護士-第15章-內(nèi)分泌

護士執(zhí)業(yè)資格考試第十五章

內(nèi)分泌、營養(yǎng)及代謝疾病

病人的護理

第一節(jié)

內(nèi)分泌系統(tǒng)的解剖生理一、內(nèi)分泌腺內(nèi)分泌腺是散布在人體內(nèi)部無導(dǎo)管的特殊腺體，有下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島等；這些特殊的腺體所分泌的活性物質(zhì)，稱之為激素，直接進入血液或淋巴。（一）下丘腦神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)聯(lián)系的樞紐。釋放激素：１．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）。２．促性腺激素釋放激素（GnRH）。３．促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CHR）。釋放抑制激素：1．生長激素釋放激素（GHRH）和生長激素釋放抑制激素（GHRIH）。2．黑色素細(xì)胞刺激素釋放因子（MRF）和黑色素細(xì)胞刺激釋放抑制因子（MIF）等。3．泌乳素釋放因子（PRF）和泌乳素釋放抑制因子（PIF）

生、黑、乳，釋放與抑制兩兩相對（二）垂體位于顱底蝶鞍內(nèi)，分為腺垂體（前葉）和神經(jīng)垂體（后葉）１．腺垂體（前葉）分泌下列激素①促甲狀腺激素（TSH）②促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）

③促性腺激素（GTH）

④生長激素（GH）⑤黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）⑥泌乳素（PRL）卵泡刺激素（FSH）黃體生成激素（LH）２．神經(jīng)垂體（后葉）中貯存抗利尿激素（ADH），催產(chǎn)素（OXT）。（三）甲狀腺１．人體最大的內(nèi)分泌腺。２．濾泡是甲狀腺結(jié)構(gòu)和分泌的功能單位。產(chǎn)生并分泌甲狀腺素（T4）及三碘甲腺原氨酸（T3）。３．甲狀腺濾泡旁Ｃ細(xì)胞：分泌降鈣素（CT）。（四）甲狀旁腺一般上下兩對，一般附著于甲狀腺側(cè)葉后面的纖維囊上，分泌甲狀旁腺激素（PTH）。PTH促進破骨細(xì)胞活動，增加骨鈣的再吸收。調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝。（五）腎上腺分為皮質(zhì)及髓質(zhì)兩部分１．腎上腺皮質(zhì)分泌激素（１）鹽類皮質(zhì)激素：醛固酮（重吸收鈉水，排出鉀）（２）糖類皮質(zhì)激素：皮質(zhì)醇（參與物質(zhì)代謝）２．腎上腺髓質(zhì)分泌激素（１）腎上腺素（使平滑肌收縮）（２）去甲腎上腺素（使血壓升高）（六）胰島１．A細(xì)胞：分泌胰高血糖素。２．B細(xì)胞：占60%以上，為胰島的主要細(xì)胞，分泌胰島素。３．D細(xì)胞：主要分泌生長激素釋放抑制激素（SS）。４．D1細(xì)胞：分泌腸血管活性肽（VIP）。５．PP細(xì)胞：分泌胰多肽。（七）性腺１．男性性腺：睪丸，分泌雄激素。２．女性性腺：卵巢，分泌雌激素和孕激素。二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)生理狀態(tài)下，下丘腦，垂體和靶腺器官相互作用處于相對平衡狀態(tài)。內(nèi)分泌，免疫和神經(jīng)三個系統(tǒng)之間，通過相同的肽類激素和共有的受體相互作用，形成完整的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。［拓展］反饋抑制周圍腺體功能亢進時，能通過下丘腦、垂體的反饋抑制使相應(yīng)的促激素減少。周圍腺體功能減退時，能通過下丘腦、垂體的反饋抑制使相應(yīng)的促激素增多。謝謝觀看第二節(jié)

