《高血壓診斷》課件

高血壓

PrimaryHypertension

1整理課件ppt概念(DefinitionOfHypertension

)：高血壓是以血壓升高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的。血壓水平與心血管危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，降低血壓水平的效果證據(jù)來自對(duì)高血壓患者的研究。2整理課件ppt血壓水平的定義和分類(DefinitionsandClassifications

)

（2004年）分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓=>140=>901級(jí)高血壓（輕度）140-159 90-992級(jí)高血壓（中度） 160-179 100-1093級(jí)高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90

注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)該取較高的級(jí)別分類。3整理課件ppt4整理課件ppt5整理課件ppt6整理課件ppt7整理課件ppt病因(Pathogeny)

遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60％有高血壓家族史。環(huán)境因素：1.飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質(zhì)和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2.精神應(yīng)激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

8整理課件ppt發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)：平均動(dòng)脈壓=心排血量×總外周血管阻力交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)→血漿兒茶酚胺升高→小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎性水鈉潴留－心排血量增加－小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)腎素－血管緊張素－RAAS激活細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常：Na－K和Na－Ca離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，細(xì)胞內(nèi)鈉鈣濃度增高，膜電位降低，血管收縮。胰島素抵抗－高胰島素血癥－水鈉重吸收增加和交感神經(jīng)亢進(jìn)－血管彈性降低。9整理課件ppt病理(Pathology):心臟：左室肥厚、擴(kuò)大、左心衰、冠心病

腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞

腎臟：腎動(dòng)脈硬化、腎功能衰竭

血管：主動(dòng)脈夾層視網(wǎng)膜：Wagener（1－4級(jí)）10整理課件ppt臨床表現(xiàn)(Symptoms):癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸體征：主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、第四心音、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,心介擴(kuò)大。11整理課件ppt并發(fā)癥(Syndromes)高血壓危象：血壓≥260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫癥狀：彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)模糊、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動(dòng)脈夾層、猝死等。12整理課件ppt檢查(Examine)1．血壓測量（診所血壓測量規(guī)范）2．24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測（ABPM）：正常標(biāo)準(zhǔn)：24小時(shí)平均血壓值<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10％3.化驗(yàn)、胸片、心電圖等檢查13整理課件ppt診所血壓測量規(guī)范(Criterions)至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時(shí)加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶測量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第

V時(shí)相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄

14整理課件ppt診斷和鑒別診斷

Howtodiagnose?

高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

鑒別：原發(fā)性還是繼發(fā)性？15整理課件ppt

繼發(fā)性高血壓

SecondaryHypertension

腎實(shí)質(zhì)性高血壓Renalparenchymaldisease腎血管性高血壓Renovasculardisease

原發(fā)性醛固酮增多癥Primaryhyperaldosteronism嗜鉻細(xì)胞瘤Pheochromocytome皮質(zhì)醇增多癥Cushing’ssyndrome主動(dòng)脈縮窄Coarctationoftheaorta16整理課件ppt心血管危險(xiǎn)分層

Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血壓患者分為：

（10年內(nèi)將發(fā)生心、腦血管事件的概率）低危<15%、中危15％－20％高危20％－30％極高危>30％。17整理課件ppt心血管疾病的危險(xiǎn)因素2004(TheRisks)收縮壓和舒張壓的水平（１-３級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常:總膽固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發(fā)心血管疾病家族史:發(fā)病年齡男<55歲；女<65歲腹型肥胖:腰圍男>=85cm,女>=80cm肥胖C反應(yīng)蛋白>=1mg/dl

18整理課件ppt靶器官損害2004(Targetorgan

Damages)左心室肥厚:心電圖、病理、超聲心動(dòng)圖、X線超聲示動(dòng)脈壁增厚或動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高（Cr）:男115-133

mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

女>=3.5mmol/L(31mg/dl)19整理課件ppt

20整理課件ppt

21整理課件ppt左心室肥厚

22整理課件ppt左心室肥厚23整理課件ppt并存的臨床情況2004(Otherharms)腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作史腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐)男>133

mol/L(1.5mg/dl)

女>124

mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭:血肌酐>177

mol/L(2.0mg/dl)心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫

糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=>11.1mmol/L(200mg/dl)24整理課件ppt心血管危險(xiǎn)因素水平分層1999,2004

