一例肝包蟲患者肝段切除麻醉管理

一例肝包蟲患者肝段切除麻醉管理副標(biāo)題前言泡型包蟲病（AE）感染率高、染性強、病情進(jìn)展緩慢，發(fā)病過程中有惡性浸潤的傾向，發(fā)病原因與宿主自身的細(xì)胞因子水平、遺傳背景和人群的易感性相關(guān)。病例摘要患者男性，38歲，間斷右上腹疼痛一年余，加重三天伴鞏膜黃染，急診以“膽囊結(jié)石”收住入院?，F(xiàn)病史：患者一年來反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，多呈持續(xù)性加重，可伴惡心，無嘔吐；向肩胛區(qū)放射，無會陰部放射痛；有右上腹肋緣下脹感，無胸悶及氣短。病例摘要既往史：患者平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕熱等疾病史，無手術(shù)外傷及食物藥物過敏史，亦無性病及冶游史。預(yù)防接種情況不詳，無重大精神創(chuàng)傷史及長期服藥史。體溫（T）36.5℃，心率（P）88bmp，呼吸頻率（R）16bmp，血壓（BP）133/88mmHg。輔助檢查上腹部CT平掃+增強提示：1.肝S6段泡型包蟲多考慮膽囊結(jié)石。2.肝內(nèi)、外膽管輕度擴(kuò)張。輔助檢查上腹部磁共振成像（MRI）+磁共振胰膽管成像（MRCP）提示：1.膽囊多發(fā)結(jié)石合并膽囊炎。2.膽總管下段結(jié)石，致結(jié)石以上肝內(nèi)、外膽管明顯擴(kuò)張。3.肝S6段占位性病變，考慮AE，建議進(jìn)一步檢查。輔助檢查術(shù)前檢查評估患者手術(shù)切除可行性1.評估患者總體狀態(tài)、肝儲備功能，判斷是否形成肝外轉(zhuǎn)移病灶。2.根據(jù)病灶的肝葉段定位評估手術(shù)切除的可行性。3.根據(jù)AE病灶的數(shù)目和大小評估手術(shù)切除的可行性，緊貼肝門大血管的單一病灶只要未構(gòu)成侵犯，一般可以切除；多個病灶或巨大病灶只要在同側(cè)三葉內(nèi)，對側(cè)肝代償性增加，一般均可切除。4.評估AE病灶與血管和膽管關(guān)系，AE較早地就侵犯肝門重要血管及膽管為手術(shù)禁忌證。術(shù)前檢查術(shù)前訪視評估1.評估患者全身情況，心、肺、肝、腎功能。2.評估包蟲生長部位，判斷是否合并感染、壓迫等情況。3.與主管醫(yī)師協(xié)商合適的麻醉方式，積極應(yīng)對凝血機制障礙、膽心反射、腎功能衰竭，并酌情減輕肝臟代謝藥物劑量。4.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉前禁飲、禁食。5.對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強患者的信任感和信心。術(shù)前檢查A級：5~7分，手術(shù)危險程度小，預(yù)后良好。B級：7~9分，手術(shù)危險程度中等。C級：≥10分，手術(shù)危險程度較大，預(yù)后較差。術(shù)前準(zhǔn)備1.進(jìn)行深靜脈穿刺置管術(shù)，留置尿管，建立外周靜脈通道。2.檢查麻醉相關(guān)儀器。3.準(zhǔn)備麻醉藥品、晶體液、膠體液。術(shù)前準(zhǔn)備4.準(zhǔn)備急救藥品：強心、縮血管、擴(kuò)血管及激素類藥物。5.選擇合適的全麻藥物：咪達(dá)唑侖、依托咪酯、舒芬太尼、羅庫溴銨、丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲庫銨、右美托咪定（盡量選擇不經(jīng)過肝臟代謝藥物）。手術(shù)過程8:30入室，滴注碳酸氫鈉林格液600ml，BP130/85mmHg，P70bmp，R15bmp，SpO290%，經(jīng)右側(cè)橈動脈行動脈穿刺置管術(shù)，進(jìn)行持續(xù)動脈血壓監(jiān)測。8:50全麻誘導(dǎo)，咪達(dá)唑侖2mgiv，依托咪酯20mgiv，芬太尼40μgiv，羅庫溴銨80mgiv，面罩抬下頜通氣90s后，可視喉鏡下插入氣管插管，聽診雙肺，機控呼吸，潮氣量720ml。BP120/75mmHg，P75bmp，R12bmp，SpO2

99%，持續(xù)泵注瑞芬太尼、阿曲庫銨、丙泊酚。手術(shù)過程9:10手術(shù)開始，患者生命體征平穩(wěn)，取動脈血行血氣分析，結(jié)果正常。11:10術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，查血氣分析pH7.27，給予聚明膠肽，碳酸氫鈉林格液，地塞米松20mg。11:40開始行間歇性阻斷（IPM），肝臟S6段切除，泵注硝酸甘油控制中心靜脈壓<5，降低出血量，此時BP95/60mmHg，P75bmp，SpO2

99%，尿量500ml，出血量<100ml。手術(shù)過程13:20BP70/40mmHg，P65bmp，SpO2

99%，間斷給予麻黃堿3mg后BP110/75mmHg，P78bmp。14:10P130bmp，給予艾司洛爾20mg后，P90bmp，BP125/88mmHg，SpO2

99%。15:00查血氣分析，結(jié)果提示患者生命體征平穩(wěn)。15:30手術(shù)結(jié)束，術(shù)中補液2000ml，出血300ml，尿量800ml。手術(shù)過程患者術(shù)后膽紅素指標(biāo)思考與總結(jié)肝包蟲病治療以手術(shù)摘除包蟲內(nèi)囊為主。術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，在摘除內(nèi)囊時應(yīng)避免嗆咳、體動等不良反應(yīng)，否則有包蟲溶液外泄污染，致過敏性休克和病變種植的風(fēng)險，所以選擇全身麻醉是較好的方式。術(shù)中調(diào)控關(guān)鍵主要有以下角度：思考與總結(jié)（1）血流動力學(xué)的調(diào)控。（2）維護(hù)呼吸功能，保證氧供需平衡。（3）維持電解質(zhì)及酸堿平衡。（4）凝血機制的調(diào)控。（5