慢性腎衰知識講座

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure,CRF)1慢性腎衰知識講座5/8/2024慢性腎衰竭（慢性腎衰）

各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟病進(jìn)行性進(jìn)展引起GFR下降和腎功能損害，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。一、概念2慢性腎衰知識講座5/8/2024分期腎功能GFR(ml/(min·1.73m2))1腎損害，GFR正?；蛏愿摺?02腎損害，GFR輕度降低60~893GFR中度降低30~594GFR重度降低15~295終末期腎?。?5（或透析）CKD分期（NKF-K/DOQI,2002）3慢性腎衰知識講座5/8/2024二、病因腎小球腎炎50％～60％的慢性腎功能衰竭是由慢性腎小球腎炎引起。糖尿病腎病高血壓腎小動脈硬化多囊腎梗阻性腎病4慢性腎衰知識講座5/8/2024三、發(fā)病機(jī)制慢性腎衰竭進(jìn)行性惡化機(jī)制

腎小球高濾過學(xué)說

矯枉失衡學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說其他

5慢性腎衰知識講座5/8/2024腎小球高濾過學(xué)說腎臟疾病持續(xù)破壞腎單位健存腎單位代償性肥大健存腎單位血流動力學(xué)變化(高濾過、高灌注、高壓力)腎單位進(jìn)行性減少早期腎小球硬化腎功能代償期腎功能失代償期晚期6慢性腎衰知識講座5/8/2024尿毒癥癥狀的發(fā)生機(jī)制水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積腎的內(nèi)分泌功能障礙三、發(fā)病機(jī)制7慢性腎衰知識講座5/8/20248四、臨床表現(xiàn)（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙（三）各系統(tǒng)癥狀體征8慢性腎衰知識講座5/8/2024（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水潴留與脫水高鈉與低鈉血癥高鉀與低鉀血癥低鈣血癥與高磷血癥高鎂血癥代謝性酸中毒9慢性腎衰知識講座5/8/202410（二）糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝障礙糖耐量減低、低血糖高甘油三酯血癥高膽固醇血癥蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良10慢性腎衰知識講座5/8/202411（三）各系統(tǒng)癥狀體征心血管系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)6.內(nèi)分泌失調(diào)7.骨骼改變11慢性腎衰知識講座5/8/20241.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)以高血壓為最常見，長期高血壓引起心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭。心衰等心血管病變是慢性腎功能衰竭的主要死亡原因之一.尿毒癥性心包炎：晚期表現(xiàn)主要與毒素積聚并刺激心包有關(guān)，可因心包積液增多致心包填塞。12慢性腎衰知識講座5/8/2024132.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)因機(jī)體免疫功能低下，易合并肺部感染由于代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎。因代謝性酸中毒而呼吸快，重者呈酸中毒大呼吸。13慢性腎衰知識講座5/8/20243.消化系統(tǒng)表現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉呼出氣體中有尿味口腔炎、食管炎、消化性潰瘍、上消化道出血最常見和最早期表現(xiàn)14慢性腎衰知識講座5/8/20244.血液系統(tǒng)表現(xiàn)貧血：腎性貧血主要由于腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少導(dǎo)致出血傾向15慢性腎衰知識講座5/8/20245.神經(jīng)肌肉表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥腦病:疲乏、頭痛、注意力不集中、記憶力和智力減退、失眠，精神萎靡、煩躁或抑郁及其他精神癥狀如幻覺、妄想，嚴(yán)重者昏迷。周圍神經(jīng)系統(tǒng)肢體麻木、疼痛，深反射消失肌肉震顫、痙攣、肌無力、肌肉萎縮

16慢性腎衰知識講座5/8/2024176.內(nèi)分泌失調(diào)性激素紊亂雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黃體生成素水平升高女性：閉經(jīng)、不孕男性：陽痿、不育甲狀腺功能低下基礎(chǔ)代謝率下降

17慢性腎衰知識講座5/8/20247.腎性骨營養(yǎng)不良癥纖維囊性骨炎骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥骨硬化癥與活性維生素D3不足、繼發(fā)性甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)

18慢性腎衰知識講座5/8/2024五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)和血生化2.尿液檢查3.腎功能檢查4.影像學(xué)檢查19慢性腎衰知識講座5/8/2024Hb↓RBC↓

