脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用

脂肪酸的分類短鏈脂肪酸(SCFA)-4-6碳原子中鏈脂肪酸(MCFA)-8-12/14碳原子長(zhǎng)鏈脂肪酸(LCFA)-16以上碳原子根據(jù)碳原子數(shù)目分類根據(jù)雙健數(shù)分類飽和–無雙鍵固體形式;椰子油和動(dòng)物脂肪單不飽和–單個(gè)雙鍵液體形式;橄欖油多不飽和-2個(gè)或更多個(gè)雙鍵液體蔬菜油魚油(長(zhǎng)碳鏈+多個(gè)雙鍵)5/9/20241脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用多不飽和脂肪酸的分類omega-9(w-9,n-9)油酸;植物及動(dòng)物脂肪omega-6(w-6,n-6)亞油酸;主要在植物omega-3(w-3,n-3)a-亞麻酸,EPA,DHA;大豆油；主要在魚油根據(jù)第一個(gè)雙鍵的位置分類5/9/20242脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用脂肪乳劑的作用供給能量、節(jié)氮提供必需脂肪酸(亞油酸亞麻酸)免疫調(diào)控藥理作用5/9/20243脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用現(xiàn)有的脂肪乳劑長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑(longchaintriglycerideslipidemulsion)中鏈/長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑(MCT/LCTmixedlipidemulsion)結(jié)構(gòu)脂肪乳劑(structuredlipidemulsion)橄欖油脂肪乳劑(oliveoilemulsion)魚油脂肪乳劑(fishoilemulsion)復(fù)合脂肪乳劑(complexmixedemulsionSO,MCT,OOandFOSMOF)5/9/20244脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用長(zhǎng)鏈三酰甘油乳劑大豆油、紅花油等乳劑富含n-6多不飽和脂肪酸(Polyunsaturedfatacid)大豆油制劑始于1961Wretline應(yīng)用至今含必需脂肪酸(亞油酸、亞麻酸)有潛在的致炎作用(potentialpro-inflammatoryeffect)5/9/20245脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用中鏈三酰甘油乳劑椰子油制成不需肉毒堿介導(dǎo)可直接進(jìn)入線粒體氧化在腸內(nèi)可直接被吸收不需經(jīng)乳糜化不含必需脂肪酸、需與長(zhǎng)鏈脂肪酸同用(LCT/MCT)(結(jié)構(gòu)脂肪乳劑物理混合型脂肪乳劑)5/9/20246脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用結(jié)構(gòu)脂肪乳劑在脂肪酸結(jié)構(gòu)上有長(zhǎng)鏈,中鏈三酰甘油具有兩種或三種脂肪酸的特性中鏈與長(zhǎng)鏈結(jié)構(gòu)脂肪乳劑5/9/20247脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用橄欖油脂肪乳劑ClinOleic20%━80%oliveoiland20%soybeanoil富含n-9單不飽和脂肪酸(monounsaturatedFA)具有節(jié)氮、抑炎作用(Sala-VilaA.2007:10:165-74)5/9/20248脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用魚油脂肪乳劑富含n-3多不飽和脂肪酸具有維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用具有抑炎的潛在作用具有藥理作用5/9/20249脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用SMOF乳劑20%含豆油30%椰子油30%橄欖油25%魚油15%易于清除利用率高致炎率低肝耐受較好5/9/202410脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用

魚油Omegaven?

大豆油/中鏈/橄欖油/魚油

SMOF

lipid?

MCT/LCT

結(jié)構(gòu)脂肪(MCT/LCT)Structolipid?

橄欖油來源的脂肪乳劑LCT(大豆油)Intralipid?LCT(大豆油/紅花油)多不飽和脂肪酸含量高且ω6/ω3脂肪酸比例合適的脂肪乳劑

多不飽和脂肪酸含量低的脂肪乳劑傳統(tǒng)脂肪乳劑腸外脂肪乳劑的發(fā)展歷史第一代第二代第三代5/9/202411脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用

omega-6和omega-3

多不飽和脂肪酸的不同作用促炎作用

omega-6PUFA抗炎作用

(減輕炎癥反應(yīng))omega-3PUFA5/9/202412脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用合成作用相反的脂質(zhì)介質(zhì)（白三烯血栓素前列腺素）LeukotrieneB4LeukotrieneC4LeukotrieneB5LeukotrieneC5ThromboxaneA2ProstaglandinE2ThromboxaneA3ProstaglandinE3環(huán)氧化酶CyclooxygenaseArachidonicacid(-6)EPA(-3)促炎作用抗炎作用脂質(zhì)氧化酶Lipoxygenase5/9/202413脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用-6/-3脂肪酸的最佳比率是多少?5/9/202414脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用1

