內(nèi)科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師考試：呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)概述

包括：

呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能

呼吸系統(tǒng)疾病病人的癥狀評(píng)估

一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能

（一）呼吸道：以環(huán)狀軟骨（在聲帶下方，是喉梗阻時(shí)進(jìn)行

環(huán)甲膜穿刺的部位）為界，分為上、下呼吸道

1.上呼吸道：由鼻、咽、喉組成對(duì)吸入氣體加溫、濕化、

凈化。

2.下呼吸道：起自氣管，止于呼吸性細(xì)支氣管末端。包

括氣管、支氣管、細(xì)支氣管和肺實(shí)質(zhì)。氣管逐級(jí)分支到肺泡

共23級(jí)，構(gòu)成氣管-支氣管樹狀結(jié)構(gòu)。黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和

咳嗽反射是下呼吸道的重要防御機(jī)制。

?tat

4f.mt

例：下列關(guān)于左、右主支氣管的描述中錯(cuò)誤的是

A.氣管在隆凸處分為左、右主支氣管

B.右主支氣管較左主支氣管粗、短、直

C.進(jìn)行氣管插管時(shí)，若插入過(guò)深時(shí)易

誤插入右主支氣管

D.異物易吸入左主支氣管

E.肺膿腫好發(fā)于右肺與右主支氣管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)

『正確答案』D

例：下列關(guān)于呼吸道的結(jié)構(gòu)和功能敘述錯(cuò)誤的是

A.呼吸道以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道

B.上呼吸道的主要功能是對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、濕化和

凈化

C.下呼吸道終止于終末細(xì)支氣管

D.氣管于隆凸處分為左右主支氣管

E.黏液纖毛運(yùn)載系統(tǒng)和咳嗽反射是上呼吸道的重要防御

機(jī)制

『正確答案』E

(二)肺的通氣和換氣功能

1.肺通氣：通氣使氣體有效進(jìn)入或排出肺泡。

衡量的指標(biāo)包括

Q)潮氣量(VT):平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體量,

正常成人潮氣量為400~500ml/次。

(2)每分通氣量(MV):每分鐘吸入或呼出氣體總量。

MV二VTx呼吸頻率,正常成人6-8L/分。

(3)肺泡通氣量(VA):吸氣時(shí)進(jìn)入肺泡進(jìn)行

氣體交換的氣量(有效通氣量)。

2.肺換氣：肺泡與血液之間的氣體交換。

影響因素：肺泡膜面積、厚度、彌散面積、

通氣/血流比例

例：肺換氣影響因素不包括

A.最大通氣量B.肺泡膜面積

C.呼吸膜厚度D.彌散功能

E.通氣、血流比例

『正確答案』A

（三）呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)

1.呼吸中樞：呼吸中樞在延髓（腦干：中腦、腦橋、延髓），

吸氣和呼氣兩組神經(jīng)元交替興奮形成呼吸周期。

2.呼吸運(yùn)動(dòng)的化學(xué)調(diào)節(jié)：是指動(dòng)脈血或腦脊液中02、

C02和H+對(duì)呼吸的調(diào)節(jié)作用。

例：關(guān)于肺的功能的描述中錯(cuò)誤的是

A.肺的主要功能是進(jìn)行肺通氣和肺換氣

B.肺內(nèi)氣體交換主要在肺泡內(nèi)通過(guò)氣血屏障進(jìn)行

C.肺通氣血流比例是影響肺換氣的重要因素之一

D.呼吸膜面積是影響肺換氣的重要因素之一

E.淺而快的呼吸效率優(yōu)于深而慢的呼吸效率

『正確答案』E

例：下列關(guān)于肺血管的描述錯(cuò)誤的是

A.肺有雙重血流供應(yīng)，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)

B.肺動(dòng)脈攜帶靜脈血，肺靜脈輸送動(dòng)脈血

C.各級(jí)支氣管和肺營(yíng)養(yǎng)主要由支氣管循環(huán)供應(yīng)

D.肺臟氣體交換功能主要由肺循環(huán)執(zhí)行

E.肺循環(huán)是一個(gè)高壓、高阻力循環(huán)系統(tǒng)

『正確答案』E

例：下列關(guān)于胸膜腔的描述錯(cuò)誤的是

A.胸膜腔是一個(gè)潛在的開放腔隙

B.胸膜腔內(nèi)持續(xù)為負(fù)壓

C.吸氣時(shí)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增大

D.正常人胸膜腔內(nèi)也有少量液體起潤(rùn)滑作用

E.胸膜腔內(nèi)壓力是促進(jìn)胸腔內(nèi)靜脈血和淋巴液回流的重

要因素

『正確答案』A

KU

施艘酚內(nèi)貨后產(chǎn)生的霰理

二、呼吸系統(tǒng)疾病病人的癥狀評(píng)估

1.咳嗽與咳痰（是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀）

咳嗽無(wú)痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽;有痰則稱濕性咳

嗽，也稱咳痰，痰可分為黏液性、漿液性、黏液膿性、膿性、

血性等。

肺炎鏈球菌肺炎：鐵銹樣痰

克雷白桿菌肺炎：放紅色膠凍樣痰

肺癌：刺激性咳嗽、痰里帶有血絲

肺膿腫：膿臭痰

2.肺源性呼吸困難：由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣和（或）

肺換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和（或）二氧化碳潴留。

Q）吸氣性：喉頭水腫、痙攣、氣管異物、腫瘤。可表現(xiàn)

三凹征（鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙）

（2）呼氣性：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，見于支氣管哮喘、

喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。（3）混合性

3.咯血咯血是指喉以下呼吸道和肺部病變出血經(jīng)口咳

出者。常見于：支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、肺結(jié)核等。青壯

年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥;40歲以上有長(zhǎng)期大量

吸煙史者，要高度警惕支氣管肺癌。

小量咯血:

中等量咯血：100-500ml/24小時(shí)

大咯血：一次咳血300ml以上或每日咳血量500ml以

±o

第二節(jié)急性呼吸道感染

一、急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染是由病毒或細(xì)菌引起的局限于鼻腔

和（或）咽喉部的急性炎癥。

（一）病因

本病約有70%~80%由病毒引起,常見病毒有流感病

毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？?/p>

病毒和柯薩奇病毒等。

出題點(diǎn)：致病菌。

（二）臨床表現(xiàn)

1.普通感冒

2.病毒性咽炎、喉炎和支氣管炎。

⑴急性病毒性咽炎：臨床特征為咽部發(fā)癢和燒灼感，輕

度疼痛。

(2)急性病毒性喉炎：以聲音嘶啞、說(shuō)話困難、咳嗽時(shí)疼

痛為特征。

(3)急性病毒性支氣管炎：臨床表現(xiàn)為咳嗽、無(wú)痰或有少

量黏痰。

3.細(xì)菌性咽、扁桃體炎多由溶血性鏈球菌感染引起。

起病急，有明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)到39乙以上。

體檢咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點(diǎn)狀滲

出物，頜下淋巴結(jié)腫大、有壓痛。

出題點(diǎn)：致病菌。

例：下列關(guān)于急性上呼吸道感染的描述錯(cuò)誤的是

A.受涼、淋雨，過(guò)度疲勞常為急性上呼吸道感染的誘因

B.普通感冒主要表現(xiàn)為咽干、喉癢、打噴嚏、流鼻涕、

鼻塞，一般肺部無(wú)干、濕性啰音

C.急性細(xì)菌性扁桃體炎患者可有高熱、咽部明顯充血，

扁桃體腫大、充血、表面常有黃色點(diǎn)狀滲出物

D.感冒患者如出現(xiàn)耳痛、聽力減退、外耳道流膿等常提

示并發(fā)中耳炎

E.成人普通感冒多由細(xì)菌感染引起

『正確答案』E

二、急性氣管-支氣管炎

急性氣管支氣管炎是由病毒、細(xì)菌感染，物理、化學(xué)刺

激或過(guò)敏所引起的氣管-支氣管黏膜的廣泛急性炎癥。

（一）病因感染是最主要的病因（近年來(lái)，衣原體、支原

體感染也有所增加），而過(guò)度勞累、受涼是常見誘因。

過(guò)敏反應(yīng)花粉、有機(jī)粉塵、真菌泡子的吸入等為常見

的致敏原;鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺內(nèi)移行，以及對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)

