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文檔簡介
探析淺表性膀胱癌的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展
摘要:膀胱腫瘤是我國泌尿外科最常見的腫瘤,占全部惡性腫瘤的%,且發(fā)病率逐年增高。在歐美一些國家,膀胱腫瘤的發(fā)病率也很高,在泌尿生殖系統(tǒng)中僅次于前列腺癌而居第二位。20XX年美國約有60240例新診斷的膀胱腫瘤病例,而淺表性膀胱癌約占新診斷病例的70%[1]。淺表性膀胱癌主要組織學(xué)類型為移行細(xì)胞癌,其他類型鱗狀細(xì)胞癌和腺癌,均較少見。淺表性膀胱癌處理方法有:經(jīng)尿道手術(shù)、激光手術(shù)、膀胱內(nèi)灌注治療、基因治療、腫瘤疫苗等,應(yīng)根據(jù)淺表性膀胱癌分期和預(yù)后因素來選擇。淺表性膀胱癌基本治療目標(biāo)包括:去除存在的病灶、防止腫瘤復(fù)發(fā)和防止腫瘤復(fù)發(fā)后的進(jìn)展?,F(xiàn)將近年來淺表性膀胱癌治療現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述如下。
關(guān)鍵詞:
淺表性膀胱癌;治療
1
經(jīng)尿道切除術(shù)(TUR)
TUR是治療表淺性膀胱癌的一種重要方法,主要適用于細(xì)胞分化好、直徑小于2cm的Ta期和T1期腫瘤。該術(shù)式具有操作簡單、所需時間短、不會造成腹壁種植、反復(fù)手術(shù)也不增加難度,患者的痛苦小、恢復(fù)快,保留了膀胱等優(yōu)點,易為醫(yī)生和患者接受。在正確選擇手術(shù)適應(yīng)癥并熟練掌握手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上,經(jīng)尿道切除術(shù)可以獲得與膀胱部分切除術(shù)相同的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率及患者生存率。但若僅單一采用TUR治療,術(shù)后3~5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為50%~70%[2]。
對于Tis:TUR不能徹底切除腫瘤。早期膀胱切除具有很好的腫瘤特異生存。Huguet等[3]學(xué)者報道,在22例原位癌病例中,膀胱切除術(shù)5年特異性生存率達(dá)到80%,但會有40%-50%的過度治療率[4]。因此在診斷原位癌后先行保守治療還是早期膀胱切除術(shù)尚無統(tǒng)一意見。由于卡介苗(BCG)治療失敗的膀胱原位癌進(jìn)展為肌肉浸潤性癌是明顯的,且與治療失敗的療程數(shù)相關(guān)[5]。所以,膀胱根治術(shù)+尿流改道是BCG抵抗膀胱原位癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法,但是手術(shù)時機(jī)尚缺乏可靠證據(jù)。
經(jīng)尿道手術(shù)并發(fā)癥少,主要是膀胱穿孔。注意控制膀胱灌注量,一般為80ml~150ml,實際上以膀胱粘膜皺褶剛好消失為止。并注意預(yù)防閉孔神經(jīng)反射,以減少膀胱穿孔發(fā)生。其他并發(fā)癥如切除不完全、損傷膀胱頸、尿道。在與輸尿管相近處手術(shù)宜電切不電凝,避免損傷輸尿管口。后期并發(fā)癥為膀胱攣縮、出血。
淺表性膀胱腫瘤經(jīng)尿道切除術(shù)在具體應(yīng)用時可根據(jù)病變情況、術(shù)者熟練程度、醫(yī)院醫(yī)療條件選擇,目前有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)、經(jīng)尿道電汽化術(shù)(TVBT)以及經(jīng)尿道膀胱電切加電汽化術(shù)(TURBT+TVBT)。
2
激光手術(shù)
