抗心律失常藥物治療指南課件

心律失常的藥物治療

指南5/8/20241抗心律失常藥物治療指南課件主要內(nèi)容常用的幾種抗心律失常藥物2、常見心律失常藥物治療的選擇3、特殊疾病抗心律失常最新研究進展5/8/20242抗心律失常藥物治療指南課件

前言藥物一直是防治快速心律失常的主要手段，奎尼丁應(yīng)用已近百年，普魯卡因胺應(yīng)用也有50年歷史。60年代，利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。到80年代，普羅帕酮、氟卡尼等藥物的應(yīng)用，使Ⅰ類藥物發(fā)展到了頂峰。90年代初，CAST結(jié)果公布，人們注意到在心肌梗死后伴室性期前收縮的患者中，應(yīng)用Ⅰ類藥物雖可使室性期前收縮減少，但總死亡率上升。由此引起了人們重視抗心律失常藥物治療的效益與風(fēng)險關(guān)系，并開始注意Ⅲ類藥物的發(fā)展。5/8/20243抗心律失常藥物治療指南課件抗心律失常藥物分類

5/8/20244抗心律失常藥物治療指南課件注：離子流簡稱(正文同此)ⅠNa：快鈉內(nèi)流；ⅠNaS：慢鈉內(nèi)流；ⅠK：延遲整流性外向鉀流；ⅠKr、ⅠKs分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；Ⅰto：瞬間外向鉀流；ⅠCaL：L型鈣電流；β、M2分別代表腎上度腺素能β受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入Ⅰb類。表內(nèi)+表示作用強5/8/20245抗心律失常藥物治療指南課件抗心律失常藥物作用機制Ⅰ類藥物：阻滯快鈉通道，降低0相上升速率(Ｖmax)，減慢心肌傳導(dǎo)，有效地終止鈉通道依賴的折返。Ⅰ類藥物根據(jù)藥物與通道作用動力學(xué)和阻滯強度的不同又可分為Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc類。此類藥物與鈉通道的結(jié)合/解離動力學(xué)有很大差別，結(jié)合/解離時間常數(shù)<1s者為Ⅰb類藥物；≥12s者為Ⅰc類藥物；介于二者之間者為Ⅰa類藥物。Ⅰ類藥物與開放和失活狀態(tài)的通道親和力大，因此呈使用依賴。對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，應(yīng)用要謹慎，尤其Ⅰc類藥物，易誘發(fā)致命性心律失常[心室顫動(室顫)、無休止室性心動過速(室速)]。5/8/20246抗心律失常藥物治療指南課件Ⅱ類藥物：阻滯β腎上腺素能受體，降低交感神經(jīng)效應(yīng)，減輕由β受體介導(dǎo)的心律失常。此類藥能降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，由此減慢竇律，抑制自律性，也能減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)。對病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)障礙者作用特別明顯。長期口服對病態(tài)心肌細胞的復(fù)極時間可能有所縮短，能降低缺血心肌的復(fù)極離散度，并能提高致顫閾值，由此降低冠心病的猝死率。5/8/20247抗心律失常藥物治療指南課件Ⅲ類藥物：基本為鉀通道阻滯劑，延長心肌細胞動作電位時程，延長復(fù)極時間，延長有效不應(yīng)期，有效地終止各種微折返，因此能有效地防顫、抗顫。此類藥物以阻滯ⅠK為主，偶可增加ⅠNa-S，也可使動作電位時間延長。ⅠKr是心動過緩時的主要復(fù)極電流，故此類藥物在心率減慢時作用最大，表現(xiàn)為逆使用依賴(Reverseusedependence)，易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(扭轉(zhuǎn)型室速)。5/8/20248抗心律失常藥物治療指南課件Ⅳ類藥物：為鈣通道阻滯劑，主要阻滯心肌細胞ⅠCa-L。ⅠCa-L介導(dǎo)的興奮收縮偶聯(lián)，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)，對早后除極和晚后除極電位及ⅠCa-L參與的心律失常有治療作用。常用的有維拉帕米和地爾硫，它們延長房室結(jié)有效不應(yīng)期，有效地終止房室結(jié)折返性心動過速，減慢房顫的心室率，也能終止維拉帕米敏感的室速。由于負性肌力作用較強，因此在心功能不全時不宜選用。5/8/20249抗心律失常藥物治療指南課件奎尼丁