的過(guò)敏均可引起本病。

理化因素過(guò)冷的空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧的吸

入,都可引起本病。

（二）臨床表現(xiàn)

1.呼吸道癥狀常先有急性上呼吸道癥狀，當(dāng)炎癥波及

氣管、支氣管黏膜，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，開始為頻繁干咳，伴

胸骨后不適，2~3天后，痰由黏液性轉(zhuǎn)為黏液膿性;偶有痰

中帶血。如伴有支氣管痙攣，可有氣急和喘鳴。

2.全身癥狀發(fā)熱、乏力

（三）輔助檢查

痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌

病毒感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，細(xì)菌感染較重時(shí)，

白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。X線

胸片檢查多無(wú)異常，或有肺紋理增粗。

對(duì)癥治療對(duì)發(fā)熱、頭痛者，選用解熱鎮(zhèn)痛藥;咳嗽無(wú)痰

者，可選用右美沙芬、噴托維林（咳必清）或可待因等止咳藥;

痰液黏稠不易咳出者,可用鹽酸氨漠索、溪乙新（必嗽平）等

祛痰藥，也可以用霧化吸入法祛痰，止咳祛痰的中成藥也可

選用;如有支氣管痙攣，可用平喘藥，如茶堿類、02-腎上腺

素受體激動(dòng)劑等。

抗菌治療如有細(xì)菌感染，可適當(dāng)應(yīng)用抗生素，一般選

用青霉素、頭胞菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、喋諾酮類或根據(jù)細(xì)菌培

養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選擇藥物，依癥狀輕重給予口服、肌內(nèi)注

射或靜脈滴注。

（四）治療原則

治療原則是止咳、祛痰、平喘和控制感染。

(五)護(hù)理措施

1.環(huán)境：提供整潔、舒適、陽(yáng)光充足的環(huán)境。

維持適宜的室溫(18~22℃)與濕度(50%?60%)o

2.飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食。

食物宜清淡、易消化，避免油膩、辛辣。在病人病情允許時(shí),

鼓勵(lì)病人多飲水,每天保證飲水在1500ml以上,足夠的水

分可保證呼吸道黏膜的濕潤(rùn)和病變黏膜的修復(fù)，有利于痰液

的稀釋和排出。

3.病情觀察注意觀察體溫的變化及咳嗽、咳痰情況，

注意有無(wú)胸悶、氣促等癥狀，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)及

氣味。指導(dǎo)病人正確留取痰液標(biāo)本并及時(shí)送檢，為診斷與治

療提供可靠的依據(jù)。

4.促進(jìn)有效排痰指導(dǎo)有效咳嗽、排痰。痰液黏稠不易

咳出時(shí)，可按醫(yī)囑予以霧化吸入。

5.健康指導(dǎo)教育病人注意增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒，不吸

煙，改善勞動(dòng)與生活環(huán)境，減少空氣污染，避免接觸或吸入

過(guò)敏原。

急性呼吸道感染考點(diǎn)

急性上呼吸道

急性氣管-支氣管炎

感染

細(xì)菌還是病感染（病毒或細(xì)菌）是最

病因

毒？主要的病因

是否常規(guī)給予檢查：白細(xì)胞增高

抗生素致病函：痰涂片或培養(yǎng)

1.環(huán)境:室溫18-22℃,濕度:50-60%。

護(hù)理措施（支氣

2飲.食:高熱量、蛋白、維生素、清淡。

管炎）

3.飲水：1500ml以上/天，目的稀釋痰液。

第三節(jié)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫

一、慢性支氣管炎（慢支）

（一）病因

1.吸煙：和慢支發(fā)生關(guān)系最密切。

2.感染：是慢支急性發(fā)作的重要因素。

3.其他：大氣污染、理化因素、氣候變化、過(guò)敏因素、

內(nèi)在因素（自主神經(jīng)功能紊亂、呼吸道防御功能降低、遺傳因

素）。

4.大氣污染吸入大氣中的刺激性煙霧和氣體，如二氧

化硫、二氧化氮、臭氧、氯氣等，可損傷支氣管黏膜和其細(xì)

胞毒作用，使支氣管纖毛清除功能減退，黏液分泌增加，為

細(xì)菌侵入創(chuàng)造條件。

5.氣候寒冷亦是慢性支氣管炎發(fā)病的原因和誘因。

6.過(guò)敏因素尤為喘息型病人，常有過(guò)敏史，過(guò)敏原有

塵埃、塵螭、細(xì)菌、真菌、花粉及化學(xué)氣體等。

7.內(nèi)在因素

Q）自主神經(jīng)功能紊亂。

（2）呼吸道局部防御功能降低。

（3）遺傳因素。

（二）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：咳嗽、咳痰（白黏痰，細(xì)菌感染呈膿痰）

Q)咳嗽、咳痰：初期癥狀僅在寒冷季節(jié)出現(xiàn)，重癥患者

四季發(fā)作，在冬春季加劇，早晚加重。支氣管黏膜充血、水

腫、異物刺激，分泌物積聚于氣管內(nèi)，引起咳嗽。痰液多為

白色黏痰，細(xì)菌感染時(shí)呈膿痰，若咳嗽劇烈使支氣管黏膜微

血管破裂則出現(xiàn)血痰。痰量以夜間或清晨較多。

(2)喘息：由支氣管痙攣、支氣管黏膜水腫、管壁肥厚和

痰液阻塞引起。

2.分型：

單純型：僅有咳嗽、咳痰。

喘息型：除咳嗽、咳痰外，還有喘息和哮鳴音。

3.分期

Q)急性發(fā)作期：1周

(2)慢性遷延期：1個(gè)月

(3)臨床緩解期：2個(gè)月①急性發(fā)作期，指1周內(nèi)咳、痰、

喘癥狀中任何一項(xiàng)明顯加劇;②慢性遷延期，指咳、痰、喘癥

狀遷延1個(gè)月以上者;③臨床緩解期，經(jīng)治療或自然緩解，癥

狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個(gè)月以上者。

4.并發(fā)癥：肺氣腫

1正常肺泡

（三）診斷

1.咳嗽、咳痰或伴喘息，每年至少患病3個(gè)月,并連續(xù)

2年或以上，并排除其他心肺疾患者。

2.如果每年發(fā)病持續(xù)小于3個(gè)月，而輔助檢查符合也可

題點(diǎn)：2年、3個(gè)月

輔助檢查

1.血液檢查慢性支氣管炎急性發(fā)作期，白細(xì)胞總數(shù)及

中性粒細(xì)胞比例增多。

2.痰液檢查痰培養(yǎng)可了解致病菌種類指導(dǎo)治療。

3.X線檢查肺紋理增多及紊亂。

(四)治療原則

1.急性發(fā)作期的治療

Q)控制感染：首選治療措施。

(2)鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘：對(duì)年老體弱、咳嗽無(wú)力及痰液較

多者，應(yīng)以祛痰為主。不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。喘

息型病人可用支氣管擴(kuò)張劑平喘。

(3)激素：適用于病情嚴(yán)重者。腎上腺皮質(zhì)激素：喘息型

慢性支氣管炎合理使用支氣管擴(kuò)張劑后，仍有明顯的呼吸道

阻塞或反復(fù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)使用腎上腺皮質(zhì)激素。

(4)霧化吸入：痰液粘稠不易咳出者。

2.緩解期治療

戒煙、避免誘發(fā)因素、提高機(jī)體抵抗力。不是長(zhǎng)期應(yīng)用

抗生素。

（五）護(hù)理措施

1.病情觀察：痰的顏色（膿性痰）及痰量。

2.協(xié)助病人排痰：翻身、排背、霧化吸入等。

3.協(xié)助治療：準(zhǔn)確應(yīng)用藥物治療。

4.飲食護(hù)理：高蛋白、高維生素、充足水分、清淡飲食。

5.找出發(fā)病因素：感染、吸煙、環(huán)境變化。

6.健康指導(dǎo)：戒煙、提高機(jī)體抵抗力。

例：關(guān)于慢性支氣管炎病人的治療，下列哪項(xiàng)不妥

A.缺氧明顯者可給予低流量吸氧

B.急性發(fā)作期以抗感染治療為主

C.喘息明顯者應(yīng)給予解痙、平喘藥物

D.多飲水,以稀釋痰液

E.緩解期應(yīng)常規(guī)服用抗生素預(yù)防感染

『正確答案』E

慢支考點(diǎn)總結(jié)

1.病因：吸煙、感染。

2.臨床表現(xiàn)：膿性痰說(shuō)明什么?

