醫(yī)學(xué)資料-外科學(xué)闌尾疾病

第四十八章闌尾疾病

第一節(jié)解剖生理概要

嬰兒的闌尾，其基底部較寬，呈漏斗狀，好似盲腸尖端的延續(xù)。成年后，隨著盲腸不對(duì)

稱的生長(zhǎng)，盲腸右前臂增大較快，闌尾就被移向左后方。90%以上的闌尾起自于盲腸后內(nèi)側(cè)

壁、三條結(jié)腸帶的匯集處。因此，沿盲腸前面的結(jié)腸帶向下端追蹤可尋到闌尾根部，其體表

投影約在臍與右骸前上棘連線的中外1/3交界處，稱為麥?zhǔn)?McBurney)點(diǎn)。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選

擇闌尾手術(shù)切口的標(biāo)記點(diǎn)。由于闌尾系膜的游離緣短于闌尾，故闌尾均有不同程度的卷曲，

外形似蚯蚓。闌尾的長(zhǎng)度差異較大，一般在6—8cm間，短者僅為一痕跡，長(zhǎng)者可達(dá)30cm.

闌尾的外徑通常介于0.5?1.0cm間。闌尾的先天性畸形有三種：一為闌尾缺如，十分罕見;

二為闌尾全部或部分重復(fù)畸形或多闌尾畸形；三為先天性節(jié)段閉鎖性闌尾畸形，后兩者也不

多見。

闌尾根部的位置取決于盲腸的位置，一般在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，

甚而越過(guò)中線至左側(cè)者。闌尾尖端以其根部為中心，可在360度范圍內(nèi)的任何位置，故毗鄰

關(guān)系各異。闌尾尖端的位置決定了病人腹痛、肌緊張及壓痛的部位，故闌尾炎時(shí)，可出現(xiàn)不

同的癥狀和體征，這給闌尾炎的診斷和治療帶來(lái)了一定的困難。闌尾尖端指向有六種類型：

①回腸前位，相當(dāng)于時(shí)鐘0?3點(diǎn)位，尖端指向左上。

②盆位，相當(dāng)于3?6點(diǎn)位，尖端指向盆腔，若下達(dá)小骨盆腔與右輸尿管盆段、膀胱、

直腸或女性的右輸卵管和卵巢接觸時(shí)，此種情況的闌尾炎?？赏瑫r(shí)出現(xiàn)膀胱、直腸的刺激癥

狀，甚至并發(fā)輸卵管炎和卵巢炎。

③盲腸后位，相當(dāng)于9?12點(diǎn)位，在盲腸后方，骼肌前，尖端向上，位于腹膜后。此種

闌尾炎的臨床體征輕，易誤診，手術(shù)顯露及切除有一定難度。

④盲腸下位，相當(dāng)于6—9點(diǎn)，尖端向右下，全部位于右骼窩。

⑤盲腸外側(cè)位，相當(dāng)于9?10點(diǎn)，位于腹腔內(nèi)，盲腸外側(cè)。⑥回腸后位，相當(dāng)于0?3

點(diǎn)，但在回腸后方，急性化膿性炎癥時(shí)，體征不及回腸前位者顯著。

闌尾系膜為兩層腹膜包繞闌尾形成的一個(gè)三角形皺嬖，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。

闌尾系膜內(nèi)的血管，主要由闌尾動(dòng)、靜脈組成，經(jīng)過(guò)回腸末端后方行于闌尾系膜的游離緣。

闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈的分支，是一種無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易導(dǎo)致闌尾壞死。

闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流入門靜脈。當(dāng)闌尾發(fā)生炎癥時(shí)，細(xì)菌栓子脫落可引起門

靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾的淋巴管與系膜內(nèi)血管伴行，引流到回結(jié)腸淋巴結(jié)。闌尾的神

經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳人，由于其傳人的脊髓節(jié)段在第10、11胸節(jié)，