主要用于房顫與心房撲動(房撲)的復(fù)律、復(fù)律后竇律的維持和危及生命的室性心律失常。因其不良反應(yīng)，且有報道本藥在維持竇律時死亡率增加，近年已少用。

Ⅰ類0相5/8/202410抗心律失常藥物治療指南課件利多卡因的藥代動力學(xué)利多卡因是靜脈應(yīng)用的短效Ib類藥物，用于室性心律失常的急性治療。因口服迅速經(jīng)肝首過代謝，故利多卡因需靜脈應(yīng)用才能達到有效的血藥濃度。半衰期為8min，清除半衰期1.5-2h,最終在肝臟代謝。因此，開始靜脈用藥時如不給負荷量,將需20-60min才能達到治療濃度。血流動力學(xué)耐受性較好，利多卡因僅微弱減慢希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)5/8/202411抗心律失常藥物治療指南課件利多卡因用法：負荷量：1.0mg/kg(50-200mg),3-5min靜推，5-10min重復(fù)維持量：1-2mg/min

1h內(nèi)最大劑量不超過200-300mg（4.5mg/kg）連續(xù)應(yīng)用24-48h后半衰期延長，減低維持量>70歲或肝功障礙：負荷量同上，維持量減半5/8/202412抗心律失常藥物治療指南課件

利多卡因的臨床臨床應(yīng)用

利多卡因是快速抑制室早所選用的一種藥物。匯萃分析表明不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用利多卡因預(yù)防心肌梗死后室速或室顫發(fā)作。對短動作電位時程的心房肌無效，因此僅用于室性心律失常。毒性反應(yīng)表現(xiàn)語言不清、意識改變、肌肉搐動、眩暈和心動過緩。應(yīng)用過程中隨時觀察療效和毒性反應(yīng)。5/8/202413抗心律失常藥物治療指南課件普羅帕酮可被完全吸收，經(jīng)CYP2D6酶系統(tǒng)代謝，其代謝能力是由遺傳決定的。10％的患者代謝緩慢，半衰期較長。盡管其原形半衰期僅6小時，但因其活性代謝產(chǎn)物5－羥普羅帕酮半衰期較長，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度需72小時。應(yīng)用較高劑量時，隨血清濃度升高，與血漿蛋白結(jié)合減少，體內(nèi)游離藥物濃度呈非線性升高。

普羅帕酮一、藥代動力學(xué)5/8/202414抗心律失常藥物治療指南課件靜脈推薦起始劑量：1－2mg／kg，以10mg/min靜推單次通常70mg、最大劑量不超過140mg口服劑量：150mgTid或Q8h3-4d后無效劑量可到200mg，最大200mgQ6h

QRS波增寬者慎用，最大劑量150mgtid普羅帕酮三、用法5/8/202415抗心律失常藥物治療指南課件普羅帕酮控制室早、成對室早、非持續(xù)性室速的有效率為48－65％。室上速和陣發(fā)房顫病人的有效率超過50％。治療無器質(zhì)性心臟病的房顫患者的主要一線藥物?？诜椡枇?00mg轉(zhuǎn)復(fù)房顫。目前還沒有心肌梗死后和CHF時應(yīng)用安全性的資料。對旁道有抑制作用與地高辛合用：地高辛濃度升高40-60％與華法令合用：升高華法令血藥濃度，延長INR。四、臨床療效5/8/202416抗心律失常藥物治療指南課件β受體阻滯劑：用于控制房顫和房撲的心室率，也可減少房性和室性期前收縮，減少室速的復(fù)發(fā)。口服起始劑量如美托洛爾25mg、2次/ｄ，普萘洛爾10mg、3次/ｄ，或阿替洛爾12.5～25mg、3次/ｄ，根據(jù)治療反應(yīng)和心率增減劑量。5/8/202417抗心律失常藥物治療指南課件

口服胺碘酮的藥代動力學(xué)參數(shù)胺碘酮一、藥代動力學(xué)5/8/202418抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮1.擴冠、抗缺血本身是抗心絞痛藥物

直接：擴冠，降冠脈阻力，增加血供間接：拮抗腎上腺素，抑制α受體，擴冠A.靜注：5mg/kg,擴冠作用出現(xiàn)（治療不穩(wěn)定型心絞痛）B.口服：治療勞力性、變異性心絞痛C.縮小梗死面積，改善預(yù)后二、藥效作用5/8/202419抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮2、降壓作用

