直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房課件

個(gè)案式護(hù)理查房

11床李滿榮

直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)、肺轉(zhuǎn)移IV期直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房患者2014年行直腸癌手術(shù)，今年5月因“下腹脹痛不適”到醫(yī)院就診，考慮腸梗阻，對(duì)癥處理后癥狀緩解。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房6.7出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，有腹瀉，10余次/天，未予以特殊處理。6.8晚間腹痛加重6.9門診擬“直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移”將患者收入院，病程中患者飲食睡眠差。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房入院評(píng)估T37.8℃P85次/分R20次/分，BP90/60mmHg身高150cm體重40kg6.9患者晚夜間有腹痛，呈陣發(fā)性絞痛，發(fā)熱，最高T38.7℃，有惡心、嘔吐，肛門排出少量水樣便。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房6.10患者肛門停止排氣，全腹有壓痛，腸鳴音活躍，檢查提示腸梗阻，醫(yī)囑下一級(jí)護(hù)理，病重，禁食胃腸減壓，肛管置入輔助排便排氣，加強(qiáng)補(bǔ)液支持、抗炎治療。6.10ADL30分Braden14分直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房6.14患者腹痛較前緩解，無(wú)腹脹，肛管自行脫出，肛門有排便、排氣，無(wú)惡心嘔吐直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房主要檢查及陽(yáng)性體征血常規(guī)白細(xì)胞1.59*109/L中性粒細(xì)胞1.2*109/L血紅蛋白87g/L血小板98*109/L生化白蛋白36.9g/L直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房主要檢查及陽(yáng)性體征立位腹部平片示左腹部可見(jiàn)弓形擴(kuò)張腸圈，可見(jiàn)散在小液平，提示腸梗阻。CT示直腸癌術(shù)后，吻合口上方團(tuán)狀灶，考慮復(fù)發(fā)可能伴不全性腸梗阻可能直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房飲食禁食心理狀態(tài)緊張、焦慮，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房治療胃腸減壓，肛管置入排氣排便營(yíng)養(yǎng)治療：果糖、平衡液能量合劑、氨基酸、脂肪乳消炎：左氧、地塞米松抑制腺體分泌：奧曲肽液體石蠟鼻飼直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房現(xiàn)有的護(hù)理問(wèn)題及措施腹痛

與腸蠕動(dòng)增強(qiáng)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛緩解護(hù)理措施（1）評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)程度（2）關(guān)心體貼病人，并耐心向病人講解腸梗阻的引起疼痛的原因和治療方法。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（3）禁飲食，如病情好轉(zhuǎn)，梗阻緩解后12小時(shí)可試進(jìn)食少量流質(zhì)，但忌甜食喝牛奶，以免脹氣（4）遵醫(yī)囑給予解痙止痛劑（5）遵醫(yī)囑使用抗生素，控制感染直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（6）觀察病人腹痛情況、生命體征及腹部體征，凡出現(xiàn)絞窄性腸梗阻臨床表現(xiàn)的，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，準(zhǔn)備手術(shù)治療。效果評(píng)價(jià)：腹痛腹脹緩解直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房體溫過(guò)高與腹腔炎癥及白細(xì)胞下降有關(guān)預(yù)期目標(biāo)體溫在正常范圍護(hù)理措施（1）觀察病人體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量體溫或根據(jù)病情變化隨時(shí)監(jiān)測(cè)，并做好記錄。（2）給予物理降溫直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（3）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充水分，必要時(shí)給予消炎藥。（4）嚴(yán)密觀察病人的生命體征及病情效果評(píng)價(jià)：體溫恢復(fù)正常直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

與禁食、腫瘤的消耗有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人能說(shuō)出增加營(yíng)養(yǎng)對(duì)康復(fù)的意義，體重增加護(hù)理措施（1）禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充水分和營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)保持有效的胃腸減壓。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（2）注意肛門是否排氣，若已排氣，可考慮拔除胃管。拔管后當(dāng)日給少量飲水，第二天給予流質(zhì)飲食，第五日給予半流質(zhì)。（3）飲食宜營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化，禁生硬刺激性食物。效果評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)未改善直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房體液不足與攝入減少（禁食）丟失過(guò)多（發(fā)熱、嘔吐、胃腸減壓）預(yù)期目標(biāo)體液不足得到及時(shí)糾正護(hù)理措施（1）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（2）記錄24小時(shí)出入量，包括胃腸減壓量、尿量、嘔吐量等。（4）嚴(yán)密觀察病情及體液平衡情況（5）遵醫(yī)囑給予止吐藥。預(yù)期目標(biāo)維持正常體液平衡直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房睡眠型態(tài)紊亂