血壓（mmHg)其他危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)和病史 收縮壓140-159或收縮壓160-179或收縮壓140-159或 舒張壓90-99 舒張壓100-109舒張壓>=110I無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危III>=3個(gè)危險(xiǎn)因素

或靶器官損害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV并存臨床情況 很高危 很高危 很高危 25整理課件ppt高血壓治療(Therapy)

主要目的：降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況

26整理課件ppt未達(dá)到目標(biāo)血壓值高血壓治療的步驟開始或繼續(xù)改善生活方式減輕體重限制飲酒增加體育活動(dòng)限鹽適量補(bǔ)鉀適量鈣和鎂戒煙減少飽和脂肪酸和膽固醇

27整理課件ppt非藥物治療措施

(NON-PharmacologicManagement)減輕體重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)保持心理平衡戒煙

28整理課件ppt初始藥物選擇高血壓治療的步驟(續(xù))---Steps未達(dá)到目標(biāo)血壓值(<140/90mmHg)

糖尿病或腎臟疾病的病人目標(biāo)值更低開始或繼續(xù)改善生活方式

29整理課件ppt提高降壓治療依從性的措施(compliable)醫(yī)師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計(jì)劃強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，解釋治療過程可能出現(xiàn)的副作用

30整理課件ppt血壓控制目標(biāo)值(Thegoats):一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟<130/80mmHg收縮期高血壓140－150/60－70mmHg31整理課件ppt主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedicine)利尿劑(Diuretics)

?阻滯劑(Betablockers)

鈣拮抗劑(Calciumchannelblocker)

ACE抑制劑(ACEinhibitors)

血管緊張素II受體拮抗劑(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)固定劑量復(fù)方降壓制劑

32整理課件ppt利尿劑(Diuretics)作用機(jī)理：通過排鈉、減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰禁用： 痛風(fēng)限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

33整理課件ppt利尿藥(Diuretics)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸氯噻酮12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達(dá)帕胺1.25-2,5mgQD血鉀

袢利尿藥布美他尼0.5-4mgBID,TID血鉀

呋噻米40-240mgBID,TID血鉀

保鉀利尿藥阿米洛利5-10mgQD血鉀

螺內(nèi)酯25-100mgQD血鉀男性乳房發(fā)育氨苯蝶啶25-100mgQD血鉀

34整理課件ppt?阻滯劑(Betablockers)作用機(jī)理：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制： １型糖尿病

35整理課件ppt阻滯劑(Betablockers)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制美托洛爾50-100mgQD支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾12.5-50mgQD,BID支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾5-20mgQD支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾2.5-10mgQD支氣管痙攣,心功能抑制36整理課件ppt鈣拮抗劑(CCB)

作用機(jī)理：通過阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮－收縮耦連，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病。37整理課件ppt鈣拮抗劑(CCB)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)硝苯地平15-30mgTID水腫,頭痛,潮紅緩釋片\膠囊10-20mgBID水腫,頭痛,潮紅控釋片\膠囊30-120mgQD水腫,頭痛,潮紅尼群地平20-60mgBID,TID水腫,頭痛,潮紅尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅尼索地平20-60mgQD水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片2.5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅氨氯地平2.5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅拉西地平4-4mgQD水腫,頭痛,潮紅38整理課件ppt血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用機(jī)理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，并抑制緩激肽降解。適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀

39整理課件ppt血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利5-40mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利2.5-5mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利0.5-2mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利15-60mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利2.5-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫.

40整理課件ppt血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinIIreceptorblocker

作用機(jī)制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。

41整理課件ppt血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)氯沙坦50-100mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦80-160mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦150-300mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦20-80mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦4-16mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀

42整理課件ppt阻滯劑(Alphablockers)限制： 體位性低血壓適應(yīng)癥：各類高血壓，前列腺肥大

藥名劑量\分次/天主要不良反應(yīng)多沙唑嗪1-16mgQD體位性低血壓哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓特拉唑嗪1-20mgQD體位性低血壓43整理課件ppt

用藥選擇(medicinechoices)

心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB?

