護(hù)理評(píng)估概述課件

護(hù)理評(píng)估1護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024主要內(nèi)容2護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024主要內(nèi)容3護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024相關(guān)知識(shí)回顧實(shí)施評(píng)價(jià)計(jì)劃診斷評(píng)估護(hù)理程序4護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024什么是護(hù)理程序

是指導(dǎo)護(hù)理人員以滿足護(hù)理對(duì)象的身心需要，恢復(fù)或增進(jìn)護(hù)理對(duì)象的健康為目標(biāo)，運(yùn)用系統(tǒng)方法實(shí)施計(jì)劃性、連續(xù)性、全面整體護(hù)理的一種理論與實(shí)踐模式。5護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（一）護(hù)理評(píng)估的定義

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、系統(tǒng)地收集、分析、記錄患者資料的過(guò)程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性、全程性6護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（二）護(hù)理評(píng)估的目的7護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（三）護(hù)理評(píng)估的意義評(píng)估是護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。如果評(píng)估不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（AHA)在1980年確定護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)中特別強(qiáng)調(diào)了評(píng)估的重要性：提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，需要有準(zhǔn)確、完整的評(píng)估來(lái)推進(jìn)人類反應(yīng)的診斷與治療?！?護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024主要內(nèi)容9護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024指在護(hù)理過(guò)程中持續(xù)進(jìn)行評(píng)估，如在院評(píng)估，目的是掌握初始評(píng)估中所發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)，確定新的或?qū)l(fā)生的問(wèn)題10護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024主要內(nèi)容11護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202412護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（一）資料來(lái)源

第一來(lái)源：病人第二來(lái)源：與護(hù)理對(duì)象有關(guān)的人員：如親屬、同事其他保健人員：醫(yī)生、護(hù)士護(hù)理對(duì)象的健康記錄：住院的病歷記錄實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)13護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（二）資料的分類根據(jù)來(lái)源根據(jù)時(shí)間14護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（三）資料的內(nèi)容15護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024入院評(píng)估程序16護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024在院評(píng)估程序17護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024主要內(nèi)容18護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024收集資料的方法重點(diǎn)19護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024什么是護(hù)理查體用自己的感官或簡(jiǎn)單的工具找出正?；虍惓Ｕ飨蠹?xì)致的觀察

系統(tǒng)的檢查

20護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024護(hù)理查體的基本方法21護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（一）視診概念：以視覺(jué)來(lái)觀察患者的全身或局部狀態(tài)的檢查方法。

適用范圍全身一般狀態(tài)：性別、發(fā)育、面容、表情、步態(tài)、姿勢(shì)等。局部表現(xiàn)：皮膚、黏膜顏色、舌苔、胸廓、腹形、肌肉、

骨胳及關(guān)節(jié)外形等。22護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024青年人男性留胡須口唇紅潤(rùn)五官端正營(yíng)養(yǎng)正常23護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（二）觸診概念檢查者通過(guò)手與被檢查者體表局部接觸后的感覺(jué)或被檢查者的反應(yīng)發(fā)現(xiàn)其身體某部有無(wú)異常的評(píng)估方法。常用部位—指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面適用范圍頭部、頸部、胸、腹部評(píng)估均適用。24護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024方法 目的不同→施加的壓力不同淺部觸診：體表潛在病變深部觸診：腹腔臟器的大小及腹部包塊25護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024深部觸診法26護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024觸診的注意事項(xiàng)27護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（三）叩診概念：手指叩擊或手掌拍打被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)聽(tīng)到的震動(dòng)和音響特點(diǎn)判斷所在臟器有無(wú)異常的方法。適用范圍：辨別部位或器官的位置、大小、形狀及密度。叩診方法：間接叩診法直接叩診法28護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024間接叩診法叩診要點(diǎn)：手的姿勢(shì)叩擊部位叩擊方向和力量叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性。29護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024直接叩診法方法：右手中間三指掌面直接拍打被檢查的部位，借拍擊的反響和指下的震動(dòng)感來(lái)判斷。適用范圍：胸部、腹部面積大的病變，如大量的胸水或腹水。30護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024叩診音種類特點(diǎn)常見(jiàn)情況清音音調(diào)低，音響較強(qiáng)，震動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)正常的肺部濁音音調(diào)較高，強(qiáng)調(diào)較弱，震動(dòng)時(shí)間較短心肺界、肺肝界等實(shí)音音調(diào)更高，強(qiáng)調(diào)更弱，震動(dòng)時(shí)間更短肝、脾、心臟等鼓音音響較清音更強(qiáng)，震動(dòng)時(shí)間亦較長(zhǎng)胃泡區(qū)、腹部等過(guò)清音介于鼓音與清音之間肺氣腫31護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024叩診注意事項(xiàng)叩擊方向以掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主叩擊要靈活而有彈性叩診后右手中指應(yīng)抬起，以免影響音響的振動(dòng)與頻率每次叩擊2~3下，如未獲得滿意效果，再叩擊2~3下叩擊力量要適中，對(duì)稱部位比較32護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（四）聽(tīng)診概念：聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部聲音適用范圍：心肺檢查方法