小劑量靜脈給藥則能出現(xiàn)給藥5mg/kg時動脈壓下降口服無此作用注：靜脈降壓與助溶劑（聚山梨醇酯80）降壓作用有關(guān)5/8/202420抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮3、增加心輸出量洋地黃+胺碘酮治療心衰+心律失常對心肌的直接作用：——抑制心肌收縮力弱

A：抑制β受體作用

B：Ca2+通道阻滯5/8/202421抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮4、抗心律失常作用至今為止，最強的廣譜抗心律失常藥物A.離子通道作用1）Na+通道阻滯：較輕，與利多卡因相似，快頻率依賴促心律失常作用<Ⅰ類藥物2）K+通道阻滯：廣譜，對復(fù)極作用廣泛，QT延長，心肌三層K+通道均阻斷，復(fù)極離散度縮小，Tdp發(fā)生率低。5/8/202422抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮３)Ca2+通道阻滯：比Ⅳ類藥物弱抑制后除極，治療觸發(fā)性心律失常B.抑制β受體：

*作用＜β受體阻滯劑,

*無停藥后反跳，

*可與β受體阻滯劑合用5/8/202423抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮C.心臟電生理作用1)降低自律性：竇律下降10%~15%房肌、室肌、浦氏纖維自律性均有抑制2）減慢傳導(dǎo)：心房肌、AVN、旁路傳導(dǎo)減慢心室肌、希浦系傳導(dǎo)無明顯影響3）延長不應(yīng)期：全傳導(dǎo)系不應(yīng)期延長5/8/202424抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮D.心電圖影響體表：a.心率減慢b.QT延長c.T波低平或雙相d.可出現(xiàn)U波e.PR間期、QRS波輕度改變心內(nèi)：AH延長，HV(-)Ⅲ類QT間期延長5/8/202425抗心律失常藥物治療指南課件1.危及生命的室性心律失常(FDA批準)①此類心律失常指室顫(VF)和血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速(VT)②尤其適用于：ⅰ.急性或陳舊性心肌梗死者ⅱ.左室功能不全或慢性充血性心衰者ⅲ.心?；蛐募〔♀栏呶Ｓ植荒苤踩隝CD者ⅳ.植入ICD頻發(fā)電擊者

