肺癌臨床診療指南

最新：肺癌臨床診療指南（最全版）

"肺癌在中國的發(fā)病率和死亡率均位于惡性腫瘤中的第1位。為進(jìn)一步

規(guī)范中國肺癌的防治措施、提高肺癌的診療水平、改善患者的預(yù)后、

為各級臨床醫(yī)務(wù)人員提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分

會組織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，

以國家批準(zhǔn)的應(yīng)用指征為原則，以國內(nèi)實際可應(yīng)用的藥品為基礎(chǔ)，結(jié)

合國際指南推薦意見和中國臨床實踐現(xiàn)狀，整合近年來肺癌篩查、診

斷、病理、基因檢測、免疫分子標(biāo)志物檢測和治療手段以及隨訪等診

治方面的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過共識會議制定了中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)

分會肺癌臨床診療指南（2022版），旨在為各級臨床醫(yī)師、影像、檢

驗、康復(fù)等專業(yè)人員提供合理的推薦建議。

本指南自2018年起草制訂，已更新3次。"

原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌，是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較

高的惡性腫瘤之一。近年來中國肺癌的發(fā)病率和死亡率呈明顯上升趨

勢，據(jù)我國國家癌癥中心統(tǒng)計，2016年我國肺癌發(fā)病率和死亡率均居

惡性腫瘤首位，其中新發(fā)病例約82.8萬，死亡病例約65.7萬；男性

高于女性，城市高于農(nóng)村；發(fā)病率和死亡率存在區(qū)域差異，東北部最

高，其次為西南部、中部、東部、北部、南部，西北部最低。早期肺

癌多無明顯癥狀，臨床上多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀就診時已屬晚期，晚期肺

癌患者整體5年生存率不高。

為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌防治措施、提高肺癌診療水平、改善患者預(yù)

后、為各級臨床醫(yī)師提供專業(yè)的循證醫(yī)學(xué)建議，中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分

會組織呼吸內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科和病理科專家，

結(jié)合國際指南和中國國情，整合近年來肺癌病理、基因檢測、免疫分

子標(biāo)志物檢測和治療手段等方面的新進(jìn)展，制定了中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨

床診療指南（2022版），旨在為各級臨床醫(yī)師提供肺癌篩查、診斷、

病理、治療和隨訪等方面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指導(dǎo)性建議。本指南根據(jù)

循證醫(yī)學(xué)級別進(jìn)行了分類推薦（表1）。

表1中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南循證醫(yī)學(xué)推薦級別

推薦類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別

1類推薦證據(jù)級別最高，專家組一致推薦

2A類推薦證據(jù)級別稍低，專家組一致推薦

2B類推薦證據(jù)級別低，部分專家推薦

3類推薦證據(jù)專家分歧較大

一、肺癌的篩查

多年來國內(nèi)外一直致力于通過篩查來實現(xiàn)肺癌的早診早治，并最終

降低肺癌相關(guān)死亡率。2011年美國國家肺癌篩查試驗的隨機(jī)對照研究

結(jié)果顯示，與X線攝影相比采用低劑量螺旋CT（low-dosecomputed

tomography,LDCT）對肺癌高危人群進(jìn)行篩查可使肺癌死亡率下降

20%。歐美多家權(quán)威醫(yī)學(xué)組織的肺癌篩查指南均推薦在高危人群中采

用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。近年來，我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開展或

擬開展LDCT肺癌篩查，但國內(nèi)對LDCT肺癌篩查的認(rèn)識和診療水平

存在較大差異，臨床實踐不規(guī)范。目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多根據(jù)國外已較

成熟的方案來開展LDCT肺癌篩查工作，但與西方國家相比，我國的

肺癌發(fā)病危險因素更為復(fù)雜，除吸煙外，在二手煙、環(huán)境油煙等綜合

因素的影響下，我國女性非吸煙人群發(fā)生肺癌的比例遠(yuǎn)高于西方人群，

因此，在肺癌篩杳的具體實踐中必須考慮到東西方差異。基于我國的

肺癌篩查實踐和既往的國內(nèi)外篩查指南，本指南制定了如下參考意見。

(~)篩查人群的選擇

1.年齡段(2A類推薦證據(jù))

本指南推薦在245歲人群中開展肺癌篩查。2015年全國腫瘤統(tǒng)計

數(shù)據(jù)顯示，肺癌的年齡別發(fā)病率及死亡率在45歲之后顯著增加，因此,

推薦肺癌篩查的起始年齡為45歲。

2.肺癌的危險因素(2A類推薦證據(jù))

肺癌篩查的獲益隨著肺癌發(fā)病風(fēng)險的增加而增加，對高危人群進(jìn)行

篩查是目前國內(nèi)外專家的共識。本指南對于高危人群的選擇充分考慮

了除年齡外的肺癌危險因素，結(jié)合中國肺癌的發(fā)病特點，推薦在符合

年齡段的基礎(chǔ)上，含有下列危險因素之一的人群進(jìn)行肺癌篩查。

(1)吸煙：吸煙可顯著增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。有研究顯示，吸煙

人群的肺癌發(fā)病及死亡風(fēng)險高于不吸煙人群，既往吸煙人群的肺癌發(fā)

病和死亡風(fēng)險亦顯著升高，同時，吸煙劑量和肺癌發(fā)病風(fēng)險呈線性正

相關(guān)趨勢。起始吸煙年齡越小、每日吸煙量越大、持續(xù)時間越長引發(fā)

肺癌的相對危險度越大。建議吸煙量220包年的人群進(jìn)行肺癌篩杳。

吸煙與鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)的

關(guān)系相對更為密切，鱗狀細(xì)胞癌和SCLC常呈中央型生長，因此，重

度吸煙人群可進(jìn)一步進(jìn)行熒光支氣管鏡篩查，同時開展戒煙宣傳教育。

(2)二手煙或環(huán)境油煙吸入史：亞洲人群中非吸煙女性的肺癌發(fā)

生率顯著高于歐美人群，推測可能與二手煙暴露和廚房等場所的環(huán)境

油煙暴露有關(guān)。Meta分析顯示，二手煙暴露顯著增加肺癌發(fā)生風(fēng)險。

炒炸等烹飪方式產(chǎn)生的廚房油煙可導(dǎo)致DNA損傷或癌變，是中國非吸

煙女性罹患肺癌的重要危險因素之一。

(3)職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史：長期接觸氨、碑、鍍、銘、鎘及其化

合物等高致癌物質(zhì)者更易罹患肺癌。石棉暴露可顯著增加肺癌的發(fā)病

風(fēng)險。另外，二氧化硅和煤煙也是明確的肺癌致癌物。

(4)個人腫瘤史：既往罹患其他惡性腫瘤者可能攜帶異?；蛲?/p>

變，基因突變可增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險。對于肺癌基因篩查的研究仍在

進(jìn)行中。

(5)直系親屬肺癌家族史：一級親屬被診斷為肺癌的個體患肺癌

的風(fēng)險明顯升高。有肺癌家族史的人群可能存在可遺傳的肺癌易感位

點。

(6)慢性肺部疾病史：慢性阻塞性肺疾病、肺結(jié)核和肺纖維化等

慢性肺部疾病患者肺癌發(fā)病率高于健康人群。支氣管肺組織的慢性炎

癥及其在愈合過程中的鱗狀上皮化生或增生可能發(fā)展成肺癌。

（二）篩查技術(shù)

