腦血管病病歷分析

腦血管病5/9/20241腦血管病病歷分析病例一患者于某，女，58歲主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈伴視物模糊、跌倒20余日。5/9/20242腦血管病病歷分析病例一20余天前患者休息時無明顯誘因突感頭暈，有漂浮感，自覺站立不穩(wěn)，雙眼視物模糊，同時雙下肢無力跌倒，約15分鐘后自行緩解。無頭痛，黑曚，惡心、嘔吐及意識喪失。給予靜脈輸液治療，13天前再次出現(xiàn)上述癥狀，較之前減輕。表現(xiàn)為頭暈，雙下肢無力，10分鐘緩解。繼續(xù)輸液治療，7天前改為舒降之20mgQn，阿司匹林75mg,3天前患者再次出現(xiàn)頭暈，雙眼視物模糊，雙下肢無力跌倒，15分鐘緩解。5/9/20243腦血管病病歷分析病例一既往：高血壓病20余年，近3個月控制差。冠心病5年，陳舊性心梗，冠脈支架植入術(shù)后。糖尿病10年，現(xiàn)胰島素治療。3年前出現(xiàn)右側(cè)“面癱”。半年來雙足發(fā)涼，間斷出現(xiàn)麻木感并上升至小腿。個人史：吸煙20余年，每天2包，戒煙1年。右利手。輔助檢查：甘油三酯2.27mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，血小板357*109/L。5/9/20244腦血管病病歷分析查體：神志清楚、言語流利，右側(cè)額紋較左側(cè)少，右側(cè)睫毛征陽性。示齒口角略左偏，伸舌居中，其余顱神經(jīng)檢查無異常。雙側(cè)髕骨下方10cm以下痛覺減退，雙側(cè)髂前上棘以下音叉振動覺減退。四肢肌力5級，雙上肢腱反射對稱活躍，雙膝腱反射跟腱反射未引出，病理征陰性。5/9/20245腦血管病病歷分析Questions本病人的特點總結(jié)-主訴、病史和體征定位包括那些哪些體征是與現(xiàn)患癥狀相關(guān)的？定性診斷1、2、3、患者存在哪些所診斷疾病相關(guān)的可控制的危險因素需要進行哪些檢查來支持診斷和指導(dǎo)下一步的治療5/9/20246腦血管病病歷分析5/9/20247腦血管病病歷分析5/9/20248腦血管病病歷分析討論TIA的定義TIA的轉(zhuǎn)歸血管病在定位定性診斷中的特殊之處2種不同的定位方法TIA的處理需要鑒別的疾病5/9/20249腦血管病病歷分析病例二王某，男，81歲主訴：突發(fā)意識障礙伴左側(cè)上下肢力弱6小時。5/9/202410腦血管病病歷分析病例二今日9am于大便時突然發(fā)現(xiàn)找物困難，站起后不能自己行走，后經(jīng)家人發(fā)現(xiàn)，攙扶行走至臥室，不伴惡心，嘔吐，頭暈。自服藥物，難以吞咽，1am家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，遂入急診科。查體：BP：220/110mmHg，心室率132bpm。心律不齊，第一心音強弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：呼之不應(yīng)，壓眶有反應(yīng)，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)上下肢揚鞭征（+），右側(cè)上下肢有自主活動，四肢病理征（-），頸無抵抗。頭CT:腦萎縮，未見異常密度灶。5/9/202411腦血管病病歷分析病例二既往：高血壓病20余年，最高可達220/100mmHg，拜心同控制血壓不穩(wěn)定。1年前因高血壓性心臟病在我院治療。房顫1年余。前列腺肥大。02年黑色素痣切除術(shù)。否認(rèn)高血脂、冠心病和糖尿病史。個人史：右利手。5/9/202412腦血管病病歷分析病例二查體：神志清楚，言語不清，定向力，理解力可。雙眼球向右凝視。左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏，伸舌左偏。雙側(cè)髂前上嵴以下音叉振動覺對稱減退，左側(cè)上肢肌力0級，左側(cè)下肢肌力IV級，左側(cè)肌張力適中，左側(cè)腱反射較右側(cè)活躍，左側(cè)Chaddock征（+），右側(cè)Chaddock征（-）。5/9/202413腦血管病病歷分析問題定位診斷凝視的定位分析病例特點定性診斷和鑒別要點5/9/202414腦血管病病歷分析病例二輔助檢查：頭MRI（06-12-30）：右側(cè)額頂葉大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗塞（新近），雙側(cè)乳突炎。ECG：陣發(fā)房顫（138）。總前列腺特異抗原9.37ng/mL，游離前列腺特異抗原1.04ng/mL血糖10.52mmol/L，血鉀低呼吸暫停舌后墜。5/9/202415腦血管病病歷分析5/9/202416腦血管病病歷分析5/9/202417腦血管病病歷分析5/9/202418腦血管病病歷分析5/9/202419腦血管病病歷分析回顧分析本患者的血管病危險因素患者的治療原則要點抗凝對非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對年齡＞75歲者，INR應(yīng)在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物5/9/202420腦血管病病歷分析病例三王某，女，55歲主訴：突發(fā)左側(cè)上下肢力弱伴左側(cè)半身麻木3小時。5/9/202421腦血管病病歷分析病例三患者3小時前小便后由坐位起身時突然發(fā)現(xiàn)左側(cè)上下肢力弱，需扶墻行走，伴左側(cè)頭面部和肢體麻木，言語略不清晰。無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，吞咽困難和飲水嗆咳。2小時前入我院急診。既往：高血壓病和糖尿病3年，平時血壓最高160/100mmHg。20余年前患肝炎。右耳中耳炎。5/9/202422腦血管病病歷分析BP：185/100mmHg，神志清楚，輕度構(gòu)音障礙。左側(cè)面部痛覺減退，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)半身痛覺減退，左側(cè)上肢肌力Ⅲ級，左下肢肌力Ⅱ級，左側(cè)肌張力較右側(cè)略低，未引出病理征。頸無抵抗。5/9/202423腦血管病病歷分析病例三該患者的定位的定性診斷以及鑒別診斷？為明確診斷首先選擇的檢查是？為了解患者的一般情況還需要進行的檢查包括？5/9/202424腦血管病病歷分析5/9/202425腦血管病病歷分析根據(jù)前面的結(jié)果對患者的初步處理是？腦出血的常見原因常見部位什么是出血動脈5/9/202426腦血管病病歷分析5/9/202427腦血管病病歷分析病例4：排便后突發(fā)意識障礙男性，58歲，主因"排便后突發(fā)意識障礙1小時來診"。

