急性缺血性卒中靜脈溶栓課件

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓1急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024我國急性缺血性卒中現(xiàn)狀隨著人口老齡化進(jìn)程急性缺血性卒中已經(jīng)成為當(dāng)前我國國民的第一死因是影響國計(jì)民生的重大疾病存活患者不同程度殘疾遺留率高達(dá)75%2012年，衛(wèi)生部調(diào)査結(jié)果顯示，我國40歲以上腦卒中人口超過1000萬，并呈現(xiàn)年輕化趨勢其中缺血性卒中占80%2急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024同歐美國家相比 我國傷殘調(diào)整生命年（DALY）損失主要由卒中造成 為全球唯一的“紅色警示區(qū)” 腦卒中造成的負(fù)擔(dān)已超過缺血性心臟病 腦卒中造成的DALY損失超過缺血性心臟病，為世界之首3急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024缺血性腦卒中本質(zhì)

腦動脈供血減少或中斷局部腦組織缺血或梗死4急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血管再通與再灌注對急性缺血性腦卒中的首要治療即再灌注治療急性缺血性卒中在恢復(fù)腦灌注之前每一分鐘將會死亡190萬個神經(jīng)元，140億個神經(jīng)突觸以及7.5英里長有髓神經(jīng)纖維5急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024開通方式方式對癥支持靜脈溶栓動脈溶栓機(jī)械取栓血管再通使閉塞的血管重新開放，恢復(fù)血液供應(yīng)再灌注

處于缺血狀態(tài)的組織部分或全部恢復(fù)血液供應(yīng)6急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血管再通與在灌注機(jī)制血管再通后，處于缺血半暗帶的腦組織獲得再灌注，避免壞死發(fā)生，從而改善臨床結(jié)局機(jī)體反應(yīng)的復(fù)雜性7急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血管再通與再灌注大動脈的再通并不一定產(chǎn)生有效的組織再灌注其原因多發(fā)性的微栓塞無復(fù)流現(xiàn)象導(dǎo)致微循環(huán)障礙8急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024

血管再通與再灌注Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat.9急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024

血管再通與再灌注時間窗太晚的血管再通不會產(chǎn)生有效的組織再灌注甚至發(fā)生再灌注損傷，加重腦水腫引起出血性轉(zhuǎn)化近段血管完全再通而遠(yuǎn)端組織灌注不良時特別容易發(fā)生腦出血10急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024缺血性卒中治療的中心環(huán)節(jié)

盡早盡快恢復(fù)血液循環(huán) 盡量減少缺血所致神經(jīng)細(xì)胞病變程度和范圍11急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024時間就是大腦爭取時間挽救大腦12急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/202413急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/20241114急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血管再通及再灌注策略一項(xiàng)對53個研究共計(jì)2066例患者進(jìn)行的Meta分析顯示血管再通與臨床結(jié)局良好以及死亡率降低顯著相關(guān)15急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024為血管再通治療提供了有力的支持證據(jù)血管再通及再灌注策略16急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024治療策略靜脈溶栓動脈溶栓機(jī)械取栓介入治療17急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓1995年美國神經(jīng)疾病及卒中研究院（NINDS）rt-PA靜脈溶栓試驗(yàn)為急性缺血性腦卒中發(fā)作3小時內(nèi)靜脈tPA溶栓治療奠定了證據(jù)基礎(chǔ)標(biāo)志急性缺血性卒中的治療進(jìn)入了再灌注治療時代18急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓19急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓3小時內(nèi)溶栓是有效、安全的但能夠從此項(xiàng)治療獲益的患者不到3%2004年，Hacke對當(dāng)時已有的6項(xiàng)rtPA靜脈溶栓試驗(yàn)進(jìn)行匯總分析，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3-4.5小時的患者亦可能從溶栓獲益。（Lancet,2004,363:768）2008年，歐洲合作組急性腦卒中研究Ⅲ（ECASSⅢ）將溶栓時間窗擴(kuò)展到4.5小時

