電子胎心監(jiān)護(hù)解讀新進(jìn)展趙彤

電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識解讀

趙彤胎心率曲線FetalHeartRatePatterns1

心率水平至少保持10min大體不變才能確定根底胎心率，假設(shè)發(fā)生變化，而變化也需持續(xù)10min以上才認(rèn)可為新的根底胎心率。根底胎心率確實(shí)定

正常范圍胎心率典型正常胎心率，基線約110-160bpm，振幅變異在6-25bpm伴胎動有加速現(xiàn)象。2.分類心動過緩輕度:100-110bpm重度:<100bpm重度心動過緩可能的原因：先天性心臟病、心臟傳導(dǎo)異常,重度低氧血癥心動過速輕度:160-180bpm中度:180-200bpm重度：>200bpm2.分類〔1〕孕期FHR過速：大多無重要意義未成熟兒：迷走N差腹部觸診：一般持時短母體發(fā)熱母體使用阿托品類藥物母體貧血〔2〕分娩期FHR過速：窘迫信號，需重視！窘迫阿托品感染貧血〔急性、早剝等〕仰臥位低血壓FHR過速的臨床意義：

1、定義：1分鐘or更多時間基線率的起伏數(shù)。起伏形狀似正弦波，但幅度和頻率不規(guī)那么。此正弦波與規(guī)那么幅度和頻率的正弦波不同。2、原因：胎兒交感與副交感神經(jīng)相互拮抗，控制心率；每次心跳〔frombeattobeat〕間時間不等，即瞬間胎心率有變化；所以記錄曲線是不規(guī)那么的〔Irregularity〕假設(shè)每次心跳間時間相同，那么呈現(xiàn)光滑曲線。3、FHR變異：振幅：基線上下擺動的振幅上下，即從胎心率曲線擺動的最高點(diǎn)到最低點(diǎn)的垂直距離。正?；€變異振幅在6-25bpm。

頻率：監(jiān)護(hù)1分鐘內(nèi)心率變異擺動的小峰次數(shù)，正?；€變異頻率在3-6次/分

2胎心基線率變異振幅分類：FHR基線變異分為4型：消失型：缺乏變異小變異：<5bpm正常變異：6～25bpm顯著變異：>

25bpm周期分類：不活躍

<2cpm中等

2-6cpm正?！?cpm振幅分類0型(振幅<5bpm)I小型(振幅5～7bpm)I型(振幅7～10bpm)Ⅱ型(振幅11～25bpm)Ⅲ型(振幅>25bpm)0～I(xiàn)小型為由I小型轉(zhuǎn)變?yōu)镺型或0型轉(zhuǎn)變?yōu)镮小型持續(xù)10min以上I小型～I(xiàn)型為I小型轉(zhuǎn)變?yōu)镮型或I型轉(zhuǎn)變?yōu)镮小型持續(xù)10min以上判斷：I小～I(xiàn)型、I型、Ⅱ型為基線變異正常0型、0～I(xiàn)型、Ⅲ型為基線變異異?；€變異性減少或消失臨床意義：主要是缺氧——中樞神經(jīng)損害〔也有心肌缺氧致〕

其它：胎兒睡眠早產(chǎn)〔<32W)鎮(zhèn)靜、麻藥、MgSO4、副交感神經(jīng)阻斷劑基線變異增加的臨床意義：1、隨妊娠周期增加變異逐漸變大，這與腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸發(fā)育有關(guān)。2、胎兒處于輕度低氧狀態(tài)時，由于植物神經(jīng)系統(tǒng)受刺激使變異增加〔如缺氧加重或持續(xù)那么變異減少〕3、健康胎兒發(fā)生強(qiáng)大的胎動壓迫臍帶血循環(huán)暫時性障礙而引起反復(fù)的輕度缺氧狀態(tài)時可出現(xiàn)振幅在25bpm以上的突變型變異。產(chǎn)時見到此圖型要考慮臍帶合并癥引起的胎兒窘迫基線變異增加見于：①頻繁胎動②急性缺氧早期3FHR的周期性變化加速〔Acceleration)：周期性加速〔Periodicacceleration〕非周期性加速〔Nor-periodicacceleration)減速〔Deceleration〕：早期減速〔Earlydeceleration,ED)晚期減速〔Latedeceleration,LD)變異減速〔Variabledeceleration,VD)周期變異分類規(guī)那么周期性加速非周期性加速

胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間超過15s，稱為加速。隨胎動、內(nèi)診或腹部觸診等刺激而發(fā)生者稱非周期性加速。

延長加速

胎兒情況良好時，加速持續(xù)2分鐘以上但小于10分鐘，這稱為延長加速Overshoot波形〔代償性加速〕變異減速的前后出現(xiàn)一時性心率上升。這是臍帶受壓、胎兒血液循環(huán)急劇變化時，為進(jìn)行代償而發(fā)生的交感神經(jīng)反響。是暫時性低血壓的一種反射。假設(shè)臍帶循環(huán)障礙反復(fù)發(fā)生，胎兒缺氧逐漸加重，這些伴隨減速的加速或增大或消失，皆為判斷變異減速嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一?！?〕早期減速〔2〕變異減速〔3〕晚期減速2、減速：早期減速圖形早期減速判斷早期減速注意變異減速特殊類型變異減速伴隨胎動發(fā)生，呈V字型的瞬時胎心減慢的圖形，持時<15秒，這是胎動引起臍帶受壓，出現(xiàn)瞬時迷走神經(jīng)反射而造成的。

NST常見。棘波減速圖形圖中的typeo-dip圖形是伴隨胎動而發(fā)生的加速后的減速。即伴隨胎動出現(xiàn)了加速，而胎動瞬間壓迫了臍帶，當(dāng)臍動脈的血流也被壓迫時，大動脈〔主動脈弓〕及頸動脈竇的壓力增加，通過壓力感受器的反射機(jī)制緊接著加速之后又出現(xiàn)了減速，因此說明交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)均正常。此為胎兒良好的表現(xiàn)。typeo-dip圖形臍帶受壓混合圖型：特點(diǎn)是基綫正常,連續(xù)胎動致加速后出現(xiàn)輕度變異減速〔臍帶受壓〕此圖型無缺氧突變圖形

多發(fā)生于分娩時臍帶因素造成的急性胎兒窘迫。妊娠期臍帶受壓也可以出現(xiàn)這種圖形。振幅變化非常大，一般在25bpm~30bpm各種不良預(yù)后變異減速圖型臍帶繞頸，隨胎兒下降而逐漸拉緊，此時影響臍血流，出現(xiàn)變異減速，并可能開展為晚期減速晚期減速圖形延長減速圖形延長減速：指FHR顯著減慢。延長減速程度應(yīng)≥15次/min，2min≤持續(xù)時間≤10min，減速≥10min那么考慮FHR基線變化。變異減速與延長減速的差異3胎心率曲線分析判斷NSTCST

〔1〕NST適應(yīng)癥高危妊娠：妊高征、過期、高齡、糖尿病等自覺胎動少妊娠圖orE3化驗(yàn)異常時間：多為32W后門診or病房可作為常規(guī)〔2〕試驗(yàn)方法〔3〕NST曲線判斷順序基線上下〔110-160bpm〕有無變異變異振幅、周期〔6-14bpm、3cpm〕胎動加速次數(shù)〔20min〕〔15bpm持15秒〕〔4〕NST分型反響型〔Reactivepattern〕無反響型〔Non-reactivepattern〕混合型〔Combinedpattern〕正弦型〔Sinusoidalpattern〕不滿意型〔Unsatisfactorypattern〕反響型NST20min內(nèi)，胎心率基線110-160bpm，細(xì)變異振幅6bpm以上，伴隨胎動的胎心率加速>2次，那么為NST反響型。意義：胎兒胎盤功能良好無特殊情況1周后復(fù)查臨床：20min內(nèi)無胎動及加速刺激繼續(xù)20min出現(xiàn)——反響型20min內(nèi)先有頻頻胎動和加速，后有胎動停止，胎心率平穩(wěn)——反響型〔醒睡周期明顯〕20min內(nèi)恰在覺醒期〔胎動及加速正?！碂o需等到熟睡期——反響型NST的假陰性率：如果將先天畸形除外，假反響型NST在一周內(nèi)死亡占出生的1.47‰，假陰性CST那么為零。即反響型NST，“僅限于試驗(yàn)此時而言〞。因?yàn)闆]有任何試驗(yàn)?zāi)茴A(yù)防急性或非預(yù)期的胎兒死亡。反響型NST無反響型NST40min以上，胎心率基線110-160bpm，