所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周的牽涉痛，屬內(nèi)臟性疼痛。

闌尾壁的組織結(jié)構(gòu)與結(jié)腸近似，也分為四層。闌尾粘膜由結(jié)腸上皮構(gòu)成。闌尾粘膜深都

有嗜銀細(xì)胞，是發(fā)生闌尾類癌的組織學(xué)基礎(chǔ)。正常闌尾粘膜上皮細(xì)胞能分泌少量(0.25?：

2ml/L,粘液。粘膜和粘膜下層中含有較豐富的淋巴組織。闌尾肌層分布不均，可有局部

缺如。闌尾腳的遠(yuǎn)端為盲端，近端開口于盲腸，位于回盲瓣下方2?3cm處。嬰兒和幼兒的

闌尾腔較寬大；尉！年人很細(xì)，直徑約0.2—0.3cm,基底部可能更狹小，容積僅0.1ml.中

年以后，可因闌周多次發(fā)炎，可造成內(nèi)腔狹小甚至閉鎖；老年時(shí)更為明顯。

闌尾是機(jī)體免疫系統(tǒng)中周圍性淋巴器官的組成部分，參與B淋巴細(xì)胞的產(chǎn)生和成熟。

能起免疫監(jiān)督作用。闌尾的淋巴組織在出生后2周就開始出現(xiàn)，12—20歲時(shí)達(dá)高峰期，有

2b.o多個(gè)淋巴濾泡。以后逐漸減少，30歲后濾泡明顯減少，60歲后完全消失。故切除成人

的闌尾。，無(wú)損于機(jī)體的免疫功能

第二節(jié)急性闌尾炎

急性闌尾炎(acuteappendicitis)是外科常見病，也是最多見的急腹癥。Fitz(1886)首

射年確地描述了本病的病史、臨床表現(xiàn)和病理變化，首次使用了"闌尾炎"的術(shù)語(yǔ)，并提出闌

尾切除術(shù)是本病的合理治療方法。McBurney(1889)開創(chuàng)了本病的早期診斷和早期手術(shù)治

療的方法，且開創(chuàng)了分離肌的手術(shù)切口(即"麥?zhǔn)锨锌?)。目前，由于麻醉、抗生素的應(yīng)用

及外科技術(shù)、：護(hù)理等方面的進(jìn)步，絕大多數(shù)病人能夠早期確診、早期手術(shù)，收到良好的治

療效果。然而；臨床醫(yī)生仍時(shí)常在本病的診斷或手術(shù)處理中遇到困難，因此對(duì)每一個(gè)具體的

病例都應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待。

病因

1.闌尾管腔阻塞

是急性闌尾炎最常見的病因。闌尾管壁中的淋巳濾泡明顯增生及管腔中的糞石或結(jié)石，

是引起闌尾管腔阻塞的兩大常見原因，分別多見于年輕人及成年人。異物、炎性狹窄、食物

殘?jiān)?、蛔蟲、腫瘤等則是較少見的原因。闌尾管腔細(xì)長(zhǎng)、開口狹小、不同程腳構(gòu)卷曲，都是

造成闌尾管腔易于阻塞的因素。闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續(xù)分泌粘液，腔內(nèi)壓力上升，血

運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。

2.細(xì)菌入侵

闌尾與結(jié)腸相通，腔內(nèi)本已有很多微生物，遠(yuǎn)端又是盲端，所以發(fā)生梗阻時(shí)，外科學(xué)存

留在遠(yuǎn)端死腔內(nèi)的細(xì)菌很容易繁殖，分泌內(nèi)毒素和外毒素,損傷粘膜上皮并使粘膜形成潰瘍。

細(xì)菌穿過(guò)潰瘍進(jìn)入闌尾肌層，闌尾壁間質(zhì)壓力升高，妨礙動(dòng)脈血流，造成闌尾缺血，最

終造成梗塞和壞疽。

臨床病理分型

根據(jù)急性闌尾炎的臨床過(guò)程和病理改變，分為四種病理類型。

1.急性單純性闌尾炎

病變多只局限于粘膜和粘膜下層。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面

有少量纖維素性滲出物。光鏡下，闌尾各層均有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍

和出血點(diǎn)。木型屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙冢R床癥狀和體征較輕。

2.急性化膿性闌尾炎

病變已累及闌尾壁的全層。闌尾明顯腫脹，漿膜高度充血，表面覆以膿性滲出物。闌尾

周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液，形成局限性腹膜炎。光鏡下，闌尾粘膜的潰瘍面加大并深達(dá)肌層

和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿，亦稱急性蜂窩織炎性闌尾炎。常由單純

性闌尾炎發(fā)展而來(lái)，臨床癥狀利體征較重。

3.壞疽性及穿孔性闌尾炎

闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循

環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部或近端的對(duì)系膜緣側(cè)。如果闌尾穿孔的過(guò)程較快，穿孔的口

未被包裹，闌尾腔內(nèi)的積膿可自由進(jìn)入腹腔，可引起急性彌漫性腹膜炎。本型屬重型闌尾炎，

在兒童和老年人多見。

4.闌尾周圍膿腫

急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔時(shí)，如果過(guò)程進(jìn)展較慢，穿孔的闌尾將被大網(wǎng)膜和鄰近的腸

管包裹，則形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。由于闌尾位置多變，其膿腫位置可能在盆腔、肝

下或膈下。

急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸有以下幾種:①炎癥消退，單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥物治療后炎癥消退。

大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)；②炎癥局限，化膿、壞疽或穿孔性闌尾被大網(wǎng)膜和鄰近

