第八章 生命體征的評估與護(hù)理課件

第八章

生命體征的評估與護(hù)理

（AssessmentandCareofVitalSigns）1第八章生命體征的評估與護(hù)理第一節(jié)

體溫的評估與護(hù)理2第八章生命體征的評估與護(hù)理臨床上常用什么溫度來代表體溫？直腸溫度最接近人體內(nèi)部溫度

平均范圍口溫

37℃（36.3℃～37.2℃）腋溫

36.5℃(36.0℃～37.0℃)肛溫

37.5℃(36.5℃～37.7℃)3第八章生命體征的評估與護(hù)理（一）體溫的形成：三大營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)氧化

所釋放的能量糖、脂肪、蛋白質(zhì)o2氧化CO2,水含氮產(chǎn)物釋放能量化學(xué)能ATP轉(zhuǎn)化能量利用肌肉收縮神經(jīng)興奮消化吸收腺體分泌合成生長其它50%熱能維持體溫50%

二、體溫的調(diào)節(jié)4第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）體溫的調(diào)節(jié)

體溫的相對恒定是什么結(jié)果？是機(jī)體產(chǎn)熱量和散熱量保持動態(tài)平衡的結(jié)果。

這種動態(tài)平衡是怎樣實(shí)現(xiàn)的？調(diào)節(jié)機(jī)制是什么？是神經(jīng)調(diào)節(jié)還是體液調(diào)節(jié)？神經(jīng)調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)中樞在哪里？感受器是什么？分布在哪里？效應(yīng)器又是什么？5第八章生命體征的評估與護(hù)理調(diào)節(jié)體溫的主要中樞在哪里？下丘腦溫度感受器的分布和種類分別是？分布：人體的皮膚、黏膜和內(nèi)臟器官中種類：1）溫覺感受器

2）冷覺感受器（二）體溫的調(diào)節(jié)6第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）體溫的調(diào)節(jié)寒冷

皮膚冷覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)

骨骼肌不自主戰(zhàn)栗甲狀腺激素和腎上腺素增加交感神經(jīng)興奮7第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）體溫的調(diào)節(jié)炎熱皮膚溫覺感受器興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞刺激傳入神經(jīng)8第八章生命體征的評估與護(hù)理晝夜：年齡：兒童？青壯年？老年？新生兒？性別：女>男運(yùn)動其他：飲食、情緒、藥物、環(huán)境溫度

三、體溫的生理變化清晨2～6時(shí)最低，午后1～6時(shí)最高9第八章生命體征的評估與護(hù)理(Elevatedtemperature)病理性發(fā)熱（fever）生理性體溫升高劇烈運(yùn)動女性月經(jīng)前期與妊娠期應(yīng)激過熱(hyperthermia）四、體溫升高10第八章生命體征的評估與護(hù)理發(fā)熱（fever）：機(jī)體在致熱源作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起調(diào)節(jié)性體溫升高。原因：感染性非感染性：無菌性壞死組織的吸收、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)等過熱（hyperthermia）：體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)失去調(diào)控或發(fā)生調(diào)節(jié)障礙所引起的被動性體溫升高。原因：顱腦損傷、甲亢、燒傷、先天性汗腺缺乏、中暑等1、定義11第八章生命體征的評估與護(hù)理

無致熱原（體內(nèi)因素、周圍環(huán)境溫度過高）有致熱原病因調(diào)定點(diǎn)無變化（體溫調(diào)節(jié)中樞損傷、散熱障礙、效應(yīng)器障礙）調(diào)定點(diǎn)上移發(fā)病機(jī)制體溫可很高，甚至致命體溫可較高，有熱限效應(yīng)物理降溫對抗致熱原防治原則

過熱和發(fā)熱的比較

過熱

發(fā)熱12第八章生命體征的評估與護(hù)理2.發(fā)熱的程度以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為◎低熱