3.診斷：2年、3個(gè)月。

4.并發(fā)癥：肺氣腫。

5.治療：首選措施;對(duì)年老體弱、咳嗽無(wú)力及痰液較多者

如何處理?緩解期是否常規(guī)應(yīng)用抗生素？

5.護(hù)理措施：高蛋白、高維生素、充足水分、清淡飲食。

第四節(jié)支氣管哮喘（哮喘）病人的護(hù)理

是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞）和細(xì)胞組分參

與的呼吸道慢性炎癥性疾病。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因：尚未完全清楚。與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受

遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

1.吸入物：塵螭、花粉

2.感染

3.食物

4.氣候變化

5.藥物：阿司匹林、普蔡洛爾（心得安）

（二）發(fā)病機(jī)制-了解

1.免疫學(xué)機(jī)制

根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間分為：

1)速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR):15-30分鐘達(dá)到高峰,2小

時(shí)后恢復(fù)。特點(diǎn)：早、輕。

2)遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR):6小時(shí)發(fā)病，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。特

點(diǎn)：遲、重。

記憶：1個(gè)大細(xì)胞、1個(gè)抗體

2.呼吸道慢性炎癥：是哮喘的本質(zhì)。是由多種炎癥細(xì)胞、

炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致呼吸道反應(yīng)性增高，平

滑肌收縮。

3.呼吸道高反應(yīng)性：表現(xiàn)為呼吸道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)

過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因

0

4.神經(jīng)機(jī)制：哮喘與0腎上腺素受體功能低下和迷走神

經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀反復(fù)發(fā)作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作

性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。常在夜間及凌晨發(fā)作和加重。

用支氣管舒張藥后或自行緩解。

咳嗽變異型哮喘可以咳嗽為唯一的癥狀。

2.體征非發(fā)作期可無(wú)。發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)?？?/p>

聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。重度發(fā)作時(shí)哮鳴音可消失，

稱為寂靜胸，常提示病情危重。同時(shí)還可出現(xiàn)心率增快、奇

脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)組。

掌握：哮鳴音、寂靜胸

臨床表現(xiàn)考點(diǎn)：注意記住標(biāo)志物

1.疾病特點(diǎn)：發(fā)作性，間歇期正常

2.呼吸困難特點(diǎn)：吸氣性還是呼氣性

局限還是廣泛

3.時(shí)間一夜間或凌晨，為什么？

4.年齡小、季節(jié)明顯

5.寂靜胸說(shuō)明什么？

例：支氣管哮喘典型的臨床癥狀是

A.胸悶

B胸痛

C.咯血

D.干咳

E.反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

『正確答案』E

例：發(fā)作性呼吸困難常見于

A.肺不張

B.支氣管哮喘

C.支氣管異物

D.急性喉炎

A.自發(fā)性氣胸

『正確答案』B

例：關(guān)于支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)特征，下列哪項(xiàng)不妥

A.典型發(fā)作屬呼氣性呼吸困難

B.為發(fā)作性疾病，可自行或用藥后緩解

C.發(fā)作時(shí)伴哮鳴音

D.常在午間發(fā)作或加重

E.每次發(fā)作，可歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天

『正確答案』D

3.哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重程度分級(jí)

Q)輕度：行走、登樓時(shí)有氣短，講話連續(xù)成句，呼吸末

聞及哮鳴音，脈率<100次/分。

(2)中度:稍事活動(dòng)時(shí)有氣短，說(shuō)話常中斷，喜坐位，兩

肺聞及響亮哮鳴音，脈率100~120次/分,PaO2降低

但>60mmHg。

(3)重度：靜息時(shí)有氣短，說(shuō)話呈單字,端坐呼吸，煩噪,

大汗，呼吸>30次/分，兩肺聞及廣泛哮鳴音。脈率>120次

/分,常有奇脈。

PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHgo

(4)危重：嗜睡、意識(shí)模糊。

4.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、酸堿失衡、肺心病。

例：男25歲。因支氣管哮喘住院治療已半月，癥狀基

本控制，今晨花園散步后突發(fā)呼吸困難、胸痛、胸悶，用氨

茶堿甲基強(qiáng)的松龍靜滴后仍不能緩解，此時(shí)護(hù)士考慮可能發(fā)

生了

A.支氣管哮喘急性發(fā)作

B.自發(fā)性氣胸

C.繼發(fā)感染

D.心力衰竭

E.肺不張

『正確答案』B

第四節(jié)支氣管哮喘(哮喘)病人的護(hù)理

是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞）和細(xì)胞組分參

與的呼吸道慢性炎癥性疾病。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

（一）病因：尚未完全清楚。與多基因遺傳有關(guān)，同時(shí)受

遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響。

1.吸入物：塵螭、花粉

2.感染

3.食物

4.氣候變化

5.藥物：阿司匹林、普蔡洛爾（心得安）

（二）發(fā)病機(jī)制-了解

1.免疫學(xué)機(jī)制

根據(jù)過(guò)敏原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間分為：

1)速發(fā)型哮喘反應(yīng)(IAR):15-30分鐘達(dá)到高峰,2小

時(shí)后恢復(fù)。特點(diǎn)：早、輕。

2)遲發(fā)型哮喘反應(yīng)(LAR):6小時(shí)發(fā)病,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。特

點(diǎn)：遲、重。

記憶：1個(gè)大細(xì)胞、1個(gè)抗體

2.呼吸道慢性炎癥：是哮喘的本質(zhì)。是由多種炎癥細(xì)胞、

炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子相互作用，導(dǎo)致呼吸道反應(yīng)性增高，平

滑肌收縮。

3.呼吸道高反應(yīng)性：表現(xiàn)為呼吸道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)

過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng)，是哮喘發(fā)生發(fā)展的另一個(gè)重要因

O

4.神經(jīng)機(jī)制：哮喘與0腎上腺素受體功能低下和迷走神

經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀反復(fù)發(fā)作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作

性胸悶和咳嗽是其主要癥狀。常在夜間及凌晨發(fā)作和加重。

用支氣管舒張藥后或自行緩解。

咳嗽變異型哮喘可以咳嗽為唯一的癥狀。

2.體征非發(fā)作期可無(wú)。發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)。可

聞及廣泛的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。重度發(fā)作時(shí)哮鳴音可消失，

稱為寂靜胸，常提示病情危重。同時(shí)還可出現(xiàn)心率增快、奇

脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)組。

掌握：哮鳴音、寂靜胸

臨床表現(xiàn)考點(diǎn)：注意記住標(biāo)志物

1.疾病特點(diǎn)：發(fā)作性，間歇期正常

2.呼吸困難特點(diǎn)：吸氣性還是呼氣性

局限還是廣泛

3.時(shí)間一夜間或凌晨，為什么？

4.年齡小、季節(jié)明顯

5.寂靜胸說(shuō)明什么？

例：支氣管哮喘典型的臨床癥狀是

A.胸悶

B胸痛

C.咯血

D.干咳

E.反復(fù)發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難

『正確答案』E

例：發(fā)作性呼吸困難常見于

A.肺不張

B.支氣管哮喘

C.支氣管異物

D.急性喉炎

A.自發(fā)性氣胸

『正確答案』B

例：關(guān)于支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)特征，下列哪項(xiàng)不妥