的腸管粘連包裹，炎癥局限，形成闌尾周圍膿腫。經(jīng)大量抗生素或中藥治療多數(shù)可以吸收，

但過(guò)程緩慢：③炎癥擴(kuò)散，闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及忖手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)膜包裹

局限，炎癥擴(kuò)散，可發(fā)展為盆腔或骼窩膿腫、彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、感染性休克

等，需急診手術(shù)治療。

臨床表現(xiàn)

急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)與其它急腹癥非常相似，而有些疾病也酷似闌尾

炎。但相比之下，癥狀和體征的進(jìn)展特征是其最主要的特點(diǎn)。

1.癥狀

(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛：典型的腹痛發(fā)作始于上腹部，逐漸移向臍部，最后轉(zhuǎn)移并局限

在右下腹。其主要特征如下：疼痛一旦移至右下腹，初始腹痛部位(JL腹及臍部)的疼痛

消失，也就是說(shuō)腹痛不是擴(kuò)散而是轉(zhuǎn)移，因此稱為"轉(zhuǎn)移性右下腹痛”.轉(zhuǎn)移性右下腹痛的過(guò)

程長(zhǎng)短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾位置，快則不能少于約2小時(shí)，慢則可以1天或更長(zhǎng)時(shí)

間，但如果數(shù)分鐘腹痛便轉(zhuǎn)移，闌尾炎的可能性不大。腹痛轉(zhuǎn)移，以轉(zhuǎn)移到右下腹最為常見。

約70%—塢0%的病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)；也有部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右

下腹痛。腹痛一般呈持續(xù)性，病初可能很輕微，容易被病人所忽視。不同類型的闌尾炎其腹

痛也有差異，如單純性闌尾炎表現(xiàn)為輕度隱痛；化膿性闌尾炎呈陣發(fā)性脹痛和劇痛；壞疽性

闌尾炎呈持續(xù)性劇烈腹痛；穿孔性闌尾炎因闌尾腔壓力驟減，腹痛可暫時(shí)減輕，但出現(xiàn)腹膜

炎后，腹痛又會(huì)持續(xù)加劇。

因闌尾的位置變異較大可以不在右下腹，所以并不是痛最后都要轉(zhuǎn)移到右下腹。如盲腸

后位闌尾炎疼痛在側(cè)腰部，盆位闌尾炎腹痛在恥骨上區(qū)，肝下區(qū)闌尾炎可引起右上腹痛，極

少數(shù)左下腹部闌尾炎呈左下腹痛。

(2)胃腸道癥狀：發(fā)病早期可能有厭食，也可為首發(fā)癥狀。惡心、嘔吐也可發(fā)生，但

程度較輕。一般在腹痛開始后數(shù)小時(shí)內(nèi)嘔吐一次，不會(huì)頻繁出現(xiàn)。有的病例可能發(fā)生腹瀉。

盆位闌尾炎，炎癥刺激直腸和膀胱，可引起排便、里急后重癥狀。彌漫性腹膜炎時(shí)可致麻痹

性腸梗阻，表現(xiàn)為腹脹、排氣排便減少。

(3)全身癥狀：早期乏力。炎癥重時(shí)出現(xiàn)中毒癥狀，心率增快，體溫升高可達(dá)38℃左

右。

闌尾穿孔時(shí)體溫更高，達(dá)39℃或40℃。但體溫升高不會(huì)發(fā)生于腹痛之前。如發(fā)生門靜

脈劌時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸。

2.體征

(1)右下腹固定性壓痛：是急性闌尾炎最常見和最重要的體征。壓痛部位取決于闌尾

尖端的位置，因而變化較多，常見的壓痛部位有麥?zhǔn)宵c(diǎn)、Lanz點(diǎn)(左右骼前上棘連線的右、

中1/3交點(diǎn)上)，或Morris點(diǎn)(右骼前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點(diǎn))。但對(duì)某一創(chuàng)病

人幕說(shuō)，壓痛點(diǎn)始終固定在一個(gè)位置上。發(fā)病早期腹痛尚未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出

現(xiàn)固定壓痛。

壓痛的程度取決于病變的程度，也受病人的腹壁厚度、闌尾位置的深淺、對(duì)疼痛耐受能

力的影響，所以不一定與病變完全成正比。老年人對(duì)壓痛的反應(yīng)較輕。當(dāng)炎癥加重，闌尾壞

疽穿孔時(shí)，壓痛的程度加重，范圍隨之?dāng)U大甚至波及全腹。但此時(shí)仍以闌尾所在位置壓痛最

明顯。用叩診檢查疼痛點(diǎn)，更為準(zhǔn)確。

(2)腹膜刺激征象：有反跳痛(Blumbergsign)、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等，是

