顱內動脈瘤診療規(guī)范

顱內動脈瘤診療規(guī)范【病史采集】1．多見于中年人。動脈瘤破裂前多無癥狀，或有持續(xù)性的局限性頭痛。2．絕大多數(shù)的顱內動脈瘤以動脈瘤破裂，并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內血腫而急性發(fā)病。常有劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙以及相應的定位體征。3．可有蛛網(wǎng)膜下腔出血史?！倔w格檢查】1．一般檢查：測量血壓，心臟檢查，并注意有無亞急性細菌性心內膜炎等。2．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：除腦膜刺激體征外，出現(xiàn)相應的定位體征：（1）頸內－后交通動脈瘤：動眼神經(jīng)麻痹、眼瞼下垂、瞳孔散大、眼球外斜；如壓迫該側視神經(jīng)可引起視力下降，甚至失明。（2）前交通動脈瘤：易破裂出血形成腦內血腫，產(chǎn)生額葉、丘腦下部及垂體功能受損的癥狀。有時視力障礙，小便失控。（3）大腦中動脈動脈瘤：癲癇、輕偏癱等。（4）椎－基底動脈瘤：不對稱性的肢體癱瘓、錐體束征、吞咽困難、聲音嘶啞等。3．顱內雜音：少數(shù)病人在動脈瘤同側可聽到微弱收縮期吹風樣雜音，壓迫同側頸動脈雜音消失?！据o助檢查】1．一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、HBsAg、血脂、血糖、電解質、血液流變學、心電圖等。2．腰椎穿刺：動脈瘤破裂時腦脊液呈均勻血性，壓力正?；蛟龈摺Ｓ袝r腰穿可能使病情加重或誘發(fā)腦疝以及引起動脈瘤再出血，應慎重選用。3．頭顱平片：少數(shù)病人顯示動脈瘤圓形或線狀鈣化，或瘤壁壓迫造成骨質侵蝕。4．CT檢查：增強掃描可發(fā)現(xiàn)5mm以上的動脈瘤?？商崾境鲅秶?、血腫部位、大小和有無腦梗塞等情況。血腫部位有助于動脈瘤的定位。5．MRI檢查：可行水平位、冠狀位、矢狀位成像，顯示動脈瘤的全部及其與周圍重要解剖結構的細微關系。MRA可顯示整個腦血管系統(tǒng)。6．腦血管造影：直接顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)等，是最重要的診斷依據(jù)。【診斷】1．根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查，作出診斷。2．為選擇手術時機、估計手術風險、預測治療效果和統(tǒng)一療效評價，Hunt及Hess根據(jù)腦膜刺激、腦血管激惹性和神經(jīng)功能缺損程度等，對顱內動脈瘤進行了分級：Hunt及Hess的分級標準（1968年）未破裂動脈瘤，有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。Ⅰ級無意識障礙，輕微頭痛、頸硬，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。Ⅱ級無意識障礙，中度頭痛、頸硬、輕偏癱及顱神經(jīng)障礙（如動眼神經(jīng)麻痹）。Ⅲ級輕度意識障礙，煩躁，輕度神經(jīng)功能障礙同Ⅱ級。Ⅳ級中度意識障礙，偏癱，去大腦強直及植物神經(jīng)功能障礙。Ⅴ級深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。伴有嚴重的全身疾病如高血壓病、糖尿病、嚴重動脈硬化、慢性肺病等，以及腦血管造影有嚴重動脈痙攣者，病情更為嚴重，應增加一級。【治療原則】（一）手術治療1．手術方法：分間接手術、直接手術及血管內手術三種。（1）間接手術：結扎頸部動脈，減少動脈瘤的供血。適用于海綿竇內動脈瘤及其它不能夾閉的巨大型或梭形動脈瘤。間接手術也包括載瘤動脈的近端結扎術。（2）直接手術：開顱暴露動脈瘤，并對其作各種手術的直接干預，如動脈瘤頸結扎或夾閉術、動脈瘤孤立術、動脈瘤壁加固術等。（3）血管內手術：即經(jīng)皮穿刺栓塞動脈瘤，如用肌肉或異物填塞動脈瘤、射毛術、動脈瘤腔內注射聚合膠、可脫性球囊導管堵塞、動脈瘤內銅絲陽極直流電凝法、鐵粉聚合膠動脈瘤內注射法等。2．手術時機：選擇恰當?shù)氖中g時機與手術成敗有重大關系。早期手術（出血后3天以內）或延期手術（出血后7～14天）主要根據(jù)：（1）病人術前情況：Ⅰ、Ⅱ級病人盡早手術。Ⅲ級病人稍等意識較清楚時，出血一周后手術為宜。Ⅳ、Ⅴ級病人除有明顯顱內血腫或腦積水應先作血腫清除或腦脊液分流術，爭取病人轉入較低級別外，一般應先用非手術治療，病人出現(xiàn)好轉跡象后再作手術。（2）腦血管痙攣情況：一般認為腦血管痙攣病人待血管痙攣消失后再作手術為宜。也可選擇早期手術以避免再出血，同時清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血而起到緩解血管痙攣的作用。（3）顱內壓增高的程度：顱內壓增高對手術不利。Ⅲ級以上病人應注意鑒別其顱壓增高是由于血腫、腦積水還是腦水腫，并予以相應的處理，待病情改善后再行手術。（4）腦血供情況：有腦缺血或腦梗塞的病人以延期手術為宜。但對年輕病人、意識較清楚者亦可選擇早期手術。（二）非手術治療適用于：1．病人病情不適合手術或全身情況不能耐受手術。2．診斷不明，需進一步檢查。3．病人拒絕手術或手術失敗。4．作為手術前、后的輔助治療手段。非手術治療方法包括絕對臥床休息、鎮(zhèn)痛、安定、抗癲癇、導瀉藥物、止血劑、降壓藥物等防止再出血；鈣拮抗劑、皮質類固醇、脫水劑、腦脊液引流等防治腦動脈痙攣；退熱、抗感染、加強營養(yǎng)、維持水電解質平衡、加強護理、預防并發(fā)癥等?！警熜藴省?．治愈：動脈瘤蒂夾閉或經(jīng)其它方式處理后，腦血管造影證實動脈瘤消失。生活自理，或遺有術前原有的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，但病情平穩(wěn)者。2．好轉：動脈瘤蒂夾閉或瘤體切除后出現(xiàn)新的輕度神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如輕偏癱、不完全性失