第二節(jié) 慢性支氣管炎課件

第四章呼吸系統(tǒng)疾病

第二節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎（簡稱慢支）是指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征。病情若緩慢進展，常并發(fā)阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓、肺原性心臟病。它是一種嚴重危害人民健康的常見病，尤以老年人多見。據我國1973年全國部分普查資料統(tǒng)計，患病率約為3.82%。隨年齡增長而增加，50歲以上者可高達15％左右。1992年國內普查的部分統(tǒng)計資料，患病率為3.2%。第二節(jié)慢性支氣管炎慢性阻塞性肺病(COPD)：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關第二節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性支氣管炎[病因和發(fā)病機制]病因尚未完全清楚，一般將病因分為外因和內因兩個方面。一、外因

（一）吸煙國內外的研究均證明吸煙與慢支的發(fā)生有密切關系。吸煙時間愈長，煙量愈大，患病率也愈高。戒煙后可使癥狀減輕或消失，病情緩解，甚至痊愈。動物實驗證明，吸煙霧后副交感神經興奮性增加，使支氣管收縮痙攣；呼吸道粘膜上皮細胞纖毛運動受抑制；支氣管杯狀細胞增生，粘液分泌增多，使氣道凈化能力減弱；支氣管粘膜充血、水腫、粘液積聚，肺泡中的吞噬細胞功能減弱，均易起感染。吸煙者易引起鱗狀上皮細胞化生，粘膜腺體增生、肥大和支氣管痙攣，易于感染和發(fā)病。

第二節(jié)慢性支氣管炎（二）感染因素感染是慢支發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要為病毒和細菌感染，鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒為多見。在病毒和病毒與支原體感染損傷氣道粘膜的基礎上可繼發(fā)細菌感染。從痰培養(yǎng)結果發(fā)現，以流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌四種為最多見。（三）理化因素如刺激性煙霧、粉塵、大氣污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯氣、臭氧等）的慢性刺激，常為慢支的誘發(fā)病因之一。接觸工業(yè)刺激性粉塵和有害氣體的工人，慢支患病率遠較不接觸者為高。故大氣污染也是本病重要誘發(fā)病因。第二節(jié)慢性支氣管炎

（四）氣候寒冷常為慢支發(fā)作的重要原因和誘因。慢支發(fā)病及急性加重常見于季寒冷季節(jié)，尤其是氣候突然變化時。寒冷空氣刺激呼吸道，除減弱上呼吸道粘膜的防御功能外，還能通過反射引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出困難等，有利于繼發(fā)感染。

（五）過敏因素據調查，喘息型支氣管炎往往有過敏史。在患者痰液中嗜酸粒細胞數量與組胺含量都有增高傾向，說明部分患者與過敏因素有關。塵埃、塵螨、細菌、真菌、寄生蟲、花粉以及化學氣體等，都可以成為過敏因素而致病。第二節(jié)慢性支氣管炎二、內因

（一）呼吸道局部防御及免疫功能減低正常人呼吸道具有完善的防御功能，對吸入空氣具有過濾、加溫和濕潤的作用；氣管、支氣管粘膜的粘液纖毛運動，以及咳嗽反射等，能凈化或排除異物和過多的分泌物；細支氣管和肺泡中還存在分泌免疫球蛋白A,有抗病毒和細菌的作用。因此，在正常情況下，下呼吸道始終保持無菌狀態(tài)。全身或呼吸道局部的防御及免疫功能減弱，可為慢支發(fā)病提供內在的條件。

