胸部檢查課件

Examinationofthethorax1胸部檢查課件5/9/2024傳統(tǒng)的檢查方法視診觸診叩診聽診檢查要求環(huán)境：溫暖光線充足體位：坐臥位順序：視觸叩

聽前胸部?jī)蓚?cè)胸部背部2胸部檢查課件5/9/2024胸部的體表標(biāo)記胸廓

12個(gè)胸椎12對(duì)肋骨

鎖骨

胸骨3胸部檢查課件5/9/2024骨骼標(biāo)志胸骨柄胸骨上切跡胸骨角（Louis角）

計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙

第二肋氣管分叉心房上緣上下縱膈交界第四、五胸椎4胸部檢查課件5/9/2024骨骼標(biāo)志胸骨下角（腹上角）7-10肋軟骨劍突鎖骨肋骨肋間隙5胸部檢查課件5/9/2024骨骼標(biāo)志肩胛骨肩胛下角

（第七肋間）脊柱棘突（C7）肋脊角（腎臟、輸尿管上端）

6胸部檢查課件5/9/2024垂直線和自然陷窩7胸部檢查課件5/9/20248胸部檢查課件5/9/20249胸部檢查課件5/9/2024氣管和支氣管10胸部檢查課件5/9/2024肺的界線肺尖：鎖骨之上肺上界：胸鎖關(guān)節(jié)——T1——鎖骨中內(nèi)1/3交界處肺內(nèi)側(cè)界：（右）第4肋軟骨——直線向下——第6肋軟骨

（左）第4肋軟骨——第4—6肋骨向下——第6肋軟骨肺下界：6（鎖骨中線）——8（腋中線）——10（肩胛線）11胸部檢查課件5/9/2024葉間肺界斜裂：始于后正中線T3，至腋后線與第4肋骨相交，止于第6肋骨與肋軟骨連接處水平裂：始于腋后線第4肋骨，止于第3肋間隙的胸骨右緣12胸部檢查課件5/9/2024斜裂：始于后正中線T3，至腋后線與第4肋骨相交，止于第6肋骨與肋軟骨連接處水平裂：始于腋后線第4肋骨，止于第3肋間隙的胸骨右緣葉間肺界

13胸部檢查課件5/9/2024葉間肺界

14胸部檢查課件5/9/202415胸部檢查課件5/9/2024胸膜16胸部檢查課件5/9/2024胸壁胸廓乳房17胸部檢查課件5/9/2024胸壁靜脈:上腔靜脈綜合征皮下氣腫

捻發(fā)感或握雪感胸壁壓痛（胸骨壓痛及叩擊痛）肋間隙有無回縮或膨?。ù罅啃厍环e液、張力性氣胸或嚴(yán)重COPD用力呼氣時(shí)）18胸部檢查課件5/9/2024胸廓

正常胸廓：前后：左右為1:1.5Flatchest扁平胸

Barrelchest桶狀胸

Rachiticchest佝僂病胸：佝僂病串珠，雞胸，漏斗胸，Harrison’sgroove肋膈溝UnilateraldeformedofthethoraxBulgingoflocalthoraciccage局部隆起

Kyphosis脊柱后凸

,脊柱前彎,脊柱側(cè)凸

，脊柱后側(cè)突19胸部檢查課件5/9/2024Normalchest20胸部檢查課件5/9/2024Flatchest21胸部檢查課件5/9/2024Barrelchest22胸部檢查課件5/9/2024RachiticchestRachiticrosary

佝僂病串珠Harrison’sgroove肋膈溝雞胸23胸部檢查課件5/9/2024Thoraciccage

NormalBarrelchestFunnelchestPigeonchestFlatchest24胸部檢查課件5/9/2024Deformedofthethorax25胸部檢查課件5/9/2024Bulgingoflocalthoraciccage26胸部檢查課件5/9/2024Thoraciccage