A.典型發(fā)作屬呼氣性呼吸困難

B.為發(fā)作性疾病，可自行或用藥后緩解

C.發(fā)作時(shí)伴哮鳴音

D.常在午間發(fā)作或加重

E.每次發(fā)作，可歷時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天

『正確答案』D

3.哮喘急性發(fā)作期的嚴(yán)重程度分級(jí)

Q)輕度：行走、登樓時(shí)有氣短，講話連續(xù)成句，呼吸末

聞及哮鳴音,脈率<100次/分。

(2)中度:稍事活動(dòng)時(shí)有氣短，說(shuō)話常中斷，喜坐位，兩

肺聞及響亮哮鳴音，脈率100~120次/分,PaO2降低

但>60mmHg。

(3)重度：靜息時(shí)有氣短，說(shuō)話呈單字，端坐呼吸，煩躁,

大汗，呼吸>30次/分，兩肺聞及廣泛哮鳴音。脈率>120次

/分,常有奇脈。

PaO2<60mmHg,PaCO2>45mmHgo

(4)危重：嗜睡、意識(shí)模糊。

4.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、酸堿失衡、肺心病。

例：男25歲。因支氣管哮喘住院治療已半月，癥狀基

本控制，今晨花園散步后突發(fā)呼吸困難、胸痛、胸悶，用氨

茶堿甲基強(qiáng)的松龍靜滴后仍不能緩解，此時(shí)護(hù)士考慮可能發(fā)

生了

A.支氣管哮喘急性發(fā)作

B.自發(fā)性氣胸

C.繼發(fā)感染

D.心力衰竭

E.肺不張

『正確答案』B

第五節(jié)慢性肺源性心臟病

慢性肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱慢性肺心?。┦怯煞谓M織、肺血

管或胸廓慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，產(chǎn)生肺

循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增高，使右心負(fù)荷加重，進(jìn)而右

心擴(kuò)張和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心臟病并排除

先天性心臟病和左心病變引起者。急性呼吸道感染是慢性肺

心病急性發(fā)作的主要誘因，常導(dǎo)致肺、心功能衰竭。

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因：COPD、哮喘。誘因：呼吸道感染。

慢性支氣管、肺疾病是引起肺心病的主要原因。其中以

COPD最多見，約占80%~90%,其次為支氣管哮喘、支

氣管擴(kuò)張等。胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病、肺血管疾病也可引發(fā)肺

心病。

2.發(fā)病機(jī)制

Q)肺動(dòng)脈高壓的形成是肺心病發(fā)生的先決條件。

缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素，可通過(guò)干預(yù)得到

改善。

(2)右心室肥大和右心功能不全

肺血管阻力增高的解剖學(xué)因素：①反復(fù)發(fā)作的慢阻肺和

支氣管周圍炎可引起鄰近小動(dòng)脈炎癥、管壁肥厚、管腔狹窄

或纖維化，甚至閉塞。使肺血管阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓。

②肺泡毛細(xì)血管受壓，造成毛細(xì)血管管腔狹窄或閉塞。③肺

泡壁破壞，造成毛細(xì)血管網(wǎng)損毀。④肺血管的重構(gòu)：慢性缺

氧使血管收縮，管壁張力增高可直接刺激管壁增生導(dǎo)致肺血

管的結(jié)構(gòu)重構(gòu)。

(3)血容量增多和血液黏稠度增加：缺氧可使醛固酮增

加，使水、鈉潴留;缺氧使腎小動(dòng)脈收縮，腎血流量減少，加

重水、鈉潴留，血容量增多;慢性缺氧產(chǎn)生繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,

血液黏稠度增加，血流阻力隨之增高。從而加重了肺動(dòng)脈高

壓及心臟負(fù)荷。

例：在形成肺動(dòng)脈高壓的各種因素中，能通過(guò)干預(yù)而得

到改善的是

A.缺氧

B.肺血管重塑

C.血容量增多

D.血液黏稠度增加

E.肺小動(dòng)脈管壁增厚

『正確答案』A

例：慢性肺心病的發(fā)病機(jī)制中，引起肺動(dòng)脈高壓的因素

不包括

A缺氧

B.高碳酸血癥

c.血液粘稠度增加

D.COPD反復(fù)發(fā)作

E.血容量減少

『正確答案』E

二、臨床表現(xiàn)（難點(diǎn)）

（一）肺、心功能代償期

1.癥狀主要是COPD的表現(xiàn)。

慢性咳嗽、咳痰、氣促，反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)后可有心悸、

呼吸困難、乏力和勞動(dòng)耐力下降，少有胸痛和咯血。

2.體征：右心室肥厚與擴(kuò)大：

可有不同程度發(fā)組和肺氣腫的體征。偶有干、濕啰音，

心音遙遠(yuǎn)，P2>A2,三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音或劍突下心臟

搏動(dòng)增強(qiáng)，提示右心室肥大。部分病人因肺氣腫使胸腔內(nèi)壓

升高，阻礙腔靜脈回流，可有頸靜脈充盈。

三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)，提示

右心室肥大。

正常的肝血管

增大的右心交

（二）肺、心功能失代償期

1.呼吸衰竭①癥狀：呼吸困難加重、夜間為甚，常有

頭痛、失眠、食欲下降，白天嗜睡，甚至出現(xiàn)表情淡漠、神

志恍惚、謔妄等肺性腦病的表現(xiàn);②體征：明顯發(fā)組,球結(jié)膜

充血、水腫，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱

內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。腱反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。因高

碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張的表現(xiàn)，如皮膚潮紅、多汗。

2.心力衰竭①癥狀：氣促更明顯，心f季，以及消化道淤

血癥狀，如食欲減退、腹脹、惡心等;②體征：頸靜脈怒張（早

期表現(xiàn)）肝大和壓痛肝-頸靜脈回流征陽(yáng)性（最特異性體征），

下肢水腫。嚴(yán)重者可有腹水。

例：肺心病心力衰竭可出現(xiàn)以下常見癥狀和體征，除了

A.水腫

B.尿少

C.頸靜脈充盈

D.咳粉紅色泡沫痰

E.肝腫大及壓痛

『正確答案』D

（三）并發(fā)癥

1.肺性腦?。ǔ鲱}點(diǎn)）

2.酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂二氧化碳潴留可導(dǎo)致呼吸性酸

中毒CO2+H20=H2co3。

3.心律失常。

.其他：上消化道出血、休克、

4DIC0

三、輔助檢查

1.X線檢查：首選。肺動(dòng)脈高壓征象。

2.心電圖檢查：右心室肥大及肺型P波、順鐘向轉(zhuǎn)位。

3.超聲心動(dòng)圖檢查。

4.血?dú)夥治觥?/p>

5.血液檢查：白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞增高。

正常的酢血管

增大的右心宣

四、診斷

主要肺動(dòng)脈高壓及右心室肥大

五、治療

重點(diǎn)：急性加重期的治療

1.控制感染首選治療措施

2.氧療持續(xù)低濃度、低流量

3.控制心力衰竭

Q)利尿劑：注意容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂-低血鉀。

(2)強(qiáng)心劑：作用快、排泄快，為常規(guī)量1/2或2/3。

(3)血管擴(kuò)張劑：適用于頑固心衰。

4.控制心律失常

例：某肺心病患者近3日來(lái)呼吸困難加重，血?dú)夥治鍪?/p>

PaO252mmHg,PaCO267mmHg,此時(shí)給氧宜采用

A.間歇給氧

B.酒精濕化給氧

C.低濃度持續(xù)給氧

D.高壓給氧

E.高濃度持續(xù)給氧

『正確答案』C

例：慢性肺源性心臟病病人右心衰竭時(shí)，首選的治療措

施為

A.用利尿劑降低心臟前負(fù)荷

B.用洋地黃藥物增加心臟泵功能

C.用血管擴(kuò)張劑降低右心前后負(fù)荷

D.控制呼吸道感染，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化

碳潴留

E.氣管插管機(jī)械通氣

『正確答案』D

五、護(hù)理措施

1.一般護(hù)理：持續(xù)低濃度、低流量吸氧

Q)休息：呼吸困難和心力衰竭時(shí)，應(yīng)臥床休息。

(2)飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，禁煙酒。

心力衰竭時(shí)須限制鈉鹽攝入量。有水腫的病人應(yīng)限制水的攝

入。

(3)吸氧：缺氧伴有C02潴留一般給予持續(xù)低濃度低流

量吸氧，流量為1~2L/min,濃度約25%~29%O

2.病情觀察：注意有無(wú)并發(fā)癥

3.觀察藥物不良反應(yīng)

