胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理

胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理副標(biāo)題1胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024前言胰腎聯(lián)合移植是治療胰島素依賴型糖尿病伴終末期腎功能衰竭的首選方法。由于患者病情復(fù)雜、手術(shù)特殊，麻醉處理也有一定的難度。2胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024前言當(dāng)急性出血或心源性休克發(fā)生血壓過低，不足以保持組織有效灌注時(shí)，通常情況下機(jī)體正常的反應(yīng)是增強(qiáng)外周循環(huán)血管收縮。但是一些特殊狀況下，可因血管平滑肌收縮障礙而引起低血壓，即所謂的血管性麻痹，因續(xù)發(fā)有外周血管舒張，即使糾正了初始的原因也未必能糾正低血壓．即以往所謂“不可逆性低血壓”或失血性休克晚期。3胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024病例摘要患者，男性，35歲，身高176cm，體重81kg診斷：2型糖尿病、慢性腎功能不全-尿毒癥期既往史：規(guī)律血透7年，1月14日最后一次行透析治療擬于全麻下行胰腎聯(lián)合移植術(shù)4胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過入室后，患者血壓（BP）96/65mmHg，心率（HR）102次/分麻醉誘導(dǎo)咪達(dá)唑侖2mg，芬太尼0.2mg，異丙酚60mg，羅庫溴銨80mg；麻醉維持異丙酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨持續(xù)泵注；5胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過突發(fā)事件考慮容量不足？繼續(xù)輸注晶體液500ml、膠體液1000ml擴(kuò)容。給予多巴胺8μg/（kg·min）持續(xù)泵入，去氧腎上腺素4μg/次間斷推注。給予地塞米松10mg，腎上腺素3μg單次推注，去甲腎上腺素0.16μg/（kg·min）持續(xù)泵入。6胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過處理后，血壓緩慢升至150/80mmHg，中心靜脈壓（CVP）升至14cmH2O，之后三小時(shí)中，血壓維持在140/80mmHg，HR115次/分，CVP10mmHg。而后隨著手術(shù)進(jìn)行，腎動(dòng)靜脈開放，血壓降至95/65mmHg，HR130次/分，CVP14mmHg。血?dú)夥治鍪荆貉t蛋白（Hb）97g/L，鉀離子（K+）3.8mmol/L，鈉離子（Na+）142mmol/L，鈣離子（Ca2+）0.94mmol/L，氯離子（Cl-）104mmol/L，血糖（Glu）18.9mmol/L，剩余堿（BE）-8.8。7胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過麻醉處理調(diào)整血管活性藥物用量，多巴胺調(diào)至5μg/（kg·min），去甲腎上腺素升至0.20μg/（kg·min）。間斷小劑量腎上腺素推注，5μg/次，間斷予艾司洛爾20mg，給予5%碳酸氫鈉溶液150ml，而后血壓處于110～120/75mmHg水平，HR105～125次/分，CVP13～15mmHg，在腎動(dòng)靜脈開放后，患者處于持續(xù)無尿狀態(tài)。8胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過術(shù)中監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）示：各心室、心房腔大小比例正常，未見明顯心室肥厚，各瓣膜正常，未見反流及狹窄，左心室收縮功能正常，射血分?jǐn)?shù)（EF）60%。1小時(shí)后血?dú)夥治鍪荆篐B94g/L，K+

