《住院病歷書寫基本規(guī)范》

《病歷書寫基本規(guī)范》甘肅省武威腫瘤醫(yī)院2018.51《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

我們?yōu)槭裁匆獙懖v

醫(yī)學(xué)：醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞與共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成法律：

醫(yī)患間糾紛的認(rèn)定依據(jù)第三者需要的證明文件2《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷功能的擴(kuò)展刑事或民事傷害案件中的證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠憑據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療鑒定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)3《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

《病歷書寫基本規(guī)范》

4《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

《病歷書寫基本規(guī)范》

《病歷書寫基本規(guī)范》在2002年8月16日《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基礎(chǔ)上修改而成。共5章38條。自2010年3月1日起施行。我部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào)）同時(shí)廢止。5《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷的定義：

述病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。6《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷的意義和重要性：

1）為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險(xiǎn)依據(jù)；4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。7《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷書寫的種類

住院病歷包括：病案首頁(yè)、出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、一般病程記錄、特殊病程記錄（如：會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、麻醉記錄、各類知情同意書等）、其他醫(yī)療文件（如：醫(yī)囑，檢查報(bào)告單等）。門診病歷（包括急診病歷）8《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷書寫基本要求1一、墨水藍(lán)黑色墨水、碳素墨水書寫二、文字、語(yǔ)句1、不以診斷名詞描寫疾病的癥狀和體征；2、患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱需加（“”）引號(hào)以示區(qū)別；3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文；通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。9《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

三、修改在錯(cuò)字上劃雙橫線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。四、內(nèi)容1、客觀真實(shí)、重點(diǎn)突出、條理清晰、邏輯性強(qiáng)2、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。病歷書寫基本要求210《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷書寫基本要求3五、書寫者病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審簽、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。首次病程記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論記錄等必須由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。手術(shù)記錄原則上應(yīng)由術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但必須由術(shù)者審閱后簽名。

11《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024六、格式

1、眉欄應(yīng)整份病歷一致；

2、凡是半頁(yè)記錄，一律用直尺劃斜杠“/”封頁(yè)，不得存在半頁(yè)記錄情況；七、日期、時(shí)間

統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫并使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫；時(shí)間書寫格式采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，急診、搶救等記錄應(yīng)注明至“時(shí)、分”如：2010-03-0515：30

病歷書寫基本要求412《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024八、患方簽名

對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、麻醉、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署知情同意書。

法定代理人：患者不具備完全民事行為能力時(shí)；

患者授權(quán)的監(jiān)護(hù)人：因病無(wú)法簽字；實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)。一定由患者簽署授權(quán)委托書；

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人：為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況時(shí)。病歷書寫基本要求613《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診留觀記錄（舊版稱：留觀期間的觀察記錄）重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向；記錄時(shí)間要精確到分鐘。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。14《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（一般情況）

姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻狀況入院時(shí)間年月日時(shí)分民族記錄時(shí)間年月日時(shí)分職業(yè)病史敘述者

15《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄院記錄的格式（

主訴現(xiàn)病史既往史（系統(tǒng)問詢）個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史

16《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄記錄的格式（三）體格檢查?？魄闆r輔助檢查（主要的陽(yáng)性及陰性結(jié)果）出院診斷：初步診斷:

1.1.2.

醫(yī)師簽名：修修正診斷：

補(bǔ)補(bǔ)充診斷：

醫(yī)師簽名：日期：17《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

入院記錄（主訴1）

主訴的定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時(shí)間（起病到就診的時(shí)間）。內(nèi)容：感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱功能障礙：吞咽困難、癱瘓身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等其他：消瘦、食欲不振

18《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

入院記錄（主訴2）

主訴要簡(jiǎn)明扼要，不超過20字。時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字。有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病如：咳嗽、咳痰3個(gè)月，咯血2天能反應(yīng)疾病起病方式如：持續(xù)時(shí)間為1小時(shí)——急性持續(xù)時(shí)間為20年——慢性要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不照搬患者的言詞

