張華急性胸痛的處理

急性胸痛的處理急診科張華華夏第一人民醫(yī)院THESIXTHPEOPLE‘SHOSPITALOFHUAXIA5/8/20241張華急性胸痛的處理急性胸痛是急診內(nèi)科的高發(fā)疾病，從病因上來說，在急診門診有50%患者為心血管疾病，包括急性心肌梗死（心梗）、不穩(wěn)定心絞痛、肺栓塞以及心力衰竭等。門診也會(huì)出現(xiàn)穩(wěn)定心絞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病變以及精神疾病等。另外，其他疾病還包括自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀孢疹、胸膜炎、急性心包炎以及胃食管返流性疾病5/8/20242張華急性胸痛的處理胸痛原因

胸痛是發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛，原因復(fù)雜，涉及多個(gè)器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，以急性胸痛、胸部不適為主，因此早期識(shí)別胸痛，找出病因，具有重要意義

胸痛的診斷思路常規(guī)包括病史、體檢、輔助檢查（心電圖、胸片、CT等）以及危險(xiǎn)性評(píng)估等。5/8/20243張華急性胸痛的處理5/8/20244張華急性胸痛的處理胸痛問診要點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)1、疼痛部位、放射痛？

2、疼痛性質(zhì)；

3、誘發(fā)疼痛的因素；

4、疼痛時(shí)限；

5、疼痛緩解因素；

6、疼痛伴隨癥狀。5/8/20245張華急性胸痛的處理急性致命性胸痛5/8/20246張華急性胸痛的處理發(fā)病年齡根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，青少年發(fā)病多見于流行性胸痛，心肌炎。青壯年發(fā)病則多見于胸膜炎，肺炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎等。中老年發(fā)病更多見于冠心病，肺癌，主動(dòng)脈夾層，胸膜間皮瘤等。疼痛的性質(zhì)

接診胸痛患者，判斷是持續(xù)性痛、陣發(fā)性發(fā)作性疼痛、刀割樣、針刺樣劇痛、脹痛、悶痛、酸痛還是壓榨樣疼痛都非常的重要。疼痛發(fā)生的部位?疼痛的發(fā)生部位是心前區(qū)疼痛，可能是心絞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、夾層主動(dòng)脈瘤。?胸骨后疼痛可能是心絞痛、急性心梗、心包炎、心肌炎、食管疾病、叢隔疾病等。一側(cè)的胸?痛可能是肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫。?后背痛可能是脊柱疾病、夾層動(dòng)脈瘤、膽囊炎。?放射痛可能是心絞痛、急性心梗、夾層動(dòng)脈瘤。5/8/20247張華急性胸痛的處理發(fā)病緩急

胸痛驟然起病常?？赡苁菉A層動(dòng)脈瘤、氣胸、胸外傷等；突然起病見于急性心梗、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病見于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌等。疼痛的時(shí)限瞬間或15秒之內(nèi)見于肌肉骨骼神經(jīng)疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2分至10分見于心絞痛；10分至半個(gè)小時(shí)見于不穩(wěn)定心絞痛；半個(gè)小時(shí)或持續(xù)數(shù)小時(shí)見于急性心梗、心包炎、主動(dòng)脈夾層、帶狀皰疹、肌骨骼痛等。伴隨癥狀的評(píng)估胸痛伴蒼白，大汗，血壓下降或休克見于急性心梗、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂或非栓塞。胸痛伴咳血見于肺栓塞，支氣管肺癌。胸痛伴發(fā)熱見于肺炎，胸膜炎，心包炎。胸痛伴呼吸困難提示病變累及范圍較大，如急性心梗、非栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫。胸痛伴吞咽困難見于食道疾病。胸痛伴嘆氣，焦慮或抑郁見于功能性胸痛。

