機(jī)械通氣人機(jī)對(duì)抗的原因與對(duì)策

機(jī)

械

通

氣

人

機(jī)

對(duì)

抗的

原因

與

對(duì)策湖南

省

人民

醫(yī)院

呼

吸

科

李文樸人

機(jī)

對(duì)

抗指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不協(xié)調(diào)呼吸機(jī)呼吸周期四階段●吸

氣

觸

發(fā)·

吸

氣

過(guò)

程·

吸

呼

切

換·

呼

氣

過(guò)

程Sensitivity

settingRise-time

capabilityDesign,mode,and

settings

of

the

flow

delivery

systemFlow

pattern

selectedDesign

of

the

exhalation

valveHow

positive

end-expiratory

pressure

is

generated

by

the

softwareExtraneous

flow(eg,from

a

nebulizer

or

added

oxygen)Patient

FactorsSedation

level:pain,splintingInspiratory

effort/respiratorydrive;neural

timingPathology

of

the

respiratory

system

or

abdomen;secretionsIntrinsic

positive

end-expiratory

pressureSize

and

type

of

airwayPresence

of

leaks人

機(jī)

對(duì)

抗

的

原

因Factorsvariables:esophagealpressure,flow,or

shape

signalVentilatorTrigger患者

因素為最常見因素·見

于

發(fā)

生

呼

吸

衰

竭的

所

有

原因氣胸肺栓塞●

頻

繁咳

嗽

、

疼

痛

、

煩

躁與

機(jī)

械

通

氣

相

關(guān)的

原因人工氣道因素·人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端·

插

管

過(guò)

深·

氣

囊

漏

氣·

意外脫管與

機(jī)

械

通

氣

相

關(guān)的原因呼吸

機(jī)因素·呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置·呼

吸機(jī)

故

障·氣

源、氧源故障·呼吸機(jī)管路故障人機(jī)對(duì)

抗的不

良影響·大量鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用·

呼吸

功

增

加·肌

肉

損

傷·通

氣血

流比失調(diào)·動(dòng)

態(tài)

過(guò)

度充

氣·延

誤

撤

機(jī)·延長(zhǎng)

住院時(shí)

間●

增

加醫(yī)

療

費(fèi)

用人

機(jī)

對(duì)

抗的

識(shí)別

和

處

理分

析

呼

吸

機(jī)

波

形·壓力時(shí)間

曲線·流

速時(shí)間

曲線人機(jī)對(duì)抗一吸

氣

觸

發(fā)階

段·無(wú)效觸發(fā)

(ineffectivetrigger)·雙

觸

發(fā)

(doubletrigger)●誤觸

發(fā)

(auto-trigger)SETUP

UHFREEZEemH-0

40302010N無(wú)

效

觸

發(fā)23:15

12

Nov

2008Ciret

Type:

HumidificationAdkitTyPXexpthHeated無(wú)

效

觸

發(fā)

的

原

因觸

發(fā)

靈

敏

度的設(shè)

置·觸

發(fā)類

型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)·觸發(fā)值大小無(wú)

效

觸

發(fā)

原因呼吸

機(jī)

輔

助

水

平的

增

大呼吸

機(jī)

輔

助

水

平

與

呼

吸

中

樞

驅(qū)

動(dòng)hespiadorydinedpldtlomHos

)Trigger

time

(s無(wú)

效

觸

發(fā)的

原因內(nèi)源

性PEEP

的

形

成雙觸

發(fā)·吸氣峰流速過(guò)低·吸氣潮氣量過(guò)小·呼氣切換過(guò)早·觸發(fā)過(guò)于靈敏·氣道

內(nèi)形成痰液·管

路

中積

水·

管

路

漏

氣·

心臟震動(dòng)誤

觸

發(fā)吸氣

觸

發(fā)

階

段

人

機(jī)

對(duì)

抗的

對(duì)

策·改

善

人

機(jī)