37.5℃～37.9℃◎中等熱

38.0℃～38.9℃◎高熱

39.0℃～40.9℃◎超高熱

41℃以上13第八章生命體征的評估與護(hù)理3.發(fā)熱過程及臨床表現(xiàn)散熱>產(chǎn)熱體溫恢復(fù)正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗體溫上升期高熱持續(xù)期

退熱期及時(shí)更換衣被、保暖，密切觀察病情對因，物理或藥物降溫以保暖為主14第八章生命體征的評估與護(hù)理4.常見熱型（fevertype）

各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型

稽留熱(continuousfever)馳張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)不規(guī)則熱(irregularfever)15第八章生命體征的評估與護(hù)理

稽留熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱溫差在1℃以內(nèi)持續(xù)高熱，24h內(nèi)24h內(nèi)溫差在1℃以上，最低體溫高于正常高熱與正常體溫在一定期間內(nèi)交替出現(xiàn)，溫差較大發(fā)熱無一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定肺炎、傷寒?dāng)⊙Y、肺結(jié)核瘧疾、回歸熱流行性感冒，癌性發(fā)熱第八章生命體征的評估與護(hù)理病例：女，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39~400C，24小時(shí)內(nèi)體溫波動在10C以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請說說你采取哪些護(hù)理措施？5.發(fā)熱病人的護(hù)理17第八章生命體征的評估與護(hù)理（1）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一次；38.5℃（口溫）以下時(shí)4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等5.發(fā)熱病人的護(hù)理18第八章生命體征的評估與護(hù)理5.發(fā)熱病人的護(hù)理（2）降溫處理物理降溫局部和全身冷療藥物降溫（3）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補(bǔ)充水分2500～3000ml/d19第八章生命體征的評估與護(hù)理5.發(fā)熱病人的護(hù)理（4）增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥休息口腔護(hù)理皮膚護(hù)理（5）加強(qiáng)心理護(hù)理

20第八章生命體征的評估與護(hù)理1、定義：體溫低于正常范圍。35℃以下。2、原因：散熱過多：產(chǎn)熱減少：體溫調(diào)節(jié)中樞受損：3、臨床表現(xiàn)：體溫不升，皮膚蒼白冰冷，血壓下降，脈搏細(xì)弱，心率慢，呼吸減慢，反應(yīng)遲鈍，意識障礙、甚至昏迷五、體溫過低（hypothermia）21第八章生命體征的評估與護(hù)理4、分類輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：30℃以下可有瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23-25℃五、體溫過低（hypothermia）22第八章生命體征的評估與護(hù)理5、護(hù)理措施收集資料：一般情況，體溫過低的原因去除病因，給予保暖措施：環(huán)境溫度24℃左右為宜；新生兒置溫箱中密切觀察病情：監(jiān)測生命體征1次/h，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定心理護(hù)理五、體溫過低（hypothermia）23第八章生命體征的評估與護(hù)理（一）體溫計(jì)的種類玻璃汞柱體溫計(jì)：口表、肛表、腋表2.電子體溫計(jì)

3.可棄式體溫計(jì)六、體溫的測量

24第八章生命體征的評估與護(hù)理

（二）測量體溫的方法1.操作前的準(zhǔn)備評估患者并解釋患者的準(zhǔn)備體位、情緒運(yùn)動、進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30min后再測量 護(hù)士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備25第八章生命體征的評估與護(hù)理口腔測溫法要點(diǎn)部位：舌系帶兩側(cè)的舌下熱袋時(shí)間：3～5min腋下測溫法要點(diǎn)部位：腋窩深處時(shí)間：10min直腸測溫法要點(diǎn)部位：肛門內(nèi)3～4cm；時(shí)間：3min2、操作步驟26第八章生命體征的評估與護(hù)理

3、注意事項(xiàng)檢查、清點(diǎn)體溫計(jì)，正確甩表；切忌放入熱水?？跍販y量禁忌癥。注意：進(jìn)食吸煙后隔30分鐘測量。腋溫測量禁忌癥。注意：擦干汗液，夾緊。直腸測溫禁忌癥。注意：坐浴等待30min后測量。27第八章生命體征的評估與護(hù)理