直接聽(tīng)診法間接聽(tīng)診法注意事項(xiàng)聽(tīng)診器的使用：耳件、體件和軟管。人性化關(guān)懷、避免患者過(guò)多暴露、受涼。33護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（五）嗅診爛蘋果味：

糖尿病酮癥酸中毒大蒜味：

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒強(qiáng)烈酸味：

胃潴留糞臭味：

腸梗阻34護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024護(hù)理查體過(guò)程中需注意的事項(xiàng)

要有“愛(ài)傷”精神適宜的環(huán)境檢查者與被檢查者的準(zhǔn)備手法準(zhǔn)確、規(guī)范內(nèi)容全面、重點(diǎn)突出按順序依次進(jìn)行手腦并用動(dòng)態(tài)觀察35護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024主要內(nèi)容36護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202437護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202438護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（一）發(fā)育與體型

評(píng)價(jià)方法：年齡與智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)的關(guān)系39護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(二)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1、綜合判斷：依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況

皮膚粘膜皮膚彈性皮下脂肪肌肉毛發(fā)營(yíng)養(yǎng)良好紅潤(rùn)有光澤良好豐滿有彈性豐滿結(jié)實(shí)潤(rùn)澤營(yíng)養(yǎng)中等介于兩者之間營(yíng)養(yǎng)不良干燥無(wú)光澤減低菲薄松弛無(wú)力稀疏40護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/20242、身高與體重的關(guān)系(1)標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105肥胖：高20%以上消瘦：低10%以上惡病質(zhì)(2)體重質(zhì)量指數(shù)=體重(kg)/身高(m2)肥胖的標(biāo)準(zhǔn)男性：＞27女性：＞25(3)皮下脂肪厚度41護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(三)面容與表情正常人面色紅潤(rùn)、表情自然、神態(tài)安逸患病后痛苦、憂郁、疲憊等臨床常見(jiàn)病容

急性病容home慢性病容貧血面容二尖瓣面容甲亢面容痛苦面容42護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(四)意識(shí)狀態(tài)正常人 意識(shí)清晰、定向力正常、反應(yīng)敏捷精確、思維和情感正常、語(yǔ)言流暢準(zhǔn)確意識(shí)障礙43護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/20241、嗜睡