壁層腹膜受炎癥刺激出現(xiàn)的防衛(wèi)性反應(yīng)。?般而言，腹膜刺激征的程度、范圍與闌尾炎癥程

度相平行。急性闌尾炎早期或輕型者可無(wú)腹膜刺激征；局限于右下腹的腹膜刺激征提示闌尾

炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變；腹膜刺激征范圍擴(kuò)大，說(shuō)明局部腹腔內(nèi)有較

多滲出或闌尾穿孔已導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。但是，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸

后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不明顯。

(3)右下腹腫塊：如查體發(fā)現(xiàn)右下腹飽滿，可觸及一壓痛性腫塊，固定、邊界不清，

應(yīng)考慮闌尾炎性腫塊或闌尾周圍膿腫的診斷。

(4)可作為輔助診斷的其它體征：①結(jié)腸充氣試驗(yàn)(Rovsingsign)：病人取仰臥位，

用右手壓迫其左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹

疼痛眷為陽(yáng)性；②腰大肌試驗(yàn)(Psoassign)：病人左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼

痛者為陽(yáng)。說(shuō)明位于腰大肌前方的闌尾有炎癥改變；③閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)(Obturatorsign)：病

人仰臥位，右微和右大腿各屈曲90度，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性，提

示靠近閉孔內(nèi)肌的闌尾發(fā)炎。

(5)直腸指檢：炎癥闌尾所在的方向壓痛，常在直腸的右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)，直腸

蒯壁廣泛壓痛。當(dāng)形成闌尾周圍膿腫時(shí)，可觸及痛性腫塊。

輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)化驗(yàn)大多數(shù)病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)可升高到(10?20)X109/L,甚至以上，中性粒

細(xì)胞比例常超過(guò)80%—90%,可發(fā)生核左移。也有部分病人白細(xì)胞無(wú)明顯升高，烈見于單

純性闌尾炎或老年病人。尿檢查一般無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如尿中出現(xiàn)少量紅細(xì)胞，說(shuō)明炎性闌尾與

輸尿管或膀胱相靠近。血清淀粉酶及脂肪酶測(cè)定以除外胰腺炎；P-HCG測(cè)定以除外異位妊

娠所致的腹痛。

2.影像學(xué)檢查

①站立位腹部平片可見盲腸及回腸末端擴(kuò)張、積氣或液氣平，右側(cè)腱大肌影模糊，有時(shí)

也可以看到腹腔游離氣體出現(xiàn)，但量一般不會(huì)很多，偶可見鈣化的糞有和異物影，可幫助診

斷。②診斷特別困難時(shí)可作CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)闌尾增粗及其周圍的脂肪垂腫脹，見于90%

左右的急性闌尾炎病人。B超有時(shí)也可以發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，但可靠性低于CT。隨著

腔鏡技術(shù)的成熟與普及，臨床上應(yīng)用腹腔鏡(laparoscopy)或后穹隆鏡(culdoscopy)檢查

診斷急性闌尾炎者在逐漸增多，確診后可同時(shí)作闌尾切除術(shù)。

診斷

主要依靠病史、臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查。轉(zhuǎn)移性右下腹痛對(duì)診斷急性闌尾炎的價(jià)

值很大。雖然陰性病史不能除外闌尾炎，但陽(yáng)性時(shí)診斷基本可成立。通過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖占c分析

臨床資料，符合急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹痛的全部特征，加上固定性壓痛，和體溫、白細(xì)胞

計(jì)數(shù)升高的感染表現(xiàn)，臨床診斷可以成立。如果還有局部的腹肌緊張，診斷依據(jù)則更為充分。

發(fā)病早期，臨床表現(xiàn)不明顯，闌尾區(qū)的壓痛是診斷的關(guān)鍵。腹痛直接從右下腹開始的，診斷

較難，其它的輔助檢查可能有幫助。

診斷時(shí)還應(yīng)根據(jù)以上情況對(duì)闌尾炎的嚴(yán)重程度作出判斷。

急性闌尾炎應(yīng)與下列疾病鑒別診斷：

1.胃十二指腸潰瘍穿孔

穿孔溢液可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹部，與急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛很相似。病人

有既往消化性潰瘍病史及近期潰瘍病加重的表現(xiàn)，查體時(shí)除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和

壓痛，腹壁板狀強(qiáng)直和腸鳴音消失等腹膜刺激癥狀也較明顯。站立位腹部平片膈下有游離氣

體，可幫助鑒別診斷。

2.婦產(chǎn)科疾病

在育齡婦女中，特別要注意與婦產(chǎn)科疾病進(jìn)行鑒別。宮外孕的腹痛從下腹開始，常有急

性失血癥狀和腹腔內(nèi)出血的體征，有停經(jīng)史：體檢時(shí)有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹隆穿

刺有血性液體等。卵巢濾泡或黃體囊腫破裂的臨床表現(xiàn)與宮外孕相似，但病情較輕。卵巢囊

腫扭轉(zhuǎn)有明顯腹痛和腹部腫塊。急性輸卵管炎和急性盆腔炎，常有膿性白帶和盆腔的雙側(cè)對(duì).

