系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)主講人 張志毅哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院風(fēng)濕免疫科制作2004年5月系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要內(nèi)容:煉病因煉臨床表現(xiàn)煉實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查煉診斷和鑒別診斷煉病情的判斷煉治療煉預(yù)后煉SLE與妊娠煉狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因煉遺傳煉環(huán)境因素?zé)挻萍に豑cRβ鏈超抗原MHCⅡ類(lèi)分子TcRα鏈已知的超抗原有葡萄球菌、鏈球菌腸毒素及支原體產(chǎn)物。超抗原結(jié)合到TcRβ

V，被一組或幾組TcR識(shí)別。超抗原結(jié)合到MHCⅡ類(lèi)分子上，無(wú)須抗原加工系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病機(jī)制煉外來(lái)抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過(guò)交叉反應(yīng)與模擬外來(lái)抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類(lèi)型的自身抗體,造成大量組織損傷.煉致病性自身抗體煉致病性免疫復(fù)合物煉T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性自身抗體I

gG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體抗紅細(xì)胞抗體抗SSA抗體(Ro)抗磷脂抗體抗核糖抗體血小板減少紅細(xì)胞破壞,溶貧新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體綜合征

神經(jīng)精神狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除I

C的機(jī)制如補(bǔ)體受體或

Fcγ受體異?；蛟缙谘a(bǔ)體成分低下I

C形成過(guò)多（抗體量多）因I

C的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出系統(tǒng)性紅斑狼瘡病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥

和壞死

繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙系統(tǒng)性紅斑狼瘡受損器官的特征性改變是:煉蘇木紫小體:細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊煉洋蔥皮樣改變:小動(dòng)脈周?chē)酗@著向心性纖維增生,明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性,而形成贅生物.系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率80～100﹥80﹥60疲勞發(fā)熱消瘦關(guān)節(jié)痛～95皮膚損害﹥80腎臟病變～50胃腸道病變38呼吸道病變0.

9～98心血管損害46淋巴系統(tǒng)損害～50中樞神經(jīng)癥狀25～75癥狀

發(fā)生率（%）(引自Te

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1989)系統(tǒng)性紅斑狼瘡消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征S

LE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦系統(tǒng)性紅斑狼瘡漿膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼系統(tǒng)性紅斑狼瘡神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識(shí)障礙癲癇偏癱嘔吐系統(tǒng)性紅斑狼瘡NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤(pán)狀紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡特殊皮膚類(lèi)型：亞急性皮膚性紅斑狼瘡:皮疹廣泛,位于暴露部位,病變淺表,呈對(duì)稱(chēng)性,有時(shí)尚可形成皰狀或大皰狀,愈后不留瘢痕深層脂膜炎型:累及真皮深層及皮下脂肪層,不累及表皮,表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié),但有時(shí)可與上覆皮膚粘連而將皮膚拉成臍行。系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡盤(pán)狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡亞急性型紅斑狼瘡皮：膚環(huán)形皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡日曬后大皰樣皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血系統(tǒng)性紅斑狼瘡從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點(diǎn)狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸系統(tǒng)性紅斑狼瘡消化系統(tǒng)煉可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。煉肝功異常煉急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動(dòng)的信號(hào)。煉與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液系統(tǒng)煉貧血煉白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少煉血小板減少煉無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大煉脾大系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗磷脂抗體綜合征血小板減少動(dòng)靜脈

習(xí)慣性血栓形成

自發(fā)性流產(chǎn)APS一般檢查自身抗體補(bǔ)體狼瘡帶試驗(yàn)?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查系血常規(guī)統(tǒng)尿常規(guī)性血沉紅斑狼瘡抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動(dòng)性抗核抗體譜抗核抗體抗ds

DNA抗體抗ENA抗體S

mRNPr

RNP

S

S

BS

S

A系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡細(xì)胞系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：周邊型系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：彌散型系統(tǒng)性紅斑狼瘡抗核抗體：核仁型系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫雙擴(kuò)散系統(tǒng)性紅斑瘡狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)D盤(pán)狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過(guò)敏狼造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵wLUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAP＋BRAIN）神經(jīng)系統(tǒng)異常系統(tǒng)性紅斑狼瘡LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+S

OAP＋BRAI

N）MDS

OAPBRAI

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r系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)-1標(biāo)準(zhǔn)定義1.顴部紅斑顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝2.盤(pán)狀紅斑隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過(guò)敏從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對(duì)日光異常反應(yīng)，引起皮疹4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液系統(tǒng)性紅斑狼瘡8.7.6.定義漿膜炎胸膜炎—病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實(shí)有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或心包炎—有ECG異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液病變腎臟尿蛋白—定量>0.5g/24h，或定性>3+；或細(xì)胞管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄徒y(tǒng)神異經(jīng)常系癲癇—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或b)精神癥狀—非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂1準(zhǔn)99標(biāo)7年ARA修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)-2系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)-3定義9.血液系統(tǒng)異常溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或白細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<