5/8/20248張華急性胸痛的處理體格檢查要點(diǎn)包括生命體征，皮膚、頸部、胸廓、肺部、心臟、腹部以及下肢等。此外還需要必要的輔助檢查包括血常規(guī)、大便潛血、心肌酶學(xué)、心電圖、X-ray、肌鈣蛋白、腹部B超、心臟超聲、主動(dòng)脈螺旋CT、動(dòng)脈血?dú)?、冠脈造影等。心電圖對(duì)鑒別胸痛有著極其重要的作用心電圖對(duì)心律失常，冠心病，心肌梗塞，心包炎，肺梗塞分別有特異性的表現(xiàn)。另外，X線檢查（常規(guī)，CT，MR）可以看到肺部炎癥，肺梗塞，急性氣胸，肺及胸膜腫瘤，大動(dòng)脈夾層和心影大小及心臟搏動(dòng)等情況。此外，化驗(yàn)檢查包括血，尿，便常規(guī)；CK，CK-MB，TnT以及其他血?dú)夥治?，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能等也是必要的5/8/20249張華急性胸痛的處理心電圖CK，CK-MB，TnT以及其他血?dú)夥治?，電解質(zhì)，血糖，肝腎功能放射檢查三維超聲及彩色多普勒5/8/202410張華急性胸痛的處理急性胸痛的處理原則

首先要快速排除最危險(xiǎn)、最緊急的疾病。對(duì)危及生命的胸痛一旦確診，即應(yīng)納入快速通道。對(duì)于不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等惡性事件。剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫(yī)療費(fèi)用。

急診常見的高危胸痛包括高危心源性胸痛和高危非心源性胸痛。高危心源性胸痛有急性冠脈綜合征。高危非心源性胸痛包括主動(dòng)脈夾層，肺栓塞，張力性氣胸和食道破裂等。心血管疾病所致胸痛特點(diǎn)多有高血壓，心臟病史。疼痛部位多位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，并可向左肩放射，常常因體力活動(dòng)而誘發(fā)或加劇，休息后可好轉(zhuǎn)或終止。血壓常有改變。心臟聽診可發(fā)現(xiàn)心音，心率和心律異常改變，部分病人可聞及心臟雜音，心電圖多有異常。5/8/202411張華急性胸痛的處理ACS的急診處理流程所有醫(yī)院和醫(yī)療救急系統(tǒng)必須記錄和監(jiān)測(cè)時(shí)間延誤，努力達(dá)到并堅(jiān)守下列質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

?首次醫(yī)療接觸到記錄首份心電圖的時(shí)間小于10分鐘。?首次醫(yī)療接觸到實(shí)施再灌注的時(shí)間，溶栓小于30分鐘，直接PCI小于90分鐘，如果癥狀發(fā)作在120分鐘之內(nèi)或直接到能夠?qū)嵤㏄CI的醫(yī)院，則小于60分鐘。5/8/202412張華急性胸痛的處理確立STEMI診斷的主要依據(jù)

1梗死性心絞痛的特點(diǎn)：程度重，時(shí)間＞20min，含服硝酸甘油、消心痛或速效救心丸后未緩解；

2ST段抬高型心肌梗死（STEMI）心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變：T波增寬、增高、高聳→ST-T融合抬高→ST-T單相上斜型、弓背向上曲線型抬高→病理性Q波形成，T波由直立開始倒置并逐漸加深→ST段恢復(fù)至基線，缺血性T波由倒置較深逐漸變淺，病理性Q波持續(xù)存在→ST段和T波恢復(fù)正常或T波持續(xù)倒置、低平，趨于恒定不變，殘留病理性Q波；

3心肌壞死標(biāo)志物水平升高：CK-MB、cTnI/T超過正常上限2倍。

4值得重視的是，STEMI早期并無(wú)典型ST段單相曲線型抬高及Q波形成，僅見T波增寬增高等超急損傷期改變和對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的鏡像型改變；另外，STEMI發(fā)病2h內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物水平可不升高，故早期STEMI診斷治療不必等心肌壞死標(biāo)志物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相墓碑樣抬高、不必等壞死性Q波形成（即“三不等”），主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)及上述心電圖T波增寬增高變化、ST-T融合抬高等動(dòng)態(tài)演變可考慮作出STEMI的早期診斷。