3、注意事項(xiàng)嬰幼兒、重病人測溫，守侯在旁。避免影響體溫的各種因素。不慎咬碎體溫計(jì)，及時(shí)處理立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜?？诜扒寤蚺Ｄ?，以保護(hù)消化道粘膜并延緩汞的吸收病情允許者，進(jìn)食粗纖維食物，以加快汞的排出。28第八章生命體征的評估與護(hù)理（三）體溫計(jì)的消毒及檢查1.消毒

浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出沖洗離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出，冷開水沖洗消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用29第八章生命體征的評估與護(hù)理（三）體溫計(jì)的消毒及檢查2.檢查檢查目的：保證測量的準(zhǔn)確性方法：水銀柱甩至35℃以下；在40℃以下的水中測試3min后取出檢視；誤差在0.2℃以上不能使用。30第八章生命體征的評估與護(hù)理第二節(jié)脈搏的評估與護(hù)理

31第八章生命體征的評估與護(hù)理

脈搏是怎樣形成的？評估脈搏應(yīng)該評估哪些方面？下列病人的脈搏有什么特點(diǎn)？高熱、甲亢、心房纖顫、大出血休克、心包積液、思考題32第八章生命體征的評估與護(hù)理心臟收縮一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏（pulse）的產(chǎn)生心室射血主動脈壓力升高管壁擴(kuò)張心臟舒張動脈管壁彈性回縮

動脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈脈搏33第八章生命體征的評估與護(hù)理一、正常脈搏及生理變化

速率（pulserate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律（pulserhythm）：均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等強(qiáng)度（pulseforce）：每搏強(qiáng)弱相同動脈壁的情況（conditionofarterialwall

）：光滑、柔軟，有一定的彈性（二）正常脈搏的特征影響因素？34第八章生命體征的評估與護(hù)理（一）脈率異常

二、異常脈搏的評估及護(hù)理

速脈(tachycardia)：成人：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：成人：P

60次/min

見于房室傳導(dǎo)阻滯、藥物35第八章生命體征的評估與護(hù)理間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率；其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。二、異常脈搏的評估與護(hù)理（二）節(jié)律異常36第八章生命體征的評估與護(hù)理

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全

絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭

水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大

交替脈（alternatingpulse）：器質(zhì)性心臟病

奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞二、異常脈搏的評估與護(hù)理（三）強(qiáng)度異常37第八章生命體征的評估與護(hù)理

早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴(yán)重時(shí)動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結(jié)節(jié)狀。（四）動脈壁的異常二、異常脈搏的評估與護(hù)理38第八章生命體征的評估與護(hù)理

（五）異常脈搏的護(hù)理要點(diǎn)休息與活動加強(qiáng)觀察準(zhǔn)備急救物品和急救儀器心理護(hù)理健康教育二、異常脈搏的評估與護(hù)理39第八章生命體征的評估與護(hù)理三、脈搏的測量（一）部位40第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）測量步驟

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計(jì)數(shù)→記錄41第八章生命體征的評估與護(hù)理脈搏短絀者應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹?，計(jì)時(shí)１min。脈搏短絀測一分鐘42第八章生命體征的評估與護(hù)理（三）注意要點(diǎn)診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強(qiáng)，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應(yīng)選擇健側(cè)肢體。43第八章生命體征的評估與護(hù)理第三節(jié)

血壓的評估與護(hù)理44第八章生命體征的評估與護(hù)理血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時(shí)對血管壁的側(cè)壓力。一般指動脈血壓。一、正常血壓及生理變化45第八章生命體征的評估與護(hù)理Systolicpressure，SBpDiastolicpressure，DBpPulsepressureMeanarterialpressure，MAP一、正常血壓及生理變化46第八章生命體征的評估與護(hù)理

（一）影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素①心輸出量①年齡性別②血管壁的彈性②運(yùn)動③循環(huán)血量③精神因素④外周阻力④體位（站>坐>臥）⑤血液粘度⑤部位（下肢>上肢,右上>左上）⑥晝夜⑦其他（環(huán)境、疼痛）一、正常血壓及生理變化47第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血壓及生理變化48第八章生命體征的評估與護(hù)理