Scoliosis

Kyphosis

27胸部檢查課件5/9/2024脊柱后側(cè)突28胸部檢查課件5/9/2024乳房Inspection對(duì)稱性皮膚改變

發(fā)紅：炎癥或癌性淋巴管炎

潰瘍、色素沉著和瘢痕水腫：癌細(xì)胞填塞皮膚淋巴管，毛囊和毛囊孔明顯下陷，局部皮膚呈橘皮或豬皮樣29胸部檢查課件5/9/2024乳房皮膚回縮由于外傷或炎癥，局部脂肪壞死，成纖維細(xì)胞增生，造成受累區(qū)域乳房表層和深層之間懸韌帶纖維縮短（早期乳腺癌）不同體位30胸部檢查課件5/9/2024乳房乳頭：內(nèi)陷、分泌物出血：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳癌、乳管炎腋窩和鎖骨上窩包塊、紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕31胸部檢查課件5/9/2024乳房先健側(cè)后患側(cè)，左順時(shí)針，右逆時(shí)針，最后乳頭32胸部檢查課件5/9/2024乳房Palpation硬度和彈性壓痛包塊:部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動(dòng)度

腋窩、鎖骨上窩和頸部淋巴結(jié)

33胸部檢查課件5/9/2024乳房的常見病變急性乳腺炎乳腺腫瘤:

乳腺纖維腺瘤

乳腺囊性增生

乳腺癌：深紅色，超過一個(gè)象限，單發(fā)并與皮下組織粘連，局部皮膚橘皮樣，乳頭回縮，可伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移男性乳房增生癥34胸部檢查課件5/9/2024肺和胸膜InspectionPalpationPercussionAuscultation35胸部檢查課件5/9/2024Inspection呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律36胸部檢查課件5/9/202437胸部檢查課件5/9/2024呼吸運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射調(diào)節(jié)中樞化學(xué)感受器和外周化學(xué)感受器（頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈體）牽張感受器（平滑?。└咛妓嵫Y——抑制呼吸中樞低氧血癥——興奮頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體代謝性酸中毒——肺臟代償性排CO2肺牽張反射——肺炎或心衰時(shí)呼吸深慢38胸部檢查課件5/9/2024呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸：正常男性和兒童，膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部動(dòng)度較大胸式呼吸:女性，肋間肌運(yùn)動(dòng)為主某些疾病改變呼吸運(yùn)動(dòng)吸氣性呼吸困難：上呼吸道呼氣性呼吸困難：下呼吸道39胸部檢查課件5/9/2024呼吸運(yùn)動(dòng)Dyspnea

三凹征40胸部檢查課件5/9/2024AssesstherespiratoryrateandpatternMethods:Neveraskthepatientstobreathe“normally”Abetterwayis,aftertakingtheradialpulse,todirectyoureyestothechestandevaluaterespirationswhilestillholdingthewristCountingthenumberofinspirationsina30speriodandmultiplyingthenumberby241胸部檢查課件5/9/2024呼吸頻率呼吸：脈搏—1:4，12-20次/分呼吸過速:>20次/分發(fā)熱（T↑1℃,R↑4次/分）、疼痛、貧血、甲亢、心力衰竭等呼吸過緩:<12次/分麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量、顱內(nèi)壓增高呼吸深度變化42胸部檢查課件5/9/2024呼吸深度變化呼吸淺快呼吸肌麻痹、呼吸中樞抑制、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔積液、氣胸呼吸深快劇烈運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)或緊張（過度通氣）、嚴(yán)重代謝性酸中毒(Kussmaul’s呼吸)43胸部檢查課件5/9/2024呼吸節(jié)律

潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）間停呼吸（Biots呼吸）

抑制性呼吸：吸氣相突然中斷嘆氣樣呼吸：正常插入一次深大呼吸44胸部檢查課件5/9/2024常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)Cheyne-Stokes藥物引起的呼吸抑制