激光治療淺表性膀胱癌可用凝固,也可用汽化。主要治療直經(jīng)小于2cm比較表淺和局限的腫瘤[6]。目前應(yīng)用于表淺性膀胱癌治療的激光主要有Nd:YAG釹和Ho:YAG鈥。
與經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBt)相比,激光手術(shù)的主要優(yōu)點在于:(1)組織穿透深度小于,無電切時的閉孔神經(jīng)反射,避免了膀胱穿孔等損傷。(2)由于鈥激光纖維柔軟、纖細(xì),配合膀胱鏡上轉(zhuǎn)向器的控制或使用軟性內(nèi)窺鏡處理膀胱腫瘤幾無盲區(qū),適應(yīng)證擴(kuò)大。(3)無出血,視野清晰,切除腫瘤準(zhǔn)確,鄰近組織損傷輕微,術(shù)后創(chuàng)面愈合快,留置導(dǎo)尿管時間短,手術(shù)甚至可以在門診完成。(4)無碳化組織脫落過程,術(shù)后出血極少,一般2~3天后即無明顯肉眼血尿(5)在切割汽化腫瘤的同時,可以封閉腫瘤蒂部周圍的淋巴管、血管,從而減少或避免癌細(xì)胞的擴(kuò)散;同時破壞脫落的癌細(xì)胞,并將創(chuàng)面周圍的癌細(xì)胞完全破壞,同時避免了種植和轉(zhuǎn)移。(6)年老體弱、有凝血機(jī)制障礙、安裝心臟起博器的患者也可耐受該手術(shù)。這些優(yōu)點使鈥激光治療表淺性膀胱癌具有特殊的優(yōu)越性。
3
膀胱內(nèi)灌注治療
免疫治療
1976年Morales等首先報告應(yīng)用BCG治療膀胱癌,使其死亡率和復(fù)發(fā)率明顯下降,開創(chuàng)了BCG治療膀胱癌的新紀(jì)元。此后BCG成為淺表性膀胱癌免疫治療和預(yù)防術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的最有效的方法之一。
BCG灌注免疫治療不僅可以預(yù)防復(fù)發(fā),而且可以防止某些腫瘤發(fā)展為肌層浸潤,但BCG有較大的毒性。BCG是高危腫瘤的首選藥物。雖然BCG經(jīng)膀胱內(nèi)灌注具有抗腫瘤和預(yù)防復(fù)發(fā)的療效,但怎樣正確應(yīng)用并沒有合適的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為第一療程劑量要充足,復(fù)發(fā)病例常需要幾個療程的治療,其次是維持治療問題,維持治療對預(yù)防復(fù)發(fā)是否有效仍有一定的分岐。但BCG的應(yīng)用有效延緩了表淺性膀胱癌TUR術(shù)后復(fù)發(fā)及進(jìn)展,并顯示了在防止復(fù)發(fā)上優(yōu)于其他膀胱內(nèi)化療藥物的用導(dǎo)管插入膀胱灌注預(yù)熱45℃的生理鹽水,利用腫瘤組織受熱力和水壓的雙重作用,使部分癌細(xì)胞消滅,本法配合手術(shù)切除或化學(xué)治療,可明顯提高療效[20]。
5
結(jié)
語
近年國外膀胱癌臨床指南將SBC的治療、腔內(nèi)灌注的治療和隨訪等方案根據(jù)腫瘤的形態(tài)、大小、數(shù)量、病理分級和臨床分期等亞分類進(jìn)行臨床選擇。低危SBC推薦徹底的TUR以及術(shù)后6h內(nèi)腔內(nèi)灌注化療,立刻灌注治療是標(biāo)準(zhǔn)方式,化療藥物是可選的,術(shù)后維持灌注藥物治療的價值還不明確;中危SBC推薦徹底的TUR,如果第一次TUR徹底性可疑時,4~6周再行TUR,術(shù)后輔助化療是必需的,必要時可輔助BCG免疫治療;高危SBC推薦徹底的TUR以及4~6周后再次行TUR。術(shù)后BCG是目前高危SBC的首選灌注藥物,BCG治療失敗后行膀胱切除+尿流改道為標(biāo)準(zhǔn)治療方案[21]。惡性腫瘤的其他治療方法如基因治療、靶向治療、腫瘤疫苗等在SBC治療中的應(yīng)用尚處于探索階段,有待于進(jìn)一步研究。
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