腦卒中靜脈溶栓治療又一大里程碑（NEngJMed2008,359,1317）20急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓急性缺血性卒中患者允許在發(fā)病3-4.5小時內(nèi)使用rt-PA治療AHA/ASA（美國）美國急性缺血性腦卒中治療指南201821急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓有其局限性：治療時間窗窄、效率低靜脈溶栓時間窗為4.5小時，事實(shí)上能在時間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)院并具備溶栓條件的患者非常有限研究顯示即使應(yīng)用r-tPA治療，前循環(huán)大血管近端閉塞腦卒中患者，90天內(nèi)殘死率仍達(dá)60%-80%NEnglJMed2013;368:893-903NEnglJMed2015;372:11-20靜脈溶栓22急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024JInternMed.2010Feb;267(2):209-21923急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓我國存在較多問題溶栓不規(guī)范院前院內(nèi)時間延誤醫(yī)生及患者對溶栓效果的懷疑24急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓美國平均溶栓比例達(dá)8.5%左右中國腦卒中治療評估協(xié)作組在62家醫(yī)院參與下對6416例急性腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查，溶栓治療患者僅占1.9%我國AIS患者僅有16%在發(fā)病3小時內(nèi)被送到醫(yī)院，而院內(nèi)從影像學(xué)檢查到溶栓治療時間顯著長于美國或加拿大時間，平均為85.5分鐘

許多患者錯失溶栓良機(jī)25急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024 靜脈溶栓 動脈溶栓 機(jī)械取栓26急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024動脈溶栓27急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024動脈溶栓動脈溶栓有幾方面的優(yōu)勢可以通過微導(dǎo)管直接在血栓內(nèi)部注射溶栓藥物局部溶栓藥物濃度更高減少了溶栓藥物劑量，理論上可以降低全身或顱內(nèi)出血并發(fā)癥同時導(dǎo)絲操作有一定的碎栓作用動脈溶栓時間窗超過靜脈（6小時）28急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024動脈溶栓其不足之處對設(shè)備和人員的要求高 啟動時間延遲 耗費(fèi)時向長有些栓子藥物難以溶解29急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024 靜脈溶栓