1.LDCT（1類推薦證據(jù)）

目前全球發(fā)布的肺癌篩查指南均推薦采用LDCT用于肺癌篩查。國

內(nèi)外多項研究均顯示，與胸部X線比較，LDCT可顯著提高肺癌的檢

出率并降低肺癌相關(guān)死亡率，具有較高的靈敏度和特異度。本指南推

薦采用LDCT進(jìn)行肺癌篩查。

2.其他技術(shù)（3類推薦證據(jù)）

對于可疑的氣道病變，建議采用支氣管鏡進(jìn)一步檢查。通過外周血

循環(huán)腫瘤細(xì)胞、腫瘤游離DNA、microRNA等手段進(jìn)行肺癌篩查的方

法仍在探索中。輔助檢測手段和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用可以減少假陽

性結(jié)果。

（三）篩查頻率（2A類推薦證據(jù)）

建議肺癌篩查的間隔時間為1年，不推薦間隔時間＞2年的篩查模

式。年度篩查結(jié)果正常的，建議每1~2年繼續(xù)篩查。

（四）篩查組織人員（1類推薦證據(jù)）

實施肺癌篩杳的關(guān)鍵是必須有多學(xué)科專家共同協(xié)作的團(tuán)隊，推薦進(jìn)

行肺癌篩查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立影像科、呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤科等在

內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊。

（五）篩查CT質(zhì)控和閱片測量要求（2B類推薦證據(jù)）

1.CT質(zhì)量控制

建議有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用16排及以上的多排螺旋CT進(jìn)行LDCT

肺癌篩杳。受檢者呈仰臥位，吸氣末1次屏氣完成掃描，掃描范圍從

肺尖至肋膈角。建議掃描矩陣設(shè)定不低于512x512，管電壓100~120

kVp,管電流W40mAs0掃描后原始數(shù)據(jù)采用肺算法或標(biāo)準(zhǔn)算法行薄

層重建，建議重建層厚為0.625-1.25mm層間有20%~30%重疊。

肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像進(jìn)行三維重建，采用最大密度投影重建，

有助于結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。

2.閱片要求

建議使用DICOM格式在工作站或PACS進(jìn)行閱片，采用肺窗（窗

寬1500~1600HU，窗位-650~-600HU）及縱隔窗（窗寬350~

380HU,窗位25~40HU）分別進(jìn)行閱片。建議采用多平面重組及

最大密度投影閱片，多方位顯示肺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征。與既往檢查進(jìn)

行對比時建議采用圖像對比而非報告，這對評估結(jié)節(jié)具體的大小、形

態(tài)和密度變化十分重要。

3.測量要求

（1）測量方式：＜10mm的結(jié)節(jié)長徑由整體結(jié)節(jié)長短軸長徑的平

均值表示，210mm的結(jié)節(jié)需要分別測量記錄長短徑。

(2)測量值的單位：測量結(jié)果和均值需記錄為最接近的整毫米數(shù)

(四舍五入法)。

(3)隨訪對比：判斷結(jié)節(jié)的階段性生長應(yīng)使用目前及前次的CT

掃描進(jìn)行對比，但評估結(jié)節(jié)的長期生長時，推薦與既往的CT掃描進(jìn)行

對比。

(六)篩查結(jié)果管理(2A類推薦證據(jù))

1.基線篩查結(jié)果管理建議

(1)篩查發(fā)現(xiàn)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢杳,如支

氣管鏡檢查結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩杳;如為陽性，建

議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度高分辨率CT

(highresolutioncomputedtomography,HRCT)篩查。

(2)無肺內(nèi)非鈣化性結(jié)節(jié)檢出(陰性結(jié)果)，或檢出的非實性結(jié)

節(jié)平均長徑<8mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑

<5mm,建議進(jìn)入下年度LDCT篩查。

(3)檢出的非實性結(jié)節(jié)平均長徑28mm,或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)/部分實性

結(jié)節(jié)的實性成分平均長徑25mm,如無法排除惡性結(jié)節(jié)，建議抗炎治

療或隨訪后復(fù)查HRCT。如結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度LDCT篩

查；如結(jié)節(jié)部分吸收，3個月后復(fù)查HRCT;如繼續(xù)吸收或完全吸收，

建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如無變化或增大，建議多學(xué)科會診后決

定是否進(jìn)行臨床治療。如抗炎治療或隨訪后復(fù)杳HRCT發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸

收，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩

查。對于高度懷疑惡性的結(jié)節(jié)，建議進(jìn)行臨床診療。

2.年度篩乏結(jié)果管理建議

(1)篩查發(fā)現(xiàn)新發(fā)氣道病變者建議臨床干預(yù)，行支氣管鏡檢查，

如支氣管鏡結(jié)果為陰性，建議進(jìn)入下年度LDCT篩查；如為陽性，建

議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度HRCT篩查。

(2)如篩查結(jié)果為陰性或上年度檢出結(jié)節(jié)無變化，建議進(jìn)入下年

度LDCT篩查。

(3)如上年度檢出結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆?，建議進(jìn)行臨床診療。

(4)檢出新發(fā)非鈣化結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)平均長徑＜5mm,建議6個月

后復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)未增大，建議進(jìn)入下年度篩查；如增大，建議

多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療或進(jìn)入下年度篩查。如結(jié)節(jié)平均

長徑25mm,建議抗炎治療或隨訪，3個月后復(fù)查HRCT,如結(jié)節(jié)完

全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如結(jié)節(jié)部分吸收，6個月后復(fù)查HRCT,

如繼續(xù)吸收或完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查；如無變化或增大，建

議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行臨床治療。如抗炎治療或隨訪3個月后

復(fù)查胸部HRCT,發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)無吸收，建議多學(xué)科會診后決定是否進(jìn)行