單純性甲狀腺腫病人的護理一、定義單純性甲狀腺腫是因缺碘、先天性甲狀腺激素合成障礙或致甲狀腺腫物質(zhì)等多種原因引起的非炎癥性、非腫瘤性甲狀腺腫大，無甲狀腺功能減退、無甲狀腺功能亢進表現(xiàn)。碘缺乏是地方性甲狀腺腫的主要原因。二、臨床表現(xiàn)１．甲狀腺常呈輕、中度彌漫性腫大，表面平滑，質(zhì)地較軟，可出現(xiàn)頸部增粗和頸前腫塊，捫及甲狀腺有多個（或單個）結(jié)節(jié)并引起壓迫癥狀。（１）壓迫氣管可引起咳嗽、呼吸困難。（２）壓迫食管可引起吞咽困難。（３）壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞。（4）胸骨后甲狀腺腫使上腔靜脈回流受阻，表現(xiàn)為面部青紫、水腫、頸部與胸部淺靜脈擴張。２．地方性甲狀腺腫流行地區(qū)，如自幼碘缺乏嚴(yán)重，可出現(xiàn)地方性呆小癥。三、輔助檢查１．甲狀腺功能檢查：血清TT3，TT4正常，TT4/TT3的比值常增高。血清TSH水平一般正常。２．甲狀腺攝131I率及T3抑制試驗：攝131I率增高但無高峰前移，可被T3所抑制。當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)有自主功能時，可不被T3抑制。３．超聲檢查：為首選檢查，可見彌漫性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，常呈均勻分布。四、治療原則１．一般不需治療，碘缺乏者需改善碘營養(yǎng)狀態(tài)，食鹽碘化是目前公認(rèn)的預(yù)防碘缺乏病的有效措施。２．手術(shù)治療：單純性甲狀腺腫一般不宜手術(shù)治療。當(dāng)出現(xiàn)壓迫癥狀、藥物治療無好轉(zhuǎn)者，或疑有甲狀腺結(jié)節(jié)癌變時應(yīng)手術(shù)治療。五、護理措施１．一般護理向病人闡明單純性甲狀腺腫的病因和防治知識，消除病人因形體改變而引起的自卑與挫折感，正確認(rèn)識疾病所致的形體外觀改變，指導(dǎo)病人利用服飾進行外表修飾，完善自我形象。指導(dǎo)病人多食海帶、紫菜等海產(chǎn)品及含碘豐富的食物。２．病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和壓痛，以及頸部增粗的進展情況。３．用藥護理指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑準(zhǔn)確服藥，不可隨意增多和減少；觀察甲狀腺藥物治療的效果和不良反應(yīng)。如病人出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、食欲亢進、怕熱多汗、腹瀉等甲狀腺功能亢進癥表現(xiàn)，應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人避免大劑量使用碘治療，以免誘發(fā)碘甲亢。謝謝觀看第三節(jié)甲狀腺功能亢進病人的護理一、甲狀腺功能亢進癥是指多種原因?qū)е碌募谞钕俟δ茉鰪?，從而分泌甲狀腺激素過多所致的臨床綜合征。以Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）最常見。主要病因是自身免疫；有家族發(fā)病傾向；感染、創(chuàng)傷、精神刺激、勞累等是其誘因。二、臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥１．高代謝綜合征由于T3、T4分泌過多促進營養(yǎng)物質(zhì)代謝，病人產(chǎn)熱與散熱明顯增多，以致出現(xiàn)怕熱、多汗，皮膚溫暖濕潤，低熱；多食易饑，體重下降。２．精神神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏，多言好動，易激動、緊張焦慮、注意力不集中、記憶力減退、失眠。腱反射亢進，伸舌和雙手向前平伸時有震顫。3．心血管系統(tǒng)（１）心悸、胸悶、氣短。（２）心率增快、心肌收縮力增強（收縮期雜音），脈壓增大（收縮壓升高、舒張壓降低）。（３）心律失常以心房顫動最常見。（４）重則出現(xiàn)甲亢性心臟?。ㄖ匦穆墒С?、心臟擴大、心力衰竭）。４．消化系統(tǒng)食欲亢進

、消瘦；重者大便頻繁，甚至慢性腹瀉。５．運動系統(tǒng)部分病人有肌無力、肌萎縮，行動困難。６．血液系統(tǒng)白細(xì)胞計數(shù)偏低，血小板壽命短，可出現(xiàn)紫癜，部分病人有輕度貧血。７．生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)稀少、閉經(jīng)；男性多陽痿、乳房發(fā)育；男女生育力均下降。（二）甲狀腺腫大

呈彌漫性、對稱性腫大，隨吞咽上下移動，質(zhì)軟、無壓痛。有震顫及雜音，為本病重要體征。腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。（三）眼征１．單純性突眼（良性突眼）眼外肌群及上瞼肌張力增高所致，隨治療可恢復(fù)。眼裂增寬；眼瞼攣縮２．浸潤性突眼（惡性突眼）與自身免疫有關(guān)，突眼度>18mm。（１）病人主訴怕光、復(fù)視、視力減退，可合并眼肌麻痹。（２）易受外界刺激，引起充血、水腫、感染，重則失明。（四）甲狀腺危象最常見的并發(fā)癥１．誘因：應(yīng)激、感染、131I治療反應(yīng)、手術(shù)準(zhǔn)備不充分等。２．臨床表現(xiàn)（１）T≥39℃；心率≥140次／分。（２）惡心、厭食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克。（３）神情焦慮、煩躁、嗜睡或譫妄、昏迷。（４）可合并心衰、肺水腫等。三、輔助檢查（一）基礎(chǔ)代謝率(BMR)１．測定應(yīng)在禁食12小時、睡眠８小時以上、靜臥空腹?fàn)顟B(tài)下進行。２．常用計算公式：BMR%=脈壓+脈率-111；正常值為-10%～+15%。３．輕度甲亢：+20%～+30%；中度甲亢：+30%～+60%；重度甲亢：>+60%。（二）甲狀腺攝131I率正常２小時為5%～25%，24小時為20%～45%。（三）相關(guān)激素的檢查１．血清總T3、總T4（T3、T4）：為甲狀腺功能基本篩選試驗，不受外來碘干擾，甲亢時增高。２．血清游離T4（FT4）、游離三碘甲腺原氨酸（FT3）：診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)３．促甲狀腺激素（TSH）：反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。先于TT3、TT4、FT3、FT4出現(xiàn)異常。甲亢時降低。４．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗：給藥后TSH增高可排除甲亢。本試驗安全，可用于老人及心臟病病人。四、治療原則（一）一般治療保證休息及營養(yǎng)，避免情緒波動，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑、β受體拮抗劑。（二）抗甲狀腺藥物常用硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶）、咪唑類（甲巰咪唑、卡比馬唑）。作用機制是抑制甲狀腺過氧化物酶，阻斷甲狀腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。丙硫氧嘧啶可抑制T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3。（三）外科治療甲狀腺大部切除術(shù)（切除80%~90%）禁忌癥：青少年病人、輕度甲亢、老年病人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受者。（四）放射性碘利用

