靜脈輸液與護理安全

靜脈輸液與護理安全5/9/20241靜脈輸液與護理安全輸液反應(yīng)案例1患兒，女，3歲，因“O”形腿行矯正術(shù)，手術(shù)中60分鐘內(nèi)輸液1700ml，造成急性肺水腫，致使患兒死于手術(shù)臺上。

2患兒，女，2歲。因支氣管肺炎靜脈輸液,5小時內(nèi)輸液800ml

，致使患兒發(fā)生急性肺水腫。經(jīng)及時搶救，12小時后生命體征趨于平穩(wěn)。

3山西太原制藥廠生產(chǎn)的氨芐青霉素含有大量熱原,導(dǎo)致武漢一門診部的42名輸液兒童發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng):高熱,抽搐和休克.

4患兒,男,6歲.哮喘急性發(fā)作住院.在治療過程中護士將靜脈輸液管與氧氣管接反,致使大量氣體進入患兒體內(nèi),造成空氣栓塞,搶救無效死亡.5/9/20242靜脈輸液與護理安全少見輸液反應(yīng)：（1）急性肺水腫（2）空氣栓塞（3）水中毒

常見輸液反應(yīng)：

（1）熱原反應(yīng)（2）微粒反應(yīng)（3）過敏反應(yīng)

（4）細(xì)菌污染反應(yīng)（5）靜脈炎輸液反應(yīng)輸液引起的或與輸液相關(guān)的不良反應(yīng)的總稱5/9/20243靜脈輸液與護理安全一、輸液反應(yīng)的類型熱原反應(yīng)

定義：

臨床表現(xiàn)：防治：輸液過程中由于致熱原進入人體后作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而引起的發(fā)熱反應(yīng)，主要致熱原是細(xì)菌代謝物（內(nèi)毒素）發(fā)冷、寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢冰冷，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達40℃以上，嚴(yán)重時可伴有惡心嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚灰白色、血壓下降、休克甚至死亡限量檢查：細(xì)菌內(nèi)毒素檢查輸液前20分鐘多巡查5/9/20244靜脈輸液與護理安全微粒反應(yīng)配液針頭帶入微粒穿刺針頭斜面滯留微粒藥物配伍增加微粒一、輸液反應(yīng)的類型5/9/20245靜脈輸液與護理安全抗原或半抗原全血、血漿、水解蛋白、青霉素等致敏特異性免疫應(yīng)答過敏反應(yīng)初次接觸再次接觸變態(tài)反應(yīng)一、輸液反應(yīng)的類型5/9/20246靜脈輸液與護理安全藥物過敏反應(yīng)和熱原反應(yīng)的鑒別要點

區(qū)別項目熱原反應(yīng)過敏反應(yīng)致病因素?zé)嵩▋?nèi)毒素）藥物本身發(fā)病機制內(nèi)毒素作用于體溫調(diào)節(jié)中樞首次接觸某種藥物后，使機體致敏，再次接觸同一藥物時，引起變態(tài)反應(yīng)發(fā)生人群可群體發(fā)病主要與個體因素相關(guān)，不會群體發(fā)病臨床表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱,一般不會出現(xiàn)皮疹,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，但較少見，一般不會出現(xiàn)支氣管痙攣和喉頭水腫可有發(fā)熱，但體溫一般相對低，多不伴有寒戰(zhàn),皮疹常見,休克(可不伴有其他的過敏癥狀),常伴有支氣管痙攣和喉頭水腫過敏體質(zhì)無關(guān)密切相關(guān)熱原檢測多陽性陰性5/9/20247靜脈輸液與護理安全污染反應(yīng)液體本身污染臨床操作時造成污染輸液器污染一、輸液反應(yīng)的類型5/9/20248靜脈輸液與護理安全一、輸液反應(yīng)的類型1+2+3+局部紅腫,壓痛,發(fā)生在導(dǎo)管范圍內(nèi)靜脈炎反應(yīng).患者靜脈輸液的療程較長，輸入藥物的刺激性較強，或因反復(fù)穿刺致機械性損傷，以及患者的特殊體質(zhì)，操作時消毒不嚴(yán)格等都會導(dǎo)致靜脈炎具有1級癥狀同時可見沿靜脈走向紅色條紋具有2級癥狀同時可觸及靜脈條索5/9/20249靜脈輸液與護理安全急性肺水腫水中毒。。。。。。。。。一、輸液反應(yīng)的類型5/9/202410靜脈輸液與護理安全輸液反應(yīng)藥物因素操作因素器具因素患者因素41.6%39.3%10.1%9%主觀因素：操作二、輸液反應(yīng)的原因5/9/202411靜脈輸液與護理安全藥物因素藥物本身運輸貯存熱原累加微粒累加二、輸液反應(yīng)的原因同一藥品，廠家不同，質(zhì)量不同；青霉素因制劑中含有微量青霉烯酸、青霉噻唑酸及青霉素聚合物等物質(zhì)而引起變態(tài)反應(yīng)