臨床治療。

3.多發(fā)結(jié)節(jié)的管理

對于多發(fā)結(jié)節(jié)的隨訪頻率及時間應(yīng)基于最大/最可疑的結(jié)節(jié)進(jìn)行評

估，且每個結(jié)節(jié)應(yīng)獨立進(jìn)行評估，除非病理學(xué)明確為轉(zhuǎn)移。對于高度

懷疑轉(zhuǎn)移性病灶應(yīng)考慮進(jìn)行病理學(xué)活檢。條件允許的情況下可采用支

氣管鏡下活檢對多個病灶進(jìn)行病理學(xué)評估。對于患者因多發(fā)結(jié)節(jié)導(dǎo)致

治療方案選擇困難時，建議采用多學(xué)科討論方式確定治療方案。

4.假陽性與過度診斷

盡管肺癌篩查可降低肺癌死亡率，但篩查仍存在一些潛在的危害,

如假陽性結(jié)果，進(jìn)而導(dǎo)致不必要的有創(chuàng)檢查和過度診斷和治療。因此，

建議篩杳機(jī)構(gòu)通過完整的說明及介紹使篩杳人群充分了解肺癌篩查的

益處、局限性和潛在的危害。

5.戒煙建議

在肺癌篩查中建議開展戒煙宣傳教育，對每位吸煙的篩查對象都應(yīng)

建議戒煙，并提供相應(yīng)的醫(yī)療干預(yù)及藥物治療，告知篩查不應(yīng)被視為

戒煙的替代措施。

肺癌自身抗體相關(guān)檢測也可作為肺部結(jié)節(jié)危險分層的參考指標(biāo)，提

供生物學(xué)特性活躍或惰性的信息。肺結(jié)節(jié)病因復(fù)雜，建議綜合肺結(jié)節(jié)

的影像學(xué)、生物學(xué)與臨床特征，綜合評估。

肺癌篩查的人群選擇見圖1,基線篩查出肺結(jié)節(jié)管理流程見圖2,

年度篩查肺結(jié)節(jié)管理流程見圖30

圖1肺領(lǐng)篩住的人群選擇

陰性卜力度i.ixr

氣遒病變臨床干使

名曲床治療

學(xué)

陰性結(jié)果陽性科

總NS<8mm

卜4度HRC1

線STS<5mm診

混

作

北全吸收?IJXT

無法界除抗炎治療/隨訪粗床治療

惡性的總環(huán).inUnHRcr

W5mm4未吸收卜年收HRCT

NSNKmm

高度鋌似

怒性的結(jié)節(jié)

汴：LDCT：低劑讓愣旋C「；HRCT依分辨率CT：NS：聯(lián)實性結(jié)%；N：實性結(jié)》：PS：部分實性結(jié)％：陰性結(jié)梁為無肺內(nèi)存眄化性結(jié)。檢出

圖2怵密城紋箭徑出幀結(jié)。的竹伸流畀

新發(fā)氣道

病交—>峪小十預(yù)->打河.

陰性或L年

境結(jié)節(jié)無變

化

上年度結(jié)節(jié)

增人或?qū)嵭?/p>

成分埔多

-

制分吸收fG個月后HRCI多

學(xué)

增大

科

會

再

年度UXT

汴：LDCT：低劑低螺施CT；HHCT：嘉分泄性丁;陰性結(jié)果為無肺內(nèi)心銬化性結(jié)。檢出

圖3肺脩牛度麻化管理流程及站。管理

、肺癌的診斷

肺癌診斷流程見圖40

病史和體檢

胸部增強(qiáng)CT

懷疑肺煽

血腫病標(biāo)志物

戒煙宣教

注:i：i、：超小內(nèi)鏡檢傳術(shù)閏r俗收懷證?刪或u期肺蝙患桿,應(yīng)權(quán)衡海11組檢杳風(fēng)險利或『療方案制定的陽助?決

定是否住r?術(shù)赭進(jìn)行活組織檢佗除術(shù)中診斷用碓或風(fēng)的較高的何況外,臨慶高度懷證?明或u明仙端戶術(shù)前不需

嬰活組織給古若在術(shù)前未獲得組織診斷.作師葉切除,a肺葉切除.全林切除之嗣仃必要術(shù)中診斷根據(jù)患并個體

情況,應(yīng)選擇創(chuàng)傷心小11M高效率的活組織檢件方法對JUF術(shù)患",推薦支氣竹鏡檢作和縱隔分期（縱隔境）rF

術(shù)解及（或）f?術(shù)中（住同嘛解程序中）進(jìn)行,不作為單線步驟

圖4肺蠅滲斷流程圖

(-)肺癌的臨床表現(xiàn)

中央型肺癌可表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀及體征，包括咳嗽、咳痰、咯

血、喘鳴、胸悶、氣急、胸痛、聲音嘶啞、吞咽困難、上腔靜脈綜合

征、膈肌麻痹、胸腔和心包積液、Pancoast綜合征等。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可因

轉(zhuǎn)移部位不同而出現(xiàn)不同的局部和全身癥狀。周圍型肺癌早期常無呼

吸道癥狀，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)相應(yīng)的呼吸道癥狀或轉(zhuǎn)移相關(guān)癥

狀。少數(shù)肺癌患者可出現(xiàn)一些少見的并非由腫瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移引起

的癥狀和體征，又稱副癌綜合征，可出現(xiàn)于肺癌診斷前或診斷后，也

可同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為胸部以外的臟器癥狀，如高鈣血癥、抗利尿激

素分泌異常綜合征、異位庫欣綜合征、神經(jīng)肌肉功能異常、血液系統(tǒng)

異常等。

(二)肺癌的輔助影像學(xué)檢查

肺癌的診治過程中，建議根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇

一種或多種影像學(xué)檢查方法。

肺癌的醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查方法主要包括X線攝影、CT、磁共振成像

(magneticresonanceimaging,MRI)、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃

寸苗(positronemissiontomography-computedtomography,

PET-CT)、超聲、核素顯像等方法。影像學(xué)檢查主要用于肺癌診斷、分

期、療效監(jiān)測、再分期及預(yù)后評估等。

1.胸部X線攝影：胸部X線攝影是胸部基本檢查方法，通常包括

胸部正、側(cè)位片。發(fā)現(xiàn)胸部X線影像異常時，應(yīng)有針對性地選擇進(jìn)一

步的影像檢杳方法。雖然X線攝影空間分辨率較高，但是密度分辨率

低于CT,目前多用于入院常規(guī)檢查或胸部術(shù)后復(fù)查。

2.胸部CT:胸部CT可有效檢出早期周圍型肺癌、明確病變所在

的部位和累及范圍，是目前肺癌診斷、分期、療效評價和隨診的主要

影像學(xué)檢查手段。CT檢查的優(yōu)勢：（1）密度分辨率高，可檢出長徑

僅2mm以上的微小結(jié)節(jié)及胸部X線攝影時隱秘或重疊區(qū)部位（如心

影后、橫膈上、縱隔旁、鎖骨及肋骨投影區(qū)下）的病灶；（2）容積采

集，通過CT,特別是HRCT薄層重組和三維重建可全面分析并發(fā)現(xiàn)對

良惡性腫瘤有鑒別意義的影像學(xué)特征，也有助于精準(zhǔn)隨訪；（3）對比

劑增強(qiáng)檢查提供功能信息和全面評估。使用對比劑除了可提高病灶的

定性能力、顯示實性病灶的血供情況，還可幫助檢出、區(qū)分血管和肺

門及縱隔有無增大淋巴結(jié)，對做出更準(zhǔn)確的肺癌臨床分期和療效評價、

判斷手術(shù)切除的可能性等有重要意義。

3.MRI檢直:MRI一般不用于肺癌常規(guī)檢查，但可選擇性用于以

下情況：判斷胸壁或縱隔受侵情況，顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管

的關(guān)系，長徑＞8mm疑難實性肺結(jié)節(jié)的鑒別診斷。MRI檢杳在肺癌

精準(zhǔn)療效評價中有重要潛在價值。另外，推薦使用增強(qiáng)MRI檢查判定

有無腦轉(zhuǎn)移和局部骨轉(zhuǎn)移。

4.PET-CT檢查：PET-CT是診斷肺癌、分期與再分期、手術(shù)評估、

放療靶區(qū)勾畫（尤其合并肺不張或有靜脈CT造影禁忌證時）、療效和

預(yù)后評估的最佳方法之一。PET-CT對于腦和腦膜轉(zhuǎn)移診斷的敏感度相

對較差，必要時需與腦部增強(qiáng)MRI聯(lián)合診斷以提高檢出率。推薦有條

件者進(jìn)行PET-CT檢查。

5.超聲檢直:超聲檢查一般不用于肺癌的常規(guī)檢查，常用于檢查腹

部臟器及淺表部位淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，對淺表淋巴結(jié)、鄰近胸壁的肺內(nèi)

病變或胸壁病變進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，還可用于檢查有無胸膜轉(zhuǎn)

移、胸腔積液及心包積液，并可進(jìn)行超聲定位抽取積液。

6.骨掃描：骨掃描是判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查，是篩查骨轉(zhuǎn)移的

首選方式。當(dāng)骨掃描檢查發(fā)現(xiàn)可疑骨轉(zhuǎn)移時，可行MRI檢杳等進(jìn)一步

確認(rèn)。

對肺癌患者進(jìn)行分期診斷時，有條件者可進(jìn)行PET-CT和腦部增強(qiáng)

MRI檢查，亦可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT、腹部增強(qiáng)CT或超聲

（檢查范圍需包括鎖骨上淋巴結(jié)）、頭部增強(qiáng)CT或MRI、全身骨掃

描檢查。不同影像學(xué)檢查方法的優(yōu)缺點見表20

表2肺膈檢作的不同影像學(xué)方法比較

檢及項目優(yōu)點

胸部X線攝影簡便、放射損傷小檢出率低

胸部CT簡便，靈敏度而免疫治療等非常規(guī)蝮解模式的療效評價能力有限

Min判斷胸壁或縱隔受侵情況,觀察腦推體行無轉(zhuǎn)移不川于肺癌常規(guī)診斷

PET-CT肺梯診斷、分期術(shù)外估、放療靶區(qū)勾詠評估療效和債后價格窩、刑斷腦轉(zhuǎn)移的故想度相對略差

超聲檢有胸腹腔臟器及淺去淋巴結(jié),指導(dǎo)定位穿剌不直接用于肺部檢布

骨打描箍查管轉(zhuǎn)移的首選方式特異度低

注:Miu：俄共振成像；PET-（rr：止電子發(fā)射計算機(jī)斷層打描

（三）獲取肺癌細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查技術(shù)

獲取病理學(xué)標(biāo)本時，若條件允許，除細(xì)胞學(xué)取材外，建議盡可能獲

取組織標(biāo)本，除用于診斷外，還可以進(jìn)行基因檢測。

1.痰液細(xì)胞學(xué)檢查：痰液細(xì)胞學(xué)檢查是診斷中央型肺癌最簡單方便

的無創(chuàng)診斷方法之一，但有一定的假陽性和假陰性可能，且分型較為

困難。

2.胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，以

明確病理和進(jìn)行肺癌分期。胸腔積液離心沉淀的細(xì)胞塊行石蠟包埋、

切片和染色，可提高病理陽性診斷率。對位于其他部位的轉(zhuǎn)移性漿膜

腔積液亦可行穿刺獲取病理證據(jù)。

3.淺表淋巴結(jié)和皮下轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查：對于肺部占位懷疑肺癌

者，如發(fā)現(xiàn)淺表皮下病灶或淺表淋巴結(jié)腫大，可進(jìn)行活檢以獲得病理

學(xué)診斷。

4.經(jīng)胸壁肺穿刺術(shù)：在CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺穿刺是診斷周圍

型肺癌的首選方法之一。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是肺癌的主要診斷工具之一。支氣

管鏡可進(jìn)入4~5級支氣管，幫助肉眼觀察近端約1/3的支氣管黏膜,

并通過活檢、刷檢以及灌洗等方式進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)取材，活檢、

刷檢以及灌洗聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。常規(guī)支氣管鏡檢查的不足主

要包括：

(1)檢查范圍有限，對于外周2/3的呼吸道無法進(jìn)行肉眼觀察；

(2)對于支氣管腔外病變及淋巴結(jié)等無法直接觀察；

(3)對于呼吸道黏膜上皮異型細(xì)胞增生及原位癌的診斷率不高。

熒光支氣管鏡是利用腫瘤組織的自體熒光特性有別于正常組織這一原

理開發(fā)出的氣管鏡檢查技術(shù)，聯(lián)合常規(guī)氣管鏡檢查可明顯提高對上皮

細(xì)胞癌變和浸潤性肺癌的診斷。對于常規(guī)支氣管鏡無法觀察到的病灶，

可根據(jù)病灶的部位和不同單位的具體條件，通過X線透視、徑向超聲

小探頭、磁導(dǎo)航等技術(shù)引導(dǎo)支氣管鏡以獲得病理結(jié)果。

6.經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)(transbronchialneedleaspiration,

TBNA)和超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial

ultrasound-guidedtransbronchialneedleaspiration,

EBUS-TBNA):傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部病灶CT定位操作，對術(shù)者技術(shù)

要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院可開展。

EBUS-TBNA可在超聲引導(dǎo)下實時行胸內(nèi)病灶及縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

移灶穿刺，更具安全性和可靠性，建議有條件的醫(yī)院積極開展。當(dāng)臨

床醫(yī)師懷疑縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而其他分期手段難以確定時，推薦

采用EBUS-TBNA等有創(chuàng)手段明確縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)。

7.縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查取樣較多，是鑒別伴縱隔淋巴結(jié)腫大良

惡性疾病的有效方法，也是評估肺癌分期的方法之一，但操作創(chuàng)傷及

風(fēng)險相對較大。

8.胸腔鏡：內(nèi)科胸腔鏡可用于不明原因的胸腔積液、胸膜疾病的診

斷。外科胸腔鏡可有效地獲取病變肺組織，對于經(jīng)支氣管鏡和經(jīng)胸壁

肺穿刺術(shù)等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)

