三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院質(zhì)量管理科：許大國1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024

節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076第七章醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)636合計(jì)7337863648三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)條款2三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性01020304二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范05三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)助等政府指令性任務(wù)四、應(yīng)急管理五、臨床醫(yī)學(xué)教育06六、科研及其成果推廣一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求3三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求

1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1.1.2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯度與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)1.1.3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。1.1.4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。4三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范

1.2.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維持人民群眾健康權(quán)益放在第一位1.2.2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1.2.3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1.2.4提供工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1.2.5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.2.6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。5三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)助等政府指令性任務(wù)

1.3.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1.3.4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.3.5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1.3.6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1.3.7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。6三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024四、應(yīng)急管理1.4.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。1.4.3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1.4.5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。7三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024五、臨床醫(yī)學(xué)教育1.5.1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1.5.2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1.5.3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。1.5.4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。1.5.5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提供診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)8三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024六、科研及其成果推廣1.6.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施1.6.2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。1.6.3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。1.6.4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)規(guī)范（GCP）要求開展臨床實(shí)驗(yàn)。9三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)二、門診流程管理三、急診綠色通道管理四、住院、轉(zhuǎn)診、?？品?wù)流程管理五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理六、患者的合法權(quán)益七、投訴管理八、就診環(huán)境管理10三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、預(yù)約診療服務(wù)

2.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。2.1.2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。11三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、門診流程管理

2.2.1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先診療的制度與程序。2.2.2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者，提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2.2.3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2.2.4有制度與流程支持開著多學(xué)科綜合門診。2.2.5有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。12三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024三、急診綠色通道管理2.3.1急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求，人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，實(shí)行7×24小時(shí)服務(wù)2.3.2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2.3.3根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。13三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024四、住院、轉(zhuǎn)診、?？品?wù)流程管理2.4.1完善患者入院、出院、專科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2.4.2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2.4.3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2.4.4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。14三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理

2.5.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。2.5.2公開醫(yī)療將收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。2.5.3保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥狻?5三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024六、患者的合法權(quán)益2.6.1醫(yī)院有相關(guān)的制度保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。2.6.2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。2.6.3對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。2.6.4開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2.6.5保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。16三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024七、投訴管理2.7.1貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。2.7.2公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。2.7.3根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)2.7.4對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。17三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024八、就診環(huán)境管理2.8.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2.8.2急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。2.8.3就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全2.8.4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施2.8.5執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》2.8.6落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。18三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求五、特殊藥物的管理，提高用藥安全六、臨床“危急值”報(bào)告制度七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件十、患者參與醫(yī)療安全19三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清，搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。20三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟

3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。21三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。3.3.3有手術(shù)安全核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。22三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求3.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。23三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024五、特殊藥物的管理，提高用藥安全

3.5.1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混肴（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的儲(chǔ)存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。24三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024六、臨床“危急值”報(bào)告制度

3.6.1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3.6.2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。25三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生

3.7.1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外實(shí)行報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程26三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。27三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件

3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3.9.3將安全信息與醫(yī)院事件情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。28三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024十、患者參與醫(yī)療安全

3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。29三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十四、精神科的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）30三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧倉管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)31三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、職能部門質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量管理管理方案與實(shí)施（4.2.1.1；4.2.1.2；2.5.1.1）制度措施（4.2.2.1；4.2.2.2；4.2.2.3；1.2.5.1）三基培訓(xùn)（4.2.3.1）

風(fēng)險(xiǎn)管理（4.2.4.1；4.2.4.3）科室管理（4.2.5.2）

數(shù)據(jù)管理（4.2.7.1；1.3.7.1）醫(yī)療技術(shù)管理準(zhǔn)入管理（4.3.1.1；4.3.1.2；4.3.2.1）風(fēng)險(xiǎn)管理（4.3.3.1；4.3.3.2）授權(quán)管理（4.3.5.1*；4.3.5.2*）臨床路徑管理組織管理（4.4.1.1；4.4.2.1；4.4.3.1）管理要求（4.4.4.1；4.4.5.1）32三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、質(zhì)量與安全管理組織

