關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶ARTHROSCOPICACLSURGERYRECONSTRUCTION南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院NanjingDrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity蔣青陳東陽(yáng)JiangQingChenDongyang5/8/20241關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)ACL的解剖特點(diǎn)

ANATOMYofACL1、ACL起于脛骨髁間棘前方稍偏內(nèi)側(cè)，斜向后上止于股骨外髁髁間側(cè)面后部；長(zhǎng)約15-20mm(脛骨后推)5/8/20242關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)ACL的解剖特點(diǎn)

ANATOMYofACL2、脛骨端附著部較粗大，呈卵圓形，面積約3平方厘米。5/8/20243關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)ACL的解剖特點(diǎn)

ANATOMYofACL3、股骨附著部相對(duì)細(xì)小，呈扇形，面積約2平方厘米。5/8/20244關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)ACL的解剖特點(diǎn)

ANATOMYofACL5/8/20245關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)ACL三束：

前內(nèi)束屈膝時(shí)緊張；

后外束伸膝時(shí)緊張；

中間束在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中始終保持張力。正常ACL與脛骨平臺(tái)保持一定的角度，屈膝90度時(shí)約30度，伸直時(shí)為40～45度。ACL的解剖特點(diǎn)

ANATOMYofACL5/8/20246關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)交叉韌帶損傷癥狀

SymptomsofanACLTearPainSwelling“GivingWay”oftheKnee1.受傷時(shí)感覺(jué)到關(guān)節(jié)內(nèi)有斷裂聲，后即感關(guān)節(jié)內(nèi)劇痛2.受傷后立即不能活動(dòng)或繼續(xù)參加運(yùn)動(dòng)3.受傷后膝關(guān)節(jié)很快腫脹,傷后12小時(shí)以內(nèi)膝關(guān)節(jié)腫脹達(dá)到最高峰。多數(shù)運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷患者有典型的損傷體位：小腿外翻外旋半屈曲位，多在單腿落地時(shí)發(fā)生。5/8/20247關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)體格檢查

medicalexamination抽屜試驗(yàn)Drawertestat90degreesofflexion5/8/20248關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)體格檢查

medicalexaminationLachmanTest5/8/20249關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)體格檢查

medicalexamination軸移試驗(yàn)PivotShiftTest5/8/202410關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)MRIimage羅伯特·巴喬正常前交叉韌帶前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織NormalACLInjuredACL5/8/202411關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)關(guān)節(jié)鏡下觀

ArthroscopyVideo

正常前交叉韌帶前交叉韌帶損傷后形成的疤痕組織NormalACLInjuredACL5/8/202412關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)重建材料graft

（1）自體組織autograft:骨－髕腱－骨復(fù)合體B-P-B：腘繩肌腱hamstring

跟腱Achilles'stendon

（2）同種異體材料allograft：（3）人工材料Syntheticmaterial：有Leeds-Keio人工韌帶，KennedyLAD等5/8/202413關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)手術(shù)目的

purposeofsurgery重建膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，改善功能，希望防止、延緩和減輕繼發(fā)損傷。Reconstructstabilityofknee5/8/202414關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)麻醉

ChoicesforAnesthesia連硬外麻醉CombinedSpinal-EpiduralAnesthesia

快速、安全、持續(xù)有效，能使肌肉充分松弛，保證止血帶效果。5/8/202415關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)取材

GraftHarvesting髕腱中三分之一thecentralthirdofthepatellartendon5/8/202416關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)取材

GraftHarvesting最好使用擺鋸，避免垂直于軟骨面敲擊，防止損傷髕骨軟骨5/8/202417關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)取材

GraftHarvesting最好使用擺鋸，避免垂直于軟骨面敲擊，防止損傷髕骨軟骨5/8/202418關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)取材

GraftHarvesting也有使用環(huán)鉆取腱的5/8/202419關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)髕腱修整

Graftfitting測(cè)量套管:?=7,8,9,10,11,12mm套管內(nèi)徑=鉆頭直徑=髕腱標(biāo)本直徑5/8/202420關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)髕腱修整

Graftfitting修整后骨—腱—骨復(fù)合體：毫無(wú)阻礙地順利通過(guò)所選用的測(cè)量套管骨端應(yīng)修整得稍圓滑，以利于進(jìn)入骨隧道兩端穿線，用于引導(dǎo)牽引用

5/8/202421關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)清理髁間窩

cleanthenotch刨削切除ACL殘端，以保證視野清晰以及準(zhǔn)確定位髁間窩狹窄者可行髁間窩成形術(shù)陳舊性ACL損傷清理髁間窩5/8/202422關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)ACL定位器thetibialdrillguide5/8/202423關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)準(zhǔn)確放置ACL定位器

Thetibialdrillguideispositionedonthetibia股骨導(dǎo)針為直徑1mm克氏針5/8/202424關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)鉆脛骨導(dǎo)針

Theguidewireisdrilledintothetibia5/8/202425關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)AB/AC平均為44％AB/AC平均為45％5/8/202426關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)在導(dǎo)針引導(dǎo)下制作脛骨骨道

thetibialholeisdrilled測(cè)量套管:?=7,8,9,10,11,12mm套管內(nèi)徑=鉆頭直徑=髕腱標(biāo)本直徑5/8/202427關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)在導(dǎo)針引導(dǎo)下制作脛骨骨道

thetibialholeisdrilled出口打磨清理5/8/202428關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)股骨定位器與股骨導(dǎo)針

thefemoraldrillguide5/8/202429關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)準(zhǔn)確放置股骨定位器