協(xié)

調(diào)

性·

盡

量

應(yīng)

用

流

量

觸發(fā)·

盡

量降

低壓

力

支

持

水

平·外

源

性PEEP

的

應(yīng)

用人機(jī)對(duì)抗一

吸

氣

階

段·吸

氣

流

速設(shè)

置·

壓

力

上

升時(shí)間

設(shè)

置人機(jī)對(duì)抗一吸氣

流

速問(wèn)題見

于

容

控

通

氣

模

式·吸氣流速的大小●

流

速

波

形遞

減

波

優(yōu)于

方

波人機(jī)不

協(xié)調(diào)

—吸

氣

流速小25120-15-10510—5—S0

·250-25

·—50—-75100

·PRESSURECmH2UFLOWLPR50400-10048121520

2412090306090120人機(jī)不協(xié)

調(diào)

—吸

氣

流

速

過(guò)

大ouHmo(PPow(umn302010人機(jī)協(xié)調(diào)性一吸

氣

流

速的

設(shè)

置峰流

速的設(shè)

置·

偏

小壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out

現(xiàn)象·

偏大峰壓報(bào)警●峰

流

速的

設(shè)

置

根

據(jù)

正

常的

壓

力時(shí)間曲

線●流速盡量選用遞減波形人機(jī)對(duì)

抗一壓

力

上

升

時(shí)間問(wèn)

題見

于

壓

力目

標(biāo)型

通

氣

模式·反映壓力上升快慢·間

接調(diào)

節(jié)吸

氣

峰

流

速

大

小·改善呼吸功壓

力

上

升時(shí)

間

對(duì)

呼

吸

功

的

影

響Galileo

Siemens

Pb840Bear1000Drager(cmH?Oxsec)P-A/CTPTPPSVC言6言HeO5

HeORise

time

1%人

機(jī)

不

協(xié)

調(diào)

一

壓

力

上

升

時(shí)

間●

設(shè)

置

偏

大scoopedeRise

time

10%合-

口

2

言H?o103L/s·

設(shè)

置

偏

小壓

力

過(guò)

沖(overshoot)過(guò)早切

換合適壓力上升時(shí)間的設(shè)置PawcmH?O·壓力上

升時(shí)間的設(shè)置Sec人機(jī)對(duì)抗

一吸

呼

切

換

(cycle)

階段·

切

換

偏

早·

切

換

偏晚abdominalmuscle

pressure

flow偏

晚time(S)EMG晚晚TerminationCriterion45%1L/=□.音L-

0

言c

mHeO-28cmHeO一

e0TerminationCriterion5%1L□.音L-03言emHeO-是呂cm“e|心U

nn13cd

snl3al心U人機(jī)對(duì)

抗

一呼氣切換

的

設(shè)置●

切

換

偏

早雙觸發(fā)●

呼氣時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)呼氣流速波形pressure

spike·

正確

設(shè)

置患者肺部病理改變呼吸機(jī)波形主動(dòng)呼氣切

換

偏晚人機(jī)對(duì)

抗一呼

氣階段內(nèi)源性PEEP(PEEPi)的出現(xiàn)和

產(chǎn)

生·呼氣時(shí)間的縮短·吸

氣

觸

發(fā)

、

流

速、

切

換

等

參

數(shù)

導(dǎo)

致

的

人

機(jī)

呼

氣

不同

步內(nèi)

源

性PEEP的

識(shí)

別

和

測(cè)

量60)NSP章孟EXP-10內(nèi)

源

性PEEP的

處

理●

增

加呼

氣

時(shí)

間●降

低

分

鐘

通

氣

量

·降低呼吸頻率·應(yīng)用外

源性PEEP

·改善觸

發(fā)患

者因

素的

對(duì)

策·氣道阻塞或分泌物過(guò)多：為機(jī)械通氣中最常見的并發(fā)癥。對(duì)氣道阻塞患者首先應(yīng)予暢通氣道，解除阻塞，加強(qiáng)濕化和吸痰等氣