需要特別指出的是，在STEMI診斷時(shí)，尤其要除外主動(dòng)脈夾層，若高度懷疑主動(dòng)脈夾層，在明確診斷之前，禁用溶栓、抗凝抗栓藥物。5/8/202413張華急性胸痛的處理STEMI鑒別診斷（一）

STEMI需重點(diǎn)與主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞引起的胸痛及心絞痛和早期復(fù)極綜合征等相鑒別。

一：主動(dòng)脈夾層①常有高血壓病史；②用力時(shí)背部、腹部突發(fā)持續(xù)性劇烈的撕裂樣、搏動(dòng)樣疼痛，常與體位變化相關(guān)；③夾層遠(yuǎn)段的脈搏搏動(dòng)減弱或消失，四肢血壓分布異常；④通常無(wú)明顯的心肌酶水平升高和心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變；⑤主動(dòng)脈超聲、主動(dòng)脈CT血管造影可資鑒別。二：急性肺栓塞①常有下肢靜脈炎、長(zhǎng)期臥床和手術(shù)病史；②突發(fā)呼吸困難、與呼吸相關(guān)的胸痛、嚴(yán)重者有低氧血癥、低碳酸血癥；③常伴有低血壓、心動(dòng)過速、P2＞A2、呼吸音粗、通常無(wú)啰音；“兩快一低”：呼吸頻率加快（大多＞20次/min）、心率加快（＞100次/min）、血壓降低；④D-二聚體水平進(jìn)行性升高，多次測(cè)定可資鑒別；⑤無(wú)明顯的心肌酶水平升高，可有心電圖ST-T變化，但缺乏STEMI的ST-T特征性動(dòng)態(tài)演變；⑥肺動(dòng)脈CT血管造影和肺動(dòng)脈造影可資鑒別。5/8/202414張華急性胸痛的處理STEMI鑒別診斷（二）