三、胺碘酮適應(yīng)證5/8/202426抗心律失常藥物治療指南課件2.房顫復(fù)律或維持竇律(未經(jīng)FDA批準)，但共識為適應(yīng)證，①器質(zhì)性心臟病AF②尤其心梗、心衰伴陣發(fā)性AF③無器質(zhì)性心臟病，但其他藥物不能控制或不能耐受3、非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早者，限用于：①左心功能不全，EF<35%②心肌梗死，多形性室早③單用－受體阻滯劑不能控制者三、胺碘酮適應(yīng)證5/8/202427抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮的給藥方法四、用法口服生物利用度30-50％、靜脈生物利用度70％因此靜脈負荷比口服負荷有效。頓服劑量：30mg/kg,1次服用,60kg者,1800mg/頓服（9片）適應(yīng)證：房顫發(fā)作癥狀明顯，次數(shù)少，胺碘酮容易轉(zhuǎn)復(fù)者禁忌證：1)SSS；2)AVB；3)束支阻滯；4)長QT綜合征；給藥：首次頓服：應(yīng)住院，心電監(jiān)護反復(fù)頓服：可在門診5/8/202428抗心律失常藥物治療指南課件(1)按指南應(yīng)用720mg/d二周者改口服200mg/d720mg/d>1周者改口服400mg/d二周后200mg/d720mg/d<1周者改口服600mg/d二周后200mg/d(2)通常：負荷量0.2tid×5-7，0.2bid×5-7d維持量0.2（0.1-0.3）Qd四、用法口服5/8/202429抗心律失常藥物治療指南課件血液動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速，尤其MI后無脈搏VT或室顫，電擊無效者急性AF48h內(nèi)復(fù)律，靜脈負荷后口服AM，有利于轉(zhuǎn)復(fù)或維持竇律急性AF，不能控制心室率者心肺復(fù)蘇中替代利多卡因四、用法靜脈適應(yīng)證：需要緊急控制或致命性室性心律失常，快速性房顫5/8/202430抗心律失常藥物治療指南課件靜脈劑量：負荷量：3-5mg/kg150mg推注10min以上,間隔10-15mi追加150mg重癥:300mg/次，短時間內(nèi)5~10mg/kg維持量：前6小時：1-1.5mg/min，后18小時：0.5mg/min每日最大劑量：<1.2g,最大不超過2.2g，起效時間：30min應(yīng)用天數(shù)：3天（2~4天），少數(shù)2~3周胺碘酮5/8/202431抗心律失常藥物治療指南課件副反應(yīng)：Tdp或室顫（<1%）低血壓，（減速、升壓、擴容）心動過緩胺碘酮5/8/202432抗心律失常藥物治療指南課件1.轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)房顫①先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg×24h靜滴②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持竇律③有效轉(zhuǎn)復(fù)律可達55％－95％2.轉(zhuǎn)復(fù)超過48h房顫①華發(fā)令抗凝，INR2.0－3.0，食道超聲：心房無血栓②600mg/d×1周，400mg/d×1周，200mg/d維持③不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律五、臨床應(yīng)用胺碘酮5/8/202433抗心律失常藥物治療指南課件3.持續(xù)性AF/AFL伴血液動力學(xué)障礙或進行性缺血電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律后AF/AFL復(fù)發(fā)按以上劑量靜注后口服(I、C)4.持續(xù)性單形性VT，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓150mgiv/10min(或3-5mg/kg)，10－15min可重復(fù)150mg，隨后1mg/min6h靜滴(360mg)，0.5mg/min靜滴18h(540mg)，24h控制在2.2克以內(nèi)(I、B)五、臨床應(yīng)用胺碘酮5/8/202434抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮5.器質(zhì)性心臟病，尤其左心功能不全，有VT/VF者①無條件植入ICD，應(yīng)用AM作二級預(yù)防②推薦應(yīng)用AM理由：ⅰ.2年內(nèi)減少心律失常事件60％ⅱ.負性肌力作用最?、?促心律失常發(fā)生率最低ⅳ.按經(jīng)驗應(yīng)用AM優(yōu)于其他電生理指導(dǎo)下應(yīng)用AAD6.心衰SCD一級預(yù)防(SCD－HeFT)①應(yīng)選ICD②AM不能降低猝死率，也不增加死亡率五、臨床應(yīng)用5/8/202435抗心律失常藥物治療指南課件1.甲狀腺功能障礙

(1)發(fā)生率：高，1%~22%甲減:甲亢：3:1(2)臨床癥狀：可能被掩蓋、隱匿,

(3)機制：A：大量碘使甲狀腺素濃度明顯變化，抑制合成及釋放（T3-T4）B：結(jié)構(gòu)相似，干擾甲狀腺功能(5)診斷：服藥史+功能指標變化（TSH升高：甲減，T3升高：甲亢）(6)易患人群：年齡>65歲服藥>4月甲狀腺病個人或家庭史(7)治療

A.甲功異常：不停藥、不治療

B.伴輕度癥狀：減藥Ｃ.癥狀+指標：停藥Ｄ.嚴重者：加其他積極治療；甲減：甲狀腺素片；甲亢：甲硫吡啶、激素Ｅ.指標恢復(fù)：1~6個月胺碘酮六、副作用5/8/202436抗心律失常藥物治療指南課件２.肺毒性（1）發(fā)生率：近年明顯減少，<1%，日服量≥600mg，服用0.5~1年（與積累量相關(guān)）（2）臨床表現(xiàn)氣短（93%），干咳（4%）乏力、低熱（30%）進行性呼吸困難，呼吸音下降X線：彌漫性間質(zhì)纖維化或浸潤肺功能下降（3）機制：磷脂沉著，過敏反應(yīng)（4）診斷：服藥史+呼吸系癥狀（明顯咳嗽，呼吸困難，肺功能下降20%）（5）治療：懷疑或確診停藥可逆，少數(shù)不可逆激素治療有爭議胺碘酮的副作用及處理5/8/202437抗心律失常藥物治療指南課件3.心臟（1）發(fā)生率：過緩：1%~3%Tdp：<1%心功能惡化：<2%低血壓（2）臨床表現(xiàn)：心悸、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、頭暈、黒朦猝死（3）機制：致心律失常作用（4）診斷：心電圖（心律失常）（5）治療：減藥、停藥、其他藥物治療，補鉀、補鎂胺碘酮的副作用及處理5/8/202438抗心律失常藥物治療指南課件1.地高辛：（心衰者合用）影響：使地高辛濃度升高50%~100%機制：胺碘酮抑制腎小球排泄地高辛措施：地高辛減半胺碘酮對其他藥物影響２.華法令影響：增加華法令血藥濃度，IＮR

