骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理

骨科圍手術(shù)期禁食禁飲管理指南副標(biāo)題1骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024前言飲食管理是圍手術(shù)期管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，但長(zhǎng)時(shí)間禁食禁飲往往會(huì)導(dǎo)致患者強(qiáng)烈的饑渴感，加深其對(duì)手術(shù)的恐懼感，甚至可能導(dǎo)致脫水、低血壓、低血糖等癥狀?？茖W(xué)合理的禁食禁飲管理到底應(yīng)該是怎樣的？下面根據(jù)最近幾年的指南共識(shí)進(jìn)行詳細(xì)的介紹，值得學(xué)習(xí)借鑒！2骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間患者在接受全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜時(shí)，保護(hù)性的嗆咳及吞咽反射會(huì)減弱或消失，因此存在著返流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于擇期手術(shù)患者，術(shù)前保證恰當(dāng)?shù)慕澈徒畷r(shí)間，可以充分保障患者圍手術(shù)期的安全性。3骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間對(duì)于擇期手術(shù)的禁食標(biāo)準(zhǔn)，許多醫(yī)師的第一反應(yīng)是8h，我國(guó)一直沿用1946年Mendelson提出的禁食水標(biāo)準(zhǔn)[1]，即成人術(shù)前禁食8~12h、禁水4h。但在實(shí)際工作中，由于手術(shù)患者的增多和手術(shù)臺(tái)次的限制，接臺(tái)手術(shù)不斷增加，接臺(tái)時(shí)間的不確定性使接臺(tái)手術(shù)患者禁食、禁水時(shí)間普遍偏長(zhǎng)。但是，過(guò)長(zhǎng)的禁食、禁水時(shí)間，又可能增加患者口渴、饑餓等不適感，甚至發(fā)生低血糖或脫水[2]。4骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的開(kāi)展與深入，禁飲禁食時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)不斷更改。Lambert和Carey[3]采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法，對(duì)2006年至2012年間國(guó)際上19項(xiàng)禁食相關(guān)指南進(jìn)行了對(duì)比分析。李庭等對(duì)190例患者進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，結(jié)果證實(shí)術(shù)前2h進(jìn)食清飲料是安全的，無(wú)吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。而且有助于改善患者焦慮、口渴、饑餓等主觀感受。5骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間綜合所有指南的推薦建議，得出以下結(jié)論：①術(shù)前禁食時(shí)間應(yīng)盡力縮短，從午夜開(kāi)始讓大多數(shù)患者禁食是不必要的?；颊呖稍诼樽黹_(kāi)始前2h飲用清飲料。推薦意見(jiàn)：高級(jí)別推薦②患者若在麻醉開(kāi)始前曾咀嚼口香糖、吮吸糖水或吸煙，不應(yīng)取消或延遲手術(shù)。推薦意見(jiàn)：低級(jí)別推薦，值得更多研究6骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間隨著研究的深入，手術(shù)麻醉前禁飲、禁食的目的已經(jīng)修改，術(shù)前禁食水管理的目標(biāo)為：①減少胃內(nèi)容物容量，防止胃酸pH值過(guò)低，避免出現(xiàn)圍手術(shù)期胃內(nèi)容物返流而導(dǎo)致的誤吸；②防止脫水，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；③防止低血糖；④防止過(guò)度禁食禁飲所致的饑餓、惡心嘔吐及煩燥不安等不適。7骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間綜合以上證據(jù)，根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的特點(diǎn)，現(xiàn)對(duì)術(shù)前禁食水時(shí)間作出以下推薦：對(duì)于不同類型的液體、固體食物，手術(shù)麻醉前建議禁飲、禁食時(shí)間見(jiàn)表。8骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間注：上述推薦意見(jiàn)同樣適用于兒童患者，縮短兒童術(shù)前禁食禁飲時(shí)間同樣有助于改善患兒主觀感受，且便于父母配合。目前，各大國(guó)外指南和專家均推薦母乳的最短禁食時(shí)間為4h，配方奶粉最短為6h。推薦：對(duì)于不同類型的液體、固體食物，骨科手術(shù)麻醉前建議禁食時(shí)間見(jiàn)表。推薦等級(jí)：強(qiáng)烈推薦9骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間10骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間對(duì)該推薦的幾點(diǎn)說(shuō)明：1）適用人群：上述推薦意見(jiàn)適用于在麻醉或鎮(zhèn)靜下接受擇期手術(shù)的所有年齡段的健康患者。