131I釋放的β射線破壞甲狀腺腺泡上皮，減少甲狀腺素的合成與釋放。放射性碘治療可致永久性甲低。（禁用于妊娠哺乳婦女）一般治療環(huán)境安靜低溫；密切觀察神志變化，定時測量生命體征并作詳細(xì)記錄對癥治療及預(yù)防并發(fā)癥①高熱時可作藥物或物理降溫，必要時使用異丙嗪進行人工冬眠。避免應(yīng)用乙酰水楊酸類藥物；②補充足量液體；③持續(xù)低流量給氧；④積極治療感染、肺水腫等并發(fā)癥。

抑制甲狀腺激素合成及T4轉(zhuǎn)變T3首選丙硫氧嘧啶

抑制已合成的甲狀腺激素釋放入血可選用碘化鈉或盧格碘液（五）甲狀腺危象的治療五、護理措施（一）一般護理１．環(huán)境保持安靜，室溫在20℃左右，避免強光和噪音刺激，限制探視。２．飲食護理高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素，并限制高纖維素飲食；補充水分。３．

癥狀護理突眼者加強眼部護理：（１）外出時戴茶色眼鏡。（２）經(jīng)常點眼藥，睡前涂眼藥膏、戴眼罩。（３）抬高頭部，低鹽飲食，以減輕水腫。４．藥物護理常見不良反應(yīng)：（１）粒細(xì)胞減少，當(dāng)白細(xì)胞低于３x109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5x109/L時應(yīng)停藥。（２）皮疹。（３）中毒性肝病，用藥前后檢查肝功能。（二）手術(shù)前護理１．心理護理２．藥物準(zhǔn)備（１）硫脲類（硫氧嘧啶）：抗甲狀腺素合成，緩解癥狀。（２）碘劑：抑制甲狀腺素釋放，還能減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少、從而變小變硬利于手術(shù)進行。（３）復(fù)方碘溶液（Lugol液）用法:口服３次/d，每次３滴開始，逐日每次增加１滴，至每次16滴為止，維持至手術(shù)日。（不準(zhǔn)備手術(shù)者，一律不服用碘劑）。（４）鹽酸普萘洛爾（心得安）：應(yīng)用碘劑或合用抗甲狀腺藥效果不佳者。３．手術(shù)指征病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，BMR<+20%，脈率<90次/分，腺體縮小變硬。（三）手術(shù)后護理１．一般護理（１）臥位：采取半臥位，利于引流；增進舒適；嚴(yán)密觀察病情（腫脹、出血等）。（２）傷口引流：應(yīng)保持引流通暢，引流量一般不超過100ml；引流物于術(shù)后24~48小時拔除。（３）嚴(yán)密觀察病情：監(jiān)測生命體征，警惕甲狀腺危象，觀察傷口敷料有無滲血，有無頸部有無頸部腫脹。（４）飲食：術(shù)后６h無惡心、嘔吐，可進溫涼流質(zhì)飲食，術(shù)后第２天進半流質(zhì)飲食。（５）保持呼吸道通暢。（６）藥物：繼續(xù)服用復(fù)方碘溶液，３次/d，每次16滴開始，逐日每次減少１滴，至每次３滴止。（服普萘洛爾者繼續(xù)服用４～７天）２．術(shù)后并發(fā)癥護理并發(fā)癥表現(xiàn)及護理呼吸困難和窒息最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時內(nèi)立即剪開傷口縫線進行探查喉返神經(jīng)損傷單側(cè)喉返神經(jīng)---聲音嘶啞雙側(cè)喉返神經(jīng)---失聲呼吸困難甚至窒息

單啞雙失喉上神經(jīng)損傷外支（運動支）----環(huán)甲肌癱瘓聲調(diào)降低內(nèi)支（感覺支）----反射消失誤咽嗆咳內(nèi)嗆外降并發(fā)癥表現(xiàn)及護理手足抽搐誤傷甲狀旁腺（低鈣）發(fā)作時,立即靜注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20ml甲狀腺功能低下須長期補充甲狀腺素，以滿足病人的機體的需要甲狀腺危象預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵是充分的術(shù)前準(zhǔn)備謝謝觀看第四節(jié)

甲狀腺功能減退病人的護理一、甲減定義甲狀腺功能減退癥，簡稱甲減，是由多種原因引起的TH合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。按起病年齡分為３型：呆小病、幼年型甲減、成年型甲減。二、