動脈溶栓

機(jī)械取栓30急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024機(jī)械取栓

采用機(jī)械手段開通血管比單純動脈溶栓具有優(yōu)勢再通時間更快，可在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘取得血管再通，而動脈溶栓可能要長達(dá)120分鐘再通率更高，對于大血管閉塞及心源性栓塞性卒中具有更髙再通率無需使用溶栓藥物：減低了出血風(fēng)險進(jìn)一步延長了治療時間窗（24小時前循環(huán);24小時后循環(huán)）對于溶栓禁忌的病例，如近期手術(shù)或凝血功能異常者血管內(nèi)機(jī)械性方法可能是唯一選擇31急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024機(jī)械取栓血管內(nèi)皮損傷，血管壁穿孔以及顱內(nèi)出血閉塞血管再通后遠(yuǎn)端血管的栓塞對設(shè)備、人員及材料的要求更高大量研究證實(shí)機(jī)械取栓及急診血管成形術(shù)為急性腦卒中治療帶來革命性變化32急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024靜脈溶栓33急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/202434急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024適應(yīng)證3h內(nèi)建議將靜脈阿替普酶（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%團(tuán)注1分鐘，余量60分鐘用完）用于仔細(xì)篩選的癥狀出現(xiàn)或者最后看起來正?；蜃詈罂雌饋硖幱诨€狀態(tài)3h內(nèi)的缺血性卒中患者。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)對照本表決定患者是否適合溶栓。（CORⅠLOEA）3～4.5h也建議將靜脈阿替普酶（0.9mg/kg，最大劑量90mg，10%團(tuán)注1分鐘，余量60分鐘用完）用于仔細(xì)篩選的癥狀出現(xiàn)或者最后看起來正常3～4.5h之間的缺血性卒中患者。（CORⅠLOEB-R）35急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024年齡對于≥18歲的患者，如果其他方面都適合3h內(nèi)靜脈阿替普酶，那么患者無論＜80歲還是＞80歲，都同等適合溶栓。（CORⅠLOEA）36急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024嚴(yán)重程度37急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024年齡糖尿病既往卒中嚴(yán)重程度口服抗凝劑影像卒中癥狀嚴(yán)重時，靜脈阿替普酶可用于癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)的缺血性卒中患者。盡管出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險增高，卒中癥狀嚴(yán)重患者的臨床獲益得到證實(shí)。（CORⅠLOEA）卒中癥狀輕但致殘時，靜脈阿替普酶可用于癥狀出現(xiàn)3h內(nèi)的缺血性卒中患者。不能將卒中癥狀輕但致殘的患者排除在靜脈阿替普酶之外，因?yàn)榇祟惢颊叩呐R床獲益得到證實(shí)。（CORⅠLOEB-R）建議將3～4.5h之間靜脈阿替普酶，用于≤80歲、不同時具有糖尿病和既往卒中、NIHSS≤25、當(dāng)前未服用口服抗凝劑、影像學(xué)缺血損害面積不大于1/3MCA流域的患者。（CORⅠLOEB-R）38急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024緊迫性在上述時間窗內(nèi)，溶栓要盡快實(shí)施。因?yàn)橹委煏r間與結(jié)局有強(qiáng)相關(guān)性。（CORⅠLOEA）39急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血壓建議將靜脈阿替普酶用于血壓可被降壓藥安全降低（到＜185/110mmHg）者。醫(yī)生在啟動靜脈阿替普酶治療前要評估血壓的穩(wěn)定性。（CORⅠLOEB-NR）40急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血糖建議將靜脈阿替普酶用于初始血糖＞50mg/dl（2.8mmol/L）且其他方面都適合溶栓者。（CORⅠLOEA）41急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024CT建議將靜脈阿替普酶用于平掃CT上呈現(xiàn)小到中等范圍早期缺血性改變者（不是明顯低密度）。（CORⅠLOEA）42急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024既往抗血小板治療建議將靜脈阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板藥單藥治療者。因?yàn)橛凶C據(jù)表明溶栓的獲益超過小幅增加的癥狀性腦出血風(fēng)險。（CORⅠLOEA）建議將靜脈阿替普酶用于卒中前正在服用抗血小板藥聯(lián)合治療者（比如，阿司匹林+氯吡格雷）。因?yàn)橛凶C據(jù)表明溶栓的獲益超過潛在增加的癥狀性腦出血風(fēng)險。（CORⅠLOEB-NR）43急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024終末期腎病終末期腎病接受透析者，如果aPTT正常，建議使用靜脈阿替普酶溶栓。如果aPTT升高，出血并發(fā)癥風(fēng)險增高。（CORⅠLOEC-LD）44急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024禁忌證45急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024發(fā)病時間不建議將靜脈阿替普酶用于發(fā)病時間不明、和/或癥狀出現(xiàn)時無目擊者、以及最后被發(fā)現(xiàn)處于基線狀態(tài)＞3h或4.5小時者。（CORⅢ無益LOEB-NR）不建議將靜脈阿替普酶用于醒前缺血性卒中且最后被發(fā)現(xiàn)處于基線狀態(tài)＞3h或4.5小時者。（CORⅢ無益LOEB-NR）46急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024CT不建議將靜脈阿替普酶用于CT顯示急性顱內(nèi)出血者。（CORⅢ有害LOEC-EO）沒有充足證據(jù)劃分影響溶栓效果的嚴(yán)重程度或范圍的閾值。但是，不建議將靜脈阿替普酶用于CT顯示大范圍明顯低密度者。這些患者使用靜脈阿替普酶后預(yù)后差。嚴(yán)重低密度也就是明顯低密度，意味著損傷不可逆。（CORⅢ無益LOEA）47急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024近3個月內(nèi)缺血性卒中近3個月內(nèi)有過缺血性卒中者，使用靜脈阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEB-NR）48急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024近3個月內(nèi)嚴(yán)重頭外傷靜脈阿替普酶禁用于近3個月內(nèi)有過嚴(yán)重頭外傷者。