或β受體興奮劑。3、感染。4、急性貧血，如胎盤(pán)早期剝離或前置血管破裂引起胎兒急性貧血。5、母體低血壓。胎心率過(guò)速在胎兒窘迫時(shí)的表現(xiàn)1、分娩過(guò)程中，胎心率由正常逐漸向過(guò)速發(fā)展，即胎心率進(jìn)行性升高，這時(shí)胎兒窘迫的警戒信號(hào)，是缺氧的早期表現(xiàn)。2、胎心率過(guò)速合并長(zhǎng)變異減少、晚期減速、變異減速（即便是輕度）之一時(shí)，應(yīng)考慮胎兒窘迫。3、僅有胎心在180bpm以上，也提示胎兒窘迫。胎心過(guò)緩孕期：如110－120bpm，有正常變異的輕度過(guò)緩，一般無(wú)不良后果。如100bpm一下，考慮先心可能。分娩期：分娩期，特別是第二產(chǎn)程，出現(xiàn)輕度胎心率降低，只要沒(méi)有減速發(fā)生，且保持良好的變異性，則一般沒(méi)有危險(xiǎn)情況。這可能與胎頭受產(chǎn)道的輕度壓迫，或胎兒雙臂保住了臍帶、或臍帶纏繞四肢有關(guān)。如出現(xiàn)重度心率過(guò)緩，則為胎兒窘迫特征：1、胎兒窘迫。2、母體用交感神經(jīng)阻滯藥物。3、麻醉。4、宮縮過(guò)強(qiáng)。5、臍帶脫垂、繞頸及過(guò)短、壓迫等。6、母體低血壓。7、胎兒心臟病。8、母體低體溫。9、枕后位時(shí)，由于胎頭頂枕部壓迫嚴(yán)重，有時(shí)也表現(xiàn)為明顯心動(dòng)過(guò)緩。產(chǎn)時(shí)胎心率過(guò)緩與胎兒窘迫：1、不足120bpm的胎心率，并逐漸下降者，系胎兒缺氧的先兆，應(yīng)予重視。2、120bpm一下的胎心率，合并變異減少，或出現(xiàn)晚期減速、變異減速、尤其是較長(zhǎng)時(shí)間胎動(dòng)加速消失者，是胎兒窘迫的重要特征。3、100bpm一下的重度胎心率過(guò)緩，持續(xù)3－5分鐘以上者，提示胎兒窘迫，有較大危險(xiǎn)，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。但是，如果產(chǎn)程進(jìn)展順利，也無(wú)明顯異常圖形出現(xiàn)，僅在胎兒胎頭撥露時(shí)，尤其在已經(jīng)著冠時(shí)出現(xiàn)重度過(guò)緩，多不必驚慌，屬正常情況，為胎頭、臍帶受壓表現(xiàn)。對(duì)于如何看圖，很多人不知從何入手。我本人推薦還是ALSO教程里面的看圖方法，簡(jiǎn)單、有序、好記。英文簡(jiǎn)寫(xiě)為DRCBRAVADO。DetermineRisk風(fēng)險(xiǎn)確定Contraction宮縮BaselineRate基線心率Variability變異性Accelerations加速Decelerations減速OverallAssessment總體評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分析：這是很多人忽視的問(wèn)題，看一個(gè)胎心監(jiān)護(hù)的圖形，不單單是單純圖形的問(wèn)題，要結(jié)合患者的一般情況，進(jìn)行綜合評(píng)定。我們先要了解孕婦基本情況，有無(wú)高危因素，先了解病史，然后再去看圖。先對(duì)產(chǎn)婦的病史情況有個(gè)基本的了解，確定風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)臨床情況決定胎兒的儲(chǔ)備能力。如：胎兒是否足月？產(chǎn)程進(jìn)展順利？羊水性狀？孕婦有無(wú)基礎(chǔ)疾?。可砀?、體重？等等。宮縮：現(xiàn)在的胎心監(jiān)護(hù)都是外監(jiān)護(hù)，外監(jiān)護(hù)是不能明確了解宮縮強(qiáng)度的，需要通過(guò)內(nèi)監(jiān)護(hù)才可以。所以，對(duì)宮縮要進(jìn)行檢查評(píng)定，醫(yī)生用手去感覺(jué)產(chǎn)婦的宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等。要評(píng)估宮縮的頻率和規(guī)律性，是可以用胎心監(jiān)護(hù)的?；€心率、變異性、加速、減速想見(jiàn)上面的內(nèi)容?？傮w評(píng)估：通過(guò)宮縮、胎心率圖形及存在風(fēng)險(xiǎn)的分析，可對(duì)當(dāng)前的情況作出一總體評(píng)估，作出處理決定?！疤壕狡取薄胺置渲舷ⅰ钡拿~不確切，不能用于評(píng)估。胎心率曲線只能用“可靠的”“不可靠”來(lái)描述，或使用胎兒酸血癥、缺氧和代謝性酸中毒來(lái)描述。如果胎心率是可靠的，之后就需要作出如何繼續(xù)進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)的決定。間斷聽(tīng)診或是連續(xù)監(jiān)護(hù)。如果胎心率的圖形不可靠。需要對(duì)其進(jìn)行處理。1、改變監(jiān)護(hù)方法。2、評(píng)價(jià)產(chǎn)婦的生命體征（體溫、血壓、心率）。3、陰道檢查（有無(wú)臍帶脫垂、陰道流血、胎頭迅速下降和宮頸擴(kuò)張）。4、停止催產(chǎn)素。5、聲刺激或者頭皮刺激。6、改變產(chǎn)婦的體位，給氧（6－10L/min），靜脈補(bǔ)液。