老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB

輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性） 心肌梗死 ?阻滯劑，ACEI

穩(wěn)定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB

脂質(zhì)代謝紊亂

阻滯劑，ACEI,CCB

妊娠 甲基多巴，

阻滯劑 前列腺肥大

阻滯劑44整理課件ppt

不宜用(forbidden)

哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑

痛風(fēng) 利尿劑 心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 ?阻滯劑，

CCB（非二氫吡啶類）

腎血管疾病 ACEI,ARB

周圍血管病 ?阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴，

拉貝洛爾

血脂紊亂 ?阻滯劑，利尿劑（大劑量）

妊娠 ACEI,ARB，利尿劑

45整理課件ppt推薦的降壓聯(lián)合治療方案2004

RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine

現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)結(jié)果支持以下類別降壓藥的組合:*

利尿藥和

阻滯劑*

利尿藥和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和

阻滯劑*

鈣拮抗劑和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑和利尿藥*

阻滯劑和

阻滯劑必要時(shí)也可用其他組合，包括中樞作用藥如

受體激動(dòng)劑、咪達(dá)唑啉受體調(diào)節(jié)劑，以及ACEI與ARB。

46整理課件ppt并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

(SyndromeTherapy)腦血管?。篈RB、CCB、ACEI或利尿劑。

冠心?。篈CEI、β受體阻滯劑、長效CCB。

心力衰竭：ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑。慢性腎功能衰竭：CCB＋利尿劑＋ACEI糖尿病：ACEI＋CCB＋利尿劑。47整理課件ppt頑固性高血壓治療尋找原因，繼發(fā)性高血壓？其它原因？血壓測量錯(cuò)誤？降壓治療方案合理否？藥物干擾降壓作用？容量超負(fù)荷：食Na過多，肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性神功能不全？胰島素抵抗？48整理課件ppt高血壓急癥(HypertensionCrisis)

治療原則：迅速降壓

控制性降壓合理選擇降壓藥49整理課件ppt降壓藥應(yīng)用

(someAntihypertensivemedicine’susage)硝普鈉:10－25μg/min硝酸甘油：靜滴開始時(shí)5－50μg/min尼卡地平：0.5-6μg/kg·min地爾硫卓：5－15mg/h靜滴拉貝洛爾：開始時(shí)緩慢靜注50mg，以后每15分鐘重復(fù)注射（總量<300mg）或0.5－2mg/min靜滴。50整理課件ppt常見高血壓急癥處理

DealwithHypertensionCrisis急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油和利尿劑。腦出血：原則上不實(shí)施降壓治療，血壓>200/130mmHg時(shí)，才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)血壓不能低于160/100mmHg。51整理課件ppt心包疾病

流行病學(xué)占心臟疾病住院患者的1.55%-5.9%。解剖1.心包由臟層和壁層構(gòu)成。2.正常心包腔內(nèi)約含30ml液體。分類分急性、慢性、粘連性心包炎、亞急性滲出性縮窄性心包炎、慢性縮窄性心包炎等。52整理課件ppt

急性心包炎

acutepericarditis53整理課件ppt病因

急性非特異性.感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲、立克次體.自身免疫：風(fēng)濕熱及其他結(jié)締組織疾病.心肌梗死后綜合征、心包切開后綜合征及藥物性如肼屈嗪、普魯卡因胺、青霉素等.腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性.代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng).物理因素：外傷、放射性.鄰近器官疾?。杭毙孕募」Ｋ?、胸膜炎、主動(dòng)脈夾層、肺梗死54整理課件ppt病理

彌漫性或局灶性炎癥。急性期為纖維蛋白性心包炎。隨后液體增多，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎。積液可在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)吸收，但也可伴隨發(fā)生壁層與臟層的粘連、纖維化。55整理課件ppt病理生理當(dāng)液體產(chǎn)生過快來不及吸收時(shí)，可出現(xiàn)心包積液。急性纖維蛋白性心包炎或少量積液不致引起心包內(nèi)壓力升高，不影響血流動(dòng)力學(xué)。但液體迅速增多，心包無法伸展以適應(yīng)容量的變化，使心包內(nèi)壓力急驟上升，形成心臟壓塞臨床表現(xiàn)。56整理課件ppt臨床表現(xiàn)纖維蛋白性心包炎：心前區(qū)疼痛、心包摩擦音。滲出性心包炎：呼吸困難?？砂榘l(fā)熱、煩躁，心臟增大，心尖搏動(dòng)減弱；心音低而遙遠(yuǎn)；心包叩擊音；脈壓變??；奇脈；右心衰竭征象。心臟壓塞：靜脈壓上升、休克、竇速、奇脈。