重癥病人避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、催眠藥，以免抑制

呼吸功能和咳嗽反射。

4.心理護(hù)理

5.氧療護(hù)理：合理給氧

例：患者女性，70歲，既往有肺心病史10年，近2日

來(lái)感頭痛、惡心、煩躁，BP160/95mmHg、心率120次/

分，護(hù)士對(duì)其護(hù)理措施最主要的是

A.呼吸興奮劑應(yīng)用

B.改善通氣、氧療

C.合理休息

D.合理飲食

E.安定靜注

『正確答案』B

肺心病考點(diǎn)

1.病因及誘因：（DCOPD（2）感染加重期

2.機(jī)制：（1）肺動(dòng)脈高壓（2）關(guān)鍵是機(jī)體缺氧

3.失代償期表現(xiàn)：

⑴呼吸衰竭-肺性腦病。

（2）心力衰竭：肝頸回流征陽(yáng)性。

4.心電圖：右心室肥大、順鐘向轉(zhuǎn)位

5.治療：(1)首選抗感染(2)合理氧療(3)利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)

血管。

6.護(hù)理：避免使用鎮(zhèn)靜劑

第六節(jié)支氣管擴(kuò)張癥

一、病因和發(fā)病機(jī)制

L病因

Q)支氣管一肺組織感染和阻塞，最常見原因是嬰幼兒麻

疹，百日咳，支氣管肺炎等感染(小兒氣管、支氣管沒有發(fā)育

成熟)。

誘因最常見的細(xì)菌：銅綠假單胞菌。

咳膿臭痰說(shuō)明厭氧菌感染。

(2)支氣管先天性發(fā)育缺損

(3)機(jī)體免疫功能失調(diào)

2.病變部位：左下肺

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

(1)慢性咳嗽、伴大量膿痰:伴有厭氧菌感染時(shí)可有惡臭,

痰液分三層。

約有90%的病人有此癥狀。晨起或臥床時(shí)咳嗽、痰量增

多;呼吸道感染急性發(fā)作時(shí)，黃綠色膿痰每天可達(dá)數(shù)百毫升；

伴有厭氧菌混合感染時(shí)痰有惡臭。痰液靜置后可分三層;上層

為泡沫，中層為混濁黏液，下層為膿性物和壞死組織。

(2)反復(fù)咯血：干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于引

流良好的上葉部位，而不易發(fā)生感染。

從痰中帶血到大量咯血，常由呼吸道感染誘發(fā)。"干性

支氣管擴(kuò)張"病人僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血，平時(shí)無(wú)咳嗽、膿痰等

呼吸道癥狀。其支氣管擴(kuò)張多發(fā)生于引流良好的部位，且不

易感染。

(3)反復(fù)發(fā)生肺部感染支氣管引流不暢，患者可感到胸

悶不適，痰不易咳出。炎癥擴(kuò)散到病變周圍的肺組織，出現(xiàn)

全身毒血癥狀如高熱、食欲減退、盜汗、消瘦、貧血等，一

旦大量膿痰排出后，病人精神改善，體溫下降。

(4)慢性感染中毒癥狀消瘦、貧血，兒童生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。

2體征

Q)病變部位持久存在的粗濕啰音

(2)杵狀指

例：支氣管擴(kuò)張病人咳嗽、咳痰加重的時(shí)間是

A.早晨起床和晚上臥床時(shí)

B.白天

C.傍晚

D.深夜

E.進(jìn)餐時(shí)

『正確答案』A

三、輔助檢直

高分辨CT是目前主要的檢查

1.痰涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌，繼發(fā)急性感染時(shí)白

細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增多。

2.胸部X線檢查可見下肺紋理增多或增粗，典型者可見

多個(gè)不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影或沿支氣管的卷發(fā)狀陰影，感

染時(shí)陰影內(nèi)可有液平面。體層攝片還可見不張肺內(nèi)支氣管擴(kuò)

張和變形的支氣管充氣征。

3.高分辨CT檢查顯示管壁增厚的柱狀擴(kuò)張和成串成簇

的囊樣改變，已是主要診斷方法。

4.纖維支氣管鏡檢查有助于鑒別腫瘤、管腔內(nèi)異物或其

他阻塞性因素引起的支氣管擴(kuò)張，還可進(jìn)行局部灌洗、活檢

等檢查。

5.支氣管造影是診斷支氣管擴(kuò)張的主要依據(jù)，可確診本

病，確定病變部位、性質(zhì)、范圍、嚴(yán)重程度，為治療或手術(shù)

切除提供重要參考依據(jù)。

四、治療原則

1.控制感染

2加強(qiáng)痰液引流

注意痰液引流和抗生素治療兩者同樣重要

3.咯血的處理（同肺結(jié)核一起詳述）

4手術(shù)

五、護(hù)理措施

1.休息、飲食護(hù)理（高、水）、心理護(hù)理、病情觀察、用

藥護(hù)理、機(jī)械排痰

2.指導(dǎo)病人體位引流注意事項(xiàng)

Q）引流前準(zhǔn)備：使病變部位處于高處，引流支氣管開口

向下。同時(shí)輔以拍背，以借重力作用使痰液流出。每次15?

20分鐘，每日2?3次。引流宜在飯前進(jìn)行，防止飯后引流

致嘔吐。

注意吸痰時(shí)間：每次吸引時(shí)間不超過(guò)15秒，

兩次抽吸間隔時(shí)間大于3分鐘。

例：下葉后基底段支氣管擴(kuò)張患者宜采取的引流體位是

A.頭低腳高俯臥位

B.頭低腳高仰臥位

C.頭高腳低仰臥位

D.頭高腳低俯臥位

E.平臥位

『正確答案』A

例：某支氣管擴(kuò)張病人，胸片提示病變位于左肺下葉外

底段，體位引流選擇的合適體位是

A.取坐位或健側(cè)臥位

B.左側(cè)臥位

C.右側(cè)臥位

D.左側(cè)臥位，床腳抬高30~50cm

E.右側(cè)臥位，床腳抬高30~50cm

『正確答案』E

例：護(hù)士幫助支氣管擴(kuò)張病人進(jìn)行體位引流時(shí)措施不正

確的是

A.引流前向病人講解配合方法

B.病肺處于高位，其引流支氣管開口朝下

C.引流宜在飯前進(jìn)行，以免飯后引流導(dǎo)致嘔吐，每次引

流的時(shí)間可從5~10分鐘開始，根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)整

D.痰液較多病人應(yīng)讓其快速大量咳出

E.若病人出現(xiàn)咯血、頭暈等立即終止引流

『正確答案』D

支氣管擴(kuò)張癥考點(diǎn)

1.病因：支氣管-肺組織感染和阻塞。

2.臨床表現(xiàn)：

(1)癥狀：慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、厭氧菌感染。

(2)體征：固定持久的粗濕啰音。

3.輔助檢查：高分辨CTO

4.治療：控制感染和引流。

5.護(hù)理：引流在飯前進(jìn)行。

第七節(jié)肺炎

一、肺炎鏈球菌肺炎

按環(huán)境分類：

社區(qū)獲得性肺炎：最常見，主要致病菌肺炎鏈球菌。

醫(yī)院獲得性肺炎：主要是革蘭氏陰性桿菌。

㈠病因

呼吸道感染、受涼、淋雨、過(guò)勞、醉酒、抵抗力低

(二)臨床表現(xiàn)