病變，通過胸腔鏡下病灶切除，即可明確診斷。對考慮為中晚期肺癌

的患者，在其他檢杳方法無法明確病理的情況下，也可以采用胸腔鏡

行肺內(nèi)病灶、胸膜活組織檢查，為制定全面治療方案提供可靠依據(jù)。

(四)肺癌的血清學(xué)實驗室檢查

血清學(xué)檢查有助于肺癌的輔助診斷、療效判斷和隨訪監(jiān)測。

目前推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinoma

embryonicantigen,CEA)、神經(jīng)元特異性烯醇化醵neuron-specific

enolase,NSE)、細(xì)胞角蛋白19片段抗原(cytokeratin19fragment

antigen21-1,CYFRA21-1)、胃泌素釋放肽前體

(pro-gastrin-releasingpeptide,ProGRP)、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原

(squamouscellcarcinomaantigen,SCCA)等。腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合

檢測可提高其在臨床應(yīng)用中的靈敏度和特異度。

肺癌的診斷通常需要結(jié)合影像學(xué)和病理學(xué)檢查。雖然肺癌血清腫瘤

標(biāo)志物的靈敏度和特異度不高，但其升高有時可早于臨床癥狀的出現(xiàn)。

因此，檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，有助于輔助診斷和早期鑒別診斷

并預(yù)測肺癌病理類型。腫瘤標(biāo)志物水平與腫瘤負(fù)荷和分期有一定關(guān)聯(lián)，

推薦在首次診斷及開始治療前行腫瘤標(biāo)志物檢測了解其基線水平，監(jiān)

測治療后動態(tài)變化可在腫瘤的療效監(jiān)測和預(yù)后判斷中發(fā)揮一定作用。

在對腫瘤患者長期監(jiān)測過程中，改變腫瘤標(biāo)志物檢測方法可導(dǎo)致結(jié)果

差異，因此，不同檢測方法的腫瘤標(biāo)志物結(jié)果不宜直接比較。注意排

除飲食、藥物、合并疾病等其他因素對檢測結(jié)果的影響。對于影像學(xué)

檢查無明確新發(fā)或進(jìn)展病灶而僅僅腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高的患者，建議

尋找原因，警惕有疾病復(fù)發(fā)或進(jìn)展的可能，需密切隨訪。

1.SCLC:NSE和ProGRP是診斷SCLC的首選指標(biāo)。NSE由中樞

或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當(dāng)組織學(xué)結(jié)果無法確診時，

NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結(jié)果，應(yīng)

在60min內(nèi)與紅細(xì)胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標(biāo)

志物對SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標(biāo)志物，且與SCLC分期呈正相關(guān)，

有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎

功能不全的患者中，其水平與血清肌酊有關(guān)，因此，當(dāng)ProGRP水平

升高而與患者臨床癥狀不相符時，應(yīng)首先評估患者的血清肌酊水平。

2.非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC):在患

者的血清中，CEA、SCCA和CYFRA21-1水平的升高有助于診斷

NSCLUCEA在肺腺癌和大細(xì)胞肺癌中升高最為明顯，且靈敏度較高。

但需注意CEA增高還可見于消化道腫瘤和肺間質(zhì)纖維化等。聯(lián)合檢測

CYFRA21-1和CEA可以提高對肺腺癌診斷的靈敏度和特異度。長期

吸煙人群CEA水平可能略高于健康人群。CYFRA21-1也是NSCLC的

敏感指標(biāo)之一，應(yīng)注意外傷和唾液污染以及在腎功能衰竭的患者中

CYFRA21-1可能會出現(xiàn)假性升高。SCCA對鱗狀上皮腫瘤如肺鱗狀細(xì)

胞癌有較高的特異度，可以輔助組織學(xué)診斷。然而，單一的標(biāo)志物并

不能鑒別SCLC和NSCLC。約10%的NSCLC對神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物中

至少1種存在免疫反應(yīng)。若聯(lián)合檢測NSE、ProGRP.CYFRA21-1.

CEA和SCCA等指標(biāo)，可提高鑒別準(zhǔn)確率。

三、肺癌的病理學(xué)評估

（-）病理學(xué)亞型

1.病理學(xué)評估

病理學(xué)評估的目的在于明確病變性質(zhì)并為臨床病理分期提供相關(guān)

信息，同時還包括分子檢測標(biāo)本的質(zhì)量控制。病理學(xué)評估標(biāo)本類型包

括活檢標(biāo)本、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本、手術(shù)切除標(biāo)本及擬進(jìn)行分子檢測的其他標(biāo)

本。

（1）活檢標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本：①依據(jù)2021年版世界衛(wèi)生組織

（WorldHealthOrganization,WHO）分類準(zhǔn)確診斷，病理診斷同時盡

可能保留足夠標(biāo)本進(jìn)行分子生物學(xué)和免疫治療相關(guān)檢測（1類推薦證

據(jù)）0②治療后疾病進(jìn)展的患者再次活檢時，在明確組織類型前提下，

根據(jù)診治需求做相應(yīng)的分子病理檢測（2A類推薦證據(jù)）。③爭取明確

組織亞型，當(dāng)標(biāo)本無明顯分化或表型特征時才可診斷非小細(xì)胞癌非特

指型（non-smallcellcarcinoma-nototherwisespecified,

NSCC-NOS）（2A類推薦證據(jù)）。④對于細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，盡可能同時

制作細(xì)胞蠟塊（2B類推薦證據(jù)）。

（2）手術(shù)切除標(biāo)本：手術(shù)切除標(biāo)本用于明確腫瘤的性質(zhì)和組織類

型、腫瘤分期、分子病理檢測和預(yù)后相關(guān)信息（包括腫瘤大小、周圍

組織侵犯情況、手術(shù)切緣及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）（2A類推薦證據(jù)）。①淋

巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目及部位需要在報告內(nèi)詳細(xì)標(biāo)明，原發(fā)腫瘤浸潤至鄰近淋

巴結(jié)應(yīng)診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②可疑胸膜侵犯時應(yīng)使用彈力纖維特殊染

色進(jìn)一步證實；③氣腔內(nèi)播散（spreadthroughairspaces,STAS）

建議在報告中注明（2B類推薦證據(jù)）；④對腫瘤大小以及腫瘤與手術(shù)

切緣、周圍組織等的距離應(yīng)當(dāng)進(jìn)行準(zhǔn)確測量，測量精度為mm;⑤對

于肺內(nèi)多發(fā)病灶，建議按照國際分類標(biāo)準(zhǔn)推薦的方法評估各病灶的關(guān)

