腦血管病病歷分析

腦血管病5/9/20241腦血管病病歷分析病例一患者于某，女，58歲主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈伴視物模糊、跌倒20余日。5/9/20242腦血管病病歷分析病例一20余天前患者休息時(shí)無明顯誘因突感頭暈，有漂浮感，自覺站立不穩(wěn)，雙眼視物模糊，同時(shí)雙下肢無力跌倒，約15分鐘后自行緩解。無頭痛，黑曚，惡心、嘔吐及意識(shí)喪失。給予靜脈輸液治療，13天前再次出現(xiàn)上述癥狀，較之前減輕。表現(xiàn)為頭暈，雙下肢無力，10分鐘緩解。繼續(xù)輸液治療，7天前改為舒降之20mgQn，阿司匹林75mg,3天前患者再次出現(xiàn)頭暈，雙眼視物模糊，雙下肢無力跌倒，15分鐘緩解。5/9/20243腦血管病病歷分析病例一既往：高血壓病20余年，近3個(gè)月控制差。冠心病5年，陳舊性心梗，冠脈支架植入術(shù)后。糖尿病10年，現(xiàn)胰島素治療。3年前出現(xiàn)右側(cè)“面癱”。半年來雙足發(fā)涼，間斷出現(xiàn)麻木感并上升至小腿。個(gè)人史：吸煙20余年，每天2包，戒煙1年。右利手。輔助檢查：甘油三酯2.27mmol/L，高密度脂蛋白0.86mmol/L，血小板357*109/L。5/9/20244腦血管病病歷分析查體：神志清楚、言語流利，右側(cè)額紋較左側(cè)少，右側(cè)睫毛征陽性。示齒口角略左偏，伸舌居中，其余顱神經(jīng)檢查無異常。雙側(cè)髕骨下方10cm以下痛覺減退，雙側(cè)髂前上棘以下音叉振動(dòng)覺減退。四肢肌力5級(jí)，雙上肢腱反射對(duì)稱活躍，雙膝腱反射跟腱反射未引出，病理征陰性。5/9/20245腦血管病病歷分析Questions本病人的特點(diǎn)總結(jié)-主訴、病史和體征定位包括那些哪些體征是與現(xiàn)患癥狀相關(guān)的？定性診斷1、2、3、患者存在哪些所診斷疾病相關(guān)的可控制的危險(xiǎn)因素需要進(jìn)行哪些檢查來支持診斷和指導(dǎo)下一步的治療5/9/20246腦血管病病歷分析5/9/20247腦血管病病歷分析5/9/20248腦血管病病歷分析討論TIA的定義TIA的轉(zhuǎn)歸血管病在定位定性診斷中的特殊之處2種不同的定位方法TIA的處理需要鑒別的疾病5/9/20249腦血管病病歷分析病例二王某，男，81歲主訴：突發(fā)意識(shí)障礙伴左側(cè)上下肢力弱6小時(shí)。5/9/202410腦血管病病歷分析病例二今日9am于大便時(shí)突然發(fā)現(xiàn)找物困難，站起后不能自己行走，后經(jīng)家人發(fā)現(xiàn)，攙扶行走至臥室，不伴惡心，嘔吐，頭暈。自服藥物，難以吞咽，1am家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)，遂入急診科。查體：BP：220/110mmHg，心室率132bpm。心律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。神經(jīng)系統(tǒng)查體：呼之不應(yīng)，壓眶有反應(yīng)，雙眼向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)上下肢揚(yáng)鞭征（+），右側(cè)上下肢有自主活動(dòng)，四肢病理征（-），頸無抵抗。頭CT:腦萎縮，未見異常密度灶。5/9/202411腦血管病病歷分析病例二既往：高血壓病20余年，最高可達(dá)220/100mmHg，拜心同控制血壓不穩(wěn)定。1年前因高血壓性心臟病在我院治療。房顫1年余。前列腺肥大。02年黑色素痣切除術(shù)。