多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則課件

多器官功能障礙綜合征

的臨床救治原則中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃子通多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則概念多器官功能障礙綜合征（MODS）是指機體遭受到嚴重創(chuàng)傷、休克、感染、中毒、大面積燒傷、急診大手術(shù)等損害后，以連鎖或累加的形式出現(xiàn)的2個或2個以上的器官發(fā)生序貫性、可逆性功能障礙及衰竭，但在嚴重情況下也可同時發(fā)生。MODS特點：發(fā)病急、進展快，死亡率高。多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的誘發(fā)因素低血容量性休克和再灌注損傷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和膿毒癥嚴重創(chuàng)傷、出血、低血壓、休克、大面積燒傷及進行大手術(shù)后敗血癥及嚴重感染大量輸血輸液腸道功能紊亂、菌群紊亂及細菌移位多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的誘發(fā)因素缺血性損害毒物與中毒嚴重的低氧血癥經(jīng)典的多系統(tǒng)疾病長期存在某些潛在易發(fā)生MODS的因素臨床上的診療錯誤多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的發(fā)病機制假說缺血再灌注機制假說胃腸道假說炎癥失控假說兩次打擊假說基因調(diào)控假說微循環(huán)障礙免疫機制障礙多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則失控性炎癥假說

SIRS中性粒細胞產(chǎn)生的介質(zhì)

氧自由基溶酶體酶花生四烯酸代謝產(chǎn)物（LTS、PGS等）單核巨噬細胞產(chǎn)生的介質(zhì)趨化物質(zhì)

IL-1TNF多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則發(fā)病機制失控性炎癥反應(yīng)

CARS：感染、創(chuàng)傷導(dǎo)致免疫功能、容易招致感染的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)

IL-4、IL-10、IL-11

可溶性TNF

受體轉(zhuǎn)化生長因子

抗炎介質(zhì)過多，抑制免疫反應(yīng)，容易招致感染！多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二次打擊第一次：創(chuàng)傷予激活免疫系統(tǒng)，炎癥失控；第二次：感染可能具有致死性，迅速造成遠處多器官功能障礙。

多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則

MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點1.發(fā)病前器官功能良好，發(fā)病中伴應(yīng)激、SIRS；2.不是原發(fā)因素直接損傷的器官；3.二次打擊，常有幾天的間隔；4.其功能障礙與病理損害程度上不一致，病理變化沒有特異性；5.發(fā)展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治療難以奏效，死亡率高；6.可以逆轉(zhuǎn)，可治愈，不留后遺，不會轉(zhuǎn)入慢性階段。多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的臨床治療原則一、MODS的預(yù)防樹立預(yù)防觀念探索新的早期治療手段

盡早阻斷機體自身的炎癥反應(yīng)，避免過度激活的反應(yīng)引起介質(zhì)“瀑布樣連鎖反應(yīng)”導(dǎo)致炎癥失控。及早防治病因控制疾病