病因１．原發(fā)性甲減約占90%以上，系甲狀腺疾病本身所引起的。２．中樞性甲減因下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素或促甲狀腺激素產(chǎn)生和分泌減少所致。３．甲狀腺激素抵抗綜合征少見。三、臨床表現(xiàn)１．一般表現(xiàn)有畏寒、少汗、乏力、少言、體溫偏低、動作緩慢、食欲減退而體重增加。典型黏液性水腫病人呈現(xiàn)表情淡漠，眼瞼水腫，面色蒼白，皮膚干燥，毛發(fā)脫落，踝部呈非凹陷性水腫。２．各系統(tǒng)表現(xiàn)各系統(tǒng)興奮性減弱的表現(xiàn)，與甲狀腺功能亢進相反。（１）精神神經(jīng)表現(xiàn)：記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、精神抑郁等。（２）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：竇性心動過緩，心濁音界擴大、心音減弱。（３）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：畏食、腹脹、便秘等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，貧血等。（４）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呈缺氧狀態(tài)。（５）內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)：性欲減退，女性常月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和不育，男性出現(xiàn)陽痿。（６）肌肉與關(guān)節(jié)表現(xiàn)：肌肉軟弱乏力，寒冷時可有暫時性肌強直、痙攣、疼痛等。３．黏液性水腫昏迷——各系統(tǒng)嚴(yán)重抑制（１）病因寒冷、感染、手術(shù)、嚴(yán)重軀體疾病、中斷TH替代治療、使用麻醉和（或）鎮(zhèn)靜劑可誘發(fā)。（２）臨床表現(xiàn)為嗜睡，低體溫（體溫<35℃），呼吸減慢，心動過緩，血壓下降。四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，甚至昏迷、休克，心腎功能不全而危及生命。四、輔助檢查１．血常規(guī)及生化檢查多為輕中度貧血，血糖正?；蚱?，血膽固醇、甘油三酯常增高。２．甲狀腺功能檢查血清TSH升高，F(xiàn)T4、血清TT4降低早于FT3、血清TT3。３．治療原則甲減的治療主要是對癥處理和甲狀腺素替代治療。常用的藥物為左甲狀腺素口服。各種類型的甲減，均需用TH替代，永久性甲減者需終身服用。五、護理問題１．活動無耐力——與甲狀腺激素合成分泌不足有關(guān)。２．體溫過低——與機體基礎(chǔ)代謝率降低有關(guān)。３．有皮膚完整性受損的危險——與皮膚組織營養(yǎng)障礙有關(guān)。４．社交障礙——與甲狀腺功能低下致精神情緒改變有關(guān)。５．便秘——與胃酸缺乏或維生素B12吸收不良有關(guān)。６．潛在并發(fā)癥——黏液性水腫昏迷。六、護理措施１．一般護理（１）給予高蛋白、高維生素、低鈉、低脂肪飲食，鼓勵病人攝取足夠水分以防止脫水。橋本甲狀腺炎所致甲狀腺功能減退癥者應(yīng)避免攝取含碘食物和藥物，以免誘發(fā)嚴(yán)重的黏液性水腫。（2）加強皮膚護理，每日觀察皮膚彈性與水腫情況，觀察皮膚有無發(fā)紅、發(fā)紺、起水皰或破損等。若有皮膚干燥、粗糙，可局部涂抹乳液和潤膚油以保護皮膚，洗澡時避免使用肥皂。協(xié)助病人按摩受壓部位，預(yù)防壓瘡。（２）調(diào)節(jié)室溫在22~23℃之間，加強保暖。

２．黏液性水腫昏迷的護理（１）迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑補充甲狀腺素，靜脈注射左甲狀腺素40~120μg，以后每6小時給5~15μg，至病人清醒后改口服左甲狀腺素片，靜滴氫化可的松200~300mg，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后遵醫(yī)囑減量，同時每日靜脈滴注5%~10%葡萄糖鹽水500~1000ml，必要時輸血。（３）監(jiān)測生命體征、尿量及水、電解質(zhì)、酸堿平衡、動脈血氣分析的變化，記錄液體出入量。（４）按醫(yī)囑控制感染，配合休克、昏迷的搶救。（２）注意保暖，保持呼吸道通暢，及時吸氧，必要時配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開術(shù)。七、健康教育１．告知病人發(fā)病原因以及自我護理的注意事項。２．做好個人衛(wèi)生，預(yù)防感染和創(chuàng)傷，慎用安眠、鎮(zhèn)靜、止痛、麻醉等藥物，以免加重病情。３．對需要終生替代治療者解釋終生服藥的重要性和必要性。４．指導(dǎo)患者自我監(jiān)測甲狀腺素服用過量的癥狀，學(xué)會自我觀察。謝謝觀看第五節(jié)