一般情況不用診斷用語(yǔ)，不能用病名代癥狀19《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（主訴3）特殊情況：病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）患者如無(wú)癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年?！撂烨安轶w發(fā)現(xiàn)×側(cè)甲狀腺囊腫腫瘤術(shù)后行放/化療者，如：右肺癌術(shù)后一月，為行第×次放/化療入院。白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（可用診斷代癥狀）骨折術(shù)后取除內(nèi)固定者，可寫“×骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后1年，再入院取除內(nèi)固定”?！寥槟[塊活檢為乳腺癌，入院手術(shù)?！?0《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

入院記錄（現(xiàn)病史1）

現(xiàn)病史是病史中的主體部分是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。1、發(fā)病情況：發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。

主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇的因素。（1）部位：上腹痛——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾??；右下腹痛——闌尾炎。（2）性質(zhì)：絞痛、脹痛、灼痛、割痛、刺痛。（3）持續(xù)時(shí)間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)；闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇。（4）緩解：十二21《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（現(xiàn)病史2）指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解

病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后。（2）間歇性（時(shí)好時(shí)壞）—如潰瘍病、活動(dòng)期有癥狀，愈合期無(wú)癥狀。（3）逐漸加重。（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難，如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，要考慮心梗的可能。3、伴隨癥狀：主要癥狀的同時(shí)又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）22《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（現(xiàn)病史3）?。?）腹瀉伴里急后重——可能為菌?。?）急性上腹痛——若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。（4）某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰中帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。

4、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時(shí)、何地就診？作過何種檢查？

結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無(wú)不良反應(yīng)。23《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（現(xiàn)病史4）5、患者病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。如消化系統(tǒng)疾病已詳細(xì)描述過，此處不重復(fù)記錄。與現(xiàn)病史有關(guān)的疾病，雖年代久遠(yuǎn)也應(yīng)描述。與本次住院無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段記錄。24《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（既往史）既往健康情況:體健、多病、虛弱急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核等，加（“”）。預(yù)防接種史外傷手術(shù)史輸血史藥物、食物過敏史患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等25《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史）個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷，性病冶游史?；橐鍪罚航Y(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況，有無(wú)子女。月經(jīng)、生育史：經(jīng)期（天）初潮年齡次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）。足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)；計(jì)劃生育。

26《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024家族史家庭中有無(wú)遺傳性疾?。喝缪巡。ㄅ赃z傳，男性患?。?、糖尿病、高血壓病、腫瘤等。直系親屬死亡的原因及年齡。如系遺傳病，應(yīng)至少詢問記錄三代家庭成員。27《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（體格檢查）

格生命體征：TPRBP（注意不要加標(biāo)點(diǎn)）一般狀態(tài)：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對(duì)光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：28《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（體格檢查）頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。肛門、外生殖器※《規(guī)范》2010版不做必查項(xiàng)目必要時(shí)檢查脊柱四肢神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征29《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（專科情況輔助檢查）?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄，寫明檢查機(jī)構(gòu)名稱（其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、日期、檢查號(hào)。檢查結(jié)果盡量要寫漢字，各種常規(guī)不能RT,如寫血常規(guī)、凝血常規(guī)，避免寫血Rt和凝血Rt；CT和B超要寫大寫字母，不能寫ct、b超；癌不能寫成Ca

30《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院記錄（初步診斷）書寫于病歷紙右半側(cè)；多項(xiàng)疾病診斷時(shí)，應(yīng)主次分明，按排列原則分行列出；如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。診斷名稱較復(fù)雜者，可依病因?qū)W診斷、病理學(xué)診斷、解剖學(xué)診斷、病理生理學(xué)及功能診斷順序排列。既往史中有器官切除史的，要寫為其他診斷，如有膽囊切除史的，要寫“膽囊切除術(shù)后”。

