慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病

慢性支氣管炎、

慢性阻塞性肺疾病

和

慢性肺源性心臟病1慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第一節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病第三節(jié)慢性肺源性心臟病2慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第一節(jié)慢性支氣管炎3慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024定義：氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴有喘息為特征。病情進(jìn)展可開展為慢性阻塞性肺氣腫、肺動脈高壓、肺源性心臟病。4慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［病因和發(fā)病機(jī)制］空氣污染吸煙——密切相關(guān)感染——重要因素其他——過敏因素、機(jī)體內(nèi)在因素［病理］柱狀上皮、纖毛、粘液杯狀細(xì)胞、黏膜下平滑肌、管壁毛細(xì)血管的病理改變。5慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［臨床表現(xiàn)］病癥咳、痰、喘、炎體征早期→無異常體征

急性發(fā)作期→干濕性啰音

喘息型→哮鳴音

肺氣腫→肺氣腫征

混有濕啰音和哮鳴音且呼氣相延長6慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［臨床表現(xiàn)］臨床分型和分期分型——單純型和喘息型分期急性發(fā)作期慢性遷延期臨床緩解期7慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［實(shí)驗(yàn)室及其他檢查］血常規(guī)痰液的檢查Ｘ線檢查呼吸功能的檢查

通氣功能障礙：最大呼氣-流量曲線在25%、50%肺活量時明顯降低

FEV1、FEV1/FVC下降、MVV下降8慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［診斷］咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心肺疾患。如每年發(fā)病持續(xù)缺乏3個月，有明確的客觀檢查依據(jù)亦可診斷。肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張［鑒別診斷］9慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［治療］急性發(fā)作期治療控制感染：選擇適宜的抗菌素祛痰鎮(zhèn)咳：改善病癥、消除病癥、掌握鎮(zhèn)咳指征。解痙平喘：解除氣道痙攣。霧化吸入：氣道濕化利于排痰。10慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024［治療］緩解期治療加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。預(yù)防感冒、防止反復(fù)發(fā)作。防止誘因。提高免疫功能。返回目錄11慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease12慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024定義：阻塞性肺氣腫，是氣道遠(yuǎn)端局部膨脹〔包括呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡〕并伴有氣腔壁的破壞、肺彈性減退及肺容量增大的一種疾病。肺氣腫包括：慢性阻塞性肺氣腫、老年性肺氣腫、代償性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、間隔旁側(cè)性肺氣腫、灶性肺氣腫、大泡性肺氣腫等。13慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病因常繼發(fā)于慢性支氣管炎等感染基因〔蛋白酶-抗蛋白酶失衡可能與機(jī)體某些基因和環(huán)境因素有關(guān)〕14慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024發(fā)病機(jī)制15慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病理和病理生理肺臟的變化肺血管和心臟的變化肺功能的變化正常肺氣腫16慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024一、肺臟的變化病理和病理生理肉眼：肺臟過度膨大，失去彈性，灰白色。鏡下：見肺泡壁變薄、脹大，破裂或形成大泡，血供減少，彈性纖維網(wǎng)破壞。17慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024一、肺臟的變化病理和病理生理病理分型：小葉中央型全小葉型間隔旁型不規(guī)那么型小葉中央型狹窄：終末細(xì)支氣管和1級呼吸性細(xì)支氣管狹窄2、3級呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張全小葉型狹窄：呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張：狹窄局部的遠(yuǎn)端18慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病理和病理生理二、肺血管、心臟的變化小血管管腔變窄、閉塞。后期開展成肺心病時有右心改變。通氣功能障礙：肺順應(yīng)性↓，RV↑，F(xiàn)EV1↓，MVV↓，最大呼氣中期流量↓。換氣功能障礙：通氣/血流分布不均勻三、肺功能變化19慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)病癥：逐漸加重的氣短體征：特異性體征20慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的根底上，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。勞力性呼吸困難→靜息時呼吸困難。一、病癥分型：氣腫型〔PP型〕支氣管炎型〔BB型〕21慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)肺氣腫征望：桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱觸：語顫減弱叩：過清音、肺下界下移、心界縮小或不易叩出聽：肺泡呼吸音減弱、呼氣延長、心音遙遠(yuǎn)合并感染時肺部可有干濕啰音。如劍突下出現(xiàn)心尖搏動及P2明顯增強(qiáng)時，提示并發(fā)慢性肺源性心臟病。二、體征22慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202423慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線胸片檢查肺野擴(kuò)大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。24慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024FEV1/FVC＜70%；RV/TLC＞40%;MVV〔最大通氣量〕＜80%。血?dú)夥治鯬aO2↓，PaCO2↑或正常實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查25慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024診斷慢性肺臟疾病史，肺氣腫體征X線檢查肺功能檢查26慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024并發(fā)癥自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病呼吸衰竭胃潰瘍繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥27慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療目標(biāo)：延緩病程進(jìn)展、控制病癥、減少并發(fā)癥及增加活動能力，延長生命、提高生活質(zhì)量。一、積極控制原發(fā)病二、改善營養(yǎng)狀態(tài)三、呼吸訓(xùn)練四、手術(shù)治療體育鍛煉呼吸肌訓(xùn)練家庭氧療治療返回目錄28慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第三節(jié)慢性肺源性心臟病

ChronicPulmonaryHeartDisease29慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024定義