藥物在運輸、儲存、使用中碰撞或是瓶口松動等可能導(dǎo)致漏氣；含糖量高的輸液，如儲存條件不當(dāng)則容易霉變。某病區(qū)GS500ml+0.5g甲硝唑+慶大霉素16萬u→8例熱原反應(yīng)。檢測結(jié)果：每種藥單獨檢查內(nèi)毒素合格；混合液檢查內(nèi)毒素不合格有些中藥注射液及粉針與大輸液配伍后不溶性微粒明顯增多；有些生物堿、皂苷配伍后pH值改變可析出產(chǎn)生大量微粒；在輸液操作中，多次穿刺橡膠塞、折斷針劑等都會造成顆粒增加。5/9/202412靜脈輸液與護理安全操作因素1、輸液環(huán)境2、無菌操作3、微粒引入4、輸液速度輸液速度無疑是我們最需要注意的二、輸液反應(yīng)的原因輸液環(huán)境的衛(wèi)生條件影響輸液的安全。輸液配制一般由護士在病區(qū)內(nèi)完成，環(huán)境中的細(xì)菌和微塵有可能進入藥液而造成污染和出現(xiàn)輸液微粒，進入人體后易引起熱原反應(yīng)、毛細(xì)血管栓塞、異物肉芽腫等嚴(yán)重后果。無菌觀念要強，在操作上無菌原則執(zhí)行認(rèn)真，如配藥前注意洗手，配藥時注意戴口罩，切割安瓿時正確消毒等，如操作不當(dāng)，這些都是造成輸液反應(yīng)的原因。反復(fù)多次針刺橡膠塞及滌綸薄膜，導(dǎo)致碎屑脫落，進入液體，直接成為不溶性微粒；安瓿折斷時會產(chǎn)生肉眼看不見的玻璃碎屑，由于安瓿內(nèi)負(fù)壓，會將大量玻璃微粒吸入藥液5/9/202413靜脈輸液與護理安全輸液速度過慢：

1、血藥濃度低于治療濃度，無法達到搶救和治療目的2、誘導(dǎo)細(xì)菌和病毒耐藥產(chǎn)生升高過快輸液速度過快：

1、循環(huán)血量突然增加，誘發(fā)心力衰竭、肺水腫2、血藥濃度升高過快超出安全治療范圍，產(chǎn)生毒性作用輸液速度注意輸液速度的必要性對很多藥物而言,血藥濃度是藥物起效與否、是否產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的決定因素。5/9/202414靜脈輸液與護理安全補充每日正常生理消耗量的輸液以及為了輸入某些藥物（如抗菌藥物、激素、維生素、止血藥、治療肝臟疾病的藥物等）時，一般5ml/min左右。通常所說的輸液速度60滴/min左右.

嚴(yán)重脫水病人，如心肺功能良好，一般10ml/min左右的速度進行補救，全日總輸入量宜在6-8h內(nèi)完成，以便輸液完畢后病人得以休息。血容量不足的休克病人，搶救開始1~2h內(nèi)輸液速度15ml/min以上。顱腦、心肺疾患者及老年人輸液均宜以慢速滴入。緩慢輸液的速度一般要求2-4ml/min以下，有些需要在1ml/min以下，或泵入給藥快速：10-15ml/min一般速度:5ml/min慢速：1ml/min