大腦損傷（腦皮質(zhì)水平）

Biots呼吸

顱內(nèi)壓增高，藥物所致呼吸抑

制，大腦損傷（延髓水平）Kussmauls呼吸

代謝性酸中毒

抑制性呼吸急性胸膜炎，胸膜惡性腫瘤，肋

骨骨折，胸部嚴(yán)重外傷45胸部檢查課件5/9/2024Palpation胸廓擴(kuò)張度（Thoracicexpansion）語音震顫（Vocalfremitus）胸膜摩擦感（Pleuralfrictionfremitus）46胸部檢查課件5/9/2024胸廓擴(kuò)張度

AnteriorPosterior前胸廓：拇指沿兩側(cè)肋緣指向劍突后胸廓：背部約第10肋骨，拇指與中線平行47胸部檢查課件5/9/2024語音震顫被檢查者發(fā)出語音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手觸及48胸部檢查課件5/9/2024語音震顫影響因素發(fā)音強(qiáng)弱音調(diào)高低胸壁厚薄支氣管至胸壁距離的差異發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄及支氣管至胸壁的距離近者語音震顫強(qiáng)，反之則弱肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1/2肋間隙部位最強(qiáng)，肺底最弱，男性和消瘦者強(qiáng)49胸部檢查課件5/9/2024語音震顫異常減弱或消失肺泡內(nèi)含氣過多支氣管阻塞：阻塞性肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜顯著增厚黏連胸壁皮下氣腫增強(qiáng)肺泡內(nèi)炎癥浸潤(rùn)：實(shí)變接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔（共鳴）：空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等50胸部檢查課件5/9/2024胸膜摩擦感急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使表面變粗糙，呼吸時(shí)兩層胸膜相互摩擦，可由檢查者的手感覺到胸廓下前側(cè)部51胸部檢查課件5/9/2024Percussion間接叩診法直接叩診法52胸部檢查課件5/9/2024前胸壁（鎖骨中線、腋前線）：

鎖骨上窩——第1肋間隙自上而下側(cè)胸壁：（腋中線、腋后線）腋窩——肋緣背部：（肩胛線）肺尖左右、上下、內(nèi)外對(duì)比53胸部檢查課件5/9/2024Percussion影響因素胸壁組織增厚皮下脂肪、肌肉層厚、乳房大和水腫等鄰近器官肋軟骨鈣化、胸廓變硬胸腔積液肺泡含氣量54胸部檢查課件5/9/2024Percussion清音:正常肺部叩診音濁音:叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)產(chǎn)生，如心或肝被肺覆蓋的部分、肺炎實(shí)音:叩擊實(shí)質(zhì)性臟器，如胸腔積液或肺實(shí)變鼓音:叩擊含有大量氣體的空腔臟器，如肺內(nèi)空洞、氣胸等過清音:介于鼓音與清音之間，見于肺組織含氣量增多、彈性減弱，如肺氣腫55胸部檢查課件5/9/2024Thenormaldistributionofthepercussionsounds前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁右肺上部叩診音相對(duì)稍濁背部的叩診音較前胸部稍濁右側(cè)腋下部叩診音稍濁（肝）左側(cè)腋前線下方叩診呈鼓音（Traube鼓音區(qū)）