（CORⅢ有害LOEC-EO）因?yàn)閲?yán)重頭外傷增加出血并發(fā)癥風(fēng)險，靜脈阿替普酶不能用于頭外傷急性期發(fā)生的外傷后院內(nèi)梗死。（CORⅢ有害LOEC-EO）49急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024近3個月內(nèi)顱內(nèi)/脊髓內(nèi)手術(shù)近3個月內(nèi)接受過顱內(nèi)/脊髓內(nèi)手術(shù)者，使用靜脈阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEC-EO）50急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024顱內(nèi)出血史有顱內(nèi)出血史者，使用靜脈阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEC-EO）51急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024蛛網(wǎng)膜下腔出血靜脈阿替普酶禁用于癥狀和體征符合蛛網(wǎng)膜下腔出血者。（CORⅢ有害LOEC-EO）52急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024胃腸道惡性腫瘤或21天內(nèi)胃腸道出血有胃腸道惡性腫瘤或21天內(nèi)胃腸道出血者應(yīng)被視為高危，使用靜脈阿替普酶可能有害。（CORⅢ有害LOEC-EO）53急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024凝血病靜脈阿替普酶用于血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3[譯者注：100×109/L、INR＞1.7、aPTT＞40秒或PT＞15秒者，安全性和有效性未知，不應(yīng)使用。（如果患者無血小板減少史，在血小板計(jì)數(shù)獲得之前可以啟動靜脈阿替普酶治療；一旦血小板計(jì)數(shù)＜100000/mm3[譯者注：100×109/L]，即應(yīng)停止靜脈阿替普酶。如果患者近期未使用口服抗凝劑或肝素，在凝血結(jié)果獲得之前可以啟動靜脈阿替普酶治療；一旦INR＞1.7或aPTT、PT異常升高，即應(yīng)停止靜脈阿替普酶。）（CORⅢ有害LOEC-EO）54急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024低分子肝素靜脈阿替普酶不應(yīng)當(dāng)用于近24小時內(nèi)接受治療劑量低分子肝素者。（CORⅢ有害LOEB-NR）55急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑正在服用凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑者，靜脈阿替普酶的效果未得到肯定證實(shí)，但可能有害。靜脈阿替普酶不應(yīng)當(dāng)用于正在服用凝血酶抑制劑或因子Ⅹa抑制劑者，除非化驗(yàn)結(jié)果正常（如aPTT、INR、ECT、TT、直接因子Ⅹa活性測定），或近48小時內(nèi)未服用這些抗凝劑且腎功能正常。（CORⅢ有害LOEC-EO）56急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑在臨床試驗(yàn)之外，糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑不能與靜脈阿替普酶同時使用。（CORⅢ有害LOEB-R）57急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024感染性心內(nèi)膜如果患者癥狀符合感染性心內(nèi)膜炎，不應(yīng)當(dāng)使用靜脈阿替普酶，因?yàn)轱B內(nèi)出血風(fēng)險增高。（CORⅢ有害LOEC-LD）58急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024主動脈弓夾層已知或懷疑有主動脈弓夾層者，靜脈阿替普酶可能有害，不應(yīng)使用。（CORⅢ有害LOEC-EO）59急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤有軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤者[譯者注：顱內(nèi)腫瘤，按其來源分為軸內(nèi)腫瘤和軸外腫瘤。軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤是指由神經(jīng)管直接發(fā)育而來的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，如膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等；軸外腫瘤是指神經(jīng)組織之外的、包括血管和附屬結(jié)構(gòu)腫瘤、錯構(gòu)性腫瘤等，如血管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤等。垂體瘤和聽神經(jīng)瘤雖然皆為腦結(jié)構(gòu)，但因在腦實(shí)質(zhì)外，也屬于軸外腫瘤]，靜脈阿替普酶可能有n。（Ⅲ有害C-EO）60急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024其他建議61急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/20243～4.5h窗＞80歲的患者，在3～4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶與年輕患者一樣安全有效。（ⅡaB-NR）正在服用華法林且INR＞1.7者，在3～4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶安全且可能有效。（ⅡaB-NR）同時具有糖尿病和既往卒中史，在3～4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶與年輕患者0-3h窗可能同樣有效，可能是合理的選擇。（ⅡaB-NR）62急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024嚴(yán)重程度0～3h窗在癥狀出現(xiàn)后3h內(nèi)，癥狀輕且非致殘的患者，可以考慮靜脈阿替普酶，要權(quán)衡治療風(fēng)險和獲益。需要更多研究以明確風(fēng)險獲益比。（ⅡbC-LD）63急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024嚴(yán)重程度3～4.5h窗輕型卒中，如果其他方面都適合靜脈阿替普酶，在3～4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶與0～3h窗可能同樣有效，可能是合理的選擇。要權(quán)衡治療風(fēng)險和獲益。（ⅡbB-NR）卒中癥狀嚴(yán)重者（NIHSS＞25），在3～4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶的獲益尚不明確。（Ⅱb