GrimmHetal.JPEN1994;18:417-4212GrimmHandKrausA.ArchSurg2001;386:369-3763MorlionBJetal.ClinNutr1997;16(S1):494FürstPandKuhnKS.ClinNutr2000;19:7-145AdolphM.ClinNutr2001;20(S4):11-4

臨床及實(shí)驗(yàn)室的研究結(jié)果表明

-6與

-3脂肪酸的最適比率為：2:1to4:1

1-5

5/9/202415脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用Immunoregulationbyparenterallipids:

Impactofthe

-3to

-6fattyacidratioGrimmH,NorrlindB,BlecherC,WilkerS,SchwemmleKJPEN1994;18:417~21研究設(shè)計(jì):大鼠心臟移植后使用不同

6/3脂肪酸比率在370:1–1:7.6的脂肪乳劑.結(jié)果;n-6:n-3≈2:1Immune-neutral5/9/202416脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用ImmunemodulationbyparenterallipidemulsionsAmJClinNutr2007;85:11715/9/202417脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用5/9/202418脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用5/9/202419脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用回顧性研究5/9/202420脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用256例病人一般資料和手術(shù)情況圍手術(shù)期含有魚油制劑營(yíng)養(yǎng)支持改善病人臨床預(yù)后5/9/202421脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用術(shù)前應(yīng)用魚油制劑組病人死亡率明顯降低5/9/202422脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用小結(jié)：

1、魚油僅僅手術(shù)后給予效果不明顯，提示炎癥反應(yīng)啟動(dòng)前細(xì)胞

膜的組成有利于細(xì)胞因子的調(diào)控，而非單獨(dú)是術(shù)后營(yíng)養(yǎng)作用。

2、魚油的提前給予使得有活性的免疫調(diào)節(jié)因子的前體介入可以

改善患者的臨床預(yù)后，而獨(dú)立于營(yíng)養(yǎng)狀況的變化。5/9/202423脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用Ω-3脂肪酸降低661例不同疾病患者的

病死率和住院時(shí)間82所醫(yī)院661例接受全腸外營(yíng)養(yǎng)至少3天患者主要研究終點(diǎn)——生存率次要研究終點(diǎn)——住院時(shí)間和抗菌藥物用量——ClinicalCare2005;9(Suppl1):3605/9/202424脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用5/9/202425脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用5/9/202426脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用5/9/202427脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用小結(jié)給予魚油可以提高生存率，減少抗生素的用量，縮短住院時(shí)間個(gè)體化的最佳劑量和療效依賴于診斷10%魚油劑量在0.1-0.2g/kg/d時(shí)，臨床效果非常顯著——控制炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能5/9/202428脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用結(jié)論腸外營(yíng)養(yǎng)中魚油制劑的補(bǔ)充:-安全并耐受良好-快速增加細(xì)胞膜中

-3脂肪酸含量

有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用

減少并發(fā)癥的發(fā)生

縮短ICU時(shí)間和住院日

5/9/202429脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用怎樣選擇脂肪乳劑？

(重病人個(gè)人體會(huì))目的供給能量<30kcal/kg.d>35kcal/kg.d提供必需肪脂酸免疫調(diào)控病人狀況營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)激,感染器官功能

5/9/202430脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用代謝情況氮平衡測(cè)定血脂血糖肌酐測(cè)定能量測(cè)定體質(zhì)測(cè)定免疫功能測(cè)定價(jià)格/效益

5/9/202431脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用(—)AP肥胖病人增加代謝負(fù)荷增加循環(huán)負(fù)荷免疫功能障礙增加炎癥嚴(yán)重度（GeorgiosI.etalPancreatology2006:279-285）