56胸部檢查課件5/9/2024肺界的叩診肺上界：右側(cè)比左側(cè)稍窄肺前界：心臟的絕對(duì)濁音界肺下界：6、8、10肺下界移動(dòng)范圍：呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍，6-8cm57胸部檢查課件5/9/2024肺界的叩診6-8cm4-6cm58胸部檢查課件5/9/2024肺的界線肺下界：第6肋間隙（鎖骨中線）——第8肋間隙（腋中線）——第10肋間隙（肩胛線）59胸部檢查課件5/9/2024肺上界變狹或濁音見于肺結(jié)核肺尖浸潤(rùn)、纖維性變及萎縮；變寬或過清音見于COPD肺前界擴(kuò)大見于心臟擴(kuò)大、心包積液、主動(dòng)脈瘤等；縮小見于COPD肺下界降低見于COPD；上升見于肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升肺下界移動(dòng)度減弱見于肺組織彈性消失：COPD、肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥、水腫肺下界移動(dòng)度消失：大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連、膈神經(jīng)麻痹60胸部檢查課件5/9/2024異常叩診音正常肺清音區(qū)出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過清音或鼓音距離表面5cm以上，d＜3cm或少量胸腔積液濁音或?qū)嵰簦汉瑲饬繙p少的病變、肺不含氣內(nèi)占位、胸腔積液、胸膜增厚等過清音：肺氣腫61胸部檢查課件5/9/2024異常叩診音鼓音：肺內(nèi)空腔大于3-4cm，靠近胸壁，如空洞型肺結(jié)核、液化了的肺膿腫、氣胸（空洞巨大表淺且腔壁光滑或張力性氣胸，叩診鼓音，具有金屬性回響，稱空甕音）濁鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少，如肺不張、肺炎的充血期或消散期，肺水腫濁音：胸腔積液的積液區(qū)；積液區(qū)的下部呈實(shí)音62胸部檢查課件5/9/2024Auscultation順序同叩診，上下、左右對(duì)稱

聽診注意：強(qiáng)度（響亮-柔和）、音調(diào)、呼吸比、性質(zhì)（粗糙/沙沙聲）和聽診區(qū)域

附加音（深呼吸或咳嗽）63胸部檢查課件5/9/2024正常呼吸音氣管呼吸音

支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音

肺泡呼吸音64胸部檢查課件5/9/2024支氣管呼吸音響亮、音調(diào)高、吸呼比1:3聲門、氣管、支氣管或主支氣管形成湍流喉部胸骨上窩背部第6、7頸椎及第1、2胸椎65胸部檢查課件5/9/2024支氣管肺泡呼吸音音調(diào)較高、較響亮、吸呼比1:1胸骨兩側(cè)第1、2肋間肩胛間區(qū)第3、4胸椎肺尖前后部66胸部檢查課件5/9/2024肺泡呼吸音音調(diào)低、柔和、吸呼比3:1肺泡彈性變化和氣流的振動(dòng)性別、年齡、呼吸深淺、肺組織彈性和胸壁厚薄有關(guān)大部分肺野67胸部檢查課件5/9/2024異常呼吸音異常肺泡呼吸音

減弱或消失：流量減少、流速減慢、傳導(dǎo)障礙胸廓活動(dòng)受限：胸痛、肋軟骨骨化或切除呼吸肌疾?。褐匕Y肌無力、膈肌癱瘓和升高支氣管阻塞：COPD、支氣管狹窄壓迫性肺膨脹不全：胸腔積液或氣胸腹部疾病：大量腹水、巨大腫瘤68胸部檢查課件5/9/2024異常呼吸音異常肺泡呼吸音增強(qiáng)：呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，流量增多或流速加快機(jī)體需氧量增加：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)等缺氧興奮呼吸中樞：貧血血液酸度增高刺激呼吸中樞：酸中毒一側(cè)增強(qiáng)：另一側(cè)肺部病變引起呼吸音減弱69胸部檢查課件5/9/2024異常呼吸音異常肺泡呼吸音呼氣音延長(zhǎng)：下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄（支氣管哮喘）導(dǎo)致呼氣阻力增加，肺組織彈性減退（COPD）致呼氣驅(qū)動(dòng)力減弱斷續(xù)性呼吸音（齒輪呼吸音）：局部炎癥或支氣管狹窄，空氣不均勻進(jìn)入，見于肺結(jié)核和肺炎粗糙性呼吸音