C-LD）64急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024原有殘疾原有殘疾可能不會獨(dú)立增加靜脈阿替普酶的癥狀性腦出血風(fēng)險，但是神經(jīng)功能改善更少、死亡率更高。原有殘疾者（mRS≥2），靜脈阿替普酶可能是合理的，但決策時要考慮相關(guān)因素，包括生活質(zhì)量、社會支持、居住地、照料需求、患者和家庭的價值觀、治療目標(biāo)。（ⅡbB-NR）原有癡呆者，可能從靜脈阿替普酶獲益。決策時要考慮壽命預(yù)期、發(fā)病前功能水平，以評估阿替普酶能否帶來臨床有意義的獲益。（ⅡbB-NR）65急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024早期改善中到重度缺血性卒中患者，早期改善但仍有中度神經(jīng)功能缺損且檢查者認(rèn)為可能致殘，靜脈阿替普酶是合理的。（Ⅱa

A）66急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024發(fā)病時癲癇發(fā)病時有癇性發(fā)作者，如有證據(jù)提示殘余癥狀是卒中所致而非發(fā)作后現(xiàn)象，靜脈阿替普酶是合理的。（Ⅱa

C-LD）67急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024血糖初次血糖＜50mg/dl或＞400mg/dl者，如果其他方面都適合溶栓，糾正后，靜脈阿替普酶可能是合理的。（Ⅱb

C-LD）68急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024凝血病有潛在出血素質(zhì)病史或凝血病史者，靜脈阿替普酶的有效性和安全性未知。靜脈阿替普酶可以個體化考慮。（Ⅱb

C-ED）有華法林使用史且INR＜1.7和/或PT＜15秒，靜脈阿替普酶可能是合理的。（Ⅱb

B-NR）69急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024穿刺近7天內(nèi)接受過腰椎穿刺者，靜脈阿替普酶可以考慮。（Ⅱb

C-ED）近7天內(nèi)不可壓迫的血管接受過動脈穿刺者，靜脈阿替普酶的安全性和有效性尚不確定。（Ⅱb

C-LD）70急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024近期嚴(yán)重外傷及近期手術(shù)近14天內(nèi)有過嚴(yán)重外傷而未累及頭部者，靜脈阿替普酶可以慎重考慮。需要權(quán)衡外傷引起的出血風(fēng)險與缺血性卒中嚴(yán)重程度及潛在的殘疾。（Ⅱb

C-LD）近14天內(nèi)接受過大手術(shù)者，靜脈阿替普酶可以慎重考慮。需要權(quán)衡手術(shù)部位出血風(fēng)險與減少神經(jīng)功能缺損的預(yù)期獲益。（Ⅱb

C-LD）71急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024消化道和泌尿生殖道出血既往消化道/泌尿生殖道出血者，文獻(xiàn)報道靜脈阿替普酶的出血風(fēng)險低。此類患者接受靜脈阿替普酶治療可能是合理的。（Ⅱb

C-LD）月經(jīng)期女性，如果沒有menorrhagia（經(jīng)血過多），靜脈阿替普酶很可能適合。應(yīng)當(dāng)提示女性，阿替普酶治療可能增加月經(jīng)出血量。（Ⅱb

C-ED）近期或活動性menorrhagia史者，如果沒有明顯貧血或低血壓，靜脈阿替普酶可以考慮，因?yàn)闈撛讷@益可能超過嚴(yán)重出血的風(fēng)險。（Ⅱb