顯著增加，第7周峰值機制：胺碘酮抑制華法令經(jīng)細胞色素酶代謝與清除措施：監(jiān)測INR，調(diào)整華法令劑量３.抗心律失常藥物影響：明顯協(xié)同作用，致心律失常作用增加機制：作用累加胺碘酮抑制β阻滯劑、

Ca2+拮抗劑經(jīng)細胞色素代謝措施：劑量減小，心電監(jiān)測胺碘酮5/8/202439抗心律失常藥物治療指南課件胺碘酮1.時間：第1年：3月1次第2年：6月1次2.內(nèi)容：（1）病史（2）體檢（3）輔助檢查：肝功、甲功、電解質(zhì)、肺功、胸片、CT、心電圖七、隨訪5/8/202440抗心律失常藥物治療指南課件1.腎衰胺碘酮排泄：消化道

腎衰不是禁忌癥2.肝衰在肝代謝去乙基胺碘酮，有一過性肝損害肝衰禁忌3.兒童可用，按體重或體表面積計算4.妊娠慎用：無致畸作用，可引起過緩，QT延長臍帶血為血滯后25%相對禁忌：哺乳期七、隨訪5/8/202441抗心律失常藥物治療指南課件IV類藥物用于控制房顫和房撲的心室率，減慢竇速。維拉帕米：口服：80-120mgtid，最大劑量480mg/d靜脈：5-10mg/5-10min地爾硫卓：口服：15-60mgtid，靜脈：負荷量15-25mg（0.25mg/kg維持量5-15mg/h5/8/202442抗心律失常藥物治療指南課件

抗心律失常藥物，尤其是I類藥物臨床應(yīng)用的安全性受到了質(zhì)疑。BB的是心律失常藥物治療的中流砥柱。藥物治療似乎向Ⅲ類抗心律失常藥物傾斜。小結(jié)5/8/202443抗心律失常藥物治療指南課件心律失常藥物治療1.竇性心動過速(竇速)竇速治療：①尋找并去除引起竇速的原因。②首選β受體阻滯劑。若需迅速控制心率，可選用靜脈制劑。③不能使用β受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫卓。

（一）室上性快速心律失常5/8/202444抗心律失常藥物治療指南課件心律失常藥物治療2.房性期前收縮見于器質(zhì)性心臟病和無器質(zhì)性心臟病者。對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，去除誘發(fā)因素外一般不需治療。癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑。伴有缺血或心衰的房性期前收縮，隨著原發(fā)因素的控制往往能夠好轉(zhuǎn)，而不主張長期用抗心律失常藥物治療。對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予治療。5/8/202445抗心律失常藥物治療指南課件室性心律失常藥物治療3.房性心動過速(房速)特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差，大多患者有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)。治療：(1)治療基礎(chǔ)疾病，去除誘因。(2)發(fā)作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率?？蛇x用毛花甙C、β受體阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、維拉帕米或地爾硫卓靜脈注射。對血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可采用直流電復(fù)律。刺激迷走神經(jīng)的方法通常無效。5/8/202446抗心律失常藥物治療指南課件(3)對反復(fù)發(fā)作的房速，長期藥物治療的目的是減少發(fā)作或使發(fā)作時心室率不致過快，以減輕癥狀?？蛇x用不良反應(yīng)少的β受體阻滯劑、維拉帕米β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓。洋地黃可與β受體阻滯劑或鈣拮抗劑合用。如果心功能正常，且無心肌缺血，也可選用Ⅰc類或Ⅰa類藥物。對冠心病患者，選用β受體阻滯劑、胺碘酮或索他洛爾。對心衰患者，可考慮首選胺碘酮。(4)對合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)功能障礙者，若必須長期用藥，需安置心臟起搏器。(5)對特發(fā)性房速，應(yīng)首選射頻消融治療。無效者可用胺碘酮口服。5/8/202447抗心律失常藥物治療指南課件

胺碘酮替代利多卡因的理由

①存活率差：院外心臟驟停搶救(ALIVE)試驗，胺碘酮存活率高于利多卡因②復(fù)發(fā)率高：利多卡因中止室速/室顫③心室停搏增加：AMI應(yīng)用利多卡因中止室速/室顫④死亡率不下降：34個薈萃分析14000例室性心律失常應(yīng)用利多卡因，無助于死亡率降低