31《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

修正診斷補(bǔ)充診斷出院診斷

發(fā)現(xiàn)初步診斷有誤需修正時(shí)，將“修正診斷”記錄于病歷紙右半側(cè)，在“初步診斷”下方。發(fā)現(xiàn)新的疾病需補(bǔ)充時(shí)，將“補(bǔ)充診斷”記錄于“初步診斷”病名的下方?！俺鲈涸\斷”由上級(jí)醫(yī)師在患者出院前作出，寫在入院記錄末頁(yè)的左側(cè)，并注明日期，醫(yī)師簽名。入院時(shí)診斷不明或不全，隨病情明朗化，在病程記錄中記錄“修正診斷補(bǔ)充診斷”，入院記錄上不要求有“修正診斷”

“補(bǔ)充診斷”“最后診斷”

32《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

疾病診斷填寫要求：

順序：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術(shù)或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴(yán)重的疾病放在后。花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用和精力多的、住院時(shí)間長(zhǎng)的在前，少的、短的在后。33《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族史可省略?？蓪憛㈤喸涗?。34《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

24小時(shí)內(nèi)入出院記錄（格式）

年月日時(shí)分姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間：出院時(shí)間：主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：住院醫(yī)師：×××35《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/202424小時(shí)內(nèi)入出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，本記錄可以書寫：（代入院記錄、出院記錄)。即未書寫入院記錄的：本記錄+首程，已書寫入院記錄的，應(yīng)按出院記錄格式要求書寫：首程+入院記錄+出院記錄，不寫本記錄。入院8小時(shí)內(nèi)無(wú)需書寫首次病程錄。出院情況中需注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，自動(dòng)出院的要說明原因并要求患方簽字，可注明“自動(dòng)出院后一切不良后果自負(fù)”。出院醫(yī)囑中，須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”36《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄（格式）

××年×月×日×?xí)r×分姓名性別年齡職業(yè)入院時(shí)間：死亡時(shí)間：主訴：入院情況：入院診斷：搶救經(jīng)過：死亡原因：死亡診斷：住院醫(yī)師：×××37《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/202424小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。本記錄可代替入院記錄、死亡記錄，即病歷中無(wú)入院記錄的書寫：病程+本記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。但首次病程錄、搶救記錄、死亡病例討論記錄仍需書寫。38《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024首次病程記錄（格式）年月日時(shí)分首次病程記錄患者×××男（女）×歲工人（教師等具體職業(yè)），因“……”于年月日時(shí)分入院。其病例特點(diǎn)如下：1.患者年齡狀況及起病急緩（如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）；2．以“……”為主訴；3.臨床主要表現(xiàn)為……（包括主要的陽(yáng)性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）；4．查體主要體征有……（包括主要的陽(yáng)性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）；5．與本次診斷、鑒別診斷有關(guān)的既往病史；6．重要的輔助檢查結(jié)果。綜上，初步診斷考慮為……（明確列出診斷要點(diǎn)和需要進(jìn)一步確診的檢查項(xiàng)目）。需與……鑒別（進(jìn)行分析，明確列出支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，需除外此診斷做的檢查項(xiàng)目）診療計(jì)劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護(hù)理級(jí)別等）。住院醫(yī)師：×××39《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024首次病程記錄1首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、主訴、病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃（護(hù)理等級(jí)、飲食情況、檢查項(xiàng)目及目的、主要藥物的名稱及目的）等。由值班醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師在8小時(shí)內(nèi)完成。40《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024首次病程記錄2首次病程記錄應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不是把入院記錄抄一遍,簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而是在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,應(yīng)當(dāng)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。請(qǐng)注意！病例特點(diǎn)和診斷依據(jù)不能完全拷貝，診斷依據(jù)在病例特點(diǎn)上有所刪減。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，不能寫“完善相關(guān)檢查……等”。

41《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024入院48小時(shí)內(nèi)完成，以后每周2次，如暫無(wú)主治醫(yī)師時(shí)副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師可代替。內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、職稱、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃。副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師首次查房記錄：入院72小時(shí)內(nèi)完成，每周1次，醫(yī)師姓名、職稱、對(duì)病情的分析和診療意見等。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄42《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

主治醫(yī)師查房記錄(格式)