病理性睡眠狀態(tài)，輕刺激可喚醒，但很快又入睡

能正確反應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍2、意識(shí)模糊

有簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，定向力障礙3、昏睡

病理性睡眠狀態(tài)、強(qiáng)刺激可有反應(yīng)、對(duì)問(wèn)話不能正確反應(yīng)4、昏迷5、譫妄

興奮性增高淺昏迷深昏迷疼痛刺激+-深淺反射+-肌肉緊張度+-44護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(五)體位自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位：不能隨意調(diào)整或變化位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦被迫采取位置強(qiáng)迫仰臥位：急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位：脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位：一側(cè)胸膜炎或胸腔積液強(qiáng)迫坐位：心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位：發(fā)紺型先天性心臟病強(qiáng)迫停立位：心絞痛輾轉(zhuǎn)體位：膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥角弓反張位：破傷風(fēng)及小兒腦膜炎45護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(六)姿勢(shì)與步態(tài)正常人軀干端正、肢體動(dòng)作靈活、步態(tài)穩(wěn)健異常表現(xiàn)醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精中毒蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹剪刀式步態(tài)：腦性癱瘓及截癱46護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202447護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(一)顏色正常蒼白發(fā)紅紫紺黃染48護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(二)彈性彈性與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙所含液體量有關(guān)。彈性良好用食指和拇指將手背或前臂內(nèi)側(cè)皮膚捏起，松手后立即復(fù)原。彈性減退脫水、慢性消耗性疾病49護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(三)溫、濕度感覺(jué)：正常、異常、遲鈍、喪失溫度濕度：出汗情況出汗過(guò)多、過(guò)少冷汗、盜汗50護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(四)蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣—皮膚小A分支性擴(kuò)張肝掌51護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(五)皮膚損傷1、皮膚潰破、外傷等2、皮疹出現(xiàn)及消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布特點(diǎn)、形態(tài)大小、顏色等常見(jiàn)皮疹斑疹：局部皮膚發(fā)紅，不凸出皮面丘疹：局部皮膚顏色改變且凸出皮面斑丘疹：丘疹周圍皮膚有發(fā)紅的底盤蕁麻疹：凸出皮面，蒼白或紅色，大小不等的局限性

水腫皰疹水皰疹膿皰疹52護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202453護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/20243、皮下出血瘀點(diǎn)：直徑<2mm紫癜：直徑3-5mm瘀斑：直徑>5mm血腫：片狀+顯著隆起54護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024(六)水腫皮下組織的細(xì)胞內(nèi)、組織間隙液體潴留過(guò)多凹性水腫—指壓后可出現(xiàn)凹陷分度輕度：眼瞼、脛骨前及踝部、

輕度凹陷，平復(fù)較快中度：全身，較深凹陷，平復(fù)緩慢重度：身體下垂皮膚發(fā)亮，液體滲出55護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024淋巴結(jié)評(píng)估56護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202457護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（一）頭頸部1、頭顱頭發(fā)頭皮頭顱大小及形狀：“頭圍”2、眼眼瞼水腫、閉合障礙結(jié)膜充血、出血、蒼白、砂眼濾泡等58護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/20242、眼鞏膜：黃染角膜：透明度、潰瘍、云翳瞳孔大小形狀：正常等大等圓，直徑3-4mm常見(jiàn)異常：擴(kuò)大、縮小、大小不等對(duì)光反射：直接反射、間接反射描述語(yǔ)：靈敏/迅速、遲鈍、消失眼球突出、下陷運(yùn)動(dòng)透明度、潰瘍、云翳視覺(jué)功能視力、視野、色覺(jué)59護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/20243、耳耳廓外耳道：異常分泌物乳突壓痛聽(tīng)力：粗測(cè)聽(tīng)力4、鼻外形鼻衄鼻腔：是否通暢、有無(wú)異常分泌物60護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/20244、口腔口腔氣味口唇：顏色，有無(wú)皰疹、口角糜爛或歪斜口腔粘膜：有無(wú)潰瘍、出血、粘膜疹牙齒運(yùn)動(dòng)障礙、松動(dòng)、義齒、脫齒等牙齒病變標(biāo)注格式876543211234567887654321123456781.中切牙2.側(cè)切牙3.尖牙4.第一前磨牙5.第二前磨牙6.第一磨牙

7.第二磨牙

8.第三磨牙例：“

6

”61護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024牙齦：有無(wú)紅腫、溢膿、出血舌舌苔、舌質(zhì)顏色大小伸舌有無(wú)偏曲咽部粘膜有無(wú)紅腫、淋巴濾泡扁桃體有無(wú)腫大及分度62護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024吞咽功能—洼田飲水試驗(yàn)

