第九章 生命體征課件

第九章

生命體征的評估和護理第九章-生命體征體溫呼吸血壓脈搏2.pulse4.bloodpressure1.body

temperature3.respiration生命體征（vitalsigns

）：是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱，是維持生命的基本征候，是衡量機體身心狀況的可靠指標。

5/9/2024第九章-生命體征本章重點生命體征的觀察和護理生命體征的測量方法體溫單的繪制5/9/2024第九章-生命體征知識構成第一節(jié)體溫的評估和護理第二節(jié)脈搏的評估和護理第三節(jié)呼吸的評估和護理第四節(jié)血壓的評估和護理5/9/2024第九章-生命體征認知正常體溫、脈搏及生理變化掌握異常脈搏的評估內(nèi)容學習目標歸納出異常體溫的評估及護理要點掌握體溫的測量方法及注意事項5/9/2024第九章-生命體征重點

1.定義：體溫過高、稽留熱、弛張熱、間歇熱

2.體溫過高的護理

3.體溫的測量方法難點

常見熱型第一節(jié)體溫的評估和護理5/9/2024第九章-生命體征

體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹部和中樞神經(jīng)的溫度，其特點是相對穩(wěn)定且較皮膚溫度高。

什么是體溫？5/9/2024第九章-生命體征大家知道體溫是如何形成的嗎？

新陳代謝5/9/2024第九章-生命體征？

體溫怎樣能處于恒定？

體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？5/9/2024第九章-生命體征知識拷貝你的體溫是多少？正常嗎？你是怎樣估計自己的體溫的？5/9/2024第九章-生命體征部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.5℃（97.7°F）（36.5~37.7，97.7~99.9°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）

°F=℃×9/5+32℃=（°F-32）×5/9（一）正常體溫一、正常體溫及生理性變化5/9/2024第九章-生命體征（二）生理性變化

說說你生活中有關體溫差異的例子

1.年齡

2.晝夜因素

3.性別

4.運動、激動、進食等5/9/2024第九章-生命體征張某男32歲；2003年5月20日9時，因肺炎球菌肺炎入院,經(jīng)檢查，T：39℃、P：102次/分、R：18次/分BP：120/85mmHg；病人主述，寒戰(zhàn)、咳嗽、咯鐵銹色痰、胸疼、稍有氣急、紫紺?；颊哂形鼰熈晳T、第一次入院。病例一思維飛越5/9/2024第九章-生命體征病例分析1.體溫過高2.氣體交換功能受阻3.知識缺乏1.病人體溫2－3天內(nèi)降到正常水平；2.病人24小時內(nèi)氣體交換功能改善。護理問題護理目標護理措施?5/9/2024第九章-生命體征（一）體溫過高定義：由于致熱源作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等原因，使產(chǎn)熱增多而散熱減少，導致體溫超過正常范圍。

1.原因（1）感染性（2）非感染性二、異常體溫的評估和護理5/9/2024第九章-生命體征2.發(fā)熱過程（1）體溫上升期

產(chǎn)熱﹥散熱臨床表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、無汗（2）高熱持續(xù)期

產(chǎn)熱=散熱（在較高水平上）臨床表現(xiàn)：顏面潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、尿少（3）體溫下降期

產(chǎn)熱﹤散熱臨床表現(xiàn)：大量出汗、皮膚溫度降低，年老體弱者防止出現(xiàn)虛脫、休克現(xiàn)象。5/9/2024第九章-生命體征分為四種：（以口溫為標準）3.臨床分級

低熱37.5－37.9℃

中熱38.0－38.9℃

高熱39.0－40.9℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41℃可引起永久性腦損傷5/9/2024第九章-生命體征4.常見熱型稽留熱continuedfever特點：

T持續(xù)在39~40℃，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃。

常見?。杭毙詡魅静∪纾簜⒎窝浊蚓苑窝?/9/2024第九章-生命體征馳張熱Remittentfever特點：高溫在39℃以上，24h波動范圍超過1℃以上最低T仍高于正常。常見?。簲⊙Y、風濕熱、化膿性感染4.常見熱型5/9/2024第九章-生命體征間歇熱Intermittentfever特點：高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復出現(xiàn)，高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天，低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天。常見?。阂娪诏懠?.常見熱型5/9/2024第九章-生命體征不規(guī)則熱Irregularfever特點：發(fā)熱無規(guī)律，持續(xù)時間不定。常見?。毫餍行愿忻啊┬园l(fā)熱4.常見熱型5/9/2024第九章-生命體征拓展練習