心絞痛主要在于疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛劇烈程度和治療效果的不同。STEMI是更嚴(yán)重、更長(zhǎng)時(shí)間（＞20min）、更不能緩解的心絞痛，即梗死性心絞痛，大面積重癥心?？捎袊?yán)重心律失常、心力衰竭、暈厥、休克表現(xiàn)甚至猝死。早期復(fù)極綜合征一般無(wú)胸痛癥狀；心電圖僅表現(xiàn)為J點(diǎn)上移型的ST段抬高，但無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)演變。既往心電圖和繼后連續(xù)心電圖比較無(wú)變化可資鑒別。5/8/202415張華急性胸痛的處理STEMI的急診處理陣痛（持續(xù)性胸痛）使用嗎啡1/3到1/2支皮下注射，15分鐘后可重復(fù)。擴(kuò)血管使用硝酸甘油10mg靜滴，除外血壓小于90/60mmHg或右心梗?？鼓齽t使用肝素或低分子肝素?？寡“宸冒⑺酒チ?00mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院90分鐘內(nèi)。如果不能在90分鐘完成轉(zhuǎn)運(yùn)的考慮就地溶栓。盡可能降低再灌注治療時(shí)間，挽救生命，改善預(yù)后。5/8/202416張華急性胸痛的處理ST段抬高型心肌梗死急救流程呼叫急救中心，絕對(duì)臥床急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，接診人員10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查確診STEMI且發(fā)病時(shí)間小于12HPCI醫(yī)院PCI非PCI醫(yī)院評(píng)估，120MIN內(nèi)轉(zhuǎn)送PCI醫(yī)院靜脈溶栓評(píng)估靜脈溶栓成功3-14小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)院行冠狀動(dòng)脈造影盡早轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院挽救性PCI是否否是5/8/202417張華急性胸痛的處理不能明確診斷ACS的患者需進(jìn)一步排除其他高危胸痛，比如主動(dòng)脈夾層，腓栓塞等。主動(dòng)脈夾層患者，往往有高血壓病史，突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣疼痛，疼痛伴休克樣癥狀，血壓反而升高或正?；蛏缘?。短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭。突發(fā)胸痛伴神經(jīng)系統(tǒng)障礙，急性腎衰或急性心包填塞等。雙側(cè)血壓不對(duì)稱，胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則。D-Dimer升高，確診有賴于主動(dòng)脈CTA，MRI或造影檢查。5/8/202418張華急性胸痛的處理主動(dòng)脈夾層急診處理5/8/202419張華急性胸痛的處理肺栓塞癥狀突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咳血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加劇；往往有高凝傾向。在體征方面，血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音?？山Y(jié)合胸部X線見梗死部位呈楔形致密影，約有26%的病人ECG出現(xiàn)SIQIITIII，血?dú)夥治鯬aO2降低，選擇性肺動(dòng)脈造影和肺灌注顯像可以確診?？蛇M(jìn)行溶栓，抗凝，擴(kuò)容等。經(jīng)上述檢查，仍未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀仍然懷疑為ACS，需動(dòng)態(tài)觀察。對(duì)就診時(shí)心電圖和肌鈣蛋白正常患者，須重復(fù)6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期，連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果患者復(fù)查心電圖，ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力血異常，請(qǐng)按UA/NSTEMI流程處理。如果患者就診后間隔6h或胸痛6-12h心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心?；蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)為低危或中危，建議患者心臟負(fù)荷試驗(yàn)或者冠脈CT，后兩者陰性，可予出院，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天，胸痛復(fù)發(fā)重新評(píng)估。5/8/202420張華急性胸痛的處理急診胸痛處理流程圖胸痛病史，體征，ECG生命體征不穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)迅速進(jìn)入相應(yīng)急救程序病因分析病史，體征，輔助檢查心源性心絞痛非心源性心絞痛針對(duì)病因處理5/8/202421張華急性胸痛的處理問：在急診時(shí)如何快速識(shí)別、篩選高危的胸痛患者？有沒有什么訣竅？答：如果對(duì)于急診的時(shí)候，這種病人就來得非常急了，其實(shí)心電圖還是一個(gè)首選，優(yōu)勢(shì)就是快，抽血還要等結(jié)果，做CT、做拍片也是。

心血管疾病在急診里面50%都是心血管胸痛，以心血管疾病來就診的患者，因此病人一來，心電圖其實(shí)是很重要的一個(gè)檢查項(xiàng)目，如果有經(jīng)驗(yàn)的話很快就可以識(shí)別出來，特別你第一個(gè)心電圖沒問題，好像變化不大，再隔10分鐘，你不要等得太久，半小時(shí)一小時(shí)，等10分鐘，如果真的懷疑心梗的病人，會(huì)有一個(gè)動(dòng)態(tài)的變化，這一點(diǎn)是鑒別診斷非常重要。5/8/202422張華急性胸痛的處理問：急性胸痛患者懷疑是ACS,但首次檢查心肌標(biāo)志物不高！能否按

ACS

處理呢答：如果這種急性胸痛高度懷疑的話還是要按常規(guī)處理，不能等那個(gè)心肌酶，特別是抬高心?；蛘呤菈旱煤艿偷男碾妶D，如果抬得很高，幾分鐘或者10分鐘再加上心電圖有變化，抬得更高是很容易確診，心電圖就可以確診了，就是說有動(dòng)態(tài)變化，剛來的時(shí)候，病人的起病很早，肌鈣蛋白可以不高，這個(gè)時(shí)候我們就按這個(gè)流程進(jìn)行冠脈的處理了。5/8/202423張華急性胸痛的處理問：胸疼急性發(fā)作的時(shí)候無(wú)法進(jìn)行輔助檢查怎么辦。