患者端坐，喝下30ml溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間、嗆咳情況：

1級(jí)（優(yōu)）能順利地一次將水咽下；

2級(jí)（良）分2次以上，不嗆咳地咽下；

3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳；

4級(jí)（可）分2次以上咽下，但有嗆咳；5級(jí)（差）頻繁

嗆咳，不能全部咽下。結(jié)果判斷：正常：1級(jí)，5秒之內(nèi)；

可疑：1級(jí)，5秒以上或2級(jí)；

異常：3-5級(jí)。63護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024正常斜頸頸項(xiàng)強(qiáng)直（腦膜刺激征之一）5、頸部姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)頸靜脈充盈度正常人：平臥位鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)，

立位或坐位：不見(jiàn)充盈頸靜脈怒張：30~45°半臥位可見(jiàn)

提示右心衰64護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（二）神經(jīng)系統(tǒng)65護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024分為6級(jí)：0級(jí)：完全癱瘓1級(jí)：肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作2級(jí)：肢體在床面上上能移動(dòng)，但不能抬離床面3級(jí)：肢體能抬離床面，但不能抗阻力4級(jí)：能做抗阻力動(dòng)作，但較正常差5級(jí)：正常肌力“四個(gè)不”：一不動(dòng)：不能產(chǎn)生動(dòng)作二不抗：不能對(duì)抗地心引力三不阻：不能對(duì)抗阻力四不全：能對(duì)抗阻力，但不全面口訣在這里66護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024

神經(jīng)反射67護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024角膜反射：直間接角膜反射消失見(jiàn)于深昏迷跖反射：自足跟沿足底外側(cè)劃至小趾根部足掌轉(zhuǎn)向

拇指?jìng)?cè)，正常反應(yīng)為足趾屈曲，即Babinski陰性。正常異常淺反射68護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024橈反射膝反射跟腱反射病理反射69護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（三）呼吸系統(tǒng)評(píng)估70護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024由肺尖開(kāi)始，自上而下，前胸-側(cè)胸-背部肺尖即鎖骨上區(qū)，肺底在鎖骨中線第六肋，腋中線第八肋

腋后線第十肋。雙側(cè)鎖骨中線上、中、下左右對(duì)稱聽(tīng)診，對(duì)于肺部感染或

呼吸音異常者可增加雙側(cè)腋前線肺下部聽(tīng)診。71護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/202472護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（四）心血管系統(tǒng)評(píng)估73護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024

受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢查者的右側(cè)，視線

與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起、凹陷，心尖搏動(dòng)

強(qiáng)度與范圍的改變，有無(wú)異常搏動(dòng)。心前區(qū)隆起是指胸骨下端與胸骨左緣第3-5肋骨及肋間

隙的局部隆起。正常心尖搏動(dòng)的位置：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)

0.5-1.0CM，搏動(dòng)范圍直徑約2.0-2.5CM。（一般正常

人可看不到心尖搏動(dòng)）。74護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024Ⅰ級(jí)

病人患有心臟病，但日?；顒?dòng)量不受限制，一般

活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級(jí)

體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)

一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級(jí)

體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，低于平時(shí)一

般活動(dòng)量即可引起上述癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥

狀方可緩解。Ⅳ級(jí)

不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有心衰癥狀，

體力活動(dòng)后加重。75護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024（五）消化系統(tǒng)評(píng)估76護(hù)理評(píng)估概述課件5/8/2024

四區(qū)分法：通過(guò)臍劃一水平線與一垂直線，兩線相

交，將腹部分為右上腹、右下腹、左上腹和左下腹

四區(qū)。九區(qū)分法：由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為

井字形的九個(gè)區(qū)域。上部的水平線為兩肋弓下緣最

低點(diǎn)連線，下部的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線，兩

條垂直線分別為通過(guò)左、右髂前上棘至腹中線連線

中點(diǎn)的垂線。上述四線相交將腹部分為左右上腹部（季肋部）、左右側(cè)腹部（腰部）、左、右下腹部（髂窩部）、上腹部、中腹部