王女士，68歲，發(fā)熱5天，體溫持續(xù)在39℃以上，24h溫差大于1℃，最低體溫37.5℃，皮膚潮紅，呼吸、脈搏加快。評估患者病情患者需要提供什么樣的幫助？5/9/2024第九章-生命體征5.體溫過高的護理（1）密切觀察病情（2）對癥處理（3）補充水分和水分（4）口腔護理（5）皮膚護理（6）臥床休息（7）安全護理（8）心理護理5/9/2024第九章-生命體征病情觀察發(fā)熱①測量體溫：高熱病人每4h測T一次，

T恢復正常3d后改為每日1次或2次。物理降溫30min后測T1次，②觀察：

P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果觀察飲水量、飲食攝取量、尿量及體重變化。5/9/2024第九章-生命體征采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

冷毛巾、冰袋溫水擦浴、乙醇擦浴。行降溫措施30min后應測量體溫降溫5/9/2024第九章-生命體征補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液5/9/2024第九章-生命體征促進舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。心理護理經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。5/9/2024第九章-生命體征體溫過低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃

2.原因散熱過多：低溫環(huán)境產(chǎn)熱減少：全身衰竭危重病人體溫調(diào)節(jié)中樞受損：顱腦外傷、麻醉藥、敗血癥等1.定義（二）體溫過低5/9/2024第九章-生命體征4.臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識障礙、晚期可能出現(xiàn)昏迷3.臨床分級重度中度輕度致死溫度32～35℃30～32℃＜30℃瞳孔散大，對光反射消失。23～25℃5/9/2024第九章-生命體征護理措施1．密切觀察病情變化：監(jiān)測生命體征每小時1次

保暖：添加衣服、新生兒置暖箱中、熱飲

提高室溫22~24℃。

病因治療積極指導5/9/2024第九章-生命體征三、溫度計的種類與構造你用過哪種體溫計？5/9/2024第九章-生命體征多樣的“表”情5/9/2024第九章-生命體征多樣的“表”情5/9/2024第九章-生命體征①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。5/9/2024第九章-生命體征5/9/2024第九章-生命體征病案二

李某，男，36歲，燒傷入院。雙上肢燒傷，遵醫(yī)囑給予吸氧，抗感染治療等。

如何為患者測量體溫？知識探究5/9/2024第九章-生命體征四、體溫的測量方法5/9/2024第九章-生命體征消毒方法有二種將體溫表浸泡在消毒中，使用前清水洗凈擦干浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用。方法一：病人單獨用方法二：病室集體消毒常用消毒液：70%酒精、1:20084消毒液、

0.5%過氧乙酸、碘伏口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。

五、體溫計的消毒與檢查知識探究5/9/2024第九章-生命體征體溫計的檢查法甩表至35℃以下→同時放入已測溫的40℃以下的水中→3分鐘后取出，讀數(shù)→誤差在0.2℃或以上，水銀柱有裂痕者，均不能使用。知識探究5/9/2024第九章-生命體征課堂總結(jié)

正常體溫：正常值、生理變化

體溫異常體溫發(fā)熱：概念、分度、熱程、熱型、護理體溫過低：概念、護理體溫的測量：體溫計的種類和構造

體溫計的消毒、檢查

5/9/2024第九章-生命體征病案

周先生，肺炎病人，T：39.5℃，P：120次/分，顏面潮紅，皮膚灼熱，伴有尿量減少，口唇干燥。試評估患者病情，有何護理問題？5/9/2024第九章-生命體征思考題1.體溫上升期的病人其表現(xiàn)有哪些？2.高熱病人驟然退熱可出現(xiàn)哪些現(xiàn)象？處理？3.患者頂某，38歲，因發(fā)熱待查入院，為了準確提供診斷的臨床依據(jù)，在病情觀察中，你認為哪些因素會影響體溫觀察的準確性？在護理中如何防止？4.患者李某，男，40歲，持續(xù)高熱2周，體溫40℃左右，日差不超過1℃。P：108/分，R：26次/分，患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，食欲差。請問該患者的體溫屬哪種熱型？分級？應采取哪些護理措施？5/9/2024第九章-生命體征第二節(jié)脈搏的評估與護理重點：