年月日時(shí)×××主治醫(yī)師查房記錄今日時(shí)分至?xí)r分，×××主治醫(yī)師聽取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后，補(bǔ)充病史及查體如下：……，并分析認(rèn)為……，目前診斷……，鑒別診斷……，診療方面……。以遵照?qǐng)?zhí)行。主治醫(yī)師×××住院醫(yī)師：×××（注：若非主治醫(yī)師書寫查房記錄，主治醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名）43《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

主任（副主任）醫(yī)師查房記錄(格式)

年月日時(shí)×××主任（副主任）醫(yī)師查房記錄今日時(shí)分至?xí)r分，×××主任（副主任）醫(yī)師聽取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后，補(bǔ)充病史及查體如下：……，并分析認(rèn)為……，目前診斷……，鑒別診斷……診療方面……，目前國(guó)內(nèi)為新進(jìn)展……。以遵照?qǐng)?zhí)行，并在床旁與病人及家屬×××、×××作了再次溝通，家屬對(duì)目前診斷、治療表示理解，愿意積極配合治療。副主任（主任）醫(yī)師×××/住院醫(yī)師：×××（注：若非主任（副主任）醫(yī)師書寫自己查房記錄，主任（副主任）醫(yī)師應(yīng)只有手寫簽名，不應(yīng)有打印簽名）注：科主任查房記錄格式主任（副主任）醫(yī)師查房記錄，但標(biāo)題應(yīng)加“科主任”字樣。44《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

日常病程記錄

住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房各一次，把重要情況記入病程記錄中。輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)。醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見及執(zhí)行情況等。家屬及有關(guān)人員的反映和要求等。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等，需要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病例的不同特點(diǎn)寫出各自特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)、診療計(jì)劃及效果。應(yīng)重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要；有分析，有判斷；病情有預(yù)見，診療有計(jì)劃。電子病歷避免復(fù)制粘貼，重復(fù)記錄相同內(nèi)容。45《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病程記錄的時(shí)限規(guī)定對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄1次病程記錄，病情變化隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間具體到分鐘；對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至省2天記錄1次病程記錄；對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者至少3天記錄1次病程記錄；對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重患者，必須由科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄；新病人、手術(shù)后病人3天內(nèi)每天記；輸血、會(huì)診、疑難病例討論、有創(chuàng)診療操作前、后應(yīng)有病程記錄。所有患者出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房的病程記錄。自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。46《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

疑難、危重病例討論記錄（格式）

年月日時(shí)分疑難病例討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分地點(diǎn)：××

科學(xué)習(xí)室主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師、×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師、×××護(hù)士長(zhǎng)、×××主管護(hù)師以及×××、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。討論內(nèi)容：×床×××的診斷及治療。主管醫(yī)師×××匯報(bào)病史：……×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××副主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)如下：……。記錄者：主治醫(yī)師×××47《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

疑難、危重病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對(duì)入院5日內(nèi)未確診或診斷明確但持續(xù)治療2周未能控制病情的視為疑難病例，應(yīng)在科內(nèi)或組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論。危重者應(yīng)及時(shí)討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論分析意見及主持人小結(jié)意見等。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入科室疑難、危重病例討論記錄本內(nèi)，并及時(shí)記入病歷中。應(yīng)有主持人/記錄者雙簽名。

48《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

交（接）班記錄（格式）

年月日時(shí)交（接）班記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，交班注意事項(xiàng)或接診診療計(jì)劃）住院醫(yī)師：×××49《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024交（接）班記錄經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)記錄。交班記錄在交班前由交班醫(yī)師完成；接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)完成。記錄內(nèi)容包括：入院日期、交（接）班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴，入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

50《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024轉(zhuǎn)科記錄（格式）年月日時(shí)轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)）。轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃：……

住院醫(yī)師：×××51《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024轉(zhuǎn)科記錄患者需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成轉(zhuǎn)出記錄（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師轉(zhuǎn)入24小時(shí)內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、年齡、入院日期、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期）；簡(jiǎn)要病情、入院診斷及本科診療經(jīng)過；目前情況及目前診斷；轉(zhuǎn)科理由、目的、注意事項(xiàng)；轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃；醫(yī)師簽名等。