4.1.1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制度醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人個(gè)管理職責(zé)。4.1.2有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長決策提供支持。33三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞與漏報(bào)。4.2.5醫(yī)院職能部門、各臨床與依據(jù)科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。34三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024重點(diǎn)關(guān)注制定發(fā)布醫(yī)療管理方案、制度、措施，并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)入和分級(jí)授權(quán)管理降低醫(yī)療技術(shù)（尤其是新技術(shù)）的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)臨床重點(diǎn)科室和醫(yī)療輔助科室進(jìn)行組織和監(jiān)督管理不斷提高科室的管理水平對(duì)各種醫(yī)療指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集分析管理通過信息化手段提高醫(yī)療管理水平通過臨床路徑與單病種管理規(guī)范臨床診療管理、醫(yī)療安全管理35三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20242、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理（病房）對(duì)臨床的診療過程進(jìn)行管理病情評(píng)估（4.5.5.1；4.5.2.2；4.5.3.2）診療管理（4.5.5.1；4.5.2.2；4.5.2.1；4.5.2.7）醫(yī)囑管理（3.2.1.1；3.2.2.1；3.5.2.1；4.15.3.4）會(huì)診管理（4.5.4.1；4.5.4.2；4.5.2.8）出院管理（4.5.6.3；4.5.6.1；4.5.6.2）告知管理（2.6.1.1；2.6.2.1；2.6.3.1）科室質(zhì)量管理質(zhì)量管理（4.5.7.1；4.5.3.1；4.5.7.3）管理要求（4.5.7.2；4.5.7.4*；4.5.7.5）病案書寫（4.27.2.2；4.27.2.3；4.27.2.4；4.27.2.5）36三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20243、臨床醫(yī)療質(zhì)量管理（診療方案管理）

診療計(jì)劃（2）（4.5.1.1B1；4.5.2.2C3）

診療方案（2）（4.5.3.2C1：生5.2C3）

上述診療活動(dòng)由具有高級(jí)職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)