與腹痛腹脹有關(guān)（1）評(píng)估病人睡眠型態(tài)及是否需要輔助睡眠措施（2）鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受，指導(dǎo)采用聽(tīng)音樂(lè)、緩慢的深呼吸等放松方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（3）保持病房環(huán)境安靜、光線柔和，協(xié)助病人取舒適臥位，盡量減少不必要的干擾，保證其舒適安全（4）減少白天的睡眠時(shí)間和次數(shù)直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（5）遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥（6）提供臨睡前的舒適措施（7）必要遵醫(yī)囑給藥（8）觀察病人睡眠時(shí)間和質(zhì)量預(yù)期目標(biāo)：睡眠欠佳緩解直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房活動(dòng)無(wú)耐力

與血象的改變、病情有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能耐受一般活動(dòng)，活動(dòng)能力達(dá)到或接近正常水平護(hù)理措施（1）評(píng)估病人生活水平，紅細(xì)胞和血紅蛋白的計(jì)數(shù)（2）向病人解釋取得諒解，與病人共同制定日?；顒?dòng)計(jì)劃直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（3）病情好轉(zhuǎn)后逐步增加活動(dòng)量（4）靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)效果評(píng)價(jià)病人進(jìn)行適量活動(dòng)時(shí)無(wú)不適直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房知識(shí)缺乏

缺乏有關(guān)的護(hù)理知識(shí)預(yù)期目標(biāo)病人能說(shuō)出需要注意的問(wèn)題護(hù)理措施（1）主動(dòng)向病人講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，讓病人有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（2）以多種形式向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)（3）做好健康宣教，鼓勵(lì)病人及家屬提出有關(guān)問(wèn)題，耐心給予解釋和說(shuō)明直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（4）注意肛門是否排氣，若常蠕動(dòng)恢復(fù)正常可拔出胃管、肛管，給流質(zhì)飲食（5）鼓勵(lì)病人多翻身，以利腸功能恢復(fù)，須注意妥善固定導(dǎo)管。效果評(píng)價(jià)病人及家屬了解導(dǎo)管的固定和注意事項(xiàng)直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房自理能力缺陷