：支氣管不光滑或狹窄，支氣管炎或肺炎早期70胸部檢查課件5/9/2024異常呼吸音異常支氣管呼吸音（管樣呼吸音）肺組織實(shí)變：大葉性肺炎

肺內(nèi)大空腔（大空腔與支氣管相通，周圍肺組織實(shí)變）如肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液區(qū)上方可聽及異常支氣管肺泡呼吸音肺實(shí)變區(qū)域較小且與正常肺組織混合存在支氣管肺炎、大葉性肺炎初期71胸部檢查課件5/9/2024附加音啰音濕啰音干啰音72胸部檢查課件5/9/2024濕啰音氣體通過分泌物形成的水泡破裂（水泡音）斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，部位恒定，性質(zhì)不變，咳嗽后可減輕或消失粗濕啰音：主支氣管或肺膿腫空洞，痰鳴音中濕啰音：中等大小支氣管，支氣管肺炎細(xì)濕啰音：小支氣管，細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎、彌漫性肺間質(zhì)纖維化（Velcro啰音）捻發(fā)音73胸部檢查課件5/9/2024濕啰音捻發(fā)音：極細(xì)而均勻一致，陷閉的細(xì)支氣管和肺泡壁被氣流沖開，發(fā)出高調(diào)高頻率的細(xì)小爆破音，多在吸氣終末聽及。見于細(xì)支氣管和肺泡炎癥或充血，正常老人或長(zhǎng)期臥床患者肺底可聽及，數(shù)次深呼吸或咳嗽后可消失74胸部檢查課件5/9/2024濕啰音響亮性濕啰音

實(shí)變或空洞共鳴，見于肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性濕啰音病變周圍較多正常肺泡組織，傳導(dǎo)過程中逐漸減弱75胸部檢查課件5/9/202476胸部檢查課件5/9/2024

細(xì)濕啰音，發(fā)生于吸氣晚期，音調(diào)高，稀疏不連續(xù)中濕啰音，發(fā)生于吸氣中期，較低調(diào)，較多分泌物發(fā)出的聲音粗濕啰音，發(fā)生于吸氣早期，響亮，水泡般的音響77胸部檢查課件5/9/2024濕啰音局限性濕啰音

局部病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核或支擴(kuò)雙側(cè)肺底濕啰音心力衰竭所致肺淤血和支氣管肺炎78胸部檢查課件5/9/2024附加音干啰音：空氣進(jìn)入或呼出狹窄氣道時(shí)形成湍流所產(chǎn)生的聲音79胸部檢查課件5/9/2024干啰音持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、音調(diào)較高、吸氣及呼氣均可聽見，強(qiáng)度、性質(zhì)及部位易改變，瞬間數(shù)量可明顯增減高調(diào)干啰音：哨笛音，較小的支氣管或細(xì)支氣管，吸氣相或呼氣相連續(xù)聽及，呼氣時(shí)音質(zhì)呈上升性低調(diào)干啰音：鼾音，氣管或主支氣管，吸氣相或呼吸相連續(xù)聽及，若為黏液積聚于氣管咳嗽后可消失80胸部檢查課件5/9/2024雙側(cè)干啰音：支氣管哮喘、COPD和心源性哮喘局限性干啰音：局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管結(jié)核或腫瘤（固定的）等81胸部檢查課件5/9/2024語音共振同語音震顫，更敏感喉部發(fā)音經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，聽診器聽及減弱見于支氣管阻塞、胸腔積液或氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫、肥胖及COPD（同語音震顫）82胸部檢查課件5/9/2024語音震顫異常減弱或消失肺泡內(nèi)含氣過多支氣管阻塞：阻塞性肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜顯著增厚黏連胸壁皮下氣腫增強(qiáng)肺泡內(nèi)炎癥浸潤(rùn)：實(shí)變接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔（共鳴）：空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等83胸部檢查課件5/9/2024語音共振性質(zhì)改變支氣管語音：強(qiáng)度和清晰度增加，叩診濁，病理性支氣管呼吸音，見于肺實(shí)變胸語音:更強(qiáng)、更響亮，言詞清晰可辨，見于大范圍實(shí)變羊鳴音：性質(zhì)改變，發(fā)“yi”聽“a”似羊叫