庫欣綜合征病人的護理一、概述１．庫欣綜合征是指由多種原因?qū)е履I上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是主要是皮質(zhì)醇）所引起的癥狀群。２．主要表現(xiàn)有滿月臉、多血質(zhì)、向心性肥胖、皮膚紫紋、痤瘡、糖尿病傾向、高血壓和骨質(zhì)疏松等。３．本癥成人多于兒童，女性多于男性，20~45歲居多。二、病因１．Cushing?。玻愇籄CTH綜合征３．原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤４．其他不依賴ACTH的雙側(cè)小結(jié)節(jié)性增生或大結(jié)節(jié)性增生三、臨床表現(xiàn)１．代謝紊亂脂肪代謝障礙形成典型的“向心性肥胖“，滿月臉，水牛背，球形腹，四肢瘦小等。２．蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)分解加速、合成抑制，肌肉萎縮無力，腰酸背痛，骨質(zhì)疏松，以脊椎和肋骨明顯，脊柱變性可發(fā)生自發(fā)性骨折。３．糖代謝障礙皮質(zhì)醇有拮抗胰島素的作用。抑制糖利用，促進糖異生，而致血糖升高，出現(xiàn)糖尿病癥狀，稱類固醇性糖尿病。４．電解質(zhì)紊亂皮質(zhì)醇有潴鈉排鉀作用，可有水腫、低鉀的表現(xiàn)。５．多器官功能障礙（１）心血管病變：高血壓常見。（２）性功能異常：女性月經(jīng)稀少，不規(guī)則；男性性欲減退，出現(xiàn)陽痿。（３）神經(jīng)精神癥狀：情緒不穩(wěn)定，煩躁、失眠。（４）皮膚色素沉著。６．感染病人容易發(fā)生各種感染，以肺部感染多見，發(fā)熱不多見。四、輔助檢查１．糖皮質(zhì)激素分泌異常的檢查血漿皮質(zhì)醇水平增高且晝夜節(jié)律消失。２．病因診斷檢查大劑量地塞米松試驗?zāi)鼙灰种频綄φ罩档?0%以下者，病變大多為垂體性，不能被抑制者，為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征。３．影像學(xué)檢查腎上腺B超檢查，必要時做胸部CT、MRI等。五、治療原則１．主要治療：手術(shù)、放射、藥物３種方法。２．藥物治療：主要使用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。３．副作用：性欲減退、惡心、嘔吐、嗜睡、共濟失調(diào)等，偶有皮疹和發(fā)熱反應(yīng)。六、護理措施１．取平臥位，抬高雙下肢，以利于靜脈回流，避免加重水腫。２．給予高蛋白、高鉀、高鈣、低鈉、低熱量、低碳水化合物飲食。３．鼓勵病人食用柑橘、枇杷、香蕉、南瓜等含鉀高的食物。４．觀察體溫變化，注意早期發(fā)現(xiàn)感染灶。５．廣泛骨質(zhì)疏松和骨痛的病人，防止因碰撞或跌倒引起外傷或骨折。謝謝觀看第六節(jié)

糖尿病病人的護理一、概述糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足以及靶細(xì)胞對胰島素敏感性降低，致使體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，以慢性高血糖為突出表現(xiàn)的內(nèi)分泌代謝疾病。（一）分型分型別稱病因特征１型糖尿病胰島素依賴型糖尿病自身免疫紊亂主要常見于年輕人，易發(fā)生酮癥酸中毒、需用胰島素治療２型糖尿病非胰島素依賴型糖尿病主要與遺傳家族有關(guān)多見于40歲以上成人二、并發(fā)癥（一）慢性并發(fā)癥１．感染以皮膚、泌尿系統(tǒng)多見。２．血管病變（１）大血管病變：心、腦、腎等嚴(yán)重并發(fā)癥是２型糖尿病的主要死亡原因。（２）微血管病變：１型糖尿病主要的死亡原因。３．神經(jīng)病變以周圍神經(jīng)病變最為常見（蟻走感、刺痛感），晚期傷運動神經(jīng)。４．眼部病變視網(wǎng)膜病變最常見也是致盲的主要原因之一，白內(nèi)障、青光眼也易發(fā)生。（二）急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒最常見，多見于1型糖尿病，（惡心、嘔吐、呼吸深大、呼氣爛蘋果味、后期脫水、少尿）。（三）低血糖疲乏、饑餓感、出冷汗（正常人血糖≤2.8mmol/L，判斷為低血糖，糖尿病病人血糖≤3.9mmol/L就屬于低血糖）。三、輔助檢查１．血糖是診斷糖尿病的主要依據(jù)?？崭寡钦Ｖ禐?.9～6.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L可確診本病。２．尿糖簡便易行，除老年及腎功能不全者外，可作為判斷療效的指標(biāo)。３．口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）對診斷有疑問者可進行，于服糖或靜脈注射葡萄糖溶液前（0分鐘）和服后30、60、120和180分鐘分別采血測定血糖和胰島素濃度。正常人0分鐘血糖<6.2mmol/L；口服葡萄糖后60分鐘血糖<10.0mmol/L；120分鐘時血糖<7.8mmol/L；糖尿病患兒的120分鐘血糖>11mmol/L。且血清胰島素峰值低下。４．糖化血紅蛋白（HbA1c）測定可反映取血前８～12周的血糖水平。５．血、尿酮體測定尿酮陽性可提示有酮癥酸中毒；尿蛋白陽性提示有腎臟的繼發(fā)損害。６．其他