4000/mm3；或淋巴細(xì)胞減少—兩次或兩次以上檢測(cè)<

1500/mm3；或血小板減少—<100,000/mm3，但非藥物所致10.免疫學(xué)異常抗-DNA抗體：抗Ds

DNA抗體滴度異常;或抗-SM抗體：存在抗SM核抗原的抗體；或準(zhǔn)標(biāo)系統(tǒng)性紅斑狼瘡1997年ARA修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)-4標(biāo)準(zhǔn)定義10.免疫學(xué)異常c)APL陽(yáng)性，基于①血清中I

gM或I

gG型ACL的水平異常，②用標(biāo)準(zhǔn)方法測(cè)定狼瘡抗凝物結(jié)果陽(yáng)性，或③梅毒血清學(xué)實(shí)驗(yàn)假陽(yáng)性至少6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗體吸收試驗(yàn)證實(shí)11.抗核抗體用免疫熒光法或其它相當(dāng)?shù)臏y(cè)定方法測(cè)出某個(gè)時(shí)間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時(shí)出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標(biāo)準(zhǔn)，就可確認(rèn)為SLE。系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡鑒別診斷煉類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎煉各種皮炎煉癲癇病煉精神病煉特發(fā)性血小板減少性紫癜煉原發(fā)性腎小球腎炎煉其他結(jié)締組織病煉藥物性狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡病情的判斷煉疾病的活動(dòng)性或有急性發(fā)作煉疾病的嚴(yán)重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴(yán)重;出現(xiàn)腎病變者,嚴(yán)重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者；煉合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。系統(tǒng)性紅斑狼瘡S

LE-

DAI抽搐精神異常腦器質(zhì)性癥狀視力下降顱神經(jīng)受累腦血管意外血管炎發(fā)熱1分血小板減少白細(xì)胞減少狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎

肌炎管型尿血尿

蛋白尿膿尿新出皮疹脫發(fā)2分8分4分系統(tǒng)性紅斑狼瘡輕型和重型SLE輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無(wú)明顯系統(tǒng)受累。重型:具有上述癥狀，同時(shí)伴有一個(gè)或數(shù)個(gè)臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱關(guān)節(jié)痛紅斑口腔潰瘍或大量脫發(fā)ESR增快(＞30mm/h)低補(bǔ)體血癥白細(xì)胞下降

(

＜4000/

dl

)低白旦白血癥(3.5g/dl以下)LE細(xì)胞陽(yáng)性判定:9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中3項(xiàng)以上陽(yáng)性者,可判定SLE為活動(dòng)期系統(tǒng)性紅斑狼瘡狼瘡的治療煉糖皮質(zhì)激素?zé)捗庖咭种苿挶N球蛋白煉控制合并癥及對(duì)癥治療煉一般治療糖皮質(zhì)激素1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。1949年He

nch首先用它治療RA并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。盡管它在臨床應(yīng)用以近半個(gè)世紀(jì)，關(guān)于它的風(fēng)險(xiǎn)和效益爭(zhēng)論一直持續(xù)不斷。RS+hs

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-使受體構(gòu)象變化1

無(wú)活性的受體與

HSP90形成復(fù)合物2

激素跨膜與受體結(jié)合3

激素受體復(fù)合物與

HSP90解離受體二聚體與核內(nèi)的激素

4

反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的比較藥物等效劑量半衰期抗炎效力水鈉潴留Hydrocortisone208-12h1++cortisone258-12h0.8++Prednisone512-36h4+Prednisolone512-36h4+methylprednisolone412-36h50Triamcinalone412-36h50Betamethasone0.636-54h20-300Dexamethasone0.7536-54h20-300糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強(qiáng)的松維持治療<20mg起ge

nomi

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i

on，30分鐘后起效中劑量30mg/日強(qiáng)的松癥狀較輕隨劑量增加，genomi

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on增加，直至200mg，此時(shí)受體被占滿(mǎn)。進(jìn)一步增加劑量將影響藥物動(dòng)力學(xué)或/和通過(guò)其他機(jī)制產(chǎn)生治療作用大劑量>40mg/日強(qiáng)的松疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日甲松龍

病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢(shì)。SLE的治療通常早晨一次口服，如病情無(wú)改善,可將每日強(qiáng)的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對(duì)有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過(guò)60mg/d。糖皮質(zhì)激素減量的指征應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機(jī)會(huì)菌感染不能控制等。糖皮質(zhì)激素的減量-1煉在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時(shí)可挽救生命，但應(yīng)用2-3個(gè)月后肯定會(huì)出現(xiàn)副作用。煉為避免激素副作用，病情基本控制后，可開(kāi)始逐漸減量，輕癥病人這段時(shí)間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。一--歇隔給

服日藥；

服方

必；

法要每：時(shí)周早每

晨日3分5日次次間服服

；服藥4小時(shí)后，血漿I

L-

6、CRP明顯下降。臨

床改善峰值在6-

8小時(shí)后。凌晨給藥是否可更好改善臨床癥狀，減少藥量有待進(jìn)一步觀察。系統(tǒng)性紅斑狼瘡糖皮質(zhì)激素系統(tǒng)性紅斑狼瘡原有感染加重新發(fā)生感染菌群失調(diào)誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時(shí)機(jī)體抵抗力降低激素抑制機(jī)體防御功能系統(tǒng)性紅斑狼瘡肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨折激素性肌病股骨頭無(wú)菌性壞死系統(tǒng)性紅斑狼瘡免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹系統(tǒng)性紅斑狼瘡用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個(gè)月沖擊一次，至活動(dòng)靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害

白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺雷公藤總甙煉用法:20mg,t

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dp.o.病情控制后可減量或間歇療法煉一個(gè)月為一療程煉對(duì)本病有一定療效煉不良反應(yīng)較大煉性腺的抑制煉肝損害煉胃腸道反應(yīng)煉白細(xì)胞減少系統(tǒng)性紅斑狼瘡靜脈注射大劑量免疫球蛋白煉適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。煉輔助治療措施，對(duì)危重的難治性SLE有效。煉用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。系統(tǒng)性紅斑狼瘡紅斑狼