1.癥狀

Q)起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升至39~

40℃,或呈稽留熱,全身肌肉酸痛。

(2)胸痛，并可放射至肩部或腹部。

(3)咳嗽、咳痰。但痰少，可帶血或呈鐵銹色。

(4)食欲缺乏，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，可被誤診

為急腹癥。

2.肺部體征(考點(diǎn))

典型者出現(xiàn)肺實(shí)變體征

(1)望診：呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。大片病變-肺膨脹受限。

(2)觸診：語(yǔ)顫增強(qiáng)(由于實(shí)變)。

(3)叩診:濁音。

（4）聽診：支氣管呼吸音（管狀呼吸音），由于實(shí)變后氣管

呼吸音直接傳導(dǎo)。

（三）輔助檢查

1.血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。

2.痰培養(yǎng)可以確定病原。

3.X線檢查：

表現(xiàn)為大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，局限于一葉或一肺

段。

例：對(duì)肺炎球菌肺炎的診斷最有價(jià)值的是

A.高熱、咳鐵銹色痰

B.白細(xì)胞升高，核左移，胞漿有中毒顆粒

C.胸片大片均勻致密影

D.肺部濕性啰音

E.痰培養(yǎng)肺炎球菌陽(yáng)性

『正確答案』E

(四)治療原則

1.一般治療高熱者應(yīng)臥床休息，必要時(shí)給小量退熱劑。

2.抗菌治療首選青霉素G。一般療程7~10天。

3.感染性休克治療注意補(bǔ)充血容量;適量地應(yīng)用血管活

性藥物，維持血壓。

(五)護(hù)理措施

1.一般護(hù)理：休息、保暖、半流食、多飲水。

2.病情觀察：生命體征、熱退3天停藥。熱退復(fù)生考慮

并發(fā)癥的存在。

3.對(duì)癥護(hù)理

(1)高熱：盡量不用退熱藥。

(2遍皿亥胸痛者：患側(cè)臥位。

(3)痰液粘稠者：霧化吸入

例：某肺炎患者，因年老體弱，抵抗力差，雖經(jīng)2天抗

感染及一般對(duì)癥治療仍未見明顯好轉(zhuǎn)。為防病情變化，應(yīng)特

別注意觀察

A.體位變化

B.血壓變化

C.呼吸系統(tǒng)癥狀變化

D.肺部體征變化

E.血白細(xì)胞變化

『正確答案』B

肺炎球菌性肺炎考點(diǎn)

例：男30歲。5天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼

之咳嗽，咳少量黏液膿性痰，伴右側(cè)胸痛。查體T39℃,急

性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次/min，律齊。血

WBC11X109/L,胸片示大片實(shí)變影。診斷是

A.肺膿腫

B.干酪也市炎

C.葡萄球菌肺炎

D.支原體肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

『正確答案』E

二、支原體肺炎的護(hù)理

1??多見于兒童和青年人。

2.咳嗽常為陣發(fā)刺激性嗆咳，或少量黏液。

3.胸部X線表現(xiàn)

肺部多種形態(tài)的浸潤(rùn)影，呈節(jié)段性分布，以肺下野多見,

或從肺門附近向外伸展。

4.治療首選紅霉素（包括軍團(tuán)菌肺炎）。

記憶：無(wú)特異性、無(wú)休克;刺激性嗆咳;青少年支援紅軍。

三、軍團(tuán)菌肺炎的護(hù)理

1.臨床表現(xiàn)：頭痛。呼吸道癥狀為咳嗽、痰少而黏，可

帶血，一般不呈膿性?？砂樾赝?，進(jìn)行性呼吸困難;消化道癥

狀、神經(jīng)精神癥狀，并可出現(xiàn)呼吸衰竭、休克和腎功能損害。

2.X線顯示肺炎早期為斑片狀浸潤(rùn)陰影，繼而肺實(shí)變，

下葉較多見，單側(cè)或雙側(cè)。

3.治療原則：首選紅霉素。

4.加強(qiáng)用藥護(hù)理:紅霉素是治療軍團(tuán)菌肺炎的必備藥物,

其對(duì)血管刺激性大、胃腸道反應(yīng)重，應(yīng)加強(qiáng)用藥護(hù)理：①為

減少刺激，藥液不宜過(guò)濃;②選擇大血管穿刺，每天更換注射

部位，確保針頭在血管內(nèi)，一旦外滲立即停止滴注，采用50%

硫酸鎂或金黃散濕敷以避免局部壞死;③胃腸道反應(yīng)的護(hù)理，

靜滴紅霉素前給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）以減輕癥狀。

四、革蘭陰性桿菌肺炎

1.病理：多為小葉性肺炎或小葉融合性K炎，常發(fā)生在

雙側(cè)。

2.臨床表現(xiàn)：大部分病人有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰，如

咳暗紅色膠凍樣稠痰（見于克雷伯桿菌肺炎）。

3.治療：選用廣譜抗生素聯(lián)合用藥，宜大劑量、長(zhǎng)療程、

靜脈滴注為主，霧化吸入為輔。注意營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充水分，充分

引流痰液。

第八節(jié)肺結(jié)核

排菌肺結(jié)核病人是重要的傳染源

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.結(jié)核菌：主要是人型，最簡(jiǎn)易滅菌是焚燒。

2.感染途徑：呼吸道飛沫傳播。

3.人體變態(tài)反應(yīng)：發(fā)生時(shí)間4-8周。

4.分型：原發(fā)型、血行播散型、浸潤(rùn)型、慢性纖維空洞

型、結(jié)核性胸膜炎。

Q)原發(fā)型：兒童或初次進(jìn)城的成年人。包括原發(fā)綜合征

和胸內(nèi)淋巴結(jié)核。

(2)急性血行播散型：兒童多見。常伴結(jié)核性腦膜炎。

⑶浸潤(rùn)型：最常見的繼發(fā)性《結(jié)核。

(4)慢性纖維空洞型:病情進(jìn)展惡化，肺紋呈垂柳狀陰影。

痰中常有結(jié)核菌，是重要的傳染源。

(5)結(jié)核性胸膜炎。

例：成人肺結(jié)核最常見的類型是：

A.原發(fā)型肺結(jié)核

B.血行播散型肺結(jié)核

C.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

D.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

E.結(jié)核性胸膜炎

『正確答案』D

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

Q)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力、食欲減退、

體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽多為干咳，1/3病人有不同程度

的咯血。大咯血若血塊阻塞大呼吸道可引起窒息。注意咯血

B100-500mlo

呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽多為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感

染時(shí)痰液呈黏液膿性且量增多;約1/3病人有不同程度咯血，

根據(jù)咯血量可分：①小量咯血，24小時(shí)咯血量在100ml以

內(nèi);②中等量咯血，24小時(shí)咯血量為100~500ml;③大量咯

血，24小時(shí)咯血量在500ml以上，或一次咯血量大于

300ml。本病咯血多為小量多次或大咯血,甚至發(fā)生失血性

休克;病變累及胸膜時(shí)有胸痛，并隨呼吸和咳嗽而加重;大咯

血時(shí)若血塊阻塞大呼吸道可引起窒息;重癥肺結(jié)核或病變范

圍較大時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至發(fā)組，如并發(fā)氣胸、

肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔積液可急驟出現(xiàn)呼吸困

難，明顯發(fā)組。

2.體征：多無(wú)陽(yáng)性體征。

3.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、支擴(kuò)、肺心病。

三、輔助檢查

1.結(jié)核菌檢查

是確診肺結(jié)核的特異依據(jù)，痰菌陽(yáng)性表明病灶是開放

的，具有傳染性。

2.胸部X線檢查

早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及肺結(jié)核分型。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)

(1)48-72小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑。

(2)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)硬結(jié)直徑

陰性(-)小于5mm溺陽(yáng)性5~9mm陽(yáng)性10~19mm;