膽固醇，三酰甘油，游離脂肪酸均升高，胰島細(xì)胞抗體呈陽性。四、治療原則飲食治療，運動治療，藥物治療，血糖監(jiān)測，健康教育是糖尿病治療的“五駕馬車”。（一）飲食治療１．是糖尿病最基本的治療措施，應(yīng)以控制總熱量為原則，實行低糖、低脂（以不飽和脂肪酸為主）、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素飲食。飲食治療應(yīng)特別強調(diào)定時、定量。２．按理想體重計算每日總熱量，食物中糖類占總熱量55%~60%，以主食為主，脂肪＜30%，蛋白質(zhì)15%（平均１g/kg理想體重）。３．三餐熱量分配：可根據(jù)飲食習(xí)慣，選擇1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3均可。（二）運動治療因人而異、循序漸進、相對定時定量、適可而止。運動強度：注意運動時間以進餐１小時后，２～３小時為宜，脈率=170－年齡。（三）藥物治療１．磺脲類直接刺激胰島β細(xì)胞釋放胰島素，適用于輕、中度２型糖尿病，尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者（飯前半小時口服）。２．雙胍類主要通過增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制葡萄糖異生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最適合肥胖的２型糖尿?。ㄟM餐時或進餐后服，二甲雙胍對血糖在正常范圍者無降血糖作用）。３．葡萄糖苷酶抑制劑抑制小腸α葡萄糖苷酶活性，減慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖（阿卡波糖應(yīng)與第一口飯同時嚼服）。４．胰島素（１）適應(yīng)癥１型糖尿病、２型糖尿病急性并發(fā)癥（昏迷酸中毒）、口服降糖藥無效的２型糖尿病、糖尿病合并應(yīng)激及其他情況（手術(shù)、妊娠、嚴(yán)重感染、肝腎功能不全等）。（２）劑型根據(jù)作用時間分為速效，普通，長效制劑。胰島素個人劑量差異很大，需嚴(yán)格個體化。一般先用速效制劑，小量開始，逐漸增量。（３）保存不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃下。（４）使用注意采用１ml注射器抽藥。常用皮下注射法，可選上臂外側(cè)、大腿內(nèi)側(cè)、腹部等皮膚疏松部位。兩種胰島素合用時，抽吸應(yīng)按先短效后長效順序。五、護理措施１．糖尿病足護理避免赤足，外出不可穿拖鞋。選擇柔軟、寬大的鞋子，鞋襪要舒適透氣，定期修剪趾甲，一旦發(fā)生足部破損應(yīng)當(dāng)就醫(yī)，不應(yīng)自行擦藥，避免處理不當(dāng)引起感染。２．酮癥酸中毒的處理（１）胰島素治療：小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，４～６U/h，每２小時依據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。（２）補液：是搶救DKA的首要和關(guān)鍵措施。（３）補鉀。（４）糾正酸中毒：補充5%碳酸氫鈉。（５）治療并發(fā)癥積極抗感染、糾正脫水、休克、心衰等。３．低血糖護理注意觀察患者是否發(fā)生低血糖反應(yīng)，一旦確定患者發(fā)生低血糖，立即抽血檢查血糖，并盡快給予糖分補充。輕者可以口服糖水，重者需要靜脈注射50%葡萄糖40ml。謝謝觀看第七節(jié)痛風(fēng)病人的護理一、定義痛風(fēng)是慢性嘌呤代謝障礙引起的代謝性疾病，其發(fā)病有明顯的異質(zhì)性，除高尿酸血癥外可表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸性尿路結(jié)石。二、臨床表現(xiàn)１．無癥狀期患者僅有持續(xù)性或波動性高尿酸血癥。２．急性關(guān)節(jié)炎期急性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)的首發(fā)癥狀。典型發(fā)作起病急驟，常于午夜因劇痛而驚醒，患者單側(cè)跖指及第一跖指關(guān)節(jié)最容易受累，其次依次為踝、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。３．痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，常見于耳輪，跖指，指間和掌關(guān)節(jié)。４．腎臟病變痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一。早期可出現(xiàn)蛋白尿、夜尿增多；晚期可發(fā)展為腎功能不全，表現(xiàn)為水腫、高血壓、血尿素氮和肌酐升高等表現(xiàn)。三、輔助檢查１．血尿酸測定正常男性為150~380μmol/L；女性為100~300μmol/L；男性＞420μmol/L，女性＞350μmol/L則可確定為高尿酸血癥。２．滑囊液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查偏振光顯微鏡下可見針形尿酸結(jié)晶，是確診本病的依據(jù)。四、治療原則１．控制飲食總熱量①適當(dāng)運動，防止超重、肥胖；②飲食宜清淡、易消化；限制飲酒和限制高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟，魚蝦類，肉類，黃豆，蘑菇，菠菜，濃茶。指導(dǎo)進食堿性食物，減少尿酸結(jié)晶，多飲水，每天2000ml以上，增加尿酸的排泄，避免使用抑制尿酸排泄藥如噻嗪類等。２．急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的治療絕對臥床，抬高患肢，避免負(fù)重。（１）秋水仙堿是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物。（２）也可服用非甾體抗炎藥，但禁止同時服用兩種或多種非甾體抗炎藥，否則會加重不良反應(yīng)。（３）糖皮質(zhì)激素在不能使用秋水仙堿和非甾體抗炎藥或治療無效可以考慮使用，該類藥物的特點是起效快、緩解率高，但停藥后容易出現(xiàn)癥狀“反跳”。３．高尿酸血癥治療患者應(yīng)用堿性藥物堿化尿液，常用的藥物為碳酸氫鈉３～６g/d；應(yīng)從小劑量開始逐步遞增。５．發(fā)作間歇期和慢性期主要實施高尿酸血癥治療，維持血尿酸正常水平，痛風(fēng)石較大或局部出現(xiàn)破潰可考慮手術(shù)。五、護理措施１．宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。２．避免進食高嘌呤食物３．指導(dǎo)病人進食堿性食物，如牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果，使尿液的pH在7.0或以上，減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積。４．多飲水，每天應(yīng)飲水2000ml以上，促進尿酸排泄。謝謝觀看第八節(jié)營養(yǎng)不良病人的護理一、定義蛋白質(zhì)—熱能營養(yǎng)不良是指因缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)引起的一種營養(yǎng)缺乏癥，多見于３歲以下的嬰幼兒。二、病因１．長期攝入不足：喂養(yǎng)不當(dāng)是嬰兒營養(yǎng)不良的主要原因２．消化吸收障礙３．需要量增加４．消耗量過大三、臨床表現(xiàn)１．營養(yǎng)不良早期表現(xiàn)為體重不增，隨后患兒體重下降。皮下脂肪逐漸減少以至消失，皮下脂肪消耗的順序依次是腹部、軀干、臀部、四肢，最后是面部。２．腹部皮下脂肪層厚度是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。四、嬰幼兒不同程度營養(yǎng)不良的特點I度（輕）II度（中）III度（重）體重低于正常均值15%~25%25%~40%40%以上腹部皮下脂肪厚度0.8~0.4cm<0.4cm消失身高（長）尚正常低于正常明顯低于正常消瘦不明顯明顯皮包骨樣I度（輕）II度（中）III度（重）皮膚尚正常干燥蒼白明顯蒼白、無彈性，可出現(xiàn)瘀點肌張力正常明顯降低、肌肉松弛肌張力降低、肌肉萎縮精神狀態(tài)正常煩躁不安萎靡、反應(yīng)低下，抑制與煩躁交替五、體重指數(shù)（BMI）體重指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高（m）2