52《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024階段小結(jié)（格式）年月日時(shí) 階段小結(jié)患者×××，男（女）、×歲，因“……”于年月日時(shí)分入院，已住××天。（接著簡(jiǎn)要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況，目前診斷，診療計(jì)劃）。主治醫(yī)師：×××53《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

階段小結(jié)

階段小結(jié)指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。需在住院第30天或31天書寫，主要對(duì)住院時(shí)間超長(zhǎng)原因、診斷修改、治療方案更新等說明理由。記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡，主訴、入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、進(jìn)一步診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。一個(gè)月內(nèi)有交接班記錄、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄可代替階段小結(jié)。剛滿30天或超過1天即出院者，可不寫階段小結(jié)。

54《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024搶救記錄(格式）年月日時(shí)分搶救記錄（補(bǔ)記）患者于時(shí)分突然出現(xiàn)……（記錄具體病情變化），立即給予……（記錄具體搶救措施），經(jīng)過搶救后患者……（記錄搶救效果）。參加搶救人員：×××科主任（主任醫(yī)師）、×××主治醫(yī)師、×××護(hù)師、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。主治醫(yī)師：×××55《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

搶救記錄

由在場(chǎng)的經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)、詳細(xì)、如實(shí)記錄；因搶救而未能及時(shí)記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄補(bǔ)記時(shí)間。在標(biāo)題旁標(biāo)注補(bǔ)記二字。記錄內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時(shí)間（應(yīng)具體到分鐘）及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、記錄醫(yī)師簽名等。病人病情危重時(shí)，要有書面的病危(重）通知書，一聯(lián)交病人家屬，一聯(lián)入病歷內(nèi)。有病人家屬或被授權(quán)人的簽字。

56《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

有創(chuàng)診療操作記錄

指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作目的、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。57《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

會(huì)診記錄（格式）

年月時(shí)分請(qǐng)××科會(huì)診記錄患者×××，男（女），×歲，因“……”入院，（接著記錄簡(jiǎn)要病史體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果及診療情況，目前診斷，申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的）。主治醫(yī)師：×××

會(huì)診記錄

××科會(huì)診記錄病史敬悉。（接著記錄有關(guān)病史補(bǔ)充及陽(yáng)性體征、診斷及處理意見）。會(huì)診醫(yī)師：×××

年月日時(shí)分

58《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024會(huì)診記錄病人在住院期間，因病情需要而邀請(qǐng)其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診時(shí)，由經(jīng)管醫(yī)師填寫"會(huì)診單"。會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)：會(huì)診醫(yī)師應(yīng)為主治醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)；危重癥患者會(huì)診醫(yī)師為副主任醫(yī)師以上技術(shù)職務(wù)。會(huì)診時(shí)間：常規(guī)會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成；急會(huì)診10分鐘內(nèi)到現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)診記錄另頁(yè)書寫，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。59《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024術(shù)前小結(jié)（格式）年月日時(shí)分術(shù)前小結(jié)患者×××，男（女），×歲，因“……”入院。術(shù)前診斷：××××××診斷依據(jù):……。術(shù)前準(zhǔn)備：……等已完成。手術(shù)指征：目前考慮××××××，有手術(shù)指征，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥。術(shù)中注意事項(xiàng)：注意……等。術(shù)前準(zhǔn)備：……。手術(shù)方式及麻醉選擇：……切除術(shù)。手術(shù)人員：×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師手術(shù)時(shí)間：年月日主治醫(yī)師：×××術(shù)前小結(jié)60《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

術(shù)前小結(jié)

患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師書寫術(shù)前小結(jié)。記錄內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)及記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者情況等。上級(jí)醫(yī)師必須審簽所有手術(shù)必須完成術(shù)前小結(jié)，包括急診手術(shù)。61《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024術(shù)前討論記錄（格式）年月日時(shí)分術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分主持人：×××科主任（副主任醫(yī)師）參加者：×××副主任醫(yī)師、×××主治醫(yī)師、×××住院醫(yī)師×××、×××實(shí)習(xí)醫(yī)師。主管醫(yī)師×××匯報(bào)病史：（內(nèi)容包括簡(jiǎn)要現(xiàn)病史、查體、目前診斷、是否有手術(shù)指證、有無(wú)手術(shù)禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備情況等）。主治醫(yī)師×××（記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容）。副主任醫(yī)師×××（記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容）×××科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)：……。記錄者：×××62《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