稱性壓痛，經(jīng)陰道后穹隆穿刺可獲膿液，涂片檢查可見G一雙球菌，盆腔B超可幫助鑒別

診斷。

3.右側(cè)輸尿管結(jié)石

腹痛多在右下腹，但多呈絞痛，并向腰部及會(huì)陰部外生殖器放射。尿中查到多量紅細(xì)胞。

X線攝片在輸尿管走行部位呈現(xiàn)結(jié)石陰影。B超檢查可見腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張和結(jié)石影。

4.急性腸系膜淋巴結(jié)炎

兒童急性闌尾炎常須與之鑒別。病兒多有上呼吸道感染史，腹部壓痛部位偏內(nèi)側(cè)，且不

太固定，可隨體位變更。

5淇它

右側(cè)肺炎、胸膜炎時(shí)可刺激第10、11和12肋間神經(jīng)，出現(xiàn)反射性右下腹痛。急性胃腸

炎時(shí);惡心、嘔吐和腹瀉等消化道癥狀較重。急性膽囊炎易與高位闌尾炎相混淆，但有明顯

絞痛、高熱，甚至出現(xiàn)黃疸。此外，回盲部腫瘤、結(jié)核和慢性炎性腸病、梅克爾(Meckel)

憩室炎、腸傷寒穿孔等，亦須進(jìn)行臨床鑒別。

上述疾病有其各自的特點(diǎn)，應(yīng)仔細(xì)分析，予以鑒別。如病人有持續(xù)右下腹痛，不能用其

它疾病解釋時(shí)，應(yīng)考慮急性闌尾炎診斷。

治療原則

急性闌尾炎一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)切除闌尾。因早期手術(shù)既安全、簡(jiǎn)單，又可減少近期

或遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。如發(fā)展到闌尾化膿壞疽或穿孔時(shí)，手術(shù)操作困難且術(shù)后并發(fā)癥顯著增

加。即使非手術(shù)治療可使急性炎癥消退，日后約有3/4的病人還會(huì)復(fù)發(fā)。非手術(shù)治療僅適

用于不同意手術(shù)的單純性闌尾炎，接受手術(shù)治療的前、后，或急性闌尾炎的診斷尚未確定，

以及發(fā)病已超過(guò)72小時(shí)或已形成炎性腫塊等有手術(shù)禁忌證者。主要措施包括選擇有效的抗

生素和補(bǔ)液治療等。應(yīng)選用抑制厭氧菌及需氧菌的廣譜抗生素，臨床上以頭抱類抗生素聯(lián)合

甲硝唾應(yīng)用最多。

闌尾切除術(shù)可通過(guò)傳統(tǒng)的開腹或腹腔鏡完成。二者相比，盡管腹腔鏡治療病人具有術(shù)后

切口并發(fā)癥少、恢復(fù)快、恢復(fù)工作較早、粘連性腸梗阻的發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，但也存在花費(fèi)較

大、需特殊設(shè)備、初學(xué)者所需手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的弊端，所以總體臨床評(píng)價(jià)二者沒有明顯優(yōu)劣。然