控制或解除誘發(fā)因素多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二、主要器官功能障礙及衰竭的防治肺①氣道管理：保持呼吸道通暢②機械通氣③預(yù)防肺水腫④早期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素⑤合理用藥：防止過量補堿、補鈉；避免使用呼吸興奮劑。多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二、主要器官功能障礙及衰竭的防治腎①維持血容量、心排出量、腎血流量和尿量②積極控制感染③在積極抗休克、抗感染的基礎(chǔ)上，適量補鈉④有少尿性或無尿性腎衰患者早期腎臟替代治療⑤慎用血管活性藥物⑥合理應(yīng)用抗生素多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二、主要器官功能障礙及衰竭的防治肝①高度重視，病死率高，預(yù)后差②早期治療（第一天）③肝臟功能支持（人工肝）④促進氨的代謝⑤肝移植⑥換血療法或換血漿療法多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二、主要器官功能障礙及衰竭的防治胃粘膜功能①治療原發(fā)?、谠O(shè)法降低胃酸濃度③質(zhì)子泵抑制劑④手術(shù)止血治療多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二、主要器官功能障礙及衰竭的防治凝血功能①原發(fā)病治療②抗血小板粘聚藥物③肝素/低分子肝素的合理應(yīng)用④積極防治休克，糾正酸中毒，改善缺氧⑤抗纖溶藥物的應(yīng)用，活血化瘀⑥加強支持療法多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則二、主要器官功能障礙及衰竭的防治心功能：足量擴容，早期應(yīng)用正性收縮能藥物，必要的輔助循環(huán)裝置，強心藥物中樞神經(jīng)系統(tǒng)：防治腦水腫、亞低溫、蘇醒劑和高壓氧治療營養(yǎng)代謝功能免疫系統(tǒng)：營養(yǎng)支持，大劑量丙球，免疫調(diào)節(jié)治療多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的臨床救治新策略迅速消除損傷的病因極為重要1.積極有效地控制和處理原發(fā)病2.早期為重癥監(jiān)護恢復(fù)微循環(huán)，進行血流動力學(xué)支持1.積極抗休克治療2.合理的氧療維持組織足夠氧供控制感染，抗需氧菌和抗厭氧菌抗生素聯(lián)合正確合理使用多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的臨床救治新策略改善微循環(huán)，防止微血栓形成

前列地爾注射液、復(fù)方丹參、短程大劑量山莨菪堿＋地塞米松大劑量應(yīng)用腹腔灌洗液清洗腹腔完全的代謝營養(yǎng)支持

分階段代謝營養(yǎng)支持治療免疫治療與抗凝治療多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的臨床救治新策略阻斷全身炎癥反應(yīng)

傳統(tǒng)中醫(yī)中藥、血必凈注射液、烏司他丁炎癥細胞因子的拮抗劑

山莨菪堿、維拉帕米、納絡(luò)酮、布洛芬等“連續(xù)性血液凈化療法”（CBP）

血液透析、血漿置換和血液灌注多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則持續(xù)血液凈化治療（CBP）是近年急救醫(yī)學(xué)的重要進展之一，它持續(xù)、大量、緩慢地清除機體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，清除體內(nèi)的細胞因子、炎癥介質(zhì)，越來越廣泛應(yīng)用于危重病的治療搶救。1960年Scribner首次提出CRRT的概念，1977年Kramer開始應(yīng)用于臨床，1995年第一屆國際性CRRT學(xué)術(shù)會議將其命名為連續(xù)性血液凈化。多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則持續(xù)血液凈化治療（CBP）常用的治療模式：CV(A)VH、CV(A)VHD、CV(A)VHDF、CVVHFD。CBP是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方法的總稱。CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)：采用每天連續(xù)24小時或接近24小時的一種連續(xù)性血液凈化療法以代替受損腎臟功能多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則CBP的特點★血流動力學(xué)穩(wěn)定：低血壓、心功能不穩(wěn)定患者超濾率＞0.35ml/min/kg，低血壓超濾率＞0.6ml/min/kg，低血壓高達60%★緩慢、穩(wěn)定地糾正酸堿平衡★更好的營養(yǎng)支持和靜脈用藥保障

ARF需熱量125-146kJ/kg.d，氨基酸1.5-1.7g/kg.d★清除炎癥介質(zhì)有效清除的條件：①體外清除量與總體含量相比有意義②體外清除與體內(nèi)清除有意義③體外清除對控制疾病有意義多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的臨床救治新策略中醫(yī)中藥治療1）中醫(yī)臟腑辯證：通里攻下，清熱解毒2）通里攻下法3）清熱解毒法4）溫陽滋陰法5）神農(nóng)33號以及血必凈6）解毒固本沖劑7）大成氣湯加減8）熱炎寧及912液9）清開靈10）熱毒清11）厭氧靈12）休克飲13）大黃14）生脈注射液15）其他多器官功能障礙綜合征的臨床救治原則MODS的臨床救治新策略選擇性腸道殺菌（selectivedecontaminationofdigestivet