探析淺表性膀胱癌的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

探析淺表性膀胱癌的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展

摘要：膀胱腫瘤是我國泌尿外科最常見的腫瘤，占全部惡性腫瘤的％，且發(fā)病率逐年增高。在歐美一些國家，膀胱腫瘤的發(fā)病率也很高，在泌尿生殖系統(tǒng)中僅次于前列腺癌而居第二位。20XX年美國約有60240例新診斷的膀胱腫瘤病例，而淺表性膀胱癌約占新診斷病例的70％［1］。淺表性膀胱癌主要組織學(xué)類型為移行細(xì)胞癌，其他類型鱗狀細(xì)胞癌和腺癌，均較少見。淺表性膀胱癌處理方法有：經(jīng)尿道手術(shù)、激光手術(shù)、膀胱內(nèi)灌注治療、基因治療、腫瘤疫苗等，應(yīng)根據(jù)淺表性膀胱癌分期和預(yù)后因素來選擇。淺表性膀胱癌基本治療目標(biāo)包括：去除存在的病灶、防止腫瘤復(fù)發(fā)和防止腫瘤復(fù)發(fā)后的進(jìn)展?，F(xiàn)將近年來淺表性膀胱癌治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。

關(guān)鍵詞：

淺表性膀胱癌；治療

1

經(jīng)尿道切除術(shù)（TUR）

TUR是治療表淺性膀胱癌的一種重要方法，主要適用于細(xì)胞分化好、直徑小于2cm的Ta期和T1期腫瘤。該術(shù)式具有操作簡單、所需時間短、不會造成腹壁種植、反復(fù)手術(shù)也不增加難度，患者的痛苦小、恢復(fù)快，保留了膀胱等優(yōu)點，易為醫(yī)生和患者接受。在正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥并熟練掌握手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)尿道切除術(shù)可以獲得與膀胱部分切除術(shù)相同的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率。但若僅單一采用TUR治療，術(shù)后3～5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50％～70％［2］。

對于Tis:TUR不能徹底切除腫瘤。早期膀胱切除具有很好的腫瘤特異生存。Huguet等［3］學(xué)者報道，在22例原位癌病例中，膀胱切除術(shù)5年特異性生存率達(dá)到80％，但會有40％－50％的過度治療率［4］。因此在診斷原位癌后先行保守治療還是早期膀胱切除術(shù)尚無統(tǒng)一意見。由于卡介苗(BCG)治療失敗的膀胱原位癌進(jìn)展為肌肉浸潤性癌是明顯的，且與治療失敗的療程數(shù)相關(guān)［5］。所以，膀胱根治術(shù)+尿流改道是BCG抵抗膀胱原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但是手術(shù)時機(jī)尚缺乏可靠證據(jù)。

經(jīng)尿道手術(shù)并發(fā)癥少，主要是膀胱穿孔。注意控制膀胱灌注量，一般為80ml～150ml,實際上以膀胱粘膜皺褶剛好消失為止。并注意預(yù)防閉孔神經(jīng)反射，以減少膀胱穿孔發(fā)生。其他并發(fā)癥如切除不完全、損傷膀胱頸、尿道。在與輸尿管相近處手術(shù)宜電切不電凝，避免損傷輸尿管口。后期并發(fā)癥為膀胱攣縮、出血。

淺表性膀胱腫瘤經(jīng)尿道切除術(shù)在具體應(yīng)用時可根據(jù)病變情況、術(shù)者熟練程度、醫(yī)院醫(yī)療條件選擇，目前有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、經(jīng)尿道電汽化術(shù)（TVBT）以及經(jīng)尿道膀胱電切加電汽化術(shù)（TURBT+TVBT）。

2

激光手術(shù)

激光治療淺表性膀胱癌可用凝固，也可用汽化。主要治療直經(jīng)小于2cm比較表淺和局限的腫瘤［6］。目前應(yīng)用于表淺性膀胱癌治療的激光主要有Nd：YAG釹和Ho:YAG鈥。