輸液速度的分類5/9/202415靜脈輸液與護理安全需隨時調(diào)速

治療要求,輸液須按實際需要隨時調(diào)節(jié)滴速。如：脫水病人補液時應(yīng)先快后慢。血管活性藥的速度應(yīng)以既能保持血壓的一定水平（80-100/60-80mmHg）又不致使血壓過分升高為宜。

－去甲腎上腺素可維持在4-20μg/min

－阿拉明維持在30-800μg/min

5/9/202416靜脈輸液與護理安全怎樣掌握滴速1年齡：成人60-80滴/min兒童20-40滴/min2病情：心肺、腎功能不全患者輸液速度不超過30滴/分；大出血嚴(yán)重脫水患者要迅速滴入，控制在90滴/分左右.3藥物性質(zhì)抗心律失常、抗癌藥、肝素、氯化鉀、血管活性藥和縮宮素等,當(dāng)速度太慢時,患者不但不能獲得有效的藥物濃度或液體的量,還可能導(dǎo)致輸液針管被血凝塊堵塞。而速度過快危險性更大。過快地輸入低滲液體,可能導(dǎo)致肺水腫或充血性心衰;過快輸入高滲等液體又可能引起滲透性利尿造成脫水.5/9/202417靜脈輸液與護理安全配置時間越長，分解快，效價低，致敏原多配置溫度越高，分解快，效價低，致敏原多青霉素G的最適宜PH值為6～6.5青霉素類采用0.9%生理鹽水配置，高濃度、小容量、較快速度靜注等方法。一般應(yīng)在0.5h-1h內(nèi)靜注完畢.抗菌藥物的給藥速度5/9/202418靜脈輸液與護理安全

需要緩慢滴注的抗菌藥物林可霉素60分鐘磷霉素1-2h阿奇霉素60分鐘萬古霉素60分鐘紅霉素40滴/min5/9/202419靜脈輸液與護理安全

需要緩慢滴注的抗菌藥物加替沙星>60分鐘洛美沙星>60分鐘培氟沙星>60分鐘諾氟沙星>60分鐘5/9/202420靜脈輸液與護理安全

舉例:血藥濃度超過安全范圍可引起毒性反應(yīng)的藥物

--林可霉素、、克林霉素未經(jīng)稀釋直接推注或大劑量快速靜脈滴注,可引起血壓下降、心跳驟停等嚴(yán)重心血管和呼吸抑制的不良反應(yīng)。

--萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合征”。

--氨基糖苷類持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾。5/9/202421靜脈輸液與護理安全

舉例:易刺激血管引起靜脈炎的藥物

紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素B、等。

例：患者自行放快速度，0.9g紅霉素加入500ml液體在1h內(nèi)滴入后出現(xiàn)上肢腫脹，隨后逐漸出現(xiàn)手指活動受限及橈側(cè)肌肉萎縮（滴速在40滴?min-1左右，以免刺激周圍神經(jīng)。

5/9/202422靜脈輸液與護理安全3、

輸液器具輸液濾器較好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的幾乎不起作用。即使是質(zhì)量合格的器材，操作不當(dāng)及儲存時間過長，也會造成污染。

5/9/202423靜脈輸液與護理安全4、患者因素4.1疾病原因上呼吸道感染、咽炎等病情發(fā)展出現(xiàn)體溫升高、其它炎癥發(fā)熱性疾病或體虛、免疫力失調(diào)等輸液反應(yīng)發(fā)生率偏高腦血管系統(tǒng)疾病、放、化療腫瘤患者對細(xì)菌內(nèi)毒素敏感性高腦梗塞患者對Na+敏感，應(yīng)避免含Na+輸液，可減少輸液反應(yīng)血栓性疾病患者自身血液處于高凝狀態(tài)，輸液中微粒特別是較大的微粒，可造成局部循環(huán)障礙，引起血管栓塞

5/9/202424靜脈輸液與護理安全4、患者因素4.2患者年齡

某院對158例輸液反應(yīng)進行統(tǒng)計分析，55歲以上患者占70％。老年患者，輸液量和輸液速度的耐受范圍縮小，輸液速度應(yīng)較青壯年患者慢1／3～1／2。新生兒輸液速度稍快便可引起心衰等輸液并發(fā)癥。