未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg

（12Kpa）為高血壓。（1999，WHO/ISH）（一）高血壓（hypertension）二、異常血壓的評估及護(hù)理49第八章生命體征的評估與護(hù)理血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓

140

90

I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<902004年中國高血壓防治指南50第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）低血壓（hypotension）

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者二、異常血壓的評估及護(hù)理51第八章生命體征的評估與護(hù)理控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2.合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補(bǔ)充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補(bǔ)充鉀和鈣3.戒煙限酒4.控制情緒5.堅(jiān)持運(yùn)動：快速步行6.加強(qiáng)監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥（三）高血壓患者的護(hù)理52第八章生命體征的評估與護(hù)理三、血壓的測量

直接測量法間接測量法將溶有抗凝藥的長導(dǎo)管經(jīng)皮插入動脈內(nèi)，與壓力傳感器連接，顯示實(shí)時(shí)的血壓數(shù)據(jù)，可連續(xù)檢測動脈血壓的變化，是一種創(chuàng)傷性檢查臨床僅限于急危重患者、特大手術(shù)及嚴(yán)重休克患者的血壓監(jiān)測。53第八章生命體征的評估與護(hù)理(一）血壓計(jì)種類三、血壓的測量＊水銀式血壓計(jì)＊表式血壓計(jì)＊電子血壓計(jì)54第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）測量血壓的準(zhǔn)備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備整潔、安靜、光線充足三、血壓的測量55第八章生命體征的評估與護(hù)理（三）測量方法三、血壓的測量

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線56第八章生命體征的評估與護(hù)理（三）測量方法三、血壓的測量57第八章生命體征的評估與護(hù)理腘動脈體位：卷褲；仰臥、俯臥、側(cè)臥舒適袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3－5cm，聽診器置于腘動脈搏動最明顯處其余同肱動脈測量法（三）測量方法

58第八章生命體征的評估與護(hù)理

1.血壓計(jì)的準(zhǔn)確性：定期檢查及校對血壓計(jì)。2.測量的準(zhǔn)確性和可比性，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)3.正確選擇測量肢體：偏癱、一側(cè)肢體外傷或手術(shù)的病人測血壓應(yīng)選擇健側(cè)肢體。4.血壓異?；蚵牪磺鍟r(shí)，應(yīng)重復(fù)測量，必要時(shí)，雙側(cè)對照（四）注意事項(xiàng)三、血壓的測量59第八章生命體征的評估與護(hù)理（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測肢體位置過高偏低被測肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運(yùn)動、抽煙等后立即測量

偏高三、血壓的測量60第八章生命體征的評估與護(hù)理第四節(jié)呼吸的評估與護(hù)理

61第八章生命體征的評估與護(hù)理一、正常呼吸及生理變化（一）呼吸過程外呼吸肺通氣肺換氣氣體在血液中的運(yùn)輸內(nèi)呼吸62第八章生命體征的評估與護(hù)理(二）呼吸運(yùn)動的調(diào)節(jié)1.呼吸中樞:脊髓、延髓、腦橋、間腦、大腦皮質(zhì)2.呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)3.呼吸的反射性調(diào)節(jié)血液中PaCO2[H+]PaO2

呼吸中樞呼吸加深加快PaO2

、PaCO2、[H+]63第八章生命體征的評估與護(hù)理

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16～20次/分2.生理變化

年齡新生兒30~40次/min

性別女高于男血壓大幅度變動時(shí)可反射性地影響呼吸體溫其他：情緒變化、運(yùn)動、氣壓等64第八章生命體征的評估與護(hù)理

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難二、異常呼吸的評估及護(hù)理（一）異常呼吸的評估第八章生命體征的評估與護(hù)理>24次/分<10次/分淺慢→深快→淺慢→呼吸暫停呼吸與呼吸暫停交替頻率深度節(jié)律（一）異常呼吸的評估66第八章生命體征的評估與護(hù)理蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸

二、異常呼吸的評估及護(hù)理聲音異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑形態(tài)異常（一）異常呼吸的評估67第八章生命體征的評估與護(hù)理呼吸困難（dyspnea）定義：指患者感到空氣不足，呼吸費(fèi)力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強(qiáng)收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴(kuò)張受限、肺實(shí)變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難68第八章生命體征的評估與護(hù)理（二）異常呼吸的護(hù)理措施

心理護(hù)理

調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度

保持空氣新鮮，禁止吸煙調(diào)整體位

根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢指導(dǎo)有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予吸痰藥物及吸氧

根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機(jī)，以改善呼吸困難69第八章生命體征的評估與護(hù)理用物準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計(jì)數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人或嬰兒應(yīng)測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄三、呼吸測量70第八章生命體征的評估與護(hù)理1.深呼吸2.腹式呼吸3.縮唇呼吸四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法1.有效咳嗽2.叩擊3.體位引流4.吸痰法71第八章生命體征的評估與護(hù)理1.深呼吸（deepbreathing）2.腹式呼吸(diaphragmaticbreathingexercise)3.縮唇呼吸(pursed-lippedbreathing)四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（一）呼吸訓(xùn)練的技術(shù)72第八章生命體征的評估與護(hù)理1.深呼吸（deepbreathing）通常用于克服肺通氣不足指導(dǎo)患者用鼻緩慢深吸氣，然后用嘴慢慢呼氣訓(xùn)練的時(shí)間根據(jù)患者呼吸功能和一般情況而定，一般每次訓(xùn)練4次，每次5～10min73第八章生命體征的評估與護(hù)理2.腹式呼吸可用于慢性阻塞性肺病患者，以減輕呼吸頻率，增加潮氣量，減少功能殘氣量。訓(xùn)練時(shí)取放松體位，將手放于腹部，用鼻緩慢吸氣時(shí)腹部盡可能擴(kuò)張，然后收緊腹部肌肉，通過縮唇呼出氣體。反復(fù)訓(xùn)練1min，休息2min，每天數(shù)次。74第八章生命體征的評估與護(hù)理3.縮唇呼吸可訓(xùn)練呼吸肌，延長呼氣時(shí)間，增加呼氣時(shí)氣道壓力，防止呼氣時(shí)小氣道過早陷閉，以利肺泡氣體排出，減少殘余氣量。用鼻吸氣，然后收緊腹肌，緩慢、均勻地通過縮窄的唇呼氣，呼氣時(shí)將嘴唇縮成口哨狀。75第八章生命體征的評估與護(hù)理1.有效咳嗽2.叩擊(percussion)3.體位引流(postural)4.吸痰法（aspirationofsputum）四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)（二）清除呼吸道分泌物76第八章生命體征的評估與護(hù)理1.有效咳嗽不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、藥物抑制迷走神經(jīng)興奮性、方法不正確指導(dǎo)要點(diǎn)：坐位或半臥位，屈膝前傾，深吸氣后屏氣，腹肌用力作爆破性咳嗽；傷口按壓77第八章生命體征的評估與護(hù)理2.叩擊（percussion）方法：手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部時(shí)間：餐后2小時(shí)或餐前30分鐘進(jìn)行，15-20分鐘/次，每天2-3次叩擊同時(shí)鼓勵患者做深呼吸、咳嗽、咳痰定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)適應(yīng)癥：久病體弱、長期臥床、排痰無力者78第八章生命體征的評估與護(hù)理2.叩擊方法：手握成空杯狀，由下往上、有外往內(nèi)叩擊胸背部結(jié)合其他措施不可在裸露的皮膚、乳房組織、脊椎、肋骨以下部位或傷口處施行操作時(shí)暫停吸氧定義：用手叩擊胸背部使呼吸道分泌物松脫而易于排出體外的技術(shù)79第八章生命體征的評估與護(hù)理

3.體位引流(posturaldrainage)