否認(rèn)高血脂、冠心病和糖尿病史。個(gè)人史：右利手。5/9/202412腦血管病病歷分析病例二查體：神志清楚，言語不清，定向力，理解力可。雙眼球向右凝視。左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角右偏，伸舌左偏。雙側(cè)髂前上嵴以下音叉振動(dòng)覺對(duì)稱減退，左側(cè)上肢肌力0級(jí)，左側(cè)下肢肌力IV級(jí)，左側(cè)肌張力適中，左側(cè)腱反射較右側(cè)活躍，左側(cè)Chaddock征（+），右側(cè)Chaddock征（-）。5/9/202413腦血管病病歷分析問題定位診斷凝視的定位分析病例特點(diǎn)定性診斷和鑒別要點(diǎn)5/9/202414腦血管病病歷分析病例二輔助檢查：頭MRI（06-12-30）：右側(cè)額頂葉大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗塞（新近），雙側(cè)乳突炎。ECG：陣發(fā)房顫（138）。總前列腺特異抗原9.37ng/mL，游離前列腺特異抗原1.04ng/mL血糖10.52mmol/L，血鉀低呼吸暫停舌后墜。5/9/202415腦血管病病歷分析5/9/202416腦血管病病歷分析5/9/202417腦血管病病歷分析5/9/202418腦血管病病歷分析5/9/202419腦血管病病歷分析回顧分析本患者的血管病危險(xiǎn)因素患者的治療原則要點(diǎn)抗凝對(duì)非瓣膜病性房顫患者，在有條件的醫(yī)院可使用華法令抗凝治療，但必須監(jiān)測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR），范圍控制在2.0～3.0；對(duì)年齡＞75歲者，INR應(yīng)在1.6～2.5之間為宜；或口服阿司匹林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集藥物5/9/202420腦血管病病歷分析病例三王某，女，55歲主訴：突發(fā)左側(cè)上下肢力弱伴左側(cè)半身麻木3小時(shí)。5/9/202421腦血管病病歷分析病例三患者3小時(shí)前小便后由坐位起身時(shí)突然發(fā)現(xiàn)左側(cè)上下肢力弱，需扶墻行走，伴左側(cè)頭面部和肢體麻木，言語略不清晰。無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，吞咽困難和飲水嗆咳。2小時(shí)前入我院急診。既往：高血壓病和糖尿病3年，平時(shí)血壓最高160/100mmHg。20余年前患肝炎。右耳中耳炎。5/9/202422腦血管病病歷分析BP：185/100mmHg，神志清楚，輕度構(gòu)音障礙。左側(cè)面部痛覺減退，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏。左側(cè)半身痛覺減退，左側(cè)上肢肌力Ⅲ級(jí)，左下肢肌力Ⅱ級(jí)，左側(cè)肌張力較右側(cè)略低，未引出病理征。頸無抵抗。5/9/202423腦血管病病歷分析病例三該患者的定位的定性診斷以及鑒別診斷？為明確診斷首先選擇的檢查是？為了解患者的一般情況還需要進(jìn)行的檢查包括？5/9/202424腦血管病病歷分析5/9/202425腦血管病病歷分析根據(jù)前面的結(jié)果對(duì)患者的初步處理是？腦出血的常見原因常見部位什么是出血?jiǎng)用}5/9/202426腦血管病病歷分析5/9/202427腦血管病病歷分析病例4：排便后突發(fā)意識(shí)障礙男性，58歲，主因"排便后突發(fā)意識(shí)障礙1小時(shí)來診"。