正常：18.5~24kg/m2消瘦：＜18.5kg/m2超重：＞24kg/m2肥胖：＞28kg/m2六、

輔助檢查實驗室檢查可見血清白蛋白、總蛋白量減低；最突出的表現(xiàn)是血清白蛋白濃度降低。胰島素樣生長因子Ⅰ水平反應(yīng)靈敏，是早期診斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。血鉀、血鈣偏低，常并存有鋅及其他微量元素的缺乏。七、護理措施１．飲食護理由少到多、由稀到稠、循序漸進、逐漸增加飲食。（１）輕度營養(yǎng)不良的小兒，如果吸收功能尚可，應(yīng)早期逐步增加蛋白質(zhì)和熱量較高的食物，每日250~330kJ/kg（60～80kcal/kg）。（２）中、重度營養(yǎng)不良從小劑量開始逐步增加，每日165~230kJ/kg（45~55kcal/kg）開始。２．促進消化，改善食欲（１）遵醫(yī)囑給予各種消化酶和維生素B族補充，以助消化。（２）給予蛋白同化類固醇制劑如苯丙酸諾龍肌注，以促進蛋白質(zhì)的合成和增進食欲。３．觀察病情密切觀察患兒尤其是重度營養(yǎng)不良患兒的病情變化。觀察有無低血糖、維生素A缺乏、酸中毒等臨床表現(xiàn)，若出現(xiàn)低血糖，首選靜脈注射葡萄糖。謝謝觀看第九節(jié)維生素D缺乏性佝僂病的護理一、概述維生素D缺乏性佝僂病是由于體內(nèi)維生素D缺乏，導(dǎo)致鈣、磷代謝紊亂，造成以骨骼病變?yōu)樘卣鞯娜砺誀I養(yǎng)性疾病。主要見于２歲以下的嬰幼兒。二、病因１．日光照射不足是佝僂病的主要病因，體內(nèi)維生素D的主要來源為皮膚內(nèi)７-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射生成。２．維生素D攝入不足天然食物含維生素D少，若日光照射不足或未添加魚肝油等，易患病。３．生長過快早產(chǎn)兒或雙胎體內(nèi)儲存維生素D不足，出生后生長速度較快，所需維生素D多。４．疾病與藥物的影響胃腸道、肝膽或腎臟疾病影響維生素D及鈣磷的吸收和利用，致鈣磷代謝障礙。三、臨床表現(xiàn)１．初期主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭、多汗、枕禿。２．激期（１）頭部３～６個月患兒可見顱骨軟化，７～８個月患兒可有方顱或鞍形顱。（２）胸部肋骨串珠、郝氏溝、胸骨突出或凹陷。（３）四肢行走后形成“Ｏ”形腿或“X”形腿；久坐可見脊柱后凸或側(cè)彎。（４）運動功能發(fā)育遲緩。（５）神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩。