C-LD）近期或活動性陰道出血史者，如果有明顯貧血，在靜脈阿替普酶治療決策前，可能需要請婦科醫(yī)生急會診。（Ⅱa

C-ED）72急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024顱外頸動脈夾層未破裂顱內(nèi)動脈瘤已知或懷疑急性缺血性卒中與顱外頸動脈夾層有關(guān)者，在4.5h窗內(nèi)，靜脈阿替普酶安全，很可能建議使用靜脈阿替普酶。（Ⅱa

C-LD）有小或中等大?。ǎ?0mm）未破裂且未處理顱內(nèi)動脈瘤者，靜脈阿替普酶是合理的，很可能建議使用。（Ⅱa

C-LD）有巨大未破裂且未處理顱內(nèi)動脈瘤者，靜脈阿替普酶的有用性和風(fēng)險未經(jīng)證實(shí)。（Ⅱb

C-LD）有未破裂且未處理顱內(nèi)血管畸形者，靜脈阿替普酶的有用性和風(fēng)險未經(jīng)證實(shí)。（Ⅱb

C-LD）因?yàn)榇祟惢颊吣X出血風(fēng)險高，靜脈阿替普酶可以考慮用于有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損且殘疾和死亡風(fēng)險高的卒中患者，這些風(fēng)險超出溶栓導(dǎo)致的腦出血風(fēng)險。（Ⅱb

C-LD）73急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024腦微出血既往MRI顯示有少量（1-10個）微出血者，如果其他方面都適合溶栓，靜脈阿替普酶是合理的。（ⅡaB-NR）既往MRI顯示有大量（＞10個）微出血者，如果其他方面都適合溶栓，靜脈阿替普酶出現(xiàn)癥狀性腦出血的風(fēng)險升高，溶栓獲益不確定。如果有明顯獲益的可能，溶栓是合理的。（ⅡbB-NR）74急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024軸外顱內(nèi)腫瘤有軸外顱內(nèi)腫瘤者[譯者注：顱內(nèi)腫瘤，按其來源分為軸內(nèi)腫瘤和軸外腫瘤。軸內(nèi)顱內(nèi)腫瘤是指由神經(jīng)管直接發(fā)育而來的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，如膠質(zhì)瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等；軸外腫瘤是指神經(jīng)組織之外的、包括血管和附屬結(jié)構(gòu)腫瘤、錯構(gòu)性腫瘤等，如血管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤等。垂體瘤和聽神經(jīng)瘤雖然皆為腦結(jié)構(gòu)，但因在腦實(shí)質(zhì)外，也屬于軸外腫瘤]，靜脈阿替普酶很可能建議。（Ⅱa

C-ED）75急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024心肌梗死同時發(fā)生急性缺血性卒中和急性心肌梗死者，按腦缺血劑量給予靜脈阿替普酶，如有指征繼以經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入術(shù)，是合理的。（Ⅱa

C-ED）近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是非STEMI，靜脈阿替普酶治療缺血性卒中是合理的。（Ⅱa

C-LD）近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及右側(cè)或下壁心肌的STEMI，靜脈阿替普酶治療缺血性卒中是合理的。（Ⅱa

C-LD）近3個月有心肌梗死史者，如果心肌梗死是累及左前壁心肌的STEMI，靜脈阿替普酶治療缺血性卒中是合理的。（Ⅱb

C-LD）76急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024其他心臟病很可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，靜脈阿替普酶可能是合理的。建議請心臟科醫(yī)生急會診。（Ⅱb

C-ED）很可能導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中，如有急性心包炎，靜脈阿替普酶的凈獲益不確定。（Ⅱb

C-ED）很可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，靜脈阿替普酶可能是合理的。（Ⅱb

C-LD）很可能導(dǎo)致輕度殘疾的中度急性缺血性卒中，如已知有左房或左室血栓，靜脈阿替普酶的凈獲益不確定。（Ⅱb

C-LD）77急性缺血性卒中靜脈溶栓課件5/8/2024很可能導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾的重度急性缺血性卒中，如有心臟粘液瘤，靜脈阿