定義：置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外的方法。適用：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。禁忌：高血壓、心衰、衰弱、牽引、極度疼痛、意識不清者等。80第八章生命體征的評估與護(hù)理

每日2～4次，15~30min/次，之后漱口，記錄引流痰量及性狀81第八章生命體征的評估與護(hù)理82第八章生命體征的評估與護(hù)理4.吸痰法(aspirationofsputum)定義：是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張等的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽者。

83第八章生命體征的評估與護(hù)理4.吸痰法中心負(fù)壓吸引電動吸引器吸痰法步驟：核對、解釋→檢查、調(diào)負(fù)壓（小兒<300mmHg，成人300-400mmHg）→吸痰→觀察→記錄→整理消毒。84第八章生命體征的評估與護(hù)理吸痰前檢查電動吸引器性能是否良好插管時(shí)不可使用負(fù)壓。吸痰動作輕柔，防止損傷呼吸道黏膜痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊、蒸汽吸入、霧化吸入每次吸痰時(shí)間＜15秒，以免造成缺氧采用左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉的手法。先吸口咽部，再吸氣管內(nèi)分泌物。注意事項(xiàng)（1）85第八章生命體征的評估與護(hù)理若鼻腔口腔和氣管切開需要同時(shí)吸痰時(shí)，先吸氣管切開處，再吸鼻腔或口腔。注意觀察患者的反應(yīng)。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰盤內(nèi)用物應(yīng)更換消毒1-2次/d，每根吸痰管只用1次貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時(shí)傾倒，不超過2/3注意事項(xiàng)（2）86第八章生命體征的評估與護(hù)理

指通過給氧，提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，增加動脈血氧含量，糾正各種原因引起的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織新陳代謝，維持機(jī)體生命活動的一種治療方法。（三）氧氣療法（oxygentherapy）87第八章生命體征的評估與護(hù)理類型PaO2SaO2常見原因低張性吸入氧氣濃度過低、外呼吸功能障礙等，COPD，先心血液性貧血、CO中毒、輸入大量庫存血循環(huán)性休克、心功能不全組織性氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射線照射、維生素缺乏

氧療對低張性缺氧患者療效最好，能迅速提高PaO2

、SaO2和CaO2。氧療對心功能不全、休克、嚴(yán)重貧血、CO中毒等患者也有一定的療效。1.缺氧分類和氧療的適應(yīng)癥88第八章生命體征的評估與護(hù)理

適應(yīng)癥1.肺活量減少，因呼吸系統(tǒng)疾患而影響肺活量2.心肺功能不全，使肺部充血而致呼吸困難者3.各種中毒引起的呼吸困難4.昏迷患者5.其他：某些外科手術(shù)前后、大出血休克、分娩時(shí)產(chǎn)程過長或胎兒心音不良等。89第八章生命體征的評估與護(hù)理缺氧程度PaO2mmHgSaO2癥狀措施輕度﹥50﹥80％意識清楚、無紫紺一般不吸氧﹥50﹥80％意識清楚、伴呼吸困難低濃度氧療，1－2L/ml中度30～5060～80％正?；驘┰瓴话?，紫紺、呼吸困難需氧療，3－4L/ml重度﹤30﹤60％昏迷或半昏迷，顯著紫紺、呼吸極度困難（三凹征）氧療的絕對適應(yīng)癥4－6L/ml2.缺氧程度判斷

根據(jù)缺氧癥狀和血?dú)夥治雠袛嗳毖醭潭?/p>

90第八章生命體征的評估與護(hù)理3.吸氧裝置

中心供氧裝置

氧氣筒供氧氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時(shí)間：可供應(yīng)時(shí)間=[壓力表壓力-5（kg/cm2)]×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min91第八章生命體征的評估與護(hù)理

4、方法

鼻導(dǎo)管法、鼻塞法面罩法、頭罩法氧氣枕法氧帳法氣管切開（氣管插管）內(nèi)給氧機(jī)械通氣高壓氧艙92第八章生命體征的評估與護(hù)理鼻導(dǎo)管給氧法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的