中醫(yī)內科學(講稿)

中醫(yī)內科學（講稿）

腹痛

教材：21世紀課程教材《中醫(yī)內科學》（第205?210頁）

講授：黃貴華副教授

一、概述

（-）定義：腹痛是指胃脫以下，恥骨毛際以上的部位發(fā)生疼痛為主要

表現(xiàn)的一種病證，多由臟腑氣機不利，經脈失養(yǎng)而成。

腹部分為大腹，恥骨以下，臍以上；小腹，臍下正中；少腹，臍

下左右部；臍腹，臍周

（二）文獻簡史：

1、腹痛來源于《內經》，延伸于《金匱》；

2、《素問?舉痛論》認為，腹痛的發(fā)生是由于“寒氣客于腸胃之間，膜

原之下，血不得散，小絡急引故痛。

3、《金匱要略》根據腹痛的不同病因，擬定了大柴胡湯、附子粳米湯、

厚樸三物湯等方劑治療；

4、《諸病源侯論.腹痛病諸侯》中認為“正氣與邪氣交爭相擊故痛?！?；

5、張仲景對腹痛已有了較為全面的論述，在診法上提出：“病者腹?jié)M，

按之不痛為虛，痛者為實?！?/p>

（三）范圍

腹痛是臨床上常見的癥狀，西醫(yī)學的急慢性腸炎、急慢性胰腺炎、

胃腸痙攣、不完全性腸梗阻、結核性腹膜炎、腹型過敏性紫瘢、腸道激

惹綜合癥、消化不良性腹痛、輸尿管結石等；應注意排外外科、婦科疾

病者。

二、病因病機

1、外感時邪，內傳于里—寒凝熱結

2、飲食不節(jié)(暴飲暴食、咨食肥甘辛辣、飲食不潔，過食生冷)——

病邪郁結——氣機郁滯一腹痛

3、情志失調——肝脾不和，氣滯血淤——腹痛

4、久病損陽或陽氣素虛，臟腑失煦——臟腑脈絡不得舒展——腹痛

病機概要

1、總言之病機離不開“不通則痛”

2、腹痛有寒熱虛實四端

3、寒熱虛實互相兼挾、互相轉化

(1)寒邪日久，郁而化熱，郁熱內結。

(2)氣滯日久，血行不暢，瘀血內停。

(3)內傷飲食，復感外邪，內外合邪。

三、診斷

1、凡是以胃脫以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹

痛。其疼痛性質各異，但一般不甚劇烈，且按之柔軟，壓痛較輕，無

肌緊張及反跳痛；

2、起病多緩慢，其痛發(fā)或加劇常與飲食、情志、受涼等因素有關；

3、腹部X線檢查、B超檢查以及有關實驗室檢查有助于診斷及鑒別診斷;

4、應排除外科、婦科腹痛，以及其他內科病證中出現(xiàn)的腹痛癥狀。

四、鑒別診斷

1、胃痛：痛的部位在胃腔部，常伴有惡心、曖氣等胃病的常見癥；

2、與其他內科疾病中的腹痛癥狀鑒別：痢疾腹痛常伴里急后重；霍亂

腹痛伴上吐下瀉；積聚腹痛以腹有包塊。

3、與外科腹痛相鑒別：一般的外科腹痛病勢多較重，先腹痛，后發(fā)熱,

疼痛劇烈，且壓痛點明顯，腹膜炎合并有急腹癥者，伴有肌緊張和反

跳痛；婦科腹痛常伴有經、帶、胎、產的異常。

五、辨證論治

(-)辨證要點

1、辨性質

,實痛----痛勢急劇,痛時拒按，痛勢不減,痛而有形，得食痛甚；

?虛痛——痛勢綿綿,喜揉喜按，時緩時急,痛而無形，饑時痛甚；

?寒痛——腹痛拘急,疼痛暴作，痛無間斷,遇寒痛劇，得熱痛減；

?熱痛——腹痛急迫,痛處灼熱，腹脹便秘,得涼痛減，痛在臍周；

?氣滯——腹痛脹滿,時輕時重，痛處不定,攻撐作痛，得矢氣痛減

?血瘀——腹部刺痛,痛無休止，痛處不移,痛處拒按，入夜痛甚；

?傷食——脫腹脹滿,曖氣頻作，曖后稍舒,痛而欲便，便后痛減；

2、辨部位

?大腹疼痛——多為脾胃，大小腸受病

?臍腹疼痛——多為蟲積

?脅腹、少腹疼痛——厥陰肝經受病

?小腹疼痛——膀胱經病變

(二)治療原則：

?實則瀉之，虛則補之，熱者寒之，寒者熱之，滯者通之，郁者散之，

審證求因，審因求證。

(三)分證論治

1、寒邪內阻

?主癥：腹痛急迫，劇烈拘急，得溫痛減，遇寒尤甚；

?兼次癥：惡寒身倦，手足不溫，口淡不渴，小便清長，大便尚調；

?舌象：苔白膩；

?脈象：沉緊；

?治法：溫里散寒；

?方藥：良附丸合正氣天香散；

方藥應用：

(1)腹中雷鳴切痛者，胸脅逆滿，嘔吐，為寒氣上逆者，用附子粳米

(附、粳、半、甘、棗)