系。

（3）新輔助治療后肺癌手術(shù)切除標(biāo)本病理評估：NSCLC采用新輔

助治療（如化療、放化療、分子靶向治療、免疫治療或未來新療法，

單藥或者聯(lián)合給藥），病理學(xué)評估能夠較準(zhǔn)確反映臨床療效，是新輔

助治療后療效評估的重要方法。對所有帶瘤床的切片采用半定量評估

方法綜合評估瘤床內(nèi)的主要成分百分比，目前推薦評估3種主要成分，

包括殘存活腫瘤細(xì)胞、壞死和間質(zhì)（間質(zhì)主要為纖維組織和炎性病變）,

3種成分之和為百分之百。主要病理緩解是指新輔助治療后腫瘤床內(nèi)

的殘存活腫瘤細(xì)胞的百分比410%，無論淋巴結(jié)內(nèi)有無活腫瘤細(xì)胞殘存；

病理完全緩解是指新輔助治療后瘤床內(nèi)和淋巴結(jié)內(nèi)均無殘存活腫瘤細(xì)

胞。目前，對于淋巴結(jié)病理反應(yīng)評估的臨床意義尚不明確。

NSCLC新輔助治療后病理分期采用美國癌癥聯(lián)合會第8版TNM分

期系統(tǒng)，T分期中腫瘤大小調(diào)整為殘存腫瘤的大小。N分期需要根據(jù)

淋巴結(jié)內(nèi)有無腫瘤細(xì)胞歸入相應(yīng)N分期。

2.病理組織學(xué)類型

組織學(xué)分型采用2021年版WHO肺腫瘤組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)。

(1)組織標(biāo)本診斷原則(2A類推薦證據(jù))

①鱗狀細(xì)胞癌：鱗狀細(xì)胞癌是出現(xiàn)角化和(或)細(xì)胞間橋或表達(dá)鱗

狀細(xì)胞分化標(biāo)志的上皮性惡性腫瘤。鱗狀細(xì)胞癌分為鱗狀細(xì)胞癌、非

特指(包括角化型、非角化型和基底樣鱗癌)和淋巴上皮癌。淋巴上

皮癌為低分化的鱗狀細(xì)胞癌伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，

EB病毒常常陽性，需注意與鼻咽癌鑒別。鱗狀非典型增生和原位鱗癌

為鱗狀前體病變。

②腺癌：腺癌包括微浸潤性腺癌(minimallyinvasive

adenocarcinoma,MIA)、浸潤性非黏液腺癌、浸潤性黏液腺癌、膠

樣腺癌、胎兒型腺癌和腸型腺癌。MIA是指腫瘤以貼壁型成分為主，

且浸潤成分最大徑腫瘤大小且均無胸膜、支

W5mm0MIAW30mm

氣管、脈管侵犯、腫瘤性壞死以及STAS。肺浸潤性非黏液腺癌為形態(tài)

學(xué)或免疫組織化學(xué)具有腺樣分化的證據(jù)，常見亞型包括貼壁型、腺泡

型、乳頭型、微乳頭型和實體型，常為多個亞型混合存在。病理診斷

按照各亞型所占比例從高至低依次列出，各種亞型所占比例以5%為增

量。直徑＞30mm的非黏液型純貼壁生長的肺腺癌應(yīng)診斷為貼壁型浸

潤性非黏液腺癌。早期浸潤性非黏液性腺癌分級方案由國際肺癌研究

協(xié)會(InternationalAssociationforStudyofLungCancer,IASLC)

病理委員會提出。根據(jù)腺癌中占優(yōu)勢的組織學(xué)類型以及高級別結(jié)構(gòu)的

占比分成3級，1級為高分化，2級為中分化，3級為低分化。高分化

為貼壁為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；中分化為

腺泡或乳頭為主型無高級別成分，或者伴有＜20%高級別成分；低分

化為任何組織學(xué)類型腺癌伴有220%的高級別成分。高級別結(jié)構(gòu)包括實

體型、微乳頭型、篩孔、復(fù)雜腺體結(jié)構(gòu)(即融合腺體或單個細(xì)胞在促

結(jié)締組織增生的間質(zhì)中浸潤)。原位腺癌(adenocarcinomainsitu,

AIS)指單純貼壁生長模式的腺癌，目前，AIS和不典型腺瘤樣增生

(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)被歸入腺體前驅(qū)病變。

③腺鱗癌：腺鱗癌指含有腺癌和鱗狀細(xì)胞癌兩種成分，每種成分占

全部腫瘤占比210%。

④神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤包括神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

(neuroendocrinetumors,NETs)和神經(jīng)內(nèi)分泌癌

(neuroendocrinecarcinomas,NECs);其中NETs包括低級別典

型類癌(typicalcarcinoid,TC)、中級別不典型類癌(atypical

carcinoid,AC),NECs包括SCLC、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecell

neuroendocrinecarcinoma,LCNEC)?復(fù)合型SCLC是指SCLC合

并NSCLC的任何一種組織學(xué)類型。合并大細(xì)胞并且大細(xì)胞成分占比2

10%時,診斷為復(fù)合型SCLC/LCNEC或SCLC/大細(xì)胞癌(largecell

carcinoma,LCC),合并其他NSCLC無比例要求。復(fù)合型LCNEC指

LCNEC伴其他NSCLC成分。核分裂及壞死指標(biāo)是區(qū)分4種神經(jīng)內(nèi)分

泌腫瘤類型的主要病理指標(biāo)(2A類推薦證據(jù))。Ki-67指數(shù)僅在小活

檢標(biāo)本中對鑒別高級別、低級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌有幫助(2B類推薦證據(jù))0

神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物NCAM(CD56)、chromograninA和

synaptophysin僅用于形態(tài)學(xué)懷疑神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的患者，TC和AC

至少表達(dá)2種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,SCLC和LCNEC至少表達(dá)1種神經(jīng)

內(nèi)分泌標(biāo)志物。少部分SCLC可以無任何神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物表達(dá)。

類癌非特指適用于TC和AC不易區(qū)分的情況，建議標(biāo)注核分裂數(shù)、

有無壞死以及Ki-67指數(shù)。類癌非特指主要應(yīng)用于以下情況：一些小

活檢或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本由于組織有限難以區(qū)分TC或AC;肺轉(zhuǎn)移性類癌；

一些手術(shù)標(biāo)本沒有提供腫瘤組織全部切片。

⑤LCC:LCC為一種未分化的NSCLC,在細(xì)胞形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、免

疫組織化學(xué)以及組織化學(xué)方面缺乏SCLC、鱗癌、腺癌，以及巨細(xì)胞癌、

梭形細(xì)胞癌、多形性癌的特點，是排除性診斷。

⑥肉瘤樣癌：肉瘤樣癌包括多形性癌、癌肉瘤和肺母細(xì)胞瘤等，多

形性癌是包含至少10%梭形或巨細(xì)胞成分的NSCLC,或完全為梭形細(xì)