3.3mmol/L，Na+

142mmol/L，Ca2+

0.88mmol/L，Cl-

101mmol/L，Glu20mmol/L，BE-5.6；微捷流示：心排血量（CO）11L/min，每搏變異度（SVV）3%～4%。9胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過后續(xù)處理調(diào)整血管活性藥物，維持去甲腎上腺素0.20μg/（kg·min），加用腎上腺素0.05μg/（kg·min），硝酸甘油0.4μg/（kg·min），補(bǔ)充氯化鉀0.5g，氯化鈣1g，胰島素10μ，快速補(bǔ)充蛋白水500ml，間斷予艾司洛爾20mg/次。血壓維持在110～120/75mmHg，HR105～125次/分，CVP13～18mmHg。10胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024術(shù)中經(jīng)過術(shù)后轉(zhuǎn)歸患者轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室時(shí)BP123/72mmHg，HR123次/分，CVP13mmHg；轉(zhuǎn)入復(fù)蘇室后：尿量逐漸增多，第一小時(shí)100ml，其后100～350ml/h。血壓140～150/72mmHg，心率89～135次/分，CVP13～17mmHg；患者于次日晨拔出氣管插管，隔日轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室，BP126/81mmHg，HR105次/分，CVP13mmHg。后續(xù)患者恢復(fù)良好，順利出院。11胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因首先從容量、心臟功能、體循環(huán)阻力等因素進(jìn)行分析（圖）。實(shí)際術(shù)中入量3700ml，容量充足，且術(shù)中TEE顯示各心室、心房腔大小比例正常，右心室較為飽滿，未見明顯心室肥厚；各瓣膜正常，未見反流及狹窄；左心室收縮功能正常，EF60%。因此考慮到本例患者麻醉誘導(dǎo)完成后開始靜脈滴注兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白（即復(fù)寧）25mg至手術(shù)結(jié)束，可能是血管麻痹綜合征（VS）的主要誘發(fā)因素。12胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因13胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因1、麻醉醫(yī)生習(xí)慣于把容量控制的低一些，外科醫(yī)生則喜歡容量多一些。此例手術(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為是麻醉科醫(yī)生容量管理不當(dāng)所致。2、初步懷疑是糖尿病酮癥酸中毒。術(shù)中血糖達(dá)到18.9mmol/L時(shí)未行任何處理，之后復(fù)測(cè)血糖20mmol/L，給予10u胰島素仍然沒有下降。況且BE值達(dá)-8.8，經(jīng)碳酸氫鈉溶液糾正后仍然沒有改善，由此看來患者代謝性酸中毒并未糾正，有糖尿病酮癥酸中毒可能。14胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因3、是否是由于即復(fù)寧藥品靜注引起的過敏反應(yīng)？即復(fù)寧過敏反應(yīng)通常以氣道壓升高為主，但該患者并沒有出現(xiàn)此種特征性過敏癥狀，因此即復(fù)寧過敏的可能性不大。4、患者術(shù)前用藥如何？術(shù)前服用的降糖藥是哪種類型？該患者對(duì)去甲腎上腺素等血管活性藥物不敏感，可能存在相對(duì)的腎上腺皮質(zhì)功能不全。15胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因5、血管麻痹綜合征是由炎性介質(zhì)的釋放造成的，患者呈高排低阻表現(xiàn)，因此無論術(shù)中出現(xiàn)何種情況，都應(yīng)該及時(shí)加強(qiáng)外周血管阻力，此時(shí)最好的藥物就是去甲腎上腺素。第一考慮藥物過敏因素，第二考慮內(nèi)環(huán)境紊亂，第三考慮血管麻痹綜合征?；颊咴诘脱獕汉罂梢酝ㄟ^給予腎上腺素以排除過敏因素：藥量充足的情況下，患者心率與血壓一同增加，就基本可以排除過敏因素。此外經(jīng)食道超聲觀察容量時(shí)乳頭肌短軸平面最佳，此例患者心功能良好，容量也未有不足。16胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因6、患者是典型的高排低阻表現(xiàn)，TEE顯示心功能與容量都沒有問題。鑒于患者患有Ⅱ型糖尿病，且長(zhǎng)時(shí)間高血糖可能引起血管病變，該患者可能是由此誘發(fā)持續(xù)性的低血壓?