與禁食、病情進(jìn)展引起的乏力有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理將呼叫器放在患者伸手可及之處經(jīng)常巡視病人，以滿足患者所需效果評(píng)價(jià)；直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房腹瀉與可能是伊立替康導(dǎo)致的遲發(fā)型腹瀉有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人排便次數(shù)減少，大便形成恢復(fù)正常護(hù)理措施（1）評(píng)估并記錄大便的次數(shù)，性狀，顏色，量，氣味及有無(wú)脫水（2）臥床休息避免緊張（3）保持肛門清潔干燥效果評(píng)價(jià)：排便次數(shù)減少直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房恐懼與不了解治療計(jì)劃及預(yù)感到治療對(duì)機(jī)體功能的影響有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人的恐懼減輕或消失，情緒穩(wěn)定（1）評(píng)估：評(píng)估病人有無(wú)血壓增高、失眠、緊張、煩躁不安、心悸等恐懼表現(xiàn)；評(píng)估病人的心理狀態(tài)和對(duì)疾病及治療的認(rèn)識(shí)（2）加強(qiáng)溝通：①建立良好的護(hù)患關(guān)系②鼓勵(lì)病人以積極的心態(tài)面對(duì)疾病直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（3）心理與社會(huì)支持①介紹成功病例，增強(qiáng)病人信心②幫助患者建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)③安排家庭成員和朋友看望病人效果評(píng)價(jià)保持良好的情緒直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房自我形象的紊亂與留置胃管、肛管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)病人能正確面對(duì)形象改變的現(xiàn)實(shí)鼓勵(lì)病人表達(dá)影響自我形象的原因及其對(duì)人際交往的憂慮，評(píng)估病人情緒，指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)當(dāng)前的現(xiàn)象解釋插管的原因，消除顧慮，腸梗阻緩解后，會(huì)拔除導(dǎo)管增加病人自信心效果評(píng)價(jià)能正確對(duì)待自我形象改變的事實(shí)，保持正常人際交往直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房潛在的并發(fā)癥及護(hù)理措施失血性休克、感染性休克與腹腔內(nèi)出血、空腔臟器穿孔、感染等病變的程度加重有關(guān)（1）嚴(yán)密觀察病情變化：a定時(shí)觀察腹部癥狀和體征變化，如腹疼的部位，范圍，性質(zhì)和程度。b腹部檢查如發(fā)現(xiàn)腹膜刺激征出現(xiàn)或加重，示病情惡化；c動(dòng)態(tài)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果；d記錄液體出入量。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（2）全身情況良好或病情允許時(shí)，宜取半臥位。（3）一般病人入院后都暫禁飲食；對(duì)診斷不明或病情嚴(yán)重者必須嚴(yán)格禁飲食。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（4）根據(jù)病情的需要或醫(yī)囑施行胃腸減壓；急性腸梗阻，胃腸道穿孔和急性胰腺炎必須做腸胃減壓，并保持有效引流。（5）建立暢通的靜脈輸液通道，必要時(shí)輸血或血漿等，防止休克，糾正水，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（6）遵醫(yī)囑使用抗生素和甲硝唑，預(yù)防，控制感染。注意給藥濃度，時(shí)間，途徑及配伍禁忌等。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（7）及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如藥物過(guò)敏試驗(yàn)，配血，備皮，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及器官功能檢查等，以備急診手術(shù)的需要。急腹癥病人一般禁止灌腸，禁止服用瀉藥，以免造成感染擴(kuò)散或某種病情的加重。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房(8)病情觀察或非手術(shù)治療期間，如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，考慮手術(shù)處理；a全身情況不良或發(fā)生休克；b腹膜刺激征明顯；c有明顯內(nèi)出血表現(xiàn)；d經(jīng)短期非手術(shù)治療病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)反而惡化。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床、禁食引起的消瘦有關(guān)定時(shí)翻身、減壓促進(jìn)局部的血液循環(huán)保持床單元平整、清潔、干燥，同時(shí)也要保持患者皮膚清潔正確使用便器加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房有胃腸減壓管有效能降低的可能

與有影響引流管不暢的因素存在有關(guān)護(hù)理措施（1）插鼻胃管位置及深度應(yīng)合適，并妥善固定，避免翻身及活動(dòng)時(shí)胃管扭曲受壓或脫出。直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（2）連續(xù)腸胃減壓器前要檢查減壓裝置有無(wú)漏氣，及時(shí)調(diào)整好負(fù)壓，隨時(shí)檢查負(fù)壓有效性。（3）保持腸胃減壓管的暢通，要經(jīng)常擠壓胃管，以防堵塞，使胃內(nèi)消化液，血液能通暢引流排出，減輕腹脹，以利于吻合口的愈合直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房（4）為提高引流效果，病人應(yīng)取半臥位（5）密切觀察引流管的量，性質(zhì)，流出狀態(tài)，并于記錄，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)與為妥善固定導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施在保障引流通暢的前提下，實(shí)施導(dǎo)管有效的固定加強(qiáng)對(duì)病人及家屬進(jìn)行引流管的目的、意義、護(hù)理知識(shí)宣教固定導(dǎo)管時(shí)松緊適宜，防止病人翻身導(dǎo)致導(dǎo)管脫落直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房預(yù)感性悲哀

與病人知道疾病的預(yù)后有關(guān)加強(qiáng)心理支持，減輕悲哀在病人悲痛時(shí)，尊重病人，表示同情與理解，并讓家屬了解發(fā)泄的重要性與家屬共同討論并制定計(jì)劃照顧病人的措施，鼓勵(lì)家屬與病人多溝通交流通過(guò)各種心理護(hù)理措施，促進(jìn)病人的適應(yīng)性反應(yīng)直腸癌術(shù)后的護(hù)理查房有受傷的危險(xiǎn)與禁食引起的乏力有關(guān)環(huán)境合適的衣褲、鞋臥床時(shí)拉好床欄及家屬陪伴知識(shí)宣教直腸癌