術(shù)前討論記錄

因病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。術(shù)前討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)處人員參加。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、記錄人簽名等。完整記錄每位參加討論人員的發(fā)言，最后由主持人作綜合意見。請(qǐng)外院專家作為術(shù)者的，在術(shù)前討論中應(yīng)有外院專家發(fā)言記錄。由主管醫(yī)師完成，主持人審簽后入病歷。

63《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

麻醉訪視記錄麻醉記錄

麻醉訪視記錄麻醉訪視記錄包括麻醉術(shù)前訪視記錄和麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉記錄由麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中完成。應(yīng)按麻醉記錄單要求書寫。記錄內(nèi)容包括：患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

64《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

手術(shù)記錄

應(yīng)由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有術(shù)者審簽。記錄內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、參加手術(shù)醫(yī)師姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中診斷、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理、術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物（如支架、起搏器、鋼板等）的生產(chǎn)廠家、型號(hào)、數(shù)目等，并將合格證、產(chǎn)品標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)記錄紙背面、手術(shù)結(jié)束時(shí)患者情況、出血量及輸血量。65《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。66《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管及患者的去向等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。67《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

手術(shù)清點(diǎn)記錄

手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。68《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后要有連續(xù)三天的病程記錄，每日至少一次。69《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

出院記錄（格式）

年月日時(shí)分出院記錄姓名：性別：年齡：X線號(hào)：病檢號(hào)：入院日期：心電圖號(hào)：B超號(hào)：出院日期：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過：出院時(shí)情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

××醫(yī)師：×××70《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

出院記錄

出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、住院期間主要用藥情況記錄、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院醫(yī)囑至少包括帶藥醫(yī)囑、復(fù)查醫(yī)囑、生活醫(yī)囑三類。帶藥醫(yī)囑：記錄出院患者是否需要帶藥，帶藥信息及用法用量，如：繼續(xù)服藥：奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid；復(fù)診醫(yī)囑：具體記錄醫(yī)師給患者的復(fù)診時(shí)間、復(fù)查項(xiàng)目及建議復(fù)查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，如：甲狀腺結(jié)節(jié)寫3月復(fù)查甲狀腺B超；生活醫(yī)囑：患者出院后的飲食注意事項(xiàng)、生活習(xí)慣注意事項(xiàng)等。71《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024死亡記錄（格式）年月日時(shí)分死亡記錄姓名：性別：年齡：X線號(hào)：病檢號(hào)：入院日期：心電圖號(hào)：B超號(hào)：死亡日期：入院時(shí)情況：入院診斷：診療經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：

××醫(yī)師：×××72《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時(shí)間在病歷中應(yīng)一致。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。與患者近親屬商談尸檢的情況。病人死亡后要有死亡心電圖。73《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

死亡病例討論記錄（格式）

年月日時(shí)分死亡病例討論記錄討論時(shí)間：年月日時(shí)分～時(shí)分地點(diǎn)：××科學(xué)習(xí)室主持人：×××科主任（主任醫(yī)師）參加者：×××主任醫(yī)師，×××主治醫(yī)師，×××住院醫(yī)師，×××護(hù)士長(zhǎng)，×××主管護(hù)師，×××實(shí)習(xí)醫(yī)師共10人。經(jīng)治醫(yī)師×××匯報(bào)病史：……。×××實(shí)習(xí)醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××護(hù)士長(zhǎng)：（記錄發(fā)言內(nèi)容）×××主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）：根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，診斷考慮如下：×××××××××……死亡原因?yàn)椤＝?jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