而，對(duì)于術(shù)前診斷不確定者，選擇腹腔鏡更為合適。手術(shù)中應(yīng)盡量吸凈或用濕紗布沾凈腹腔

內(nèi)的滲出液。一般不宜沖洗，以防感染擴(kuò)散，除非彌漫性腹膜炎或局限性的膿腔。單純性闌

尾炎，手術(shù)切除后一般不放置引流。對(duì)于局部有膿腔、或闌尾殘端包埋不滿意及處理困難者,

應(yīng)放置引流。其目的主要不在引流腹膜炎，而在于如果有腸屢形成，腸內(nèi)容物可從引流管流

出。一般在術(shù)后1日左右拔除引流管。

闌尾切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)。

1.麻醉與體位

一般采用硬脊膜外麻醉，也可采用局部麻醉，小兒采用全身麻醉。取仰臥位，可墊高右

臀部，以利術(shù)中顯露。

2.切口選擇

病人麻醉滿意后，再次檢查腹部，定位闌尾，以幫助確定切口位置。一般宜采用麥?zhǔn)锨?/p>

口，即經(jīng)臍孔到右側(cè)骼前上棘連線的中外1/3交界點(diǎn)上，做一與此線垂直的切口，長(zhǎng)約5

—6cm(線上1/3、線下2/3)。如診斷不明確或估計(jì)手術(shù)復(fù)雜，可選用右腹經(jīng)腹直肌切口，

利于術(shù)中探查。

3.尋找闌尾

如闌尾就在切口下，很容易找到。否則，先找到盲腸后，沿結(jié)腸帶向售|腸頂端追蹤，

即能找到闌尾。如仍未找到闌尾，應(yīng)考慮可能為盲腸后位闌尾，用手指探到盲腸懵方，或者

剪開盲腸外側(cè)腹膜，將肓腸向內(nèi)翻即可發(fā)現(xiàn)闌尾。

4.處理闌尾系膜

用彎血管鉗夾住闌尾尖端的系膜并提起，使其充分顯露。如系膜不肥厚，可用血管鉗貼

闌尾根部戳孔，帶線一次集束結(jié)扎，包括其中的闌尾血管，再剪斷系膜；如闌尾系膜肥厚，

應(yīng)分兒束上鉗切斷結(jié)扎或縫扎。闌尾系膜結(jié)扎要可靠。

5.切斷及處理闌尾根部

在距盲腸0.5cm處用直血管鉗將闌尾的根部輕輕壓榨，用糾線或可吸收線于壓榨處將闌

尾根部結(jié)扎。距闌尾根部1cm左右的盲腸壁上，用細(xì)絲線在漿肌層作一荷包縫合，暫不打

結(jié)。再于闌尾結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)0.5cm處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦周塞入荷包口，收緊荷

包縫合線后打結(jié)，將闌尾殘端完全包埋。

6.特殊情況下闌尾切除術(shù)：①闌尾尖端粘連固定，不能按常規(guī)方法切除闌尾，市先涮闌

尾于根部結(jié)扎切斷，殘端處理后再分束切斷系膜，最后切除整個(gè)闌尾。此為闌尾逆行切除法;

②盲腸水腫，闌尾殘端不宜用荷包埋人縫合時(shí)，宜用8字或u字形縫合，縫在結(jié)腸帶上，將

利膜一并結(jié)扎在縫線上。

急性闌尾炎的并發(fā)癥

(1)腹腔膿腫：是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最常

見；也可在腹腔其它部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹

性腸捌阻所致的腹脹、壓痛性腫塊和全身感染中毒癥狀等。B超和CT掃描可協(xié)助定位。一

經(jīng)診斷即應(yīng)B超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿、沖洗或置管引流，必要時(shí)手術(shù)切開引流。山于炎癥粘

連較重，切開引流時(shí)應(yīng)十分小心，防止副損傷，尤其注意避免腸管損傷。闌尾周圍膿腫切開

引流后，如闌尾根部及盲腸充血、水腫不甚明顯，可繼續(xù)切除闌尾，似乎同樣安全且能明顯

縮短病程。但如果膿腫巨大且進(jìn)?步分離會(huì)發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)，仍以單純引流最為恰當(dāng)。中藥治療

闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高，因此應(yīng)

在治愈后3個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。

(2)內(nèi)、外痿形成：闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿

破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)屢或外痿，此時(shí)膿液可經(jīng)疹管排出。X線鋼

劑檢查或者經(jīng)外屢口置管造影可協(xié)助了解屢管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。

(3)門靜脈炎(pylephlebitis)：少見。急性闌尾炎時(shí)，闌尾靜脈中的感染性血栓可沿

腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒馱、高熱、輕度黃疸、肝腫大、劍

突下壓痛等。如病情加重會(huì)導(dǎo)致全身性感染，治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。治療除應(yīng)用

大劑量抗生素外，應(yīng)及時(shí)手術(shù)處理闌尾及其它感染灶。

2.闌尾切除術(shù)的并發(fā)癥

(1)出血：闌尾系膜的結(jié)扎線松脫，引起系膜血管出血。常在手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為腹

痛、。腹脹和失血性休克等癥狀。關(guān)鍵在于預(yù)防，應(yīng)注意闌尾系膜結(jié)扎要確切，系膜肥厚者

應(yīng)分束結(jié)扎，結(jié)扎線距系膜斷緣要有一定距離Olcm),系膜結(jié)扎線及時(shí)剪除，不要再次牽

拉以免松脫。一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即輸血補(bǔ)液，緊急再次手術(shù)止血。

(2)切口感染：是最常見的術(shù)后并發(fā)癥。多發(fā)生于化膿性、壞疽性闌尾炎及合并穿孑

L者。表現(xiàn)為術(shù)后3天左右切口脹痛或跳痛，體溫升高，局部紅腫、壓痛明顯，甚至出現(xiàn)波

動(dòng)等。近年來(lái)，山于外科技術(shù)的提高和有效抗生素的應(yīng)用，此并發(fā)癥已較前減少。術(shù)中加強(qiáng)