（二）植物神經功能失調當呼吸道副交感神經反應增高時，對正常人不起作用的微弱刺激，可引起支氣管收縮痙攣、分泌物增多，而產生咳嗽、咳痰、氣喘等癥狀。綜合上述因素，當機體抵抗力減弱時，氣道存在不同程度敏感性的基礎上，有一種或多種外因的存在，長期反復作用，可發(fā)展成為慢支。第二節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性支氣管炎病理早期，上皮細胞的纖毛發(fā)生粘連、倒伏、脫失，上皮細胞空泡變性、壞死、增生、鱗狀上皮化生；病程較久而病情又較重者，炎癥由支氣管壁向周圍組織擴散，粘膜下層平滑肌束斷裂、萎縮；病變發(fā)展至晚期，粘膜有萎縮性改變，氣管周圍纖維組織增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病變蔓延至細支氣管和肺泡壁，形成肺組織結構的破壞或纖維組織增生，進而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質纖維化。第二節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性支氣管炎第二節(jié)慢性支氣管炎臨床表現一、癥狀多緩慢起病，病程較長，反復急性發(fā)作而加重。主要癥狀有慢性咳嗽、咳痰、喘息。開始癥狀輕微，如吸煙、接觸有害氣體、過度勞累、氣候變化或變冷感冒后，則引起急性發(fā)作或加重?；蛴缮虾粑栏腥具w延不愈，演變發(fā)展為慢支。到夏天氣候轉暖時多可自然緩解。

第二節(jié)慢性支氣管炎（一）咳嗽支氣管粘膜充血、水腫或分泌物積聚于支氣管腔內均可引起咳嗽?？人試乐爻潭纫暡∏槎ǎ话愠块g咳嗽較重，白天從較輕，晚間睡前有陣咳或排痰。（二）咳痰由于夜間睡眠后管腔內蓄積痰液，加以副交感神經相對興奮，支氣管分泌物增加，因此，起床后或體位變動引起刺激排痰，常以清晨排痰較多，痰液一般為白色粘液或漿液泡沫性，偶可帶血。若有嚴重而反復咯血，提示嚴重的肺部疾病，如腫瘤。急性發(fā)作伴有細菌感染時，則變?yōu)檎骋耗撔?，咳嗽和痰量亦隨之增加。（三）喘息或氣急喘息性慢支有支氣管痙攣，可引起喘息，常伴有哮鳴音。早期無氣急現象。反復發(fā)作數年，并發(fā)阻塞性肺氣腫時，可伴有輕重程度不等的氣急，先有勞動或活動后氣喘，嚴重時動則喘甚，生活難以自理?？傊?、痰、喘為慢支的主要癥狀，并按其類型、病期及有無并發(fā)癥，臨床可有不同表現。第二節(jié)慢性支氣管炎二、體征早期可無任何異常體征。急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失。啰音的多寡或部位不一定。喘息型者可聽到哮鳴音及呼氣延長，而且不易完全消失。并發(fā)肺氣腫時有肺氣腫體征。第二節(jié)慢性支氣管炎臨床分型、分期

一）分型可分為單純型和喘息型兩型。單純型的主要表現為咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鳴音，喘鳴在陣咳時加劇，睡眠時明顯。第二節(jié)慢性支氣管炎（（二）分期按病情進展可分為三期：

1.急性發(fā)作期指在一周內出現膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項明顯加劇。

2.慢性遷延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀遷延一個月以上者。

3.臨床緩解期經治療或臨床緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽少量痰液，保持兩個月以上者。第二節(jié)慢性支氣管炎實驗室和其他檢查

一、X線檢查早期可無異常。病變反復發(fā)作，引起支氣管管壁增厚，細支氣管或肺泡間質炎癥細胞浸潤或纖維化，可見兩肺紋理增粗、紊亂，呈網狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野較明顯。