手術(shù)計(jì)劃（1）（4.6.2.2C1）

介入治療（4.21.3.1C2）

在實(shí)施介入診療前，經(jīng)2名以上具有介入診療資格醫(yī)師決定（至少1名為副主任醫(yī)師），并有記錄37三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20244、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理手術(shù)室麻醉科質(zhì)量管理急診科質(zhì)量管理重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理38三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024麻醉科質(zhì)量管理麻醉過程管理（11款）麻醉之前（4.7.2.1；4.7.2.2；4.7.3.1）麻醉過程（4.7.4.2；4.7.4.3）術(shù)中輸血（4.7.1.1）麻醉復(fù)蘇（4.7.5.1*；4.7.5.2*）術(shù)后鎮(zhèn)痛（4.7.6.1）手術(shù)管理（4.6.4.1；4.6.4.2）麻醉科人員管理（8）質(zhì)量安全（4.7.8.1；4.7.8.2；4.7.8.3；4.7.8.4）分級(jí)授權(quán)（4.7.1.1；4.7.1.2）人員培訓(xùn)（4.7.1.3）人員配置（4.7.1.4）39三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024急診科質(zhì)量管理診療過程管理檢診分診（4.8.3.1；2.3.2.1*）急診診療（4.8.2.1；4.8.3.3；2.4.2.1）會(huì)診轉(zhuǎn)診（4.8.4.3*）急診留觀（4.8.3.2）急救過程管理（4.8.1.4；4.8.4.1；1.3.4.1）應(yīng)急醫(yī)療救援（4.8.2.2）科室設(shè)置管理儀器沒備（4.8.5.1；4.8.5.2）人員要求（4.8.1.3）科室管理（4.8.6.1；4.8.6.2）40三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施（4.9.1.1）床位設(shè)置、人員配置（4.9.1.2）工作制度、操作規(guī)程（4.9.2.1*）準(zhǔn)入授權(quán)（4.9.3.1）多學(xué)科協(xié)作（4.9.3.2）醫(yī)院感染（4.9.4.1）科室質(zhì)量管理（4.9.5.1；4.9.5.2）41三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20245、醫(yī)療輔助質(zhì)量管理（病理質(zhì)量管理）病理過程管理（15）病理診斷（4.17.4.1；4.17.4.2；4.17.4.3；4.17.4.4；4.17.4.5；4.17.5.1；4.17.5.2）實(shí)驗(yàn)管理（4.17.6.1；4.17.6.2；4.17.6.3；4.17.6.4；4.17.6.5；4.17.6.6；4.17.6.7；4.17.6.8）科室質(zhì)量管理（8）科室設(shè)置（4.17.1.1；4.17.1.2；4.17.1.3）人員資質(zhì)（4.17.2.1；4.17.2.2；4.17.2.3）質(zhì)量管理（4.17.6.10；4.17.6.11）42三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20245、醫(yī)療輔助質(zhì)量管理（醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理）檢查管理（3）診斷報(bào)告（4.18.3.1）報(bào)告質(zhì)量（4.18.3.2）圖像質(zhì)量（4.18.2.3）安全管理（5）放射安全（4.18.4.1；4.18.2.2；4.18.4.3）人員防護(hù)（4.18.4.2）患者安全（4.18.1.3）科室管理（4）依法執(zhí)業(yè)（4.18.1.1）人員配置（4.18.1.2）質(zhì)量管理（4.18.2.1；4.18.5.1）43三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024重點(diǎn)關(guān)注——查閱相關(guān)部門文件質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案：體現(xiàn)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施職責(zé)、核心制度、流程、預(yù)案、不良事件、投訴管理44三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024重點(diǎn)關(guān)注——現(xiàn)場評(píng)價(jià)要點(diǎn)患者知情同意醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種質(zhì)量管理圍手術(shù)期管理會(huì)診管理住院超過30天的患者管理平均住院日管理科室控小組管理等45三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024醫(yī)療組涉及的有關(guān)法規(guī)（一）基本底線和依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（中華人民共和國主席令第五號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第149號(hào)）《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第380號(hào)）《護(hù)士條例》（國務(wù)院令第517號(hào)）《醫(yī)院感染管理辦法》〈衛(wèi)生部令第48號(hào)）《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號(hào)）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部令第84號(hào)）《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委第10號(hào)令《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委第13號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》國家衛(wèi)計(jì)委第12號(hào)令46三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024（二）特別關(guān)注《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委第10號(hào)令（2016）《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于修改〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則〉的決定》國家衛(wèi)汁委令第12號(hào)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)管理辦法》國家衛(wèi)計(jì)委第13號(hào)令（2017）《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔29〕18號(hào)《單病種質(zhì)量控制指標(biāo)》衛(wèi)辦醫(yī)政函（2009）425號(hào)衛(wèi)辦醫(yī)政函（2010）909號(hào)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則〈試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕99號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑的制定與實(shí)施》（衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T393一2012）《衛(wèi)生部關(guān)于“十二五”期間推進(jìn)臨床路徑管理工作指導(dǎo)意見》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2012〕號(hào)《關(guān)于規(guī)范健康體體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知》衛(wèi)辦監(jiān)督發(fā)〔2012〕1號(hào)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》〈國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）醫(yī)療技術(shù)床應(yīng)用管理辦法國家衛(wèi)健第1號(hào)令（18）醫(yī)療糾紛防和處理?xiàng)l例國務(wù)院令701號(hào)（2018）《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號(hào)內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》和普通外科等10個(gè)專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2013〕44號(hào)《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）》衛(wèi)辦醫(yī)山（2015）252號(hào)國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于取消第三類醫(yī)技術(shù)臨床應(yīng)用準(zhǔn)入審批.并發(fā)布《限制類臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)（2015版）》臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕5號(hào)）《造血干細(xì)胞移植技術(shù)管理規(guī)范（2017版）等15個(gè)“限制臨床應(yīng)用”醫(yī)療技術(shù)管理規(guī)范和質(zhì)量控制指標(biāo)》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕7號(hào)關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》的通知（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）47三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024（三）科室建設(shè)方面放射診療管理規(guī)定