強(qiáng)陽(yáng)性20mm以上或局部有水泡或壞死。

注意：試驗(yàn)陰性不一定排除結(jié)核;陽(yáng)性不一定確診結(jié)核，

陽(yáng)性表示曾經(jīng)感染過(guò)結(jié)核菌。

例：結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷的方法正確的是

A.注射后24h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑

B.注射后24h測(cè)量皮膚局部硬塊直徑

C.注射后48h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑

D.注射后72h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑

E.注射后72h測(cè)量皮膚局部硬塊直徑

『正確答案』E

例：判斷肺結(jié)核有無(wú)傳染性最主要的依據(jù)是

A.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性

B.血沉增快

C.反復(fù)痰中帶血

D.胸部X線有空洞

E.痰結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性

『正確答案』E

例：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的首選方法是

A.纖維支氣管鏡檢查

B.結(jié)核菌素試驗(yàn)

C.胸部X線檢查

D.血清酶聯(lián)免疫試驗(yàn)

E.痰結(jié)核桿菌檢查

『正確答案』C

第八節(jié)肺結(jié)核

排菌肺結(jié)核病人是重要的傳染源

一、病因及發(fā)病機(jī)制

1.結(jié)核菌：主要是人型，最簡(jiǎn)易滅菌是焚燒。

2.感染途徑：呼吸道飛沫傳播。

3.人體變態(tài)反應(yīng)：發(fā)生時(shí)間4-8周。

4.分型：原發(fā)型、血行播散型、浸潤(rùn)型、慢性纖維空洞

型、結(jié)核性胸膜炎。

Q)原發(fā)型：兒童或初次進(jìn)城的成年人。包括原發(fā)綜合征

和胸內(nèi)淋巴結(jié)核。

(2)急性血行播散型：兒童多見。常伴結(jié)核性腦膜炎。

(3)浸潤(rùn)型：最常見的繼發(fā)性W結(jié)核。

(4)慢性纖維空洞型:病情進(jìn)展惡化麻紋呈垂柳狀陰影。

痰中常有結(jié)核菌，是重要的傳染源。

(5)結(jié)核性胸膜炎。

例：成人肺結(jié)核最常見的類型是：

A.原發(fā)型肺結(jié)核

B.血行播散型肺結(jié)核

C.慢性纖維空洞型肺結(jié)核

D.浸潤(rùn)型肺結(jié)核

E.結(jié)核性胸膜炎

『正確答案』D

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

Q)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀：低熱、乏力、食欲減退、

體重減輕、盜汗、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)。

(2)呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽多為干咳，1/3病人有不同程度

的咯血。大咯血若血塊阻塞大呼吸道可引起窒息。注意咯血

量100-500ml。

呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽多為干咳或有少量黏液痰，繼發(fā)感

染時(shí)痰液呈黏液膿性且量增多;約1/3病人有不同程度咯血，

根據(jù)咯血量可分：①小量咯血，24小時(shí)咯血量在100ml以

內(nèi);②中等量咯血,24小時(shí)咯血量為100~500ml;③大量咯

血，24小時(shí)咯血量在500ml以上,或一次咯血量大于

300ml。本病咯血多為小量多次或大咯血,甚至發(fā)生失血性

休克;病變累及胸膜時(shí)有胸痛，并隨呼吸和咳嗽而加重;大咯

血時(shí)若血塊阻塞大呼吸道可引起窒息;重癥肺結(jié)核或病變范

圍較大時(shí)，可出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難甚至發(fā)絹，如并發(fā)氣胸、

肺心病、心衰、呼吸衰竭或大量胸腔積液可急驟出現(xiàn)呼吸困

難,明顯發(fā)絹。

2.體征：多無(wú)陽(yáng)性體征。

3.并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、支擴(kuò)、肺心病。

三、輔助檢查

1.結(jié)核菌檢查

是確診肺結(jié)核的特異依據(jù)，痰菌陽(yáng)性表明病灶是開放

的，具有傳染性。

2.胸部X線檢查

早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核及肺結(jié)核分型。

3.結(jié)核菌素試驗(yàn)

(1)48-72小時(shí)測(cè)皮膚硬結(jié)直徑。

(2)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)硬結(jié)直徑

陰性(-)小于5mm;弱陽(yáng)性5~9mm陽(yáng)性10~19mm;

強(qiáng)陽(yáng)性20mm以上或局部有水泡或壞死。

注意：試驗(yàn)陰性不一定排除結(jié)核;陽(yáng)性不一定確診結(jié)核,

陽(yáng)性表示曾經(jīng)感染過(guò)結(jié)核菌。

例：結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷的方法正確的是

A.注射后24h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑

B.注射后24h測(cè)量皮膚局部硬塊直徑

C.注射后48h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑

D.注射后72h測(cè)量皮膚局部紅暈直徑

E.注射后72h測(cè)量皮膚局部硬塊直徑

『正確答案』E

例：判斷肺結(jié)核有無(wú)傳染性最主要的依據(jù)是

A.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性

B.血沉增快

C.反復(fù)痰中帶血

D.胸部X線有空洞

E.痰結(jié)核桿菌檢查陽(yáng)性

『正確答案』E

例：早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核的首選方法是

A.纖維支氣管鏡檢查

B.結(jié)核菌素試驗(yàn)

C.胸部X線檢查

D.血清酶聯(lián)免疫試驗(yàn)

E.痰結(jié)核桿菌檢查

『正確答案』C

第九節(jié)肺膿腫

肺膿腫是由多種病原菌引起的肺部化膿感染，發(fā)病男多

于女。其早期為肺組織的感染性炎癥，繼而壞死、液化，由

肉芽組織包繞形成膿腫。臨床特征為高熱、咳嗽，咳大量膿

痰。

一、病因

1.吸入肺膿腫：最為常見。厭氧菌。

2.血源肺膿腫：金黃色葡萄球菌。

二、臨床表現(xiàn)

高熱（弛張熱）、咳嗽和咳大量膿臭痰（厭氧菌感染）為主要

特征。

炎癥遷延3個(gè)月以上稱為慢性肺膿腫。常有杵狀指、貧

血、消瘦等。

例：急性K膿腫最具特征的癥狀是

A.畏寒高熱

B.咳嗽伴咯血

C.呼吸困難

D.咳大量膿臭痰

E.咳嗽伴胸痛

『正確答案』D

例：支氣管擴(kuò)張及肺膿腫病人痰液的典型表現(xiàn)是

A.只有少量黏痰

B.草綠色

C.紅棕色膠凍狀

D.灰黑色

E.痰液分層現(xiàn)象

『正確答案』E

三、治療

1.積極抗感染，輔以體位引流：厭氧菌感染，一般均對(duì)

青霉素敏感。

2.手術(shù)治療適用于：

Q)病程超過(guò)3個(gè)月，內(nèi)科治療膿腔不縮?。?/p>

(2)大咯血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或危及生命；

(3)伴有支氣管胸膜瘦；

(4)膿胸經(jīng)抽吸和沖洗療效不佳者。

注意：急性肺膿腫不是手術(shù)指征。

例：肺膿腫的關(guān)鍵性治療方法是

A.抗菌和痰液引流

B.支持療法

C.手術(shù)治療

D.處理原發(fā)灶

E.對(duì)癥治療

『正確答案』A

例：下列關(guān)于肺膿腫的描述，錯(cuò)誤的是

A.吸入性肺膿腫的好發(fā)部位與支氣管解剖、重力作用有

B.典型臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽，膿腫破潰后可咳出大量

痰或膿臭痰

C.吸入性肺膿腫最常見致病菌為金黃色葡萄球菌，而血

性肺膿腫則為厭氧菌

D.抗菌和痰液引流是關(guān)鍵治療

E.肺膿腫病人反復(fù)感染、大咳血者應(yīng)考慮手術(shù)治療

『正確答案』C

四、護(hù)理措施

1.注意休息：當(dāng)膿毒血癥癥狀消退后，病人可適當(dāng)下床

活動(dòng)。室內(nèi)空氣應(yīng)流通。

2.作好口腔護(hù)理。

3.促進(jìn)痰液排出，給予口服用藥或霧化吸入，協(xié)助進(jìn)行

體位引流。

4.高熱者，作好降溫處理。

總結(jié)肺膿腫考點(diǎn)