與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)相比，激光手術(shù)的主要優(yōu)點在于：(1)組織穿透深度小于,無電切時的閉孔神經(jīng)反射,避免了膀胱穿孔等損傷。(2)由于鈥激光纖維柔軟、纖細(xì)，配合膀胱鏡上轉(zhuǎn)向器的控制或使用軟性內(nèi)窺鏡處理膀胱腫瘤幾無盲區(qū)，適應(yīng)證擴(kuò)大。(3)無出血，視野清晰，切除腫瘤準(zhǔn)確，鄰近組織損傷輕微，術(shù)后創(chuàng)面愈合快，留置導(dǎo)尿管時間短，手術(shù)甚至可以在門診完成。(4)無碳化組織脫落過程，術(shù)后出血極少，一般2～3天后即無明顯肉眼血尿（5）在切割汽化腫瘤的同時，可以封閉腫瘤蒂部周圍的淋巴管、血管，從而減少或避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散；同時破壞脫落的癌細(xì)胞，并將創(chuàng)面周圍的癌細(xì)胞完全破壞，同時避免了種植和轉(zhuǎn)移。（6）年老體弱、有凝血機(jī)制障礙、安裝心臟起博器的患者也可耐受該手術(shù)。這些優(yōu)點使鈥激光治療表淺性膀胱癌具有特殊的優(yōu)越性。

3

膀胱內(nèi)灌注治療

免疫治療

1976年Morales等首先報告應(yīng)用BCG治療膀胱癌，使其死亡率和復(fù)發(fā)率明顯下降，開創(chuàng)了BCG治療膀胱癌的新紀(jì)元。此后BCG成為淺表性膀胱癌免疫治療和預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最有效的方法之一。

BCG灌注免疫治療不僅可以預(yù)防復(fù)發(fā)，而且可以防止某些腫瘤發(fā)展為肌層浸潤，但BCG有較大的毒性。BCG是高危腫瘤的首選藥物。雖然BCG經(jīng)膀胱內(nèi)灌注具有抗腫瘤和預(yù)防復(fù)發(fā)的療效，但怎樣正確應(yīng)用并沒有合適的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為第一療程劑量要充足，復(fù)發(fā)病例常需要幾個療程的治療，其次是維持治療問題，維持治療對預(yù)防復(fù)發(fā)是否有效仍有一定的分岐。但BCG的應(yīng)用有效延緩了表淺性膀胱癌TUR術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展，并顯示了在防止復(fù)發(fā)上優(yōu)于其他膀胱內(nèi)化療藥物的用導(dǎo)管插入膀胱灌注預(yù)熱45℃的生理鹽水，利用腫瘤組織受熱力和水壓的雙重作用，使部分癌細(xì)胞消滅，本法配合手術(shù)切除或化學(xué)治療，可明顯提高療效［20］。

5

結(jié)

語

近年國外膀胱癌臨床指南將SBC的治療、腔內(nèi)灌注的治療和隨訪等方案根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小、數(shù)量、病理分級和臨床分期等亞分類進(jìn)行臨床選擇。低危SBC推薦徹底的TUR以及術(shù)后6h內(nèi)腔內(nèi)灌注化療，立刻灌注治療是標(biāo)準(zhǔn)方式，化療藥物是可選的，術(shù)后維持灌注藥物治療的價值還不明確；中危SBC推薦徹底的TUR，如果第一次TUR徹底性可疑時，4～6周再行TUR，術(shù)后輔助化療是必需的，必要時可輔助BCG免疫治療；高危SBC推薦徹底的TUR以及4～6周后再次行TUR。術(shù)后BCG是目前高危SBC的首選灌注藥物，BCG治療失敗后行膀胱切除+尿流改道為標(biāo)準(zhǔn)治療方案［21］。惡性腫瘤的其他治療方法如基因治療、靶向治療、腫瘤疫苗等在SBC治療中的應(yīng)用尚處于探索階段，有待于進(jìn)一步研究。

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