5/9/202432脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用肥胖病人營(yíng)養(yǎng)支持的原則提高氮的供給量(A.A2.0-2.5g/kg.d)減低NPC:N比<100:1給予日需要的葡萄糖量控制脂肪的輸入量(MCT/LCTFO)減輕體重、保持氮平衡

(腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)20083)5/9/202433脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用入選標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎BMI>25胃腸功能恢復(fù)：可聞及腸鳴音，或有排便、排氣建立經(jīng)空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路5/9/202434脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用AP病人一般資料

對(duì)照組(n=20)試驗(yàn)組(n=29))年齡(y)40±1245±13性別(M/F)14/619/10APACHEII評(píng)分18±1.519±2.1BMI<25>255/9/202435脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用營(yíng)養(yǎng)支持配方含膳食纖維的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑+水解蛋白粉總熱卡：32±4.2kcal/kg·dNPC:N=96.3±3.8kcal:1g糖：脂=6.5:3.5時(shí)間：32±13d含膳食纖維的整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑總熱卡：35±3.8kcal/kg·dNPC:N=133±2.1kcal:1g糖：脂=5.5:4.5時(shí)間：32±10d

試驗(yàn)組對(duì)照組5/9/202436脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用AP病人營(yíng)養(yǎng)前后體重和蛋白變化

(兩組病人均治愈)項(xiàng)目對(duì)照組（n=20）試驗(yàn)組（n=29）BW78.5±8.968.3±7.486.4±10.964.8±6.7*#BMI(kg/m2)26.8±1.223.4±0.928.6±0.722.1±1.4*#ALB(g/L)32.6±3.237±1.831.9±4.037.5±2.2PA(mg/L)186±30224±42174±18237±32*#Tf(g/L)1.6±0.32.4±0.41.8±0.22.3±0.5Fn(mg/L)193±23274±31*180±31261±19*#

用前用后用前用后注：*P<0.05與用前相比;#P<0.05與對(duì)照組相比5/9/202437脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用(二)添加魚油的腸外營(yíng)養(yǎng)減輕SAP

病人炎癥反應(yīng)

——隨機(jī)前瞻對(duì)照研究Table1.Patientcharacteristics(mean±SEM) ControlGroupStudyGroupAge(y)40±1037±9Sex(M/F)13/715/5BMI(kg/m2)22.3±1.221.8±2.1APACHEII12±313±4Controlgroup:TPNwithoutfishoil.Studygroup:TPNwithfishoil——WangXinying,LiWeiqin,LiNing,LiJieshou.(JPEN20083)5/9/202438脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案Table2.RegimenoftotalparenteralnutritionDaybothgroupscontrolgroupstudygroup

GlucoseAminoAcidlipids(lipovenos20%)lipids(lipovenos+omegaven)12.0g/kg.d0.5g/kg.d0.8g/kg.d0.64±0.16g/kg.d2-53.0g/kg.d1.2g/kg.d1.0g/kg.d0.8±0.2g/kg.d5/9/202439脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用SAP病人外周血脂肪酸譜的改變EPA5/9/202440脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用添加魚油的腸外營(yíng)養(yǎng)減輕SAP病人炎癥反應(yīng)5/9/202441脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用添加魚油的腸外營(yíng)養(yǎng)改善SAP病人器官功能Table4.ThechangeofrespiratoryandliverfunctioninbothgroupsbeforeandafterTPNgroupOIGOT(U/L)GPT(U/L)BB(mmol/L)

D1D6D1D6D1D6D1D6對(duì)照組165±42223±71*86±1250±975±1144±684±2520±12實(shí)驗(yàn)組177±36242±60*#90±1042±1179±839±9*79±22<20**P<0.05Day6vsDay1;#P<0.05SO-FOvsSO;OIoxygenationindex;BBbilirubin5/9/202442脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用(三)魚油延緩移植腸慢性失功

(MaK,PediatricTransplantation2007.11)5/9/202443脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用移植腸慢性失功

免疫抑制劑髙糖血癥高脂血癥小分子物質(zhì)（魚油）

血管粥樣硬化

移植物失功5/9/202444脂肪乳劑在腸外營(yíng)養(yǎng)中的作用分組小腸移植模型(大鼠)分組：自手術(shù)前兩周至術(shù)后60天灌胃，每天按照V/W（ml每100g體重）受體灌胃1.酸緩沖液（PBS)0.6%V/W