切口保護(hù)、切口沖洗、徹底止血和消滅死腔等措施可預(yù)防切口感染。處理原則：可先行試穿

抽出膿液，或于波動(dòng)處拆除縫線，排出膿液，敞開引流；如位置深在，不能只滿足于皮下引

流；引流的同時(shí)，還應(yīng)剪除傷口內(nèi)的絲線頭等異物和定期換藥。

(3)粘連性腸梗阻：是闌尾切除術(shù)后較常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。多發(fā)生于闌尾穿孔并發(fā)腹

膜炎者，與局部炎癥重、手術(shù)損傷、術(shù)后臥床等多種原因有關(guān)。早期手術(shù)，術(shù)后左側(cè)臥位，

早期離床活動(dòng)可適當(dāng)預(yù)防此并發(fā)癥。一般表現(xiàn)為不全性腸梗阻，經(jīng)積極抗感染治療及全身支

持療法，梗阻多可緩解。如不緩解，發(fā)展為完全性腸梗阻時(shí)，需手術(shù)治療。

(4)闌尾殘端炎：闌尾殘端保留過(guò)長(zhǎng)(超過(guò)1cm)時(shí)，術(shù)后可發(fā)生殘端炎癥，表現(xiàn)與

闌尾炎相同癥狀。應(yīng)行X線領(lǐng)劑灌腸檢查以明確診斷。也偶見于前次術(shù)中未能切除病變闌

尾，而將其遺留，術(shù)后炎癥復(fù)發(fā)。癥狀較重時(shí)應(yīng)再次手術(shù)切除過(guò)長(zhǎng)的闌尾殘端。

(5)糞瘦：很少見。多發(fā)生于壞疽性闌尾炎、闌尾根部穿孔或盲腸病變嚴(yán)重者。產(chǎn)生

術(shù)后糞屢的原因有多種，闌尾殘端單純結(jié)扎，其結(jié)扎線脫落；盲腸組織水腫脆弱，術(shù)中縫合

時(shí)裂傷；盲腸原有結(jié)核、癌癥等。常于術(shù)后數(shù)II內(nèi)由切口排出糞臭分泌物，其余與闌尾周圍

膿腫臨床表現(xiàn)類似。糞屢發(fā)生時(shí)多已局限化，很少發(fā)生彌漫性腹膜炎。如遠(yuǎn)端腸道無(wú)梗阻，

經(jīng)換藥等非手術(shù)治療多可自行閉合。如經(jīng)過(guò)2—3個(gè)月仍不閉合；則需手術(shù)治療。

第三節(jié)特殊類型闌尾炎

?般成年人急性闌尾炎診斷多無(wú)困難，早期治療的效果非常好。如遇到嬰幼兒、老年人、

妊娠婦女以及AIDS病人患急性闌尾炎時(shí)，。診斷和治療均較困難，應(yīng)當(dāng)格外重視。

新生兒急性闌尾炎

出生后新生兒闌尾呈漏斗狀，不易發(fā)生由淋巴濾泡增生或者糞石所致的闌尾管腔阻塞，

因此，新生兒急性闌尾炎很少見。又由于新生兒不能提供病史，其早期臨床表現(xiàn)如厭食、惡

心、嘔吐、腹瀉和脫水等又無(wú)特征性，發(fā)熱和白細(xì)胞升高均不明顯，因此診斷易|贊延遲，

穿孔率可高達(dá)50%?85%。診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查右下腹壓痛和腹脹等體征，并應(yīng)早期手術(shù)治

療。

小兒急性闌尾炎

小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，不能起到足夠的保護(hù)作用。患兒也不能清楚地睫供病史。臨床特

點(diǎn)：①病情發(fā)展較快且較重，最常見的主訴是全腹疼痛，早期即出現(xiàn)高熱、嘔性等癥狀；②

右下腹體征不明顯，不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是診斷小兒闌尾炎的重要依據(jù)：③穿

孔發(fā)生早，穿孔率較高(15%—50%)。診斷小兒急性闌尾炎需仔細(xì)耐心，取得患兒的牖賴

和配合，再經(jīng)輕柔的查體，左、右下腹對(duì)比，仔細(xì)觀察病兒對(duì)檢查的反應(yīng)，作出判斷。治療

原則是早期手術(shù)，并配合輸液、糾正脫水、應(yīng)用廣譜抗生素等。

妊娠期急性闌尾炎較常見。妊娠中期子宮的增大較快，盲腸和闌尾被增大的子官推擠;