變異振幅<6bpm，無胎動或有胎動無加速〔或上升<15bpm，or>15bpm而<15秒〕除外藥物影響〔鎮(zhèn)靜、降壓〕睡——醒圖A：睡眠期，胎心基線140bpm左右；振幅變異>4bpm~6bpm；不出現(xiàn)加速或減速圖B：覺醒期，胎心基線145bpm；振幅變異10bpm；胎動及加速明顯；不出現(xiàn)減速鎮(zhèn)靜藥對監(jiān)護(hù)圖影響圖A：用藥前監(jiān)護(hù)，胎動及加速活潑。圖B：注用安定或苯巴比妥后30分鐘記錄呈明顯靜止?fàn)顟B(tài)，細(xì)變異減少。對于用藥后行NST而呈無反響型的孕婦，原那么尚不可結(jié)論為胎兒低氧。假陽性率高：胎兒睡眠；早產(chǎn)兒；試驗(yàn)前產(chǎn)母吸煙；產(chǎn)母使用了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物；β－阻滯劑，如普萘洛爾；先天性畸形或中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。與缺氧有關(guān)：羊水過少；IUGR;胎兒酸中毒；羊水糞染；胎盤梗死。無反響型NST如有自發(fā)性減速和變異缺乏那么應(yīng)決定分娩。應(yīng)結(jié)合孕周、胎動、羊水、胎兒大小、臍帶因素等綜合考慮。無反響型NST臨床意義混合型有反響型特點(diǎn)也有無反響型特點(diǎn)主要依據(jù)：隨胎動加速的次數(shù)不夠臨床意義：可能有低氧、但不嚴(yán)重

〔可能胎兒胎盤功能低下〕正弦波圖形定義：波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)，圓滑一致、短變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致〔3-5cpm〕，持時10分鐘以上新指南：增加了正弦波型曲線的描述即指FHR基線呈平滑正弦波擺動其頻率固定為2～5／min持續(xù)時間>20分鐘。正弦波圖形原因：主要是胎兒慢性缺氧少見Rh血型不合、貧血、胎兒水腫過期妊娠、妊高癥、糖尿病、無腦兒注意：動態(tài)觀察，應(yīng)有其它缺氧圖形出現(xiàn)，如LD、重VD等有專家22-32周為預(yù)后不良，35-40周妊娠或產(chǎn)程中與胎兒預(yù)后無關(guān)特征：無胎動反響的根底上，基線率120-160bpm擺動，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，細(xì)變異消失，根本周期一致特點(diǎn)：波形連續(xù)、反復(fù)出現(xiàn)圓滑一致、短變異消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期變異比較一致〔3-5cpm〕持時10分鐘以上〔中樞N控制紊亂〕臨床意義：胎兒嚴(yán)重缺氧正弦圖形

正弦波：指FHR基線呈平滑正弦波擺動，頻率固定為2～5次/min，持續(xù)時間≥20min不滿意型

記錄不成功：孕婦不合作胎動頻繁胎背向后羊水過多儀器不良外界干擾探頭位置不妥，曲線不滿意，波動大而亂。仰臥位低血壓綜合征對監(jiān)護(hù)圖型的影響強(qiáng)調(diào)NST反響型臨床意義——公認(rèn)無疑NST無反響型臨床意義——局部為假無反響胎兒睡眠：周期20-60min個別可長達(dá)2h〔睡眠時不僅不會出現(xiàn)胎動胎心加速，變異明顯減少〕藥物：鎮(zhèn)靜、麻醉、MgSO4母體仰臥位刺激！參數(shù)正常NST不典型NST異常NST基線110-160次/分100-110次/分>160次/分<30分基線上升胎心過緩<100次/分胎心過速>160次/分超過30分鐘基線不確定變異

6-25次/分（中等變異）≤5次/分（無變異及最小變異）小于40分鐘40-80分鐘內(nèi)≤5次/分（無變異及最小變異）≤5次/分≥80分鐘≥25次/分＞10分鐘正弦型減速無減速或者偶發(fā)變異減速持續(xù)短于30秒變異減速持續(xù)30-60秒變異減速持續(xù)時間超過60秒晚期減速加速（足月胎兒）40分鐘內(nèi)兩次或者兩次以上加速超過15次/分，持續(xù)15秒40-80分鐘內(nèi)兩次以下加速超過15次/分，持續(xù)15秒大于80分鐘兩次以下加速超過15次/分，持續(xù)15秒小于孕32周的胎兒40分鐘內(nèi)兩次或者兩次以上加速超過10次/分，持續(xù)10秒40-80分鐘內(nèi)兩次以下加速超過10次/分，持續(xù)10秒大于80分鐘兩次以下加速超過10次/分，持續(xù)10秒處理觀察或者進(jìn)一步評估需要進(jìn)一步評估采取行動、全面評估胎兒狀況BPP評分、及時終止妊娠NST的結(jié)果判讀及處理適應(yīng)癥及禁忌癥監(jiān)護(hù)圖形綜合判斷綜合評判胎兒情況〔Fischer法〕