××醫(yī)師×××74《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。如對(duì)死者進(jìn)行尸檢，則死亡病例討論在尸檢報(bào)告出來后再進(jìn)行。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。必須有主持人審簽。75《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病歷書寫嚴(yán)格的時(shí)限要求入院記錄：24小時(shí)內(nèi)首次病程：8小時(shí)內(nèi)主治首次查房：48小時(shí)內(nèi)副主任醫(yī)師：72小時(shí)內(nèi)手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)術(shù)后病程：術(shù)后即刻（包括連臺(tái)手術(shù)）階段小結(jié)：連續(xù)住院滿1個(gè)月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí)內(nèi)（注明補(bǔ)記）出院記錄：出院24小時(shí)

死亡記錄：死亡后24小時(shí)內(nèi)死亡討論：死亡后一周內(nèi)

76《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)知情談話。四類手術(shù)、毀損性手術(shù)以及重大、特類、新開展的手術(shù)應(yīng)另填寫手術(shù)審批單，報(bào)院部審批。77《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024麻醉同意書麻醉知情同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。78《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

輸血治療知情同意書

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。輸血前必須做輸血前常規(guī)檢查。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。79《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

輸血記錄

輸血當(dāng)天應(yīng)有單獨(dú)的輸血記錄。緊接病程記錄中書寫，不需另頁(yè)書寫。輸血記錄內(nèi)容包括：患者輸血目的，輸血適應(yīng)證評(píng)估，血液品種、數(shù)量，輸血過程中患者有無(wú)不良反應(yīng)，輸血后療效評(píng)價(jià)情況等，輸血護(hù)士和核對(duì)護(hù)士的名字。80《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

特殊檢查、特殊治療同意書1

是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（注意時(shí)間簽署的規(guī)范性?。┒啻斡袆?chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說明患者統(tǒng)一做多次的除外）。81《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024特殊檢查、特殊治療同意書2特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：

(1)有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。

(2)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤,可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。

(3)臨床試驗(yàn)性檢查和治療。

(4)可能對(duì)患者造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。82《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。83《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024知情同意書、授權(quán)書對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。84《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

知情同意書

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。85《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

授權(quán)書

患者文盲不會(huì)寫字，可由近親屬或醫(yī)務(wù)人員代簽名在授權(quán)書書上，并由患者按紅色手印方可生效。不能不寫名字，只有手印，代簽的要注明代簽，舉例：如為右手食指按的手印，要寫（代簽，右手食指）86《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

授權(quán)書

對(duì)無(wú)完全民事行為能力的患者（18歲以下或精神患者）和具備完全民事行為能力的昏迷患者遵照自動(dòng)授權(quán)原則，可不需授權(quán)而由其法定監(jiān)護(hù)人或近親屬簽署知情同意書。87《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024授權(quán)書授權(quán)書上可授權(quán)多個(gè)被授權(quán)人。被授權(quán)人僅限于相關(guān)法規(guī)所規(guī)定的近親屬、代理人或關(guān)系人。選擇近親屬順序:患者無(wú)完全民事行為能力或精神病患者，依次為:配偶\父母\成年子女\其他近親屬及關(guān)系密切的其他親屬,愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)負(fù)責(zé)的朋友.未成年人,父母是其法定代理人,父母死亡或沒監(jiān)護(hù)能力的依次為:祖父母\外祖父母\兄\姐\關(guān)系密切的其他親屬.患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。88《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024四個(gè)概念監(jiān)護(hù)人：即為法定代理人，監(jiān)護(hù)人可以是父母、夫妻、子女。近親屬：指父母、夫妻、子女。代理人：（法定、委托、指定）患者監(jiān)護(hù)人、法人、律師均可為法定代理人。關(guān)系人：患者領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友屬于關(guān)系人。關(guān)系人代理人近親屬監(jiān)護(hù)人89《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024輔助檢查報(bào)告單輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。注意及時(shí)記錄、分析、粘貼（按照時(shí)間順序）90《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容一般情況下，醫(yī)師不下口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記（第一行寫“補(bǔ)開搶救醫(yī)囑”）。醫(yī)囑不能涂改。臨時(shí)醫(yī)囑需改寫或取消時(shí)，用紅色墨水筆在相應(yīng)的醫(yī)囑上標(biāo)注“取xxx消簽名”；長(zhǎng)期醫(yī)囑需停掉重開醫(yī)囑。91《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容根據(jù)患者的具體情況安排醫(yī)囑的前后順序，急需解決的醫(yī)囑內(nèi)容在前，次要的醫(yī)囑內(nèi)容在后。藥物醫(yī)囑順序：先口服，再肌注，最后靜脈輸注藥物。醫(yī)囑應(yīng)頂格正楷書寫，一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、符號(hào)要正確，藥名須用中文或標(biāo)準(zhǔn)拉丁文或英文縮寫詞，要用通用名，不可用化學(xué)符號(hào)代替。若同時(shí)有多條醫(yī)囑，醫(yī)師只需在最后一行簽名。92《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