5/9/202425靜脈輸液與護理安全4、患者因素4.3個體差異

合格的輸液不等于絕對沒有熱原，只是含量極微，一般患者在正常情況下不會發(fā)生熱原反應(yīng)，而有些體質(zhì)弱，對熱原耐受性差的患者在同樣條件下就有可能引起發(fā)熱反應(yīng)，這是因為進入體內(nèi)的熱原已經(jīng)達到該患者發(fā)熱反應(yīng)的作用劑量。提示：不同的疾病、不同的年齡、不同的個體對細(xì)菌

內(nèi)毒素耐受性不同，輸液反應(yīng)發(fā)生率不同。

5/9/202426靜脈輸液與護理安全藥品質(zhì)量Text藥品配置環(huán)境藥品輸注個體差異輸液反應(yīng)的預(yù)防藥品使用藥品加入用藥配伍5/9/202427靜脈輸液與護理安全四、輸液反應(yīng)的處置情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r行心肺復(fù)蘇。Titleinhere立即停止輸液或保留靜脈通路，改換其他液體和輸液器。報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給藥。記錄患者生命體征、一般情況和搶救過程及時報告醫(yī)院感染科、藥學(xué)部、消毒供應(yīng)中心、護理部。5/9/202428靜脈輸液與護理安全四、輸液反應(yīng)的處置患者家屬有異議時，立即按有關(guān)程序?qū)斞骶哌M行封存。Titleinhere保留輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。。5/9/202429靜脈輸液與護理安全四、輸液反應(yīng)的處置具體措施：輸液過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者有胸悶心慌、臉色蒼白、皮疹、皮炎以及惡心嘔吐等異常反應(yīng)，就要考慮到輸液反應(yīng)的可能，一定要及時處理，必要時爭分奪秒。

1)立即停止輸液，保留靜脈通道，暫時予以生理鹽水替換，并觀察生命體征等

5/9/202430靜脈輸液與護理安全四、輸液反應(yīng)的處置具體措施：(2)高熱者給予物理降溫，并按醫(yī)囑使用抗過敏藥物，保留剩余溶液及輸液瓶等做細(xì)菌培養(yǎng)。

(3)如輸液過快患者發(fā)生急性肺水腫，應(yīng)立即停止輸液，使其端坐，兩腿下垂，給予高流量吸氧、鎮(zhèn)靜劑、強心藥等處理。

（4)引發(fā)靜脈炎患者應(yīng)抬高患肢，局部熱敷或理療，如合并感染應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑用抗生素

5/9/202431靜脈輸液與護理安全四、輸液反應(yīng)的處置具體措施：(5)空氣栓塞者應(yīng)立即使病人取左側(cè)臥位和頭低足高位。

(6)血壓下降，有休克表現(xiàn)時應(yīng)按抗休克搶救，迅速采取輸液、糾酸及應(yīng)用血管活性藥等措施。過敏性休克治療持續(xù)相當(dāng)長時間，患者生命體征有所恢復(fù)，不意味著一切問題都解決了，還需對患者進行嚴(yán)密觀察，注意病情反復(fù)。

（7）心跳呼吸停止者應(yīng)立即予以CRP

5/9/202432靜脈輸液與護理安全五、作用劇烈藥物防外露外漏對皮膚造成的傷害主要表現(xiàn)為致壞死致炎（輕度）炎癥

5/9/202433靜脈輸液與護理安全1、致壞死性的抗癌藥物即使只有少量外漏，都會出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹、水皰、壞死等癥狀，進而發(fā)展成為難治性潰瘍，同時伴有強烈的疼痛

阿霉素Adriamycin柔紅霉素daunorubicin伊達比星idarobicin表柔比星epirobicin吡柔比星pirarubicin氨柔比星Amrubicin放線菌素D絲裂霉素C二羥蒽二酮mitoxantrone長春堿vinblastine長春新堿vincristine長春酰胺vindesineVDS維諾利賓vinorelbine紫杉醇Paclitaxel多西他賽Docetaxel5/9/202434靜脈輸液與護理安全2、致炎癥性的抗癌藥物外漏局部出現(xiàn)紅斑、發(fā)紅、腫脹的癥狀，但不至于形成潰瘍

順氯胺鉑環(huán)磷酰胺氮烯唑胺鬼臼乙叉苷5－氟尿嘧啶雙氟