1.定義：速脈、緩脈、間歇脈、脈搏短絀。

2.脈搏的正常范圍

3.絀脈的測量方法5/9/2024第九章-生命體征脈搏是如何形成的？試著描述一下你的脈搏情況。第二節(jié)脈搏的評估與護理5/9/2024第九章-生命體征一、正常脈搏及生理性變化（一）正常脈搏

1.脈率正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/min．

2.脈律節(jié)律均勻

3.脈搏的強弱強弱相同

4.動脈壁的情況有彈性（二）生理性變化5/9/2024第九章-生命體征病案一王先生，自感心慌、頭暈前來醫(yī)院就診，門診醫(yī)生聽診心臟時記錄心率為84次/分，快慢不一，且心律不規(guī)則，心音強弱不等，脈搏為52次/分。你認為該病人出現(xiàn)了什么情況？如何為該病人測量脈搏？5/9/2024第九章-生命體征二、異常脈搏的評估及護理(一)異常脈搏

1．脈率異常（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。5/9/2024第九章-生命體征2．節(jié)律異常（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱期前收縮。見于各種心臟病或洋地黃中毒等患者。（2）二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個或兩個正常搏動后出現(xiàn)一次過早搏動，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。（2）絀脈：在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，稱絀脈或脈搏短絀。多見于心房纖顫者。二、異常脈搏的評估及護理5/9/2024第九章-生命體征二、異常脈搏的評估及護理3．強弱異常（1）洪脈：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。（2）絲脈：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。4.動脈壁異常動脈壁彈性減弱，觸之有條索感，如按琴弦。多見于動脈硬化患者。5/9/2024第九章-生命體征（二）護理措施

1.臥床休息

2.密切觀察病情

3.心理護理

4.自護指導二、異常脈搏的評估及護理5/9/2024第九章-生命體征三、脈搏的測量方法5/9/2024第九章-生命體征【注意事項】

1.劇烈運動后休息20min再診脈。

2.為偏癱或肢體有損傷的病人測脈率應選擇健側(cè)肢體，以免患側(cè)肢體血液循環(huán)不良影響測量結(jié)果的準確性

3.脈搏短絀的患者，應由兩名護士同時測量，一人聽心率，一人聽脈率，由聽心率者發(fā)出“開始”“停止”的口令，計數(shù)1min。三、脈搏的測量方法5/9/2024第九章-生命體征第三節(jié)呼吸的評估和護理重點：

1.定義：潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難

2.呼吸的正常范圍

3.危重患者呼吸的測量方法

4.改善呼吸功能的護理技術難點：改善呼吸功能的護理技術5/9/2024第九章-生命體征一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸

1.頻率正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min。

2.節(jié)律節(jié)律規(guī)則

3.深淺一致

4.無聲

5.不費力（二）生理性變化描述一下你的呼吸狀態(tài)。5/9/2024第九章-生命體征病案一李某，男，4歲，急診入院?，F(xiàn)患者口唇紫紺，吸氣費力，鼻翼煽動，胸悶煩躁。評估患者可能出現(xiàn)何種問題？如何確定你的推斷？5/9/2024第九章-生命體征二、異常呼吸的觀察和護理（一）異常呼吸的觀察