道管理

。對(duì)高熱或通氣量需求較大的患者，可適當(dāng)加大濕化，防止氣道脫水、分泌物干結(jié)、痰痂形成。對(duì)分泌物過(guò)多者，除加強(qiáng)抗感染和增加吸痰次數(shù)外，還需注意是否存在因?qū)Ч茏冃为M窄或氣囊問(wèn)題

造成的分泌物反流?！?/p>

神

志

清

醒的患

者，

對(duì)

機(jī)

械

通

氣

表

現(xiàn)

出

恐

懼

和

焦

慮

，情緒不穩(wěn)定，疼痛以及對(duì)氣管插管不耐受而出現(xiàn)

人機(jī)對(duì)抗，此時(shí)向患者多作解釋，使其放松并配合

治療，同時(shí)適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮治療，促進(jìn)

順

行

性

遺

忘，

對(duì)ICU病房

實(shí)

施

機(jī)

械

通

氣的患

者

非常必要。在鎮(zhèn)靜方案中，需控制鎮(zhèn)靜深度和使用時(shí)間，維持Ramsay評(píng)分在3～4分。一般每天中斷或減少持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑(每日喚醒),可以明顯縮短機(jī)械通氣的時(shí)間和ICU住院時(shí)間，

如過(guò)度抑制自主呼吸，痰

液引

流

差

，

就

會(huì)

延

長(zhǎng)

機(jī)

械

通

氣

的

時(shí)

間

?！ぶ夤墀d攣大多數(shù)發(fā)生

在COPD

患

者

，

由

于

感

染

控制

不

力、

解

除

氣

道

痙

攣

治

療

不

足

，

使

氣

道

阻

力

和

呼

吸

做

功

增

加、

機(jī)

體

缺

氧

，

導(dǎo)

致

呼

吸

肌

疲勞，呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，呼吸淺快，從而發(fā)生

人

機(jī)

對(duì)

抗。

應(yīng)

及時(shí)

給

予

支

氣

管

擴(kuò)

張

劑

。從

臨

床

治

療

效

果

來(lái)

看，

局

部

使

用β

2一

受

體

激

動(dòng)

劑

起

效

作

用

最

快

，

一

般

5

～

1

5min可

使

氣管

痙

攣

得到明

顯

緩

解。

但必須是在

充

分

清除

氣

道內(nèi)

分

泌

物

的

前

提

下

進(jìn)

行

，

否

則

藥

效

大

為降

低

?！?/p>

嚴(yán)

重時(shí)

可

改

用

壓

力

控

制

型

通

氣

模

式

，

適

當(dāng)

加大

Fi02?！夤軐?dǎo)管固定不妥：可使導(dǎo)管下滑到一側(cè)支氣管，形成單肺通氣，對(duì)側(cè)肺不張；亦可使氣管導(dǎo)管意外脫出。

通常發(fā)生在躁動(dòng)、抽搐或老年有牙缺失且經(jīng)口

插腔管不易固定的患者?？捎柽m當(dāng)退管或插入

導(dǎo)管調(diào)整至正常部位，恢復(fù)雙肺通氣。

同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定，使其保持適當(dāng)位置和深度?！こ掷m(xù)高熱、嚴(yán)重感染或代謝性酸中毒：由于機(jī)體消耗增大

，

代謝加快

，

在機(jī)械通氣過(guò)程中未及時(shí)相應(yīng)增加通氣量，造成通氣相對(duì)不足的

結(jié)果。應(yīng)需要適當(dāng)提高通氣量，同時(shí)積極處理控

制病因。但須注意并發(fā)氣壓傷的危險(xiǎn)。也可采用呼吸氣囊臨時(shí)手控輔助過(guò)度通氣，當(dāng)血02

明顯上升及CO2有所下降時(shí)，患者自主呼吸減弱，再接上呼

吸

機(jī)