5/9/202428腦血管病病歷分析患者1小時(shí)前排便站起后突然摔倒，呼之不應(yīng)，未伴肢體抽搐，急救中心送至我院。既往否認(rèn)高血壓病，心臟病及肝腎疾患。查體：BP230／120mmHg，呼吸淺快，體溫41°，呼之不應(yīng)，雙側(cè)壓眶均無反應(yīng)，雙眼向左凝視，雙瞳孔針尖樣，對(duì)光反射遲鈍。右側(cè)額紋淺，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)鼓帆征陽性，伸舌不能。四肢對(duì)痛覺刺激無躲避反應(yīng)，未見自主活動(dòng)，左下肢外旋位。四肢肌張力低下，腱反射消失。雙側(cè)Babinski'ssign(+),Chaddock'ssign(+)。頸無抵抗。

5/9/202429腦血管病病歷分析思考題

1．定位診斷

2．昏迷程度為何？

3．試分析意識(shí)障礙產(chǎn)生的原因。

4．右面神經(jīng)為何種形式的病變（中樞或周圍性）？其產(chǎn)生的原因。

5．分析呼吸、循環(huán)及體溫改變的原因

6．定性診斷7、需要作何檢查來完善診斷5/9/202430腦血管病病歷分析5/9/202431腦血管病病歷分析結(jié)合影像學(xué)檢查和患者臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的處理包括幾個(gè)方面？一般處理原則在該患者的治療過程中需要注意的問題5/9/202432腦血管病病歷分析病例6：突發(fā)劇烈頭痛伴右側(cè)肢體抽搐男性，80歲，因"突發(fā)劇烈頭痛伴右側(cè)肢體抽搐半天"就診。

5/9/202433腦血管病病歷分析患者晨練時(shí)無明顯誘因突然出現(xiàn)劇烈頭痛，返家休息時(shí)突發(fā)右側(cè)上下肢抽動(dòng)，不伴意識(shí)喪失及尿便失禁，約1分鐘左右自行緩解。來我院急診查：血壓200/100mmHg，神志清楚，除頸稍抵抗外，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常發(fā)現(xiàn)。5/9/202434腦血管病病歷分析定位定性下一步的檢查5/9/202435腦血管病病歷分析頭顱CT示環(huán)池及側(cè)裂池高密度影，

5/9/202436腦血管病病歷分析5/9/202437腦血管病病歷分析腦脊液外觀：無色透明成人初壓：80～180mmH2O動(dòng)力：壓頸試驗(yàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：0～5/mm3葡萄糖：50～80mg/dl蛋白：0.15～0.45g/l氯化物：695～762mg/dl5/9/202438腦血管病病歷分析下一步的處理原則5/9/202439腦血管病病歷分析給予甘露醇脫水及及尼膜通靜點(diǎn)。發(fā)病第3天患者呼之不應(yīng)，壓眶反應(yīng)存在，對(duì)光反射靈敏。發(fā)病第7天患者右側(cè)鼻唇溝淺，

口角左偏，右側(cè)上肢活動(dòng)減少，右下肢呈外旋位，右上肢揚(yáng)鞭征（+），

右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。繼續(xù)治療至第10天神志轉(zhuǎn)清，

5/9/202440腦血管病病歷分析第4周復(fù)查，頭顱CT示高密度影有所吸收，左內(nèi)囊區(qū)出現(xiàn)低密度灶。查體示右側(cè)中樞性面舌癱，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力0級(jí)，肌張力低，右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。此時(shí)的定位和定性？5/9/202441腦血管病病歷分析1年后復(fù)查，家屬訴患者漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，生活不能自理，大小便不能控制。查體：神志清楚，定向力可，理解力、計(jì)算力明顯下降，記憶力減退。右側(cè)中樞性偏癱，右上肢屈曲痙攣，右下肢伸直，右側(cè)踝陣攣（+），

右下肢病理征（+）。復(fù)查頭顱CT示側(cè)腦室明顯擴(kuò)張，皮層變薄。

5/9/202442腦血管病病歷分析思考題1.患者發(fā)病早期出現(xiàn)抽搐的原因？

2.第7天出現(xiàn)的變化有何提示？結(jié)合頭顱CT分析一下改變出現(xiàn)的原因？如何預(yù)防？

3.1年后患者出現(xiàn)的改變?cè)驗(yàn)楹危?/p>

4.結(jié)合本病人病程討論本病的并發(fā)癥？

5/9/202443腦血管病病歷分析5/9/202444腦血管病病歷分析5/9/202445腦血管病病歷分析5/9/202446腦血管病病歷分析5/9/202447腦血管病病歷分析卒中患者高血壓的控制近年研究表明，老年人單純收縮期高血壓（收縮壓≥160mmHg，舒張壓<90mmHg）是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素。當(dāng)血壓水平<140/90mmHg時(shí)可明顯減少腦卒中的發(fā)生。有糖尿病和腎病的高血壓患者，降壓目標(biāo)應(yīng)更低一些，以<130/80mmHg為宜。5/9/202448腦血管病病歷分析溶栓的血壓監(jiān)測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15min，隨后6h內(nèi)為1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。5/9/202449腦血管病病歷分析Guideline5/9/202450腦血管病病歷分析5/9/202451腦血管病病歷分析5/9/202452腦血管病病歷分析1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我