衛(wèi)生部令第46號(hào)（2006年）衛(wèi)生部關(guān)于在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中增加“重癥醫(yī)學(xué)科”診療科目的通知

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕9號(hào)重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)病理科建設(shè)與管理指南（試行）

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕31號(hào)急診科建設(shè)與管理指南（試行）

衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)醫(yī)院急診科規(guī)范流程（衛(wèi)生等來標(biāo)準(zhǔn)WS/T390-2012）48三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202449三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20242、條款特點(diǎn)共用條款：（從第一章到第四章第四節(jié)以前）個(gè)性條款（地點(diǎn)固定）：住院、手術(shù)、麻醉、急診、重癥醫(yī)學(xué)、（疼痛）、藥事、（臨床檢驗(yàn)）、病理、醫(yī)學(xué)影像、放射治療等50三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/20243、條款分析（1）門檻類=駕駛證機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入人員準(zhǔn)入技術(shù)準(zhǔn)入設(shè)備準(zhǔn)入（2）制度類診療規(guī)范=紅綠燈、禁行線機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入：診療許可1.6.4.1

GCP4.3.1.1

診療項(xiàng)目符合許可4.18.1.1

放射診療許可4.25.1.1

放射治療許可4.13.1.1

疼痛科診療許可4.21.1.1

介入診療許可4.22.1.1

血透診療許可6.1.1.1

醫(yī)院診療許可51三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024

人員準(zhǔn)入執(zhí)業(yè)許可和專業(yè)許可2.3.1.2

急診科人員4.7.1.4

麻醉人員4.9.3.1

重癥醫(yī)學(xué)人員4.18.1.2放射資質(zhì)4.15.1.3

藥師4.15.7.2臨床藥師4.16.3.1檢驗(yàn)科人員4.17.2.1病理科人員4.18.1.2影像科人員

行為許可處方權(quán)、會(huì)診權(quán)、操作權(quán)（手術(shù)）4.3.2.1醫(yī)療技術(shù)管理4.3.5.1高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)（手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療）4.3.5.2診療資格授權(quán)4.5.1.1病情評(píng)估授權(quán)4.6.1.14.6.1.2手術(shù)資質(zhì)授權(quán)4.7.1.14.7.1.2麻醉資質(zhì)授權(quán)52三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202453三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202454三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202455三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202456三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202457三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202458三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202459三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202460三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202461三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202462三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202463三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202464三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/202465三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測66三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、確立護(hù)理管理組織體系

5.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5.1.2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5.1.3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。67三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、護(hù)理人力資源管理5.2.1有護(hù)理人員管理規(guī)定，實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5.2.2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案5.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)，護(hù)理等級(jí)比例，床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5.2.4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性5.2.5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄68三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)

5.3.1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5.3.2依據(jù)《護(hù)理?xiàng)l例》、《護(hù)士守則》《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5.3.3臨床護(hù)理人員護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。5.3.4有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。5.3.5遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。5.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療反應(yīng)。5.3.7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5.3.10有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。5.3.11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.3.12建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度69三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024四、護(hù)理安全管理

5.4.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5.4.2有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。5.4.3有護(hù)理安全（不良）事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。5.4.4有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等5.4.5臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。5.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)有演練。70三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測5.5.1按照《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》有手術(shù)部（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5.5.2按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（室）管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。5.5.3有新生兒護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。71三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)72三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、依法執(zhí)業(yè)