1.致病菌：以厭氧菌為主。

2.臨床：高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。

3.常有杵狀指、貧血、消瘦等。

第十節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌，是最常見的肺部原發(fā)性惡

性腫瘤。起源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移和

血行轉(zhuǎn)移。早期以刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀多見,

病情進(jìn)展速度與細(xì)胞生物學(xué)特征有關(guān)。

一、病因和發(fā)病機(jī)制

1.吸煙

2.職業(yè)因素

3.空氣污染

4.電離輻射

5.飲食與營(yíng)養(yǎng)

6.肺部慢性炎癥、病毒的感染、真菌毒素（黃曲霉菌）、

結(jié)核的瘢痕、免疫功能的低下、內(nèi)分泌失調(diào)及家族遺傳等因

素對(duì)肺癌的發(fā)生可能也起一定的作用。

二、分類

（一）解剖學(xué)分類

1.中央型肺癌：起源于主支氣管，位置靠近肺門。鱗癌、

小細(xì)胞癌。容易阻塞氣道（主支氣管附近）。

記憶:林（磷）中（中心）小溪

2.周圍型肺癌：

發(fā)生在段支氣管以下，腺癌。

（二）組織分型（重點(diǎn)）

.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：肺癌中最常見。約占年齡

150%o

大多在50歲以上，男性占多數(shù)。和吸煙關(guān)系密切。

2.小細(xì)胞癌：惡性度最高，預(yù)后最差。對(duì)放射和化學(xué)療

法敏感。

3.大細(xì)胞癌：惡性度較高，轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞癌晚。

4.腺癌：女性多見，多周圍型。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.呼吸系統(tǒng)癥狀：刺激性咳嗽、痰里帶有血絲、胸痛、

呼吸困難、喘鳴。

2.全身癥狀

Q）發(fā)熱、食欲減退、消瘦、體重減輕。

（2）腫瘤壓迫并侵犯鄰近組織：

1）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：引起聲帶麻痹，聲音嘶啞。

2）壓迫或侵犯膈神經(jīng)：引起同側(cè)膈肌麻痹。

3）壓迫上腔靜脈：引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈

怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高。

4）上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤（肺上溝癌）。當(dāng)頸

交感神經(jīng)受侵犯，產(chǎn)生同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)

陷、額前少汗等頸交感神經(jīng)綜合征（霍納綜合征一Horner）。

5）侵犯胸膜：可引起胸膜腔積液，往往為血性。

6）壓迫食管：可引起吞咽困難。

四、輔助檢查

1.胸部影像學(xué)檢查：胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌最常用和

首選的方法。

2.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

3.纖維支氣管檢查：對(duì)中央型肺癌診斷具有重要意義。

4.其他：淋巴結(jié)活檢、癌胚抗原。

例：64歲男性患者，反復(fù)咳嗽、咯痰。痰中帶血2周。

體

溫38.3℃,WBC12X109/L,胸片右肺門腫塊影，伴

遠(yuǎn)端大片狀陰影，抗炎治療陰影不吸收，有助于盡快明確診

斷的檢查首選

A.CT

B.核磁共振

C.胸腔鏡

D.纖維支氣管鏡檢查

E.核素掃描

『正確答案』D

五、治療原則

1.手術(shù)治療：非小細(xì)胞肺癌首選。

2.放療、化療：小細(xì)胞癌。

3.治療癌痛

Q)藥物止痛：按時(shí)給藥而不是疼痛后給藥。

(2)給藥途徑：首選口服，有條件時(shí)可采用病人自控用藥

(PCA),一種特殊裝置，病人自己控制電鈕注射藥物。

4.減輕呼吸困難

⑴消除呼吸道阻塞的可逆性因素：如用園興奮劑解除

支氣管痙攣，用麻醉性鎮(zhèn)咳藥控制刺激性咳嗽，使用鎮(zhèn)咳劑

和小劑量麻醉劑可明顯緩解嚴(yán)重的呼吸困難。

(2)處理胸腔積液：胸腔積液引起呼吸困難與疼痛時(shí)應(yīng)進(jìn)

行引流，若胸腔積液反復(fù)發(fā)生可注射硬化劑使?jié)撛诘男啬で?/p>

閉塞。

例：以下肺癌對(duì)化療最敏感的是

A.鱗狀上皮癌

B.肺泡細(xì)胞癌

C腺癌

D.小細(xì)胞未分化癌

E.大細(xì)胞癌

『正確答案』D

六、護(hù)理措施

1.心理護(hù)理：確診后根據(jù)病人的心理承受能力和家屬的

意見，決定是否告訴病人病情真實(shí)情況。

2.疼痛的護(hù)理

Q)藥物止痛：按時(shí)給藥而不是疼痛后給藥。

(2)物理治療：如按摩、針灸、經(jīng)皮膚電刺激止痛穴位或

局部冷敷等。降低疼痛的敏感性。

3.營(yíng)養(yǎng)護(hù)理：必要時(shí)酌情輸血、血漿或白蛋白，增強(qiáng)機(jī)

體抗病能力。

4.皮膚護(hù)理：

Q)皮膚放射部位涂上的標(biāo)志在照射后切勿擦去，皮膚照

射部位忌貼膠布，忌用碘酊、紅汞涂擦。洗澡時(shí)，不用肥皂

或搓擦，亦不用化妝品涂擦，因其可加重放療皮膚的反應(yīng)。

(2)病人宜穿寬松柔軟衣服，防止摩擦。避免陽(yáng)光照射或

冷熱刺激。局部避免搔抓、壓迫。如有滲出性皮炎可暴露，

局部涂用具有收斂、保護(hù)作用的魚肝油軟膏。

(3)經(jīng)常變換體位，以防局部組織長(zhǎng)期受壓而致壓瘡或發(fā)

生感染。

5.用藥護(hù)理：注意藥物的不良反應(yīng)。

Q)化療藥物不僅殺傷癌細(xì)胞，對(duì)機(jī)體正常的白細(xì)胞也有

殺傷抑制作用。應(yīng)注意觀察骨髓抑制情況，每周檢查1~2

次血白細(xì)胞總數(shù)，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至3.5X109/L時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)

告醫(yī)生。當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)降至1X109/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸白細(xì)胞

及使用抗生素以預(yù)防感染，并作好保護(hù)性隔離。

(2)化療期間飲食宜少量多餐，避免粗糙、過(guò)熱、酸、辣

刺激性食物，以防損傷胃腸黏膜。化療前、后2小時(shí)避免進(jìn)

餐。

(3)化療后病人常出現(xiàn)口干、口腔pH下降，易致牙周病

和口腔真菌感染，需要進(jìn)行口腔護(hù)理。

(4)因化療藥物刺激性強(qiáng)，療程長(zhǎng)，要注意保護(hù)和合理使

用靜脈血管。

(5)對(duì)由于藥物毒性作用使皮膚干燥、色素沉著、脫發(fā)和

甲床變形者，應(yīng)向病人作好解釋和安慰。

6.健康指導(dǎo)：戒煙，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

總結(jié)肺癌考點(diǎn)

1.年齡

2.痰的特點(diǎn)

3.治療癌痛

Q)藥物止痛：按時(shí)給藥而不是疼痛后給藥。

(2)給藥途徑：首選口服，有條件時(shí)可采用病人自控用藥

(PCA),一種特殊裝置，病人自己控制電鈕注射藥物。

第十一節(jié)自發(fā)性氣胸

因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜自發(fā)破裂，或因靠近肺

表面的肺大泡、細(xì)小氣腫泡自發(fā)破裂，肺及支氣管內(nèi)空氣進(jìn)

入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸。

一、病因與誘因

1.病因：在肺疾病基礎(chǔ)上發(fā)生。

2.誘因：與持重物、劇烈運(yùn)動(dòng)、劇喙用力排便、打噴

嚏等用力屏氣動(dòng)作，使呼吸道內(nèi)壓力突然增高有關(guān)。