5/9/202428腦血管病病歷分析患者1小時前排便站起后突然摔倒，呼之不應(yīng)，未伴肢體抽搐，急救中心送至我院。既往否認(rèn)高血壓病，心臟病及肝腎疾患。查體：BP230／120mmHg，呼吸淺快，體溫41°，呼之不應(yīng)，雙側(cè)壓眶均無反應(yīng)，雙眼向左凝視，雙瞳孔針尖樣，對光反射遲鈍。右側(cè)額紋淺，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)鼓帆征陽性，伸舌不能。四肢對痛覺刺激無躲避反應(yīng)，未見自主活動，左下肢外旋位。四肢肌張力低下，腱反射消失。雙側(cè)Babinski'ssign(+),Chaddock'ssign(+)。頸無抵抗。

5/9/202429腦血管病病歷分析思考題

1．定位診斷

2．昏迷程度為何？

3．試分析意識障礙產(chǎn)生的原因。

4．右面神經(jīng)為何種形式的病變（中樞或周圍性）？其產(chǎn)生的原因。

5．分析呼吸、循環(huán)及體溫改變的原因

6．定性診斷7、需要作何檢查來完善診斷5/9/202430腦血管病病歷分析5/9/202431腦血管病病歷分析結(jié)合影像學(xué)檢查和患者臨床表現(xiàn)，對患者的處理包括幾個方面？一般處理原則在該患者的治療過程中需要注意的問題5/9/202432腦血管病病歷分析病例6：突發(fā)劇烈頭痛伴右側(cè)肢體抽搐男性，80歲，因"突發(fā)劇烈頭痛伴右側(cè)肢體抽搐半天"就診。

5/9/202433腦血管病病歷分析患者晨練時無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，返家休息時突發(fā)右側(cè)上下肢抽動，不伴意識喪失及尿便失禁，約1分鐘左右自行緩解。來我院急診查：血壓200/100mmHg，神志清楚，除頸稍抵抗外，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常發(fā)現(xiàn)。5/9/202434腦血管病病歷分析定位定性下一步的檢查5/9/202435腦血管病病歷分析頭顱CT示環(huán)池及側(cè)裂池高密度影，

5/9/202436腦血管病病歷分析5/9/202437腦血管病病歷分析腦脊液外觀：無色透明成人初壓：80～180mmH2O動力：壓頸試驗白細胞計數(shù)：0～5/mm3葡萄糖：50～80mg/dl蛋白：0.15～0.45g/l氯化物：695～762mg/dl5/9/202438腦血管病病歷分析下一步的處理原則5/9/202439腦血管病病歷分析給予甘露醇脫水及及尼膜通靜點。發(fā)病第3天患者呼之不應(yīng)，壓眶反應(yīng)存在，對光反射靈敏。發(fā)病第7天患者右側(cè)鼻唇溝淺，

口角左偏，右側(cè)上肢活動減少，右下肢呈外旋位，右上肢揚鞭征（+），

右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。繼續(xù)治療至第10天神志轉(zhuǎn)清，

5/9/202440腦血管病病歷分析第4周復(fù)查，頭顱CT示高密度影有所吸收，左內(nèi)囊區(qū)出現(xiàn)低密度灶。查體示右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力3級，右下肢肌力0級，肌張力低，右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。此時的定位和定性？5/9/202441腦血管病病歷分析1年后復(fù)查，家屬訴患者漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，生活不能自理，大小便不能控制。查體：神志清楚，定向力可，理解力、計算力明顯下降，記憶力減退。右側(cè)中樞性偏癱，右上肢屈曲痙攣，右下肢伸直，右側(cè)踝陣攣（+），

右下肢病理征（+）。復(fù)查頭顱CT示側(cè)腦室明顯擴張，皮層變薄。

5/9/202442腦血管病病歷分析思考題1.患者發(fā)病早期出現(xiàn)抽搐的原因？

2.第7天出現(xiàn)的變化有何提示？結(jié)合頭顱CT分析一下改變出現(xiàn)的原因？如何預(yù)防？

3.1年后患者出現(xiàn)的改變原因為何？

4.結(jié)合本病人病程討論本病的并發(fā)癥？

5/9/202443腦血管病病歷分析5/9/202444腦血管病病歷分析5/9/202445腦血管病病歷分析5/9/202446腦血管病病歷分析5/9/202447腦血管病病歷分析卒中患者高血壓的控制近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓<90mmHg）是腦卒中的重要危險因素。當(dāng)血壓水平<140/90mmHg時可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg為宜。5/9/202448腦血管病病歷分析溶栓的血壓監(jiān)測血壓的監(jiān)測：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。5/9/202449腦血管病病歷分析Guideline5/9/202450腦血管病病歷分析5/9/202451腦血管病病歷分析5/9/202452腦血管病病歷分析1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后的血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我