6.1.1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門喝的的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。6.1.2在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。6.1.3由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。6.1.4按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布醫(yī)療廣告。6.1.5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。73三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制6.2.1建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策，重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班長集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。6.2.2醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各級(jí)管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制。6.2.3各科室、部門責(zé)任明確，定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。6.2.4管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識(shí)教育與技能的培訓(xùn)。6.2.5建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。74三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃6.3.1醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。6.3.2制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)、經(jīng)營方針與策略，與醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。6.3.3有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消毒規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運(yùn)行的要求。75三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024四、人力資源管理6.4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要的人事管理制度，人力資源配合符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6.4.2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6.4.3有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯度建設(shè)制度并組織實(shí)施6.4.4加強(qiáng)重點(diǎn)專科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。6.4.5貫徹與執(zhí)行《勞動(dòng)法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。76三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024五、信息與圖書管理

6.5.1建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。6.5.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。6.5.3醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實(shí)現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享與交換。6.5.4實(shí)施國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保障業(yè)務(wù)的連續(xù)性。6.5.5有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障，信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。6.5.6根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。77三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理6.6.1執(zhí)行《會(huì)計(jì)法》、《預(yù)算法》《審計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，人員配置到位，財(cái)務(wù)管理體制、經(jīng)濟(jì)核算規(guī)范，財(cái)務(wù)制度健全，財(cái)務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟(jì)活動(dòng)6.6.2有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。醫(yī)院實(shí)行總會(huì)計(jì)師制。6.6.3實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本，控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。6.6.4全面落實(shí)價(jià)格公示制度，提高收費(fèi)透明度；完善醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核制度；確保醫(yī)藥價(jià)格計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)信息準(zhǔn)確。6.6.5執(zhí)行《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。6.6.6建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實(shí)施內(nèi)部和外部審計(jì)制度，有工作制度與計(jì)劃，對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行定期評(píng)價(jià)與監(jiān)控，審計(jì)結(jié)果對(duì)院長負(fù)責(zé)。6.6.7按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評(píng)。6.6.8內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、個(gè)人分配不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。78三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

6.7.1執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。6.7.2有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施并認(rèn)真落實(shí)。6.7.3有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。6.7.4醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人為中心導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化的特色價(jià)值趨向、行為標(biāo)準(zhǔn)。79三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024八、后勤保障管理6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。6.8.2水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.3為員工提供膳食服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。6.8.4有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定。6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。6.8.6安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。6.8.8后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作。6.8.9醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美好、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.10對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。80三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024九、醫(yī)學(xué)裝備管理

6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。6.9.3按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。6.9.4開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨詢服務(wù)。6.9.6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。6.9.7加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報(bào)告的管理。6.9.8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測的結(jié)果。81三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024十、院務(wù)公開管理6.10.1按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)向社會(huì)及患者公開信息。6.10.2按照國家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。6.10.3動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。82三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià)6.11.1醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見和建議，并以此為動(dòng)力，改進(jìn)工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。6.11.2按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。6.11.3建立社會(huì)評(píng)價(jià)的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，確保社會(huì)評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀公正。83三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)三、單病種質(zhì)量指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)84三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)

（一）資源配置（二）工作負(fù)荷（三）治療質(zhì)量（四）工作效率（五）患者負(fù)擔(dān)（六）資產(chǎn)運(yùn)營（七）科研成果85三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)，死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)，死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。（三）麻醉（四）手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)86三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024三、單病種質(zhì)量指標(biāo)

（一）急性心肌梗死AMI（二）急性心力衰竭（三）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、成人（四）腦梗死STK（五）髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)CABG（七）圍術(shù)期預(yù)防感染（PIP）（八）社區(qū)獲得性肺炎CAP-住院、兒童87三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（一）非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）（二）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的預(yù)防率（‰）（三）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰）（四）中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）（五）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)生率（‰）（六）重癥患者死亡率（%）（七）重癥患者發(fā)生率（%）（八）人工氣道脫出例數(shù)88三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則5/9/2024五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

（一）抗生素處方數(shù)/每百張門診處方。（二）注射劑