３．恢復(fù)期臨床癥狀和體征減輕或接近消失。４．后遺癥期多見于２歲以后小兒，遺留不同程度的骨骺畸形。四、輔助檢查１．初期常無明顯骨骼改變，X線檢查可正?；蜮}化帶稍模糊；血清25-(OH)D3下降。２．激期患兒血鈣稍降低，血磷明顯降低，堿性磷酸酶增高。X線檢查長骨鈣化帶消失，干骺端呈毛刷樣、杯口狀改變，骨骺軟骨帶增寬，骨密度減低，可有骨干彎曲畸形或青枝骨折。３．恢復(fù)期血清鈣、磷漸恢復(fù)正常，堿性磷酸酶開始下降。４．后遺癥期血生化正常，X線檢查骨骺干骺端病變消失。五、治療原則１．維生素D治療（1）口服維生素D800IU/d３～４個月或2000~4000IU/d連服１個月；（2）一次性肌注維生素D15萬～30萬IU。若治療后有所改善，１～３個月后口服維生D400IU/d維持。２．加強營養(yǎng)，及時添加輔食，堅持每日戶外活動。膳食中鈣攝入不足時，應(yīng)適當(dāng)補充鈣劑。３．嚴(yán)重骨骼畸形者需外科手術(shù)矯治。六、護理措施１．戶外活動：指導(dǎo)家長每日帶患兒進行一定時間的戶外活動，直接接受陽光照射。生后２～３周即可帶嬰兒戶外活動，冬季也要保證每日１～２小時戶外活動，冬季室內(nèi)活動時開窗，讓紫外線能夠透過。日光浴一般于嬰兒餐后１～1.5小時為宜。２．補充維生素D：遵醫(yī)囑給予維生素D制劑。新生兒出生兩周后每日給予維生素D400～800IU。３．預(yù)防骨骼畸形和骨折：衣著柔軟、寬松，床鋪松軟，避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防發(fā)生骨骼畸形。嚴(yán)重佝僂病患兒肋骨、長骨易發(fā)生骨折，護理操作時應(yīng)避免重壓和強力牽拉。４．加強體格鍛煉：對已有骨骼畸形可采取主動和被動運動的方法矯正。如遺留胸廓畸形可作俯臥位抬頭展胸運動；下肢畸形可施行肌肉按摩，“O”形腿按摩外側(cè)肌，“X”形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，以增加肌張力，矯正畸形。對于行外科手術(shù)矯治者，指導(dǎo)家長正確使用矯形器具。謝謝觀看第十節(jié)維生素D缺乏性手足搐搦癥的護理一、概述維生素D缺乏性手足搐搦癥主要是由于維生素D缺乏、血鈣降低，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)驚厥、喉痙攣或手足抽搐等癥狀。多見于6個月以內(nèi)的嬰幼兒。二、病因血清鈣離子降低是引起驚厥、喉痙攣、手足抽搐的直接原因。血鈣低于1.75～1.88mmol/L。三、臨床表現(xiàn)１．隱匿性血鈣多在1.75～1.88mmol/L，出現(xiàn)面神經(jīng)征、陶瑟征、腓反射。２．典型發(fā)作血鈣低于1.75mmol/L，出現(xiàn)無熱驚厥（最常見）、手足抽搐、喉痙攣（最嚴(yán)重、呼吸困難、吸氣時喉鳴）。四、輔助檢查血清總鈣低于1.75～1.88mmol/L（7.0～7.5mg/dl），離子鈣濃度低于１mmol/L，血磷正?；蚱摺Ｎ?、治療原則１．急救處理立即吸氧，保持呼吸道通暢；喉痙攣者需立即將舌頭拉出口外，進行人工呼吸或加壓給氧，必要時行氣管插管或氣管切開?？刂企@厥與喉痙攣，可用10%水合氯醛每次40～50mg/kg，保留灌腸；或地西泮，每次0.1～0.3mg/kg，肌肉或靜脈注射。２．鈣劑治療常用10%葡萄糖酸鈣５～10ml，稀釋１～３倍后緩慢推注（10分鐘以上）或滴注，反復(fù)發(fā)作時應(yīng)６小時重復(fù)一次，驚厥控制后改為口服。３．維生素D治療癥狀控制后按維生素D缺乏性佝僂病補充維生素D，定期戶外活動，適當(dāng)增加日光照射。４．教會家長驚厥、喉痙攣發(fā)作時的處理方法：如使患兒平臥，松開衣領(lǐng)，頸部伸直，頭后仰，以保持呼吸道通暢，同時呼叫醫(yī)護人員。謝謝觀看第十一節(jié)血脂異常和脂蛋白異常血癥病人的護理一、概述血脂異常指血漿中脂質(zhì)的量和質(zhì)的異常，通常指血漿中膽固醇和?或甘油三酯（TG）升高，也包括高密度脂蛋白降低。由于脂質(zhì)不溶于水或微溶于水，必須與蛋白質(zhì)結(jié)合成脂蛋白形式才能在血液