(2)若腹中冷痛，身體疼痛，內外皆寒者，用烏頭桂枝溫里散寒；

(3)若少腹拘急冷痛，寒凝肝脈者，用暖肝煎暖肝散寒；

(4)若腹痛拘急，大便不通，寒實積聚者，用大黃附子湯以瀉寒積(大

黃、附子、細辛)；

(5)若臍中痛不可忍，喜按喜溫，手足厥逆，脈微欲絕者，為腎陽不

足，寒邪內侵，用通脈四逆湯。

2、濕熱壅滯

?主癥：腹部脹痛，痞滿拒按。大便秘結，或澹滯不爽；

?兼次癥：胸悶不舒，煩渴引飲，身熱自汗，小便短赤；

?舌象：苔黃燥或黃膩；

?脈象：滑數(shù)；

?治法：通腑瀉熱；

,方藥：大承氣湯；

方藥應用

（1）若燥結不甚，濕熱較重，大便不爽者，可去芒硝，加桅子、黃

岑、黃柏；

（2）若少陽陽明合病，兩脅脹痛，大便秘結者，可用大柴胡湯加紅藤、

敗醬草、公英（多見于急性胰腺炎患者）

（3）若小腹右側疼痛，為腸癰者，可用大黃牡丹湯（大黃-、丹皮、桃

仁、冬瓜仁、芒硝），另外還可用厚樸三物湯、枳實導滯丸等。

3、中腑虛寒

?主癥：腹痛綿綿，時作時止，喜熱惡冷，痛時喜按；

?兼次癥：饑餓勞累后加重，得食休息后減輕，神疲乏力，氣短懶言，

形寒肢冷，胃納不佳，面色無華，大便清薄

?舌象：舌質淡，苔薄白；

?治法：溫中補虛，緩急止痛；

?方藥：小建中湯；（桂枝、飴糖、生姜、大棗、芍藥、甘草）

方藥應用：

（1）可加黃黃、茯苓、人參、白術等助益氣之力，加吳茱萸、干姜、

川椒、烏藥等助散寒理氣之功；

（2）若腹中大寒痛，嘔吐肢冷，可用大建中湯溫中散寒（蜀椒、干姜、

人參、飴糖）；

(3)若腹痛下痢，脈微肢冷，脾腎陽虛者，可用附子理中湯；

(4)若大腸虛寒，積冷便秘者，可用溫脾湯；

(5)若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯等。

4、飲食停滯

?主癥：脫腹脹滿，疼痛拘按，曖腐吞酸；

?兼次癥:厭食，痛而欲瀉，瀉后痛減，糞便奇臭,或大便秘結；

?舌象:苔厚膩；

?脈象：滑；

?治法：消食導滯；

?方藥:枳實導滯丸；

?應用：若食滯較輕,脫腹?jié)M悶者,可用保和丸.

5、氣機郁滯

?主癥：脫腹疼痛，脹滿不舒，攻竄兩脅

?兼次癥：常痛引少腹，時聚時散，得曖氣矢氣則舒，遇憂思惱怒則居IJ;

?舌象：苔薄白

脈象：弦

?治法：疏肝解郁，理氣止痛

?方藥：柴胡疏肝散

方藥應用：

(1)若氣滯較重，脅肋脹痛者，加川楝子、郁金；

(2)若痛引少腹睪丸者，加橘核、荔枝核、川楝子；

(3)若腹痛腸鳴，氣滯腹瀉者，可用痛瀉要方；

(4)若少腹絞痛，陰囊寒疝者，可用天臺烏藥散。

6、瘀血阻滯

?主癥：少腹疼痛，痛勢較劇，痛如針刺；

?兼次癥：甚則腹中有包塊，經久不愈；

?舌象：舌質紫黯

?脈象：細澀；

,治法：活血化瘀；

?方藥：少腹逐瘀湯；

方藥應用：

(1)若腹部術后作痛，可加澤蘭、紅花；

(2)若跌撲損傷作痛，可加丹參、王不留行，或吞服三七粉、云南白

藥；

(3)若下焦蓄血，大便色黑，可用核桃承氣湯；

(4)若脅下積塊，疼痛拒按，可用膈下逐瘀湯。

六、轉歸預后

1、體質好