1.頻率異常（1）呼吸增快﹥24次/分（2）呼吸減慢﹤10次/分5/9/2024第九章-生命體征（一）異常呼吸的觀察

2.節(jié)律異常（1）潮式呼吸陳-施呼吸（2）間斷呼吸畢奧呼吸二、異常呼吸的觀察和護理5/9/2024第九章-生命體征（一）異常呼吸的觀察

3.深度異常（1）深度呼吸庫斯莫呼吸（2）淺快呼吸二、異常呼吸的觀察和護理5/9/2024第九章-生命體征（一）異常呼吸的觀察

4.聲音異常（1）鼾聲呼吸（2）蟬鳴樣呼吸二、異常呼吸的觀察和護理5/9/2024第九章-生命體征二、異常呼吸的觀察和護理（一）異常呼吸的觀察

5.呼吸困難（1）吸氣性上呼吸道梗阻（2）呼氣性下呼吸道梗阻（3）混合性5/9/2024第九章-生命體征（二）異常呼吸的護理

1.心理護理

2.遵醫(yī)囑給藥

3.保持呼吸通暢

4.吸氧

5.安置合適體位

6.提供舒適環(huán)境

7.健康指導二、異常呼吸的觀察和護理5/9/2024第九章-生命體征三、測量呼吸的測量方法為你的同桌測量呼吸5/9/2024第九章-生命體征病案二張某，男，72歲，有長年吸煙史。胃大部切除術后第2天，出現(xiàn)頻繁劇烈咳嗽現(xiàn)象。分析原因，提供護理措施5/9/2024第九章-生命體征四、改善呼吸功能的護理技術（一）有效咳嗽（二）叩擊（三）體位引流（四）濕化和霧化（五）吸痰（六）吸氧5/9/2024第九章-生命體征重點：

1.血壓的正常范圍

2.測量血壓的方法難點：

影響血壓值的外界因素第一節(jié)血壓的評估和護理5/9/2024第九章-生命體征第一節(jié)血壓的評估和護理血壓是如何形成的？5/9/2024第九章-生命體征血壓的意義血壓的高低可直接影響全身各組織器官的血液供給。若血壓過低，可造成組織器官供血不足。相反，血壓過高，增加心臟負擔，久而久之，導致心衰，同時血管彈性下降，脆性增加，腦動脈破裂，出現(xiàn)腦出血。5/9/2024第九章-生命體征一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓

以肱動脈血壓為標準，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為

收縮壓90～139mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～89mmHg（8.0～12.0kPa）脈壓30～40mmHg（4.0～5.3kPa）5/9/2024第九章-生命體征病案一患者，女，17歲，車禍外傷入院，經(jīng)治療病情穩(wěn)定，近日將出院。早晨外出鍛煉，回病房后測量血壓130/90mmHg.試分析患者血壓狀況。5/9/2024第九章-生命體征（二）生理性變化

1.年齡與性別

2.晝夜和睡眠

3.環(huán)境溫度

4.體位改變

5．測量部位

6．其他“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計一、正常血壓及生理性變化5/9/2024第九章-生命體征二、異常血壓的評估及護理（一）異常血壓

1.高血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。

2.低血壓指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，稱為低血壓。

3.脈壓變化（1）脈壓增大：脈壓超過40mmHg稱脈壓增大。（2）脈壓減小：脈壓低于30mmHg稱脈壓減小。5/9/2024第九章-生命體征（二）護理措施

1．監(jiān)測血壓

2．勞逸結(jié)合

3．心理護理

4．健康教育二、異常血壓的評估及護理5/9/2024第九章-生命體征三、血壓測量技術5/9/2024第九章-生命體征血壓的測量

血壓計的種類和構造常用的血壓計有：汞柱式血壓計表式血壓計電子血壓計血壓計是根據(jù)血液通過狹窄的血管形成渦流時發(fā)出響聲而設計的。用于間接測量動脈血壓5/9/2024第九章-生命體征血壓計的種類5/9/2024第九章-生命體征5/9/2024第九章-生命體征血壓計的構造輸氣球和調(diào)節(jié)空氣壓力的活門

袖帶為長方形扁平的橡膠袋，長24cm、寬12cm、外層布套長50cm

下肢袖帶長約135cm，比上肢袖帶寬2cm；小兒袖帶寬度是上臂長度的1/2-2/3

壓力表

5/9/2024第九章-生命體征測壓計汞柱式:

結(jié)構玻璃管面標有雙刻度,

一側(cè)為0~300mmHg,最小分度值為2mmHg

一側(cè)為0~40kPa,最小分度值為0.5kPa

玻璃管上端蓋以金屬帽與大氣相通，下端和汞槽相通,汞槽內(nèi)有水銀特點測得數(shù)值準確可靠，但較笨重不易攜帶，且玻璃管部分易破裂5/9/2024第九章-生命體征表式又稱彈簧式血壓計。外形似表,呈圓盤狀，正面盤上標有刻度及讀數(shù)，盤中央有一指針,以提示血壓數(shù)值。特點攜帶方便，但準確性不如汞柱式血壓計電子血壓計袖帶內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算，自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓、舒張壓、脈搏數(shù)值。特點是操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng)，排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性不如汞柱式血壓計5/9/2024第九章-生命體征測量血壓的方法

用物準備

血壓計聽診器記錄本、筆

上肢肱動脈血壓測量法5/9/2024第九章-生命體征測量方法1