〔基線率、基線變異、周期性改變〕項(xiàng)目012基線率<100、>180100-120160-180120-160振幅<55-10or3010-30周期<22-6>6加速無周期性非周期性減速LD、or重度VD輕度VD無判斷標(biāo)準(zhǔn)8-10分——胎兒良好5-7分——可≤4——胎兒缺氧EFM的根本特性特征基線（bpm）變異（bpm）減速加速放心110-160≥5

無

存在不放心100-109161-180＜5持續(xù)40-90分鐘90分鐘50%以上的宮縮伴隨典型的變異減速單個延長減速不超過3分鐘缺乏加速但是其他正?！獩]有明確意義異常<100>180正弦型≥10分鐘＜5持續(xù)90分鐘30分鐘50%以上的宮縮伴隨非典型的變異減速或者晚期減速單個延長減速超過3分鐘新指南綜合解讀方法全面評估評估胎兒情況可靠〔I類〕可疑〔II類〕不可靠〔III類〕處理方案根據(jù)臨床情況包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案I類(不提示胎兒酸中毒表現(xiàn)的監(jiān)護(hù)圖形)FHR基線：110—160bpmFHR變異：中等晚期或變異減速：無早期減速：可存在FHR加速：存在Ⅲ類較明確反映胎兒酸中毒存在的監(jiān)護(hù)圖形，提示需要進(jìn)一步處理基線消失伴以下幾點(diǎn)之一周期性晚期減速周期性變異減速FHR過緩正弦波圖形Ⅱ類(介于I類和Ⅲ類之間的所有監(jiān)護(hù)圖形)FHR基線胎心率過速不伴隨有胎心變異消失的胎心率過緩FHR基線變異變異減少變異增多不伴隨有周期性減速的變異消失情況FHR加速：刺激胎兒后缺乏有效的加速周期性或偶發(fā)的減速周期性變異減速伴隨有中等或減少的基線變異延長減速超過2分鐘短于10分鐘周期性的晚期減速伴有中等的基線變異變異減速后出現(xiàn)一些特定的圖形，如單／雙肩征、減速后加速、FHR恢復(fù)緩慢等臨床處理指導(dǎo)〔1〕I類圖形為正常胎監(jiān)I類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)I類圖形只需常規(guī)處理，不需要特殊的干預(yù)。在第一產(chǎn)程應(yīng)每30分鐘進(jìn)行監(jiān)護(hù)或胎心聽診1次，在第二產(chǎn)程每15分鐘需監(jiān)測1次。如果Ⅰ類胎心監(jiān)護(hù)圖形在后續(xù)監(jiān)測中出現(xiàn)Ⅱ類或Ⅲ類監(jiān)護(hù)圖形，那么需要相應(yīng)的臨床處理。如果出現(xiàn)的Ⅲ類圖形依然無法短期內(nèi)改善，那么有必要在短期內(nèi)結(jié)束分娩。臨床處理指導(dǎo)〔2〕II類圖形是不確定的II類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài)，不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到I類或III類對于Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)圖形，需要后期進(jìn)一步的評估、監(jiān)測、同時要綜合考慮臨床的其他因素，必要的臨床干預(yù)以及再評估，直至圖形轉(zhuǎn)為Ⅰ類胎心監(jiān)護(hù)。在各種Ⅱ類胎心監(jiān)護(hù)圖形中，如果FHR加速存在或輕中度的基線變異改變，那么提示胎兒酸中毒程度尚可接受，可以繼續(xù)監(jiān)護(hù)觀察。如果加速缺如或基線變異很小，或出現(xiàn)散發(fā)的變異減速，那么提示胎兒發(fā)生較嚴(yán)重酸中毒的風(fēng)險增加，需要積極的臨床干預(yù)和密切的監(jiān)測。如果胎兒監(jiān)護(hù)圖形繼續(xù)開展為Ⅲ類監(jiān)護(hù)圖形，那么提示胎