第七章 評(píng)判性思維和護(hù)理決策課件

第七章評(píng)判性思維和護(hù)理決策第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策學(xué)習(xí)目標(biāo)

熟悉：

1.評(píng)判性思維的概念、構(gòu)成和步驟。

2.護(hù)理臨床決策的概念和步驟。運(yùn)用：能運(yùn)用評(píng)判性思維進(jìn)行正確、合理的護(hù)理臨床決策。了解：循證護(hù)理的發(fā)展。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策學(xué)習(xí)內(nèi)容第一節(jié)評(píng)判性思維第二節(jié)護(hù)理決策第三節(jié)循證護(hù)理第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策思維形態(tài)動(dòng)作思維形象思維（直觀思維）抽象思維（邏輯思維）思維探索答案方向求異思維（發(fā)散思維）求同思維（聚合思維）思維是否具有新穎性、獨(dú)創(chuàng)性再生性思維創(chuàng)造性思維思維的類(lèi)型評(píng)判性思維是一種普遍的、基本的思維活動(dòng)。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策評(píng)判性思維的產(chǎn)生的歷史背景評(píng)判性思維（CriticalThinking），也譯為批判性思維，是由20世紀(jì)30年代德國(guó)法蘭克福學(xué)派創(chuàng)立一種批判性理論和思維方式。70年代評(píng)判性思維開(kāi)始應(yīng)用于教學(xué)領(lǐng)域，本質(zhì)是培養(yǎng)學(xué)生具有一種反思能力和建設(shè)性批判精神。80年代初，評(píng)判性思維理論被引入了護(hù)理領(lǐng)域。1989年，美國(guó)護(hù)理聯(lián)盟（thenationalLeagueforNursing,NLN)在護(hù)理本科認(rèn)證指南中將評(píng)判性思維能力作為衡量護(hù)理教育水平的一項(xiàng)重要指標(biāo)。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策一、評(píng)判性思維的概念將其定義為一種能力指?jìng)€(gè)體對(duì)做什么和相信什么作出合理決策的能力。將其定義為一種思維過(guò)程有目的性的，對(duì)產(chǎn)生知識(shí)的過(guò)程、理論、方法、背景、證據(jù)和評(píng)價(jià)知識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)等作出自我調(diào)節(jié)性判斷的思維過(guò)程。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策護(hù)理評(píng)判性思維是對(duì)臨床復(fù)雜的護(hù)理現(xiàn)象或問(wèn)題進(jìn)行有目的、有意義、自我調(diào)控性的判斷、反思和推理過(guò)程，其目的是做出合理的決策，有效解決護(hù)理問(wèn)題。是主動(dòng)的理性思維是整合的思維反思和推理是護(hù)理評(píng)判性思維的實(shí)質(zhì)過(guò)程決策是護(hù)理評(píng)判性思維的核心目的護(hù)理程序是評(píng)判性思維的具體應(yīng)用第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策二、護(hù)理評(píng)判性思維的層次基礎(chǔ)層次缺乏經(jīng)驗(yàn)、不靈活、態(tài)度固執(zhí)復(fù)雜層次主動(dòng)性增強(qiáng)、認(rèn)識(shí)深入、權(quán)衡利弊、提供個(gè)性化的護(hù)理盡職層次能進(jìn)行專(zhuān)業(yè)決策第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策初學(xué)者與有經(jīng)驗(yàn)者思考問(wèn)題的對(duì)比

初學(xué)者知識(shí)分散注重執(zhí)行制度約束人根本問(wèn)題不明確缺乏自信注重過(guò)程、忽視患者反應(yīng)資料膚淺死板遵守制度

有經(jīng)驗(yàn)者知識(shí)有組織、有結(jié)構(gòu)執(zhí)行前充分思考知道如何完善制度根本問(wèn)題明確自信、有重點(diǎn)考慮問(wèn)題全面資料恰當(dāng)、具有說(shuō)服力分析問(wèn)題時(shí)不斷使其得到提高第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策三、護(hù)理評(píng)判性思維的構(gòu)成基礎(chǔ)學(xué)科知識(shí)社會(huì)、人文學(xué)科知識(shí)護(hù)理學(xué)科知識(shí)評(píng)判性分析歸納推理和演繹推理自信獨(dú)立思考公正正直責(zé)任心好奇心冒險(xiǎn)和勇氣創(chuàng)造性執(zhí)著謙虛第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策四、護(hù)理評(píng)判性思維的標(biāo)準(zhǔn)智力標(biāo)準(zhǔn)－－14項(xiàng)（清晰、準(zhǔn)確、詳盡、正確、相關(guān)、可靠、一致、合理、深入、概括、完整、有意義、適當(dāng)、公正）專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)－－倫理標(biāo)準(zhǔn)：自主、公正、誠(chéng)實(shí)、仁慈、保密、負(fù)責(zé)專(zhuān)業(yè)責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)：明確責(zé)任和義務(wù)，有國(guó)家、學(xué)會(huì)制定的各種方針、法規(guī)、執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)臨床現(xiàn)象識(shí)別、對(duì)藥物療效識(shí)別、對(duì)健康教育的效果能識(shí)別