胞癌或巨細(xì)胞癌成分。癌肉瘤是混合肉瘤成分的NSCLC0肺母細(xì)胞瘤

包含低級別胎兒型腺癌及原始間充質(zhì)成分的雙向分化性腫瘤。

⑦其他上皮源性腫瘤：胸部SMARCA4缺失未分化腫瘤

(SMARCA4-deficientundifferentiatedtumor,SMARCA4-UT)是

一種高級別惡性腫瘤，主要累及成年人胸部，表現(xiàn)為未分化或橫紋肌

樣表型并伴有SMARCA4缺失。細(xì)胞毒性化療通常對該腫瘤無效。NUT

癌為一種低分化癌，有15q14的NUTM1基因重排，表達(dá)睪丸核蛋白

(nuclearproteinintestis,NUT)0NUT癌極具侵襲性,大多數(shù)化

療方案無效，靶向BRD4的BET小分子抑制劑治療NUT癌的臨床研

究正在進(jìn)行中。其他少見類型請參閱2021年版WHO分類。

⑧轉(zhuǎn)移性腫瘤：肺是全身腫瘤的常見轉(zhuǎn)移部位，應(yīng)注意除外轉(zhuǎn)移性

腫瘤。免疫組織化學(xué)有助于鑒別組織來源，如月用TTF-1和NapsinA\

乳腺（GCDFP15、Mammaglobin和GATA-3）、腎細(xì)胞癌（PAX8

和RCC）、胃腸道（CDX2和Villin）、前列腺（NKX3.1和前列腺特

異性抗原）和間皮（WT-1、Calretinin,D2-40和GATA-3）等（2A

類推薦證據(jù)）。

（2）細(xì)胞學(xué)標(biāo)本診斷原則（2A類推薦證據(jù)）

①盡可能少使用NSCC-NOS的診斷；②當(dāng)有配對的細(xì)胞學(xué)和活組

織檢查標(biāo)本時，應(yīng)綜合診斷以達(dá)到一致性；③腫瘤細(xì)胞或可疑腫瘤細(xì)

胞的標(biāo)本，均應(yīng)盡可能制作細(xì)胞學(xué)蠟塊；④細(xì)胞學(xué)標(biāo)本分型不建議過

于細(xì)化，僅作腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌或NSCC-NOS分型即

可。

（二）免疫組織化學(xué)檢測（2A類推薦證據(jù)）

1.原則：對于小活檢標(biāo)本謹(jǐn)慎使用免疫組織化學(xué)染色，以便保留組

織用于治療相關(guān)檢測。

2.形態(tài)學(xué)不明確的肺癌：活檢標(biāo)本使用1個腺癌標(biāo)志物TTF-1和1

個鱗狀細(xì)胞癌標(biāo)志物（P40）可以解決絕大部分NSCLC的分型問題。

對于手術(shù)標(biāo)本：①使用一組抗體鑒別腺癌、鱗狀細(xì)胞癌。②當(dāng)出現(xiàn)神

經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)時，用一組分子標(biāo)志物證實神經(jīng)內(nèi)分泌分化。③對于分

化差的癌或惡性腫瘤，可行NUT、SMARCA4（BRG-1）和（或）INI-1.

S0X-2等免疫組化檢測，以除外NUT癌、SMARCA4-UT等少見組織

學(xué)類型。④對于具有明顯淋巴細(xì)胞浸潤的低分化癌或非角化型鱗癌進(jìn)

行EBER原位雜交檢測。

3.晚期NSCLC:對于晚期NSCLC,與驅(qū)動基因檢測同樣重要的是

應(yīng)檢測程序性死亡配體1（programmeddeathligand-1,PD-L1）

的表達(dá)情況（2A類推薦證據(jù)）。

（三）分子病理學(xué)檢測

1.標(biāo)本類型

除酸處理的標(biāo)本外，甲醛固定、石蠟包埋標(biāo)本、細(xì)胞塊和細(xì)胞涂片

均適用于分子檢測。所有待檢測組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)標(biāo)本需經(jīng)過病理醫(yī)師

質(zhì)控，評估腫瘤類型、細(xì)胞含量、壞死率，篩選適合分子檢測的組織

學(xué)類型，并確保有足量腫瘤細(xì)胞提取DNA或RNA（1類推薦證據(jù)）。

如具備條件可進(jìn)行腫瘤富集操作（2A類推薦證據(jù)）。

2.基本原則

（1）盡量保留足夠組織進(jìn)行分子檢測：標(biāo)本常規(guī)組織學(xué)診斷后盡

量保留足夠組織進(jìn)行分子生物學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（1類

推薦證據(jù)）；晚期NSCLC組織學(xué)診斷后需保留足夠組織進(jìn)行分子生物

學(xué)檢測，根據(jù)分子分型指導(dǎo)治療（2A類推薦證據(jù)）。

（2盾腺癌成分的NSCLC分子檢測說明含腺癌成分的NSCLC,

無論其臨床特征（如吸煙史、性別、種族或其他等），應(yīng)常規(guī)行表皮

生長因子受體（epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR）、間變

性淋巴瘤激酶（anaplasticlymphomakinase,ALK）重排、ROS1重

排、BRAFV600E突變、RET重排、MET14外顯子跳躍突變、

NTRK1/2/3重排的分子生物學(xué)檢測（1類推薦證據(jù)），IB~HI期術(shù)

后患者手術(shù)病理標(biāo)本需常規(guī)行EGFR突變檢測（1類推薦證據(jù)）。檢

測方法應(yīng)選擇經(jīng)國家官方批準(zhǔn)的試劑和平臺設(shè)備，也可使用獲官方批

準(zhǔn)的二代測序（nextgenerationsequencing,NGS）檢測試劑平臺。

組織有限和（或）不足以進(jìn)行分子生物學(xué)檢測時，可利用血漿游離DNA

檢測EGFR突變（2A類推薦證據(jù)）。

（3）NSCLC推薦必檢基因：NSCLC推薦檢測必檢基因為EGFR、

ALK、ROS1、RET、BRAFV600E和MET14夕卜顯子跳躍突變（1類推

薦證據(jù)），擴(kuò)展基因為包括MET擴(kuò)增或過表達(dá)、HER-2、KRAS、NTRK

等（2A類推薦證據(jù)）。采用經(jīng)過驗證的NGS平臺或RT-PCR多基因

聯(lián)檢平臺可同時檢測全部必檢基因和擴(kuò)展基因；若組織標(biāo)本不可及，

可考慮利用血漿循環(huán)腫瘤DNA（circulatingtumorDNA,ctDNA）進(jìn)

行檢測（2B類推薦證據(jù)）。

（4）耐藥后基因檢測：對于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine

kinaseinhibitor,TKI）耐藥患者,建議二次活組織檢查進(jìn)行繼發(fā)耐

藥EGFRT790M檢測對于無法獲取組織的患者，可用ctDNA行EGFR

T790M檢測（2A類推薦證據(jù)）0當(dāng)ctDNA陰性時，仍應(yīng)建議患者行

組織檢測以明確EGFRT790M突變狀態(tài)。

原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移病灶均適于靶向驅(qū)動基因檢測（1類推薦證據(jù)）。