可

減

少

人

機(jī)

對(duì)

抗的

發(fā)

生

。機(jī)械通氣過(guò)程中呼吸機(jī)通氣模式和相關(guān)

參

數(shù)的

調(diào)

整

是

一

個(gè)

動(dòng)

態(tài)

過(guò)

程，

原

則

是

機(jī)

械

通

氣隨時(shí)

都

能

適

應(yīng)

患

者

的

需

要。

反

復(fù)

查

驗(yàn)動(dòng)脈血?dú)庥兄诤粑鼌?shù)的調(diào)整。·

氣胸為

機(jī)

械

通

氣中危

急

嚴(yán)

重的

并

發(fā)

癥。

其發(fā)生與潮氣量過(guò)大

，

氣道壓力過(guò)高

，

患者的肺順應(yīng)性差及

慢性

肺

部

病

變

(

尤

其是COPD)

有

關(guān)

。

一旦氣胸形成

，

患側(cè)肺臟受壓

，

氣道壓力迅速上升，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗和低02血

癥。氣胸病情危急時(shí)可直接穿刺排氣，行閉

式

引

流，

促

使

肺

復(fù)

張

。

對(duì)COPD、肺順應(yīng)

性差(ARDS)

、氣道嚴(yán)重阻塞或肺實(shí)質(zhì)廣泛

病變的患者，可采用低容限壓控制性通氣的

肺保護(hù)策略，以減少氣壓傷的發(fā)生?！ぜ?/p>

性

肺

水

腫

：冠心病心功能不全，心力衰竭可引起高

壓

性

肺

水

腫；

而

有

機(jī)

磷中

毒，

表

現(xiàn)

為

高

滲

透

性

肺

水

腫。因

此，

若

加

強(qiáng)

對(duì)

原

發(fā)

病

和

誘

因

治療后

，

仍未能改善缺氧時(shí)

，

可考慮加用PEEP,以

提

高呼

氣

末

肺

泡

壓

力，

減

少

肺內(nèi)

分流，

增

加

肺

泡

氣

體

交

換

及

減

輕

肺

泡

和間

質(zhì)

組

織

水

腫

?！?/p>

機(jī)

械

通

氣中

要

重

視

加

強(qiáng)

對(duì)

冠

心

病

心

力

衰

竭的原發(fā)病治療。

心功能不全者應(yīng)控制補(bǔ)液

總

量與

滴

速，CVP監(jiān)

測(cè)，防

止

醫(yī)

源

性

肺

水

腫

發(fā)生

。·

對(duì)于由

原

發(fā)

病

如

顱

腦

損

傷、

急

性中

毒

等引起的患

者

抽

搐

痙

攣

可

短

期

使

用

鎮(zhèn)

靜

肌

松

劑

，

以

減

少

人

機(jī)

對(duì)

抗

?！?/p>

但

須

注

意的

是，

危

重

患

者

大

多

數(shù)

意

識(shí)

水

平

下

降

，

不能

有

效

溝

通

或

表

達(dá)

他

們的

主

訴，

其

惟

一的

方

式

是

通

過(guò)與呼吸機(jī)的抗?fàn)?/p>

，

因此

，

發(fā)生人機(jī)對(duì)抗時(shí)不要簡(jiǎn)

單

地

使患

者

鎮(zhèn)

靜，

只

有

在

排

除

發(fā)

生

人

機(jī)

對(duì)

抗

致

命

性

原因的情況下

，

如經(jīng)適當(dāng)處置

，

呼吸仍不同步

，

才可

考

慮

使

用

肌肉

松弛

藥

物，

消除

患

者自

主呼吸

,

使

用

人

工

機(jī)

械

控

制

呼

吸，

從

而

提

高

其

通

氣

效

率

?！ゆ?zhèn)

靜、

肌

松治

療

病

人由

于