白蛋白↓、血鈣偏低，血磷增高，血清鉀、鈉可正常、降低或增高。代謝性酸中毒1.血常規(guī)和血生化五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查20慢性腎衰知識講座5/8/2024夜尿增多尿滲透壓下降紅、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型2.尿液檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查21慢性腎衰知識講座5/8/20243.腎功能檢查血肌酐、尿素氮增高內(nèi)生肌酐清除率降低4.影像學(xué)檢查B超、X線平片、CT等示雙腎縮小五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查22慢性腎衰知識講座5/8/2024六、治療要點(diǎn)治療原則：積極治療基礎(chǔ)疾病，防止慢性腎衰急劇惡化－及時診斷和治療慢性腎衰的基礎(chǔ)疾?。皶r去除或避免加重慢性腎衰竭進(jìn)展的危險(xiǎn)因素23慢性腎衰知識講座5/8/2024具體治療治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素營養(yǎng)治療藥物和對癥治療替代治療24慢性腎衰知識講座5/8/20241.治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素治療引起慢性腎衰竭的原發(fā)疾病如：高血壓、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎糾正某些可逆因素如：循環(huán)血容量不足；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；腎毒性藥物；尿路梗阻；感染；嚴(yán)重高血壓；心力衰竭25慢性腎衰知識講座5/8/20242.營養(yǎng)治療飲食治療

優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食、熱量足夠必需氨基酸26慢性腎衰知識講座5/8/20243.對癥治療：水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)維持水鈉平衡水腫：限鹽限水、利尿劑、透析控制高鉀血癥糾正代謝性酸中毒口服或靜滴碳酸氫鈉、透析維持鈣磷平衡限制磷的攝入口服碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性維生素D327慢性腎衰知識講座5/8/2024283.藥物和對癥治療：

高血壓、腎小球內(nèi)高壓力血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）28慢性腎衰知識講座5/8/20243.對癥治療：貧血刺激紅細(xì)胞生成制劑（ESA）重組人類促紅細(xì)胞生成素（rHuEPO）鐵劑29慢性腎衰知識講座5/8/20243.對癥治療：感染結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，使用無腎毒性或毒性低的抗生素30慢性腎衰知識講座5/8/20244.替代治療透析療法腎移植31慢性腎衰知識講座5/8/2024七、常用護(hù)理診斷/問題及護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等有關(guān)?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析等有關(guān)。32慢性腎衰知識講座5/8/2024護(hù)理措施1.一般護(hù)理（1）休息與活動：病情嚴(yán)重者臥床休息，病情緩解后適當(dāng)活動，避免勞累。

33慢性腎衰知識講座5/8/2024護(hù)理措施1.一般護(hù)理

（2）飲食護(hù)理：★★高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)低蛋白、★低磷限制含鉀高的食物低鈣血癥者，應(yīng)攝入含鈣較高的食物如牛奶，或遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑。34慢性腎衰知識講座5/8/2024合理飲食計(jì)劃優(yōu)質(zhì)蛋白

≥60ml/min每天0.8g/kg

＜60ml/min每天0.6g/kg

＜25ml/min每天0.4g/kg透析每天1.2g/kg

高熱量：126~147kJ/(kg·d)低磷:＜800mg/d低鹽:2~3g/d低鉀：1200~1600mg/d豐富維生素B、Ｃ、葉酸GFR35慢性腎衰知識講座5/8/20242.病情觀察密切觀察病人的生命體征，定時測量體重，準(zhǔn)確記錄出入水量。定期監(jiān)測血尿素氮、血肌酐、血電解質(zhì)、血清蛋白、血紅蛋白等變化。觀察有無液體量過多的癥狀和體征，注意有無感染的出現(xiàn)，有無高鉀血癥、低鈣血癥的征象，發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。36慢性腎衰知識講座5/8/20243.對癥護(hù)理（1）維持水、電解質(zhì)平衡：少尿、水腫、高血壓和心力衰竭者，應(yīng)限制飲水量及鹽的攝入量。飲水量一般為500～600mL加上前一日的尿量再減去當(dāng)日輸液量37慢性腎衰知識講座5/8/2024單間，清潔消毒加強(qiáng)消毒，定期更換尿管皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，定時翻身避免水腫部位皮膚長期受壓，而發(fā)生感染、壓瘡。深呼吸與排痰口腔護(hù)理保持皮膚清潔、避免過于干燥、防抓傷

預(yù)防感染38慢性腎衰知識講座5/8/20244.用藥護(hù)理注意觀察利尿劑、碳酸氫鈉、降壓藥、鈣劑等藥物的療效及副作用。督促病人堅(jiān)持用藥，即使蛋白尿及癥狀消失，但當(dāng)病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重副作用時應(yīng)及時就診。39慢性腎衰知識講座5/8/2024八、健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo)告訴病人晚期慢性腎衰的治療方法，說明遵醫(yī)囑