向右上腹移位，壓痛部位也隨之升高。腹壁被抬高，炎癥闌尾刺激不到壁層腹膜，所以使壓

痛、肌緊張和反跳痛均不明顯；大網(wǎng)膜難以包裹炎癥闌尾、腹膜炎不易被局限而易在上腹部

擴(kuò)散圳這些因素給妊娠中期急性闌尾炎的診斷增添了困難。B超或CT檢查可幫助診斷。炎

癥發(fā)展易到流產(chǎn)或早產(chǎn)，威脅母子生命安全。

治療時(shí)，以闌尾切除術(shù)為主。開腹手術(shù)是最快捷和安全的措施。妊娠后期的腹腔感染難

以控制，更應(yīng)早期手術(shù)。圍手術(shù)期應(yīng)加用黃體酮。手術(shù)切口的位置比非妊娠者偏高，操作要

輕柔；，以減少對(duì)子宮的刺激。盡量不用腹腔引流。術(shù)后使用廣譜抗生素。加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。

臨產(chǎn)期的急性闌尾炎如并發(fā)闌尾穿孔或全身感染癥狀嚴(yán)重時(shí)，可考慮經(jīng)腹剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)切

除病變闌尾。

老年人急性闌尾炎

隨著社會(huì)老齡人口增多，老年人急性闌尾炎的患病人數(shù)也相應(yīng)增加。老年人對(duì)疼痛感覺

遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強(qiáng)烈，體征不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變卻

很重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)

脈也會(huì)發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血壞死或穿孔。加之老年人常伴發(fā)心血管病、糖尿病、腎功

能不全等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重。早期手術(shù)的危險(xiǎn)要比延遲手術(shù)的危險(xiǎn)小得多。所以一經(jīng)診

斷應(yīng)及時(shí)手術(shù)，同時(shí)要注意處理伴發(fā)的內(nèi)科疾病。

AIDS/HIV感染病人的闌尾炎其臨床癥狀及體征與免疫功能正常者相似，但不典型；

此類病人白細(xì)胞不高，常被延誤診斷和治療。B超或CT檢查有助于診斷。闌尾切除術(shù)是其

主要的治療方法，強(qiáng)調(diào)早期診斷并手術(shù)治療，可獲較高的短期生存率，否則穿孔率較高。

第四節(jié)慢性闌尾炎

病因和病理

大多數(shù)慢性闌尾炎(chronicappendicitis)由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來(lái)少數(shù)也可開始即呈慢

性過(guò)程。主要病變?yōu)殛@尾壁不同程度的纖維化及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。粘膜層和臻肌層以淋巴

細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)為主，替代了急性炎癥時(shí)的多形核白細(xì)胞，還可見到闌尾管蹙中有異

物巨細(xì)胞。此外，闌尾因纖維組織增生，脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄、不規(guī)則，剎而閉

塞，妨礙了闌尾的排空，進(jìn)而壓迫闌尾壁內(nèi)神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛癥狀。多數(shù)慢性闌尾炎病隊(duì)的闌

尾腔內(nèi)有糞石，或者闌尾粘連扭曲j淋巴濾泡過(guò)度增生，使管腔變窄。

臨床表現(xiàn)和診斷

既往常有急性闌尾炎的發(fā)作病史，經(jīng)常有在下腹疼痛，也可能癥狀不重或不典型。有的

病人僅有右下腹隱痛或不適，劇烈活動(dòng)或飲食不節(jié)可誘發(fā)急性發(fā)作；有的病人有反復(fù)多次的

急性發(fā)作病史

主要的體征是右下腹如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、Lanz點(diǎn)或Morris點(diǎn)的局限性深壓痛，這種壓痛經(jīng)常孵

在，位置也較固定。左側(cè)臥位體檢時(shí)，部分病人在右下腹可觸及闌尾條索。X線鋼劑灌腸透

視臉查，如見闌尾不顯影或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則、有狹窄、72小時(shí)后透視復(fù)查闌尾腔

內(nèi)仍有鋼劑殘留，充盈的闌尾走行僵硬、位置不易移動(dòng)，壓痛點(diǎn)相當(dāng)于闌尾部位時(shí)，即可診

斷為慢性闌尾炎。

治療

診斷明確后需手術(shù)切除闌尾，并行病理檢查證實(shí)此診斷。

第五節(jié)闌尾腫瘤

闌尾腫瘤不常見，發(fā)生率為0.5%,可能是由于闌尾太小。多在闌尾切除術(shù)中或術(shù)后闌

尾標(biāo)本病檢中或尸體解剖中被診斷。主要包括類癌、腺癌和囊性腫瘤三種。

（一）闌尾類癌（carcinoidof叩pendix）

起源于闌尾的嗜銀細(xì)胞，是闌尾腫瘤中最多見的一種，占闌尾原發(fā)腫瘤的90%。闌尾

是消化道類癌的最常見部位，闌尾類癌占胃腸道類癌的45%。

闌尾類癌的典型肉眼所見為種小的（直徑1-?2cm）、堅(jiān)硬的、邊界