第二節(jié)慢性支氣管炎二、呼吸功能檢查早期常無異常。發(fā)展到氣道狹窄或有阻塞時，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現，如第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少（＜70％），最大通氣量減少（＜預計值的80％）.第二節(jié)慢性支氣管炎三、血液檢查慢支急性發(fā)作期或并發(fā)肺部感染時，可見白細胞計數及中性粒細胞增多。喘息型者嗜酸粒細胞可境多。緩解期多無變化。四、痰液檢查涂片或培養(yǎng)可見肺炎球菌、流感嗜血桿菌、甲型鏈球菌及奈瑟球菌等。涂片中可見大量中性粒細胞，已破壞的杯狀細胞，喘息型者常見較多的嗜酸粒細胞。第二節(jié)慢性支氣管炎診斷和鑒別診斷根據咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺結核、塵肺、哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心力衰竭等）時，可作出診斷。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據（如X線、呼吸功能等）亦可診斷。第二節(jié)慢性支氣管炎慢性支氣管炎須與下列疾病相鑒別：一、支氣管哮喘喘息型慢性支氣管炎應與支氣管哮喘相鑒別。哮喘常于幼年或青年突然起病，一般無慢性咳嗽、咳痰史，以發(fā)作性哮喘為特征。發(fā)作時兩肺布滿哮鳴音，緩解后可無癥狀。常有個人或家族過敏性疾病史，二、支氣管擴張具有咳嗽、咳痰反復發(fā)作的特點，合并感染時有大量膿痰，或有反復和多、少不等的咯血史。肺部以濕啰音為主，多位于一側且固定在下肺?？捎需茽钪福ㄖ海?。X線檢查常見下肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀。支氣管造影或CT可以鑒別。第二節(jié)慢性支氣管炎三、肺結核肺結核患者多有結核中毒癥狀或局部癥狀（如發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦、咯血等）。經x線檢查和痰結核菌檢查可以明確診斷。四、肺癌患者年齡常在40歲以上，特別是有多年吸煙史，發(fā)生刺激性咳嗽，常有反復發(fā)生或持續(xù)的痰血，或者慢性咳嗽性質發(fā)生改變。X線檢查可發(fā)現有塊狀陰影或結節(jié)狀影或阻塞性肺炎。以抗生素治療，未能完全消散，應考慮肺癌的可能，查痰脫落細胞經纖支鏡活檢一般可明確診斷。五、矽肺及其他塵肺

有粉塵和職業(yè)接觸史。X線檢查肺部可見矽結了，肺門陰影擴大及網狀紋理增多，可作診斷。第二節(jié)慢性支氣管炎治療針對慢支的病因、病期和反復發(fā)作的特點，采取防治結合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期應以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時，應予解痙平喘的治療。對臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質，提高機體抵抗力，預防復發(fā)為主。應宣傳、教育病人自覺戒煙，避免和減少各種誘發(fā)因素。第二節(jié)慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療（一）控制感染視感染的主要致病菌和嚴重程度或根據病原菌藥敏選用抗生素。輕者可口服，較重病人用肌注或靜脈滴注抗生素。常用的有青霉素G、紅霉素、氨基甙類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗生素等，能單獨應用窄譜抗生素應盡量避免使用廣譜抗生素，以免二重感染或產生耐藥菌株。（二）祛痰、鎮(zhèn)咳對急性發(fā)作期患者在抗感染治療的同時，應用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。遷延期病人尤應堅持用藥，以求消除癥狀。常用藥物有氯化銨合劑、溴已新、維靜寧等。中成藥止咳也有一定效果。對老年體弱無力咳痰者或痰量較多者，應以祛痰為主，協助排痰，暢通呼吸道。應避免應用強的鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥，導致病情惡化。

第二節(jié)慢性支氣管炎（三）解痙、平喘常選用氨茶堿、特布他林等口服或用沙丁胺醇等吸入劑。若氣道舒張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可使用皮質激素，潑尼松20－40mg/d。（四）氣霧療法氣霧濕化吸入或加復方安息香酊，可稀釋氣管內的分泌物，有利排痰。如痰液粘稠不易咳出，目前超聲霧化吸入有一定幫助，亦可加入抗生素及痰液稀釋劑。第二節(jié)慢性支氣管炎緩解期治療加強鍛煉，增強體質，提高免疫功