；颊叱醮伟l(fā)生低血壓時(shí)，還未切皮，用炎癥反應(yīng)因素引起血管麻痹綜合征來解釋過于牽強(qiáng)。另外藥物嫌疑也沒有完全排除，即復(fù)寧在術(shù)中持續(xù)靜滴，但是大多數(shù)人對(duì)這個(gè)藥物不甚了解，不能簡(jiǎn)單地下定論。17胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024問題：患者術(shù)中頑固低血壓的原因7、當(dāng)患者低血壓且對(duì)去甲腎上腺素及去氧腎上腺素不敏感時(shí)，怎樣選用血管活性藥物？血管加壓素的使用方法是？在去甲腎上腺素的基礎(chǔ)上，可以加用血管加壓素以增加平均動(dòng)脈壓。血管加壓素先一次性靜脈給予3μg，然后3μg/h靜注，這是基本用法。甘氨酸加壓素則是每6小時(shí)給予一次，其升壓作用相當(dāng)于“過橋”。18胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024知識(shí)點(diǎn)回顧即復(fù)寧兔抗胸腺細(xì)胞球蛋白（rATG）是一種輸注抗人胸腺細(xì)胞標(biāo)記物的多克隆兔源性抗體，可用于預(yù)防和治療器官移植后的急性排斥反應(yīng)。然而，制造商（加拿大賽諾菲公司）發(fā)布的產(chǎn)品專著報(bào)告稱，使用rATG后觀察到嚴(yán)重的免疫介導(dǎo)反應(yīng)，包括過敏反應(yīng)或嚴(yán)重的細(xì)胞因子釋放綜合征（Cytokinereleasesyndrome,CRS），這是一種血管麻痹綜合征，其中頑固性休克對(duì)去甲腎上腺素（NE）和加壓素（VP）不敏感。19胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024知識(shí)點(diǎn)回顧嚴(yán)重的輸液相關(guān)反應(yīng)與CRS一致，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟或呼吸問題，或在某些情況下導(dǎo)致死亡。CRS是一種全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。在SIRS中，觀察到內(nèi)皮誘導(dǎo)型一氧化氮合酶（iNOS）和平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶（GC）的大量激活，可產(chǎn)生嚴(yán)重的低血壓，對(duì)傳統(tǒng)的血管加壓劑無反應(yīng)。20胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024知識(shí)點(diǎn)回顧血管麻痹綜合征血管麻痹綜合征又稱血管擴(kuò)張性休克，是一組以頑固性低血壓為主要表現(xiàn)的綜合征，其特點(diǎn)是外周血管阻力低，而心排出量高或正常。當(dāng)急性出血或心源性休克發(fā)生血壓過低，不足以保持組織有效灌注時(shí)，通常情況下機(jī)體正常的反應(yīng)是增強(qiáng)外周循環(huán)血管收縮。21胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024知識(shí)點(diǎn)回顧但是一些特殊狀況下，可因血管平滑肌收縮障礙而引起低血壓。即所謂的血管性麻痹，血管性麻痹的重要性在于它是任何原因引起持續(xù)的和嚴(yán)重休克的最終共同結(jié)局。因續(xù)發(fā)有外周血管舒張，即使糾正了初始的原因也未必能糾正低血壓．即以往所謂“不可逆性”或失血性休克晚期。22胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024知識(shí)點(diǎn)回顧血管麻痹綜合征最常見于感染性休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)中，尤其常見于心臟手術(shù)后，是心臟手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率在9％～44％，而死亡率更可達(dá)25％。膿毒癥是最常見原因，除此之外其他危及組織充分氧合的原因如氮中毒（缺氧性乳酸酸中毒）和一氧化碳中毒等，機(jī)械輔助裝置和長(zhǎng)時(shí)間行體外循環(huán)的嚴(yán)重心衰患者也容易引起血管舒張性休克。23胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉管理5/9/2024知識(shí)點(diǎn)回顧在排除酸堿電解質(zhì)紊亂、缺乏應(yīng)激激素等情況下，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上即使給予較高刺激量的兒茶酚胺類藥物，也不