第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策五、護(hù)理評(píng)判性思維的運(yùn)用（一）在護(hù)理教育中的應(yīng)用教師——主導(dǎo)學(xué)生——主體鼓勵(lì)學(xué)生參與教學(xué)過(guò)程：思考——質(zhì)疑——爭(zhēng)論——獨(dú)立見(jiàn)解第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策（二）在臨床護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用護(hù)士工作環(huán)境復(fù)雜多變，且要面對(duì)人的生命、治療、用藥、服務(wù)對(duì)象的健康等都處于變化過(guò)程。在復(fù)雜的情境中，對(duì)服務(wù)對(duì)象表現(xiàn)出來(lái)的各種癥狀、體征及獲得的其他資料，進(jìn)行合理的推理，做出恰當(dāng)決策。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策（三）在護(hù)理管理中的應(yīng)用護(hù)理管理者的重要職責(zé)——決策有效管理重要保證——正確的決策對(duì)傳統(tǒng)的管理思想、管理方法——質(zhì)疑對(duì)各種復(fù)雜的現(xiàn)象、人、事——有效的分析、判斷，作出恰當(dāng)?shù)臎Q策。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策（四）在護(hù)理科研中的應(yīng)用

對(duì)各種觀點(diǎn)、方法、現(xiàn)象、常規(guī)等進(jìn)行思考和質(zhì)疑——調(diào)查、實(shí)驗(yàn)——證據(jù)——新觀點(diǎn)、新方法、新模式。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策使用判斷或決策的標(biāo)準(zhǔn)明確思維目的擁有適當(dāng)知識(shí)鑒別潛在問(wèn)題運(yùn)用有用資源發(fā)展護(hù)理評(píng)判性思維的步驟第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策發(fā)展護(hù)理評(píng)判性思維態(tài)度和技能的策略自我評(píng)估尋找思維實(shí)踐的情景創(chuàng)造評(píng)判性思維的環(huán)境接納不一致和不確定第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策一、護(hù)理決策的概念和分類(lèi)護(hù)理決策（decision-makinginnursing）：是一個(gè)由護(hù)士結(jié)合理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者的護(hù)理做出判斷的復(fù)雜過(guò)程。分類(lèi):護(hù)理倫理決策護(hù)理臨床決策護(hù)理管理決策第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策評(píng)價(jià)和反饋明確問(wèn)題陳述目標(biāo)決斷方案實(shí)施方案第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策四、臨床護(hù)理決策的影響因素個(gè)體因素環(huán)境因素情境因素價(jià)值觀既往經(jīng)驗(yàn)知識(shí)基礎(chǔ)個(gè)人喜好和風(fēng)險(xiǎn)傾向思維方式情感智力因素個(gè)性特征物理環(huán)境社會(huì)環(huán)境焦慮、應(yīng)激和疲乏自主、理性和自愿相關(guān)信息決策風(fēng)險(xiǎn)性時(shí)間限制決策任務(wù)的復(fù)雜性第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策四、護(hù)理臨床決策能力的發(fā)展發(fā)展臨床決策能力的評(píng)判性思維問(wèn)題期望達(dá)到的主要目標(biāo)是什么為達(dá)到主要預(yù)期目標(biāo)應(yīng)提出哪些問(wèn)題在何種環(huán)境下需要哪些知識(shí)允許誤差的空間有多大決策的時(shí)間有多少可利用哪些資源必須考慮誰(shuí)的觀點(diǎn)影響思維的因素有哪些第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策發(fā)展臨床決策能力的策略運(yùn)用護(hù)理程序的方法應(yīng)用系統(tǒng)工具協(xié)助決策審慎決策學(xué)習(xí)他人智慧熟悉相關(guān)政策、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)熟練護(hù)理常用技術(shù)關(guān)注患者的意愿第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策BA1ORNOR髖臼復(fù)位（0.65）股骨頭復(fù)位（0.25）全復(fù)位（0.10）概率期望效用值維持現(xiàn)狀0.20.2*0.4=0.08惡化0.800.8*0.2=0.16A2A3A4

良好0.60.6*0.1=0.6不好0.30.3*0.25=0.075死亡0.1死亡0.050.05*0=0死亡0.10.1*0=0良好0.80.8*1.0=0.8不好0.150.15*0.25=0.0375良好0.450.45*1.0=0.45死亡0.150.15*0=0不好0.40.4*0.25=0.1第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第三節(jié)循證護(hù)理一、產(chǎn)生背景循證護(hù)理譯自英文“Evidence-basednursing”，也可直譯為“以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理”簡(jiǎn)稱(chēng)EBN,是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)（Evigence-basedmedicine,EBM)這一術(shù)語(yǔ)。1992年加拿大Lsackett開(kāi)始對(duì)循證醫(yī)學(xué)研究。在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)整理和評(píng)價(jià)，為循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的開(kāi)展與普及創(chuàng)造了條件。隨著整體護(hù)理的開(kāi)展以及計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索的快速發(fā)展，循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策二、概念與內(nèi)涵概念：循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。三個(gè)要素：可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。