2）禁忌人群：①骨科急診手術(shù)患者；②各種形式的胃腸道梗阻患者；③上消化道腫瘤患者；11骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間④病理性肥胖患者；⑤妊娠期女性患者；⑥胃食管返流及胃排空障礙患者；⑦糖尿病患者（視為相對(duì)禁忌）；⑧困難氣道患者；⑨其他無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食患者。12骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間3）清飲料包括清水、糖水、無(wú)渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不加奶），但不包括含酒精類的飲品。除了對(duì)飲料種類有限制以外，對(duì)飲料攝入的量也有要求，麻醉前2h可飲用的清飲料量應(yīng)≤5ml/kg（或總量≤400ml）。13骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間4）牛奶等乳制品胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)。牛奶和配方奶的主要成分為?；蚱渌鼊?dòng)物的乳汁，其中酪蛋白和飽和脂肪的含量較高，容易在胃內(nèi)形成較大的乳塊，不利于消化，其在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯長(zhǎng)于母乳，因此牛奶和配方奶往往被視為固體類的食物，需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間。14骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間5）淀粉類固體食物主要指面粉和谷類食物，如饅頭、面包、面條、米飯等，其主要成分為碳水化合物，含有部分蛋白質(zhì)，脂肪含量少。由于胃液內(nèi)含有淀粉酶和蛋白酶，因此其在胃內(nèi)的排空時(shí)間明顯短于脂肪類食物，其中淀粉類食物的排空時(shí)間短于蛋白類食物。15骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前禁食及禁飲時(shí)間6）脂肪類固體食物主要指肉類和油炸類食物，由于其脂肪和蛋白含量高，且胃內(nèi)缺乏相應(yīng)的消化酶，因此其在胃內(nèi)的排空時(shí)間也較長(zhǎng)。16骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前葡萄糖預(yù)處理如果不能進(jìn)食，以每分鐘5mg/kg的速度靜脈輸注葡萄糖也能達(dá)到類似的效果。目前歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)（ESPEN）指南推薦對(duì)多數(shù)擇期手術(shù)的患者，術(shù)前口服含糖飲品，對(duì)于不能進(jìn)食的患者，應(yīng)通過(guò)靜脈途徑給予糖負(fù)荷[4]。17骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前葡萄糖預(yù)處理術(shù)前口服液態(tài)糖使用的是多糖，以麥芽糖糊精為主，市售含糖飲品含糖濃度12%至32%不等，以12.5%含糖飲品最為常用。糖負(fù)荷的時(shí)間推薦術(shù)前12h和2~4h，臨床上成人患者多在手術(shù)前一天夜間口服800ml含糖飲品，手術(shù)當(dāng)天術(shù)前2h口服400ml含糖飲品[5]。應(yīng)盡量在少的容量負(fù)荷下達(dá)到足夠的胰島素反應(yīng)。18骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前葡萄糖預(yù)處理指南規(guī)定，如果患者在術(shù)前需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備或因某些原因不能進(jìn)食，則可在夜間給予患者800ml濃度為12.5%的碳水化合物液口服，這項(xiàng)操作也在臨床被廣泛驗(yàn)證與應(yīng)用。所有患者均應(yīng)在術(shù)前攝入400ml碳水化合物液以調(diào)節(jié)患者的代謝狀態(tài)。19骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前葡萄糖預(yù)處理如果手術(shù)定于下午進(jìn)行，患者應(yīng)每小時(shí)攝入200ml碳水化合物液直至術(shù)前2h。若手術(shù)定于傍晚進(jìn)行，則可在患者吃早飯后給予患者6h的碳水化合物液靜脈滴注[6]。20骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)前葡萄糖預(yù)處理推薦：對(duì)無(wú)經(jīng)口進(jìn)食禁忌患者，推薦術(shù)前給予糖負(fù)荷，可于術(shù)前夜間、手術(shù)2h分別給予800ml和400ml含糖飲品。對(duì)有經(jīng)口進(jìn)食禁忌者，推薦經(jīng)靜脈給予糖負(fù)荷。21骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后恢復(fù)飲食意見(jiàn)術(shù)后及早恢復(fù)腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者術(shù)后康復(fù)同樣至關(guān)重要。對(duì)于骨科手術(shù)患者，因未涉及胃腸道、不引起或較少引起全身反應(yīng)，麻醉清醒后，無(wú)惡心嘔吐即可進(jìn)食。李庭等對(duì)創(chuàng)傷骨科擇期手術(shù)患者的研究也表明，術(shù)后清醒即恢復(fù)進(jìn)水進(jìn)食，未導(dǎo)致不良事件發(fā)生。Meta分析表明，術(shù)后早期恢復(fù)進(jìn)食，有助于降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。22骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后恢復(fù)飲食意見(jiàn)目前研究證實(shí)，每30min口服50ml清流質(zhì)和水，不會(huì)引起惡心和嘔吐，并可增加患者的舒適性，同時(shí)促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)。術(shù)后患者飲食的恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)患者的耐受程度，由液體向流食、半流食和固體食物過(guò)渡，并遵循由少到多的原則，直至恢復(fù)正常飲食。23骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后恢復(fù)飲食意見(jiàn)24骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后恢復(fù)飲食意見(jiàn)推薦：①患者術(shù)后一旦清醒即可進(jìn)食清亮無(wú)渣流食，如無(wú)不良反應(yīng)，1~2h后即可進(jìn)行正常飲食；②術(shù)后第2天應(yīng)停止靜脈補(bǔ)液。當(dāng)天清晨應(yīng)給予患者普食，并且之后每餐均給予患者普食；③術(shù)后目標(biāo)飲水量，第1天為500~1000ml，第2天為1000~1500ml，第3天為1500~2000ml。25骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后恢復(fù)飲食意見(jiàn)注意點(diǎn)：①進(jìn)飲、進(jìn)食的先決條件是患者清醒且有食欲；②有明顯術(shù)后惡心、嘔吐者不考慮進(jìn)食；③每次先以少量飲水作為先導(dǎo)，看患者反應(yīng)再?zèng)Q定是否繼續(xù)進(jìn)食。26骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后恢復(fù)飲食意見(jiàn)上述推薦不適用于：①預(yù)計(jì)術(shù)中出血>1000ml：防止應(yīng)激性潰瘍問(wèn)題；②手術(shù)時(shí)間>6~8h，因存在藥物蓄積問(wèn)題應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后進(jìn)食水時(shí)間；③特殊部位手術(shù)：如骨盆手術(shù)對(duì)腸道功能有影響。27骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后體位近年來(lái)由于腰硬聯(lián)合麻醉的應(yīng)用，現(xiàn)在的針內(nèi)針腰麻術(shù)后發(fā)生頭痛的幾率大大減少，可以不用去枕平臥。事實(shí)上去枕平臥會(huì)帶來(lái)一系列不良反應(yīng)。水平臥位會(huì)使得肺功能殘氣量降低，肺泡通氣減少，這是術(shù)后患者平臥后缺氧的主要原因，半臥位最有助于術(shù)后患者的氧合，這解釋了改為半臥位后可以迅速改善患者氧合的原因。28骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后體位在術(shù)后患者神志尚未完全恢復(fù)時(shí)，將手術(shù)室推床背部抬高可以使患者背部和頭部抬高。平臥后，會(huì)使舌根和其他多余的組織后墜更嚴(yán)重，特別是阻塞性呼吸暫停患者。目前，ASA指南建議蘇醒期在半臥位的情況下拔管和恢復(fù)，以防止平臥位出現(xiàn)氧合障礙[7]。循環(huán)方面，平臥可使回心血量增加，對(duì)心功能不好者，很難適應(yīng)，且術(shù)后低血壓患者平臥后對(duì)腦灌注無(wú)益。29骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024術(shù)后體位如果存在硬膜外打穿，導(dǎo)致腦脊液滲漏，應(yīng)予以對(duì)癥處理，可暫時(shí)去枕平臥，必要時(shí)可改為俯臥位。推薦：全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后無(wú)需常規(guī)去枕平臥，可采取半臥位或適當(dāng)在床上活動(dòng)。30骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024骨科急診手術(shù)患者的術(shù)前禁食禁飲管理急診手術(shù)患者通常面臨著復(fù)雜的臨床問(wèn)題，因此術(shù)前的禁食禁飲問(wèn)題也應(yīng)得到特殊關(guān)注。研究表明，急診手術(shù)患者發(fā)生吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是擇期手術(shù)患者的4.1倍，即便如此，其發(fā)生率仍處于較低水平，約為0.1%。目前，對(duì)于急診手術(shù)患者的術(shù)前禁食禁飲時(shí)間缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。31骨科手術(shù)圍術(shù)期禁食禁飲管理5/9/2024骨科急診手術(shù)患者的術(shù)前禁食禁飲管理2010年，北歐針對(duì)急診全身麻醉手術(shù)的指南指出，對(duì)于非吸入性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)前禁食禁飲管理可按擇期手術(shù)處理，即清飲料禁食2h，固體類食物禁食6h。吸入性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)患者包括各種形式腸梗阻患者、妊娠期女性、食管裂孔疝或胃食管返流患者、術(shù)前出現(xiàn)過(guò)惡心、嘔吐患者、病理性肥胖患者、糖尿病患者、術(shù)前口服阿片類藥物患者以及嚴(yán)重疼痛或病情極度危重的患者。32