簡稱肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管的疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的一類心臟疾病。30慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病因支氣管、肺疾病：COPD最為多見胸廓運(yùn)動障礙性疾?。盒乩蚣棺祷巍⑸窠?jīng)肌肉疾患肺血管疾病及其他：如睡眠呼吸暫停綜合征等31慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024發(fā)病機(jī)制一、肺動脈高壓的形成功能性因素解剖性因素血容量增多和血液粘滯度增加32慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、PAF、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動脈高壓33慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓呼吸性酸中毒肺血管收縮、阻力增加肺動脈高壓致反復(fù)肺血管栓塞肺小動脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成34慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024血容量增多和血液粘滯度增加

慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛固酮腎小動脈收縮血液粘滯度血容量肺動脈壓水鈉潴留發(fā)病機(jī)制—肺動脈高壓的形成35慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024二、心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動脈高壓心肌缺氧酸堿平衡失調(diào)發(fā)病機(jī)制三、多臟器損害

主要是由于缺氧和二氧化碳潴留引起的多器官功能損害肺心?。河倚谋谠龊瘢倚那粩U(kuò)張36慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)在原發(fā)病的各種病癥和體征根底上，逐步出現(xiàn)肺心功能衰竭及其他器官損傷的征象。肺、心功能代償期〔緩解期〕肺、心功能失代償期〔急性加重期〕37慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024主要是慢阻肺的表現(xiàn)活動后氣促、運(yùn)動耐量減退慢性咳嗽、咳痰肺氣腫體征、劍突下心臟搏動可有P2亢進(jìn)和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—代償期38慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024

呼吸衰竭心力衰竭各種并發(fā)癥的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)—失代償期呼吸衰竭〔多為Ⅱ型〕是失代償期的主要表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)病癥39慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024主要為右心衰竭、體循環(huán)淤血表現(xiàn)勞力性呼吸困難消化道病癥皮膚水腫和漿膜腔積液肝臟腫大、肝頸靜脈反流征陽性右心室擴(kuò)大和三尖瓣區(qū)收縮期雜音臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭40慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024肺性腦病：是肺心病死亡的首要原因酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂心律失常休克消化道出血彌散性血管內(nèi)凝血臨床表現(xiàn)—失代償期：心力衰竭41慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、X線檢查右肺下動脈干擴(kuò)張：橫徑≥15mm或右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，或經(jīng)動態(tài)觀察較原右肺下肺動脈干增寬2mm以上。肺動脈段中度凸出或其高度≥3mm。中心肺動脈擴(kuò)張和外周分支纖細(xì)兩者形成鮮明比照。圓錐部顯著凸出〔右前斜位45°〕或錐高≥7mm。右心室增大。具備上述1～4項(xiàng)中的兩項(xiàng)可診斷，符合第5項(xiàng)可診斷。

42慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024右下肺動脈干增寬肺動脈突出心尖上凸

實(shí)驗(yàn)室檢查

43慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024

二、心電圖檢查

主要條件①額面平均電軸≥90°②V1R/S≥1③重度順鐘向轉(zhuǎn)位〔V5R/S≤1〕④Rv1+Sv5≥1.05mV⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1⑥V1～3呈QS、Qr、qr〔需除外心肌堵塞〕⑦肺型P波：P電壓≥0.22mV，呈尖峰型，結(jié)合P電軸>＋80°，或低電壓時P電壓>1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸>+80°

實(shí)驗(yàn)室檢查

次要條件：1、肢導(dǎo)QRS低電壓；2、右束支傳導(dǎo)阻滯。具有一條主要條件即可診斷，二條次要條件為可疑。44慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024

實(shí)驗(yàn)室檢查

肺型P波電軸右偏RV1+SV5≥1.05mV右束支傳導(dǎo)阻滯V5R/S＜145慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024右室內(nèi)徑≥20mm右室流出道≥30mm三、超聲檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查

46慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024四、血?dú)夥治?/p>

低氧血癥高碳酸血癥呼吸衰竭時，PaO2＜60mmHg和/或PaCO2>50mmHg

實(shí)驗(yàn)室檢查

五、血液檢查

血象增高、紅細(xì)胞及血紅蛋白可升高、全血黏稠度及血漿黏稠度可增加肝、腎功能可能異常電解質(zhì)異常：常出現(xiàn)低鈉、低氯和低鉀47慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024診斷有慢支、肺氣腫等根底肺胸疾病或者肺血管病變，因而引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷。48慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024

鑒別診斷

一、冠心病

典型的心絞痛、心肌梗死病史左心衰竭發(fā)作史、原發(fā)性高血壓、高脂血癥、糖尿病史心電圖表現(xiàn)：ST及T波改變左心室肥厚征象二、肺心病合并冠心病長期高血壓、心絞痛病史左心肥大、心律失常心電圖的心梗表現(xiàn)49慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024三、風(fēng)濕性心瓣膜病

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和心肌炎病史其他瓣膜如二尖瓣、主動脈瓣病變X線、心電圖、超聲心動圖有特殊表現(xiàn)四、原發(fā)性心肌病

全心增大無慢性呼吸道疾病史無肺動脈高壓的x線表現(xiàn)

鑒別診斷

50慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療—急性加重期原那么積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭51慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024〔一〕控制感染經(jīng)驗(yàn)用藥，院外感染以G+菌占多數(shù)，院內(nèi)感染以G－菌占多數(shù)根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素常用的有青霉素類、氨基糖甙類、氟喹諾酮類、頭孢菌素類等抗菌藥治療—急性加重期52慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024〔二〕治療呼吸衰竭，糾正缺氧和二氧化碳潴留排痰、支氣管舒張劑霧化吸入濕化痰液氣管插管或氣管切開建立人工氣道氧療應(yīng)用呼吸興奮劑呼吸機(jī)的使用治療—急性加重期53慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024〔三〕控制心力衰竭肺心病一般在