Theguideispositionedonthebackofthefemur按照左膝1點(diǎn)、右膝11點(diǎn)(髁間窩后頂為12點(diǎn))定位的基本方法定位，在能夠保證骨道后壁完整的前提條件下，盡可能向后接近過(guò)頂處。5/8/202430關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)股骨引導(dǎo)器引導(dǎo)下，鉆股骨導(dǎo)針

Theguidewireisdrilled股骨導(dǎo)針為直徑1mm克氏針5/8/202431關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)制作股骨隧道

thefemoralholeisdrilled股骨骨道深度一般為：2.2~2.7cm5/8/202432關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)制作股骨隧道

thefemoralholeisdrilled清理骨道內(nèi)殘?jiān)?，檢查骨道四壁的完整性theholeisinspected5/8/202433關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)拉進(jìn)移植物

Thegraftisplacedthroughthetibia,throughthekneejoint,andintothefemoraldrillhole5/8/202434關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)界面螺釘固定移植物

ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole5/8/202435關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)界面螺釘固定移植物

ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole5/8/202436關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)界面螺釘固定移植物

ascrewisinsertedintothefemoraldrillhole檢查界面螺釘深度5/8/202437關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)上脛骨端界面螺釘

Asecondscrewisinsertedintothetibia拉緊B-P-B，并行后抽屜試驗(yàn)，緊張重建韌帶，上脛骨端的界面螺釘，必要時(shí)可用門型釘或普通螺絲釘加強(qiáng)固定。5/8/202438關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)上脛骨端界面螺釘

Asecondscrewisinsertedintothetibia正確上界面螺釘5/8/202439關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)用探鉤檢查，重建韌帶張力良好，前抽屜試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)屈伸正常。5/8/202440關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)縫合切口

theincisionsareclosed放置關(guān)節(jié)內(nèi)及皮下負(fù)壓引流各一根，是減少術(shù)后腫脹的有效手段之一。可于術(shù)后48～72小時(shí)拔除。5/8/202441關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后界面螺釘位置良好5/8/202442關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)Endobutton技術(shù)重建ACL

ACLreconstructionwithEndobutton

5/8/202443關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)Endobutton技術(shù)重建ACL

ACLreconstructionwithEndobutton

5/8/202444關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

rehabilitationtraining康復(fù)目的：1、鍛煉肌力2、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)完全活動(dòng)范圍3、晚期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)靈巧性訓(xùn)練4、防止早期重建韌帶損傷、斷裂5/8/202445關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

rehabilitationtraining活動(dòng)支架目的：防止早期重建韌帶損傷、斷裂伸直固定3周5/8/202446關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)手術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題切取骨—腱—骨復(fù)合體時(shí)可出現(xiàn)骨折、髕腱損傷、髕腱附著部損傷；術(shù)中要注意切取髕骨骨塊的長(zhǎng)度和深度；切取髕腱時(shí)要注意其走行方向，防止附著部的損傷；修整骨塊時(shí)要防止其破損或墜落到地上。5/8/202447關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)制作骨道注意問(wèn)題脛骨平臺(tái)骨軟骨骨折、髁軟骨損傷、外髁骨道后壁穿破、后交叉韌帶損傷；脛骨骨道偏前將會(huì)引起撞擊綜合征；股骨骨道偏前將會(huì)使重建的韌帶受到異常的牽張力而逐漸松弛。5/8/202448關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)移植物固定注意問(wèn)題擠壓螺釘損傷重建ACL的腱組織；固定上方骨塊的螺釘位置不正確固定不牢靠；螺釘誤入軟組織內(nèi)、穿破骨道后壁；鏍釘將導(dǎo)針切斷，斷端殘留。5/8/202449關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)術(shù)后可出現(xiàn)的并發(fā)癥關(guān)節(jié)腫脹或血性關(guān)節(jié)炎；下肢深靜脈血栓形成以及肺栓塞；感染；髕骨骨折、股骨髁骨折，髕腱斷裂、髕腱攣縮、髕尖疼痛、髕骨關(guān)節(jié)癥狀；膝關(guān)節(jié)粘連。5/8/202450關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)前交叉韌帶雙股重建5/8/202451關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)解剖基礎(chǔ)胎兒膝關(guān)節(jié)顯示：兩個(gè)功能束（AM，PL）LFC為股骨外髁5/8/202452關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)關(guān)節(jié)鏡顯示AM，PL解剖基礎(chǔ)5/8/202453關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)尸體標(biāo)本顯示AM，PL解剖基礎(chǔ)5/8/202454關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)伸直時(shí)AM，PL的股骨點(diǎn)垂直排列，兩束平行。解剖基礎(chǔ)5/8/202455關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)屈曲90°時(shí)，AM，PL的股骨點(diǎn)平行，兩束交叉解剖基礎(chǔ)5/8/202456關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)PL松弛

，而伸直時(shí)PL緊張狀態(tài)解剖基礎(chǔ)5/8/202457關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)理論基礎(chǔ)雙束重建能更好的解剖重建交叉韌帶，使得重建的交叉韌帶更加符合生物力學(xué)。目前此觀點(diǎn)占主流。雙束重建與單束重建相比，在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和本體感覺(jué)的恢復(fù)上，并沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。部分人也持這種觀點(diǎn)。5/8/202458關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)外科技術(shù)采用三切口入路：前外，前內(nèi)和內(nèi)