腫瘤免疫治療患者的篩選方法（1院疫組化檢測NSCLC的PD-L1

表達(dá)情況可發(fā)現(xiàn)可能對免疫治療有效的患者。免疫組化檢測PD-L1有

多種克隆號的抗體，對應(yīng)不同的治療藥物，判定標(biāo)準(zhǔn)需參閱各試劑盒

的使用說明，負(fù)責(zé)診斷的病理醫(yī)師須通過相應(yīng)的判讀培訓(xùn)（2B類推薦

證據(jù)）。（2）腫瘤突變負(fù)荷（tumormutationburden,TMB）可能

是預(yù)測免疫治療效果的又一標(biāo)志物。目前，在TMB檢測方法及閾值的

選擇上還無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（3類推薦證據(jù)）。

四、肺癌的分期治療原則

1.外科手術(shù)根治性切除是I、n期NSCLC的推薦優(yōu)選局部治療方

式。

2.m期NSCLC是一類異質(zhì)性明顯的腫瘤。根據(jù)國際肺癌研究學(xué)會

第8版，m期NSCLC分為mA期、mB期、me期。me期和絕大部

分niB期歸類為不可切除的m期NSCLC0治療以根治性同步放化療為

主要治療模式（1類推薦證據(jù)）。mA期和少部分TUB期NSCLC的治

療模式分為不可切除和可切除。對于不可切除者，治療以根治性同步

放化療為主；對于可切除者，治療模式為以外科為主的綜合治療（2A

類推薦證據(jù)）。

3.IV期NSCLC患者的全身治療建議在明確患者NSCLC病理類型

（鱗或非鱗）和驅(qū)動基因突變狀態(tài)并進(jìn)行美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀

態(tài)評分（表3）的基礎(chǔ)上，選擇適合患者的全身治療方案。

表3美國東部腫瘤協(xié)作組功能狀態(tài)評分原則

評分

狀態(tài)

（分）

0活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異

1能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，11間不少

于一半時間可以起床活動

2能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少

于一半時間可以起床活動

3生活僅能部分自理，日間50%以上時間臥床或坐輪椅

4臥床不起,生活不能自理

5死亡

五、肺癌的治療

（"）I、II期NSCLC患者的綜合治療（圖5）

注：R0：完第切除切緣；R1：儺卜發(fā)現(xiàn)不完整切除切緣；R2：肉下可她腫桶歿余;PD-LI：程序性死「受體配體】；EGFR；&皮生

長因干受體：高危因索包括如低分化腫樹（包括神經(jīng)內(nèi)分泌腫描但不包括分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫斕）.脈管侵犯加乂胸脫侵

犯、氣腔內(nèi)播散圈息件切除.以上因索獨立來看不一定為盛危指證.在決定輔助化療時需嚶納入整體考以IB~H期術(shù)后發(fā)現(xiàn)

EGFR敏感甚因突變的患看.可行奧而替叱輔助正向治療：11期術(shù)后發(fā)現(xiàn)ECFR取感突變的患并.可行?？肆帜彷o助把向治療：

鄴動電因陰性的患并PD-I.I表達(dá)陽性（NI%）可任柏類為鼠礎(chǔ)的化療后行阿普利珠輔助治療

圖5I」叨作小細(xì)胞肺璃治療流程圖

1.基本原則

根治性外科手術(shù)切除（解剖性肺切除和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣）是

早期NSCLC的推薦首選局部治療方式。

2.外科治療的重要性

（1）外科醫(yī)師應(yīng)積極參與對患者臨床分期、切除可能性的判斷和

功能評估，根據(jù)腫瘤進(jìn)展程度和患者的功能狀況決定手術(shù)指征和手術(shù)

方式。（2）高?；颊呱眢w功能狀況可能無法耐受根治性手術(shù)切除時,

應(yīng)首先由包括外科醫(yī)師在內(nèi)的多學(xué)科團(tuán)隊進(jìn)行討論，決定其他局部治

療方式，如立體定向放療（stereotacticbodyradiotherapy,SBRT）、

冷凍和射頻消融等。

3.手術(shù)方式

（1）原則：完整徹底切除是保證手術(shù)根治性、分期準(zhǔn)確性、加強(qiáng)

局控和長期生存的關(guān)鍵。

（2）手術(shù)方式：解剖性肺切除仍是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式（1類推薦證據(jù)）。

1995年LCSG821前瞻性研究結(jié)果顯示,T1期肺癌肺葉切除的局部復(fù)

發(fā)率明顯低于亞肺葉切除，生存率顯著高于亞肺葉切除，因此，目前

早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式仍為解剖性肺葉（1類推薦證據(jù)）。對于部分中

央型肺癌，在手術(shù)技術(shù)能夠保證切緣的情況下，支氣管和（或）肺動

脈袖式肺葉切除圍手術(shù)期風(fēng)險小而療效優(yōu)于全肺切除，為推薦術(shù)式（1

類推薦證據(jù)）。亞肺葉切除：①解剖性肺段切除：JCOG0802早期肺

癌肺葉切除與肺段切除比較的前瞻性結(jié)果顯示，對于W2cm,薄層掃

描CT上實性成分占比（consolidationtumorratio,CTR）>0.5的

早期肺癌，肺段切除組除了肺漏氣外，與肺葉切除組圍手術(shù)期并發(fā)癥

幾乎無差異。術(shù)后肺功能的保留肺段切除組明顯優(yōu)于肺葉切除組，但

未達(dá)到試驗設(shè)計要求達(dá)到10%以上的差異。無復(fù)發(fā)生存肺段切除組與

肺葉切除組無顯著差異，總生存肺段切除優(yōu)于肺葉切除（可能是肺葉

切除組非肺癌死亡高于肺段切除組引起）。肺段切除組局部復(fù)發(fā)率高

于肺葉切除組。肺段切除在保留肺功能及生存率上是否優(yōu)于肺葉切除,

尚需要其他前瞻性臨床試驗結(jié)果證實。因此，肺段切除應(yīng)為含磨玻璃

（ground-glassopacity,GGO）成分早期肺癌可以接受的手術(shù)方式，

目前意向性肺段切除可適用于以下情況（1類推薦證據(jù)）：（a）患者功

能狀況無法耐受肺葉切除；（b）腫瘤長徑W2cm的周圍型小結(jié)節(jié)、

同時具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a~

T1b）;長期隨訪腫瘤倍增時間2400d;（c）肺段切除要求：應(yīng)保

證切緣22cm或2病灶長徑;除非患者功能狀況不允許，否則同樣應(yīng)

行肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣，尤其是實密成分較多的GGO結(jié)節(jié)（2A類

推薦證據(jù)）。②楔形切除：影像學(xué)上以GGO表現(xiàn)為主W2