第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策什么是實(shí)證？所謂實(shí)證就是真憑實(shí)據(jù)，是研究者使用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)描述觀察結(jié)果和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的學(xué)術(shù)論文，這些學(xué)術(shù)論文具有客觀性和科學(xué)性。分為客觀事實(shí)和科學(xué)事實(shí)。臨床護(hù)理實(shí)證的分類(lèi)：一類(lèi)實(shí)證-多項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果二類(lèi)實(shí)證-至少有一項(xiàng)隨機(jī)控制的實(shí)驗(yàn)性科研結(jié)果三類(lèi)實(shí)證-類(lèi)實(shí)驗(yàn)性或調(diào)研性科研結(jié)果四類(lèi)實(shí)證-定性或描述性研究結(jié)果/臨床經(jīng)驗(yàn)第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策三、循證護(hù)理程序循證護(hù)理的過(guò)程是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，由五步組成明確自己需要解決的問(wèn)題（循證問(wèn)題）收集并列出證據(jù)（循證支持）評(píng)價(jià)證據(jù)試用其中最有效的證據(jù)（循證觀察）評(píng)價(jià)應(yīng)用證據(jù)后的效果（應(yīng)用實(shí)證）第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第一階段循證問(wèn)題：包括實(shí)踐問(wèn)題和理論問(wèn)題。實(shí)踐問(wèn)題指由護(hù)理實(shí)踐提出的對(duì)護(hù)理行為模式的疑問(wèn)。例如，靜脈留置針的封管使用肝素好還是生理鹽水好，對(duì)特殊人群的疼痛管理方法等。理論問(wèn)題是指與實(shí)踐有關(guān)的前瞻性的理論發(fā)展第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第二階段收集證據(jù)（循證支持）：自己查閱印刷雜志和參考書(shū)，全世界每年600萬(wàn)篇醫(yī)學(xué)論文發(fā)表，400多種護(hù)理雜志發(fā)表。醫(yī)學(xué)檢索工具目前比較常用的權(quán)威性的檢索工具有：

《中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)》簡(jiǎn)稱(chēng)CBM；《中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)》；《美國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)索引》；Pubmed網(wǎng)上免費(fèi)檢索等。如利用CBM查找“洗手”關(guān)鍵詞就有468篇第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第三階評(píng)估證據(jù)（1）縮小評(píng)估范圍（如以洗手為例）用瀏覽檢索，可查到400多篇題錄，然后大致分類(lèi)如洗手與院內(nèi)感染有關(guān)；與微生物檢測(cè)有關(guān)；與手消毒劑有關(guān)；有論述洗手技術(shù)方面的。（2）篩選出密切相關(guān)題錄：如洗手技術(shù)（3）選擇原文，評(píng)判性閱讀任何一種循證也不可能把國(guó)內(nèi)外所有的文獻(xiàn)查全，而是先通過(guò)檢索，了解國(guó)內(nèi)外該問(wèn)題的研究概況，然后從中找出最新、最可靠、最適合自己的文獻(xiàn)去閱讀全文。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第四階段試用證據(jù)（循證觀察）（1）設(shè)計(jì)合適的觀察方法并在小范圍內(nèi)實(shí)施。如臨床研究、特殊人群的試驗(yàn)性調(diào)查、護(hù)理新產(chǎn)品的應(yīng)用評(píng)估、病人或工作人員問(wèn)卷調(diào)查等。（2）怎樣實(shí)施證據(jù)：應(yīng)用證據(jù)并不是一件容易的事，它涉及到方方面面工作。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策第五階段評(píng)價(jià)效果（應(yīng)用實(shí)證）在循證支持和循證觀察所獲得的信息基礎(chǔ)上，實(shí)施護(hù)理干預(yù)并進(jìn)行評(píng)判性分析。如“是否是最佳的護(hù)理行為方式？它基于什么證據(jù)”。這一階段，護(hù)理人員有責(zé)任要將結(jié)果及時(shí)在醫(yī)院內(nèi)部或在國(guó)家和地區(qū)間交流，也可以出版相關(guān)文獻(xiàn)的方式進(jìn)行交流與推廣。第七章-評(píng)判性思維和護(hù)理決策四、循證護(hù)理的意義給病人帶來(lái)的益處能幫助我們更加準(zhǔn)確、科學(xué)地向病人提出護(hù)理建議，加強(qiáng)護(hù)理與醫(yī)療的一致性，能減少由于不適宜的護(hù)理而給病人造成的時(shí)間和金錢(qián)的浪費(fèi)，使病人得到高質(zhì)量的護(hù)理。給護(hù)士帶來(lái)的益處能指導(dǎo)我們根據(jù)證據(jù)解釋護(hù)理現(xiàn)象和變革護(hù)理實(shí)踐，為病人提供適宜有效的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)；又能通過(guò)變革實(shí)踐后評(píng)估收集有益的證據(jù)，促進(jìn)知識(shí)的創(chuàng)新；護(hù)士可通過(guò)EBN提高自己的專(zhuān)業(yè)能力，以保持自己的臨床競(jìng)爭(zhēng)力，改變護(hù)理職業(yè)的