醫(yī)囑書寫要求及內(nèi)容

醫(yī)囑時(shí)限：長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。重整醫(yī)囑：應(yīng)在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，線下正中用藍(lán)黑或碳素墨水筆標(biāo)明“重整醫(yī)囑”。通常在分娩、手術(shù)或轉(zhuǎn)科后需要重整醫(yī)囑。在日期時(shí)間欄內(nèi)寫明當(dāng)天日期時(shí)間。重整醫(yī)囑應(yīng)正確抄寫有效的長(zhǎng)期醫(yī)囑及原醫(yī)囑起始日期、時(shí)間，由重整醫(yī)囑的醫(yī)師簽字。93《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

打印病歷內(nèi)容及要求

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷統(tǒng)一紙張為A4、字體為宋體、字號(hào)為四號(hào)。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（為保持病歷的整潔，嚴(yán)禁自行加粗或選擇字體、字號(hào)）打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。94《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

打印病歷內(nèi)容及要求

打印病歷與手寫病歷是否可同時(shí)存在我們認(rèn)為可以理由病歷書寫基本規(guī)范沒有禁止打印病歷需要手寫簽字有的病歷文件只能手寫，如補(bǔ)充診斷等。95《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定醫(yī)療過失的推定（58條）患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。病歷書寫與保管（61條1款）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。96《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)病歷的規(guī)定

患者的病歷知情權(quán)（61條2款）患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供?；颊叩牟v隱私權(quán)（62條）醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。97《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫規(guī)范

基本信息診斷信息手術(shù)、操作醫(yī)療費(fèi)用98《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

首頁(yè)填寫標(biāo)準(zhǔn)

住院病案首頁(yè)《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）部分項(xiàng)目填寫說明衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范

國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016年版）99《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024

病案首頁(yè)填寫要求：

正確選擇主要診斷正確全面填寫其他診斷欄目使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術(shù)、操作選擇準(zhǔn)確一般手術(shù)、操作的填寫全面規(guī)范、全面、準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)全部項(xiàng)目疾病診斷編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-10,手術(shù)和操作編碼應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一使用ICD-9-CM-3。100《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024一、病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫基本要求101《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/20241（一）凡本次修訂的病案首頁(yè)與前一版病案首頁(yè)相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào)）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫基本要求23102《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁(yè)背面中空白部分留給各省級(jí)衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級(jí)別類別增加具體項(xiàng)目。病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫基本要求45103《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。0102104《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫?！暗贜次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。0304病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。05105《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“215/30月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。06從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。07106《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。08籍貫：指患者祖居地或原籍。09身份證號(hào)：除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)。10職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。11107《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。12現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。13工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。1514戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。108《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。16二、部分項(xiàng)目填寫說明入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。17轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。18109《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明19實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。20110《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。主要診斷：指患者出院過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。21111《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。22有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。112《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024二、部分項(xiàng)目填寫說明入院病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。22情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。113《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。二、部分項(xiàng)目填寫說明23病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。24藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。2526114《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。二、部分項(xiàng)目填寫說明27115《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024簽名：1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。二、部分項(xiàng)目填寫說明28116《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。二、部分項(xiàng)目填寫說明2930117《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。二、部分項(xiàng)目填寫說明31118《住院病歷書寫基本規(guī)范》5/9/2024切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口

有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好Ⅰ/