室性心律失常藥物治療5/8/202448抗心律失常藥物治療指南課件無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應(yīng)考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效。無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應(yīng)當作為輔助治療。補鉀水平：應(yīng)達到4.5~5.0mmol/L五、補鉀、補鎂倍受重視室性心律失常藥物治療5/8/202449抗心律失常藥物治療指南課件室性心律失常藥物治療

①ACEI：降低MI+HF患者SCD風(fēng)險30－50％

②醛固酮拮抗劑：降低CHFSCD風(fēng)險30％總死亡率相對風(fēng)險降低15％p=0.008SCD相對風(fēng)險降低21％p=0.03③他汀類藥物：降低死亡率，包括SCD

六、非抗心律失常藥物有利于心衰室速的治療5/8/202450抗心律失常藥物治療指南課件(1)心梗伴單純室早：不主張長期治療(2)心臟無結(jié)構(gòu)異常室早：更不需治療(3)有癥狀者:通常選用阻滯劑或阻滯劑+Ib類七、一般室早的治療問題室性心律失常藥物治療5/8/202451抗心律失常藥物治療指南課件八、非持續(xù)性室速（NSVT）的治療問題缺血性心臟病、LVEF下降、NSVT是SCD獨立危險因素，應(yīng)予治療室性心律失常藥物治療5/8/202452抗心律失常藥物治療指南課件(1)無脈性VT/VF，立即電復(fù)律中止I、A(2)電擊后復(fù)發(fā)，靜注胺碘酮I、B(3)血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性VT靜注胺碘酮中止IIa、C靜注普魯卡因胺IIa、B靜注利多卡因中止IIb、C室性心律失常藥物治療（指南建議）

5/8/202453抗心律失常藥物治療指南課件(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT電擊I、B電擊后復(fù)發(fā)缺血性者靜滴-阻滯劑I、B電擊后復(fù)發(fā)非缺血性者(排除LQT)靜注胺碘酮I、C(5)LQTS所致TdP，靜注MgSO4IIa、B先天性LQTS，靜注阻滯劑IIa、C后天性LQTS，補鉀、起搏、異丙腎素IIa、B(6)RVOT、LVOT特發(fā)性VT，靜注普羅帕酮IIa、C(7)寬QRS波心速，原因不明，禁用維拉帕米III、C 室性心律失常藥物治療（指南建議）

5/8/202454抗心律失常藥物治療指南課件心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常①房性期前收縮與交感神經(jīng)興奮或心功能不全有關(guān)，無特殊治療。②PSVT靜脈用維拉帕米、地爾硫或美托洛爾。合并心衰、低血壓者可用電轉(zhuǎn)復(fù)或食管心房起搏治療。洋地黃制劑有效，但起效時間較慢。③急性心肌梗死合并房撲少見且多為暫時性。5/8/202455抗心律失常藥物治療指南課件心肌梗死心律失常的處理一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常④合并房顫如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需迅速電轉(zhuǎn)復(fù)治療。血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，以減慢心室率為首要。無心功能不全者，可用美托洛爾、維拉帕米、地爾硫卓靜注，然后口服治療；心功能不全者，首選洋地黃制劑。胺碘酮對終止房顫、減慢心室率及復(fù)律后維持竇律均有價值，可靜脈用藥并隨后口服治療。⑤通常情況下，不建議使用Ⅰc類藥物治療。5/8/202456抗心律失常藥物治療指南課件二、急性心肌梗死伴室性快速心律失常

①室顫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性多形室速應(yīng)迅速非同步電轉(zhuǎn)復(fù)。②持續(xù)性單形室速，伴心絞痛、肺水腫、低血壓[<90mmHg(1mmＨｇ=0.133KPa)]應(yīng)盡早同步電轉(zhuǎn)復(fù)。③持續(xù)性單形室速不伴上述情況可選用靜脈利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺和索他洛爾治療。④頻發(fā)室性期前收縮、室性期前收縮成對、非持續(xù)性室速，可嚴密觀察或利多卡因?治療(<24ｈ)。⑤加速性室性自主心律、偶發(fā)室性期